Post on 04-Mar-2021
KARYA TULIS ILMIAH : STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN YANG MENGALAMI
CEREBROVASCULAR ACCIDENT INFARK DENGAN
HAMBATAN MOBILITAS FISIK
(Studi di ruang Krisan RSUD Bangil Pasuruan)
OLEH :
RO’UUFATUL KARIMAH
NIM : 171210033
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIAN MEDIKA
JOMBANG
2020
ii
KARYA TULIS ILMIAH : STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN YANG MENGALAMI
CEREBROVASCULAR ACCIDENT INFARK DENGAN
HAMBATAN MOBILITAS FISIK
(Studi di ruang Krisan RSUD Bangil Pasuruan)
Diajukan sebagai salah satu syarat mendapatkan gelar Ahli Madya Keperawatan
( A.Md.Kep ) pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Insan Cendekia Medika Jombang
OLEH :
RO’UUFATUL KARIMAH
NIM : 171210033
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIAN MEDIKA
JOMBANG
2020
iii
iv
v
vi
vii
viii
RIWAYAT HIDUP
Penulis dilahirkan di Sumenep, 18 april 2000 tepat 20 tahun yang lalu.
Dibentuk dari keluarga yang sederhana tapi luar biasa dari ayah Moh. Rasad dan
ibu Ashriyah. Penulis tamat SDN Guluk Manjung 1 Tahun 2011, MTS An-Najah
1 lulus tahun 2014, SMA 3 An-Nuqayah lulus tahun 2017 dan melanjutkan studi
diploma 3 tahun 2017 di “STIKES ICME JOMBANG” dan lulus tahun 2020
dengan gelar Ahli Madya keperawatan.
Penulis juga mendapatkan banyak prestasi dibangku Kuliah, Yaitu : the
Runner up 1 of English debatting contest pornikes se-jawa timur 2019, juara 1
lomba paduan suara pornikes se-jawa timur 2017, menjadi 150 peserta terbaik
dalam menulis puisi di UNY Yogyakarta tingkat Nasional. Dan juga berhasil
menyusun “Karya Tulis Ilmiah “ dengan bimbingan dan dukungan berbagai pihak,
yang begitu penulis kagumkan.
Demikian riwayat ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Penulis, 01 juni 2020
Ro’uufatul Karimah
NIM : 171210033
ix
MOTTO DAN PERSEMBAHAN
MOTTO
“Menjadi pohon besar, tinggi, berakar kokoh, rindang dan berbuah manis”
PERSEMBAHAN
1. Sembah sujud serta syukur kepada Allah SWT. Karena telah memberikan
kekuatan dan kepahaman atas ilmu yang berkah dan cinta yang tiada akhir
diberikan hingga berakhirnya kehidupan. Serta memberikan kesuksesan
yang akhirnya karya tulis ilmiah ini terselesaikan dengan baik.
2. Sholawat dan salam selalu terlimpahkan kehadiran Rosulullah Muhammad
SAW Sebagai tanda bukti hormat dan terima kasih yang tiada terhingga.
3. Untuk kedua malaikat tanpa sayap yaitu ayah dan ibu, atas dukungan, do’a
dan segala jerih payah yang mereka korbankan hingga karya kecil ini bisa
terselesaikan, terimakasih karena telah menjadi peran penting dalam hidup
ini yang mungkin tak bisa ku balas hingga akhir usia, tetap berbahagia.
4. Dan untuk dosesn D3 keperawatan dan dosen Pembimbing saat karya ini
di tulis, terimakasih atas bimbingan dan ilmunya yang telah diberikan
dengan seksama, terimakasih banyak, semoga allah memberkahi kita
semua.
5. Dan ini untuk penulis sendiri, terimakasih karna kuat dan bertahan
melewati hari-hari yang panjang, malam-malam yang insomnia, dan
terimakasih karena telah berhasil menghargai diri sendiri dalam membuat
karya tulis ilmiah ini, sungguh luar biasa dan teteplah bertahan. You are
flashlight of your own life!
x
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
limpahan rahmat, berkat dan hidayah-Nya sehingga Karya Tulis Ilmiah ini telah
terselesaikan dengan baik.
Tersusunnya Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk melakukan penelitian
studi kasus untuk memenuhi tugas akhir sebagai syarat terselesaikannya program
studi DIII Keperawatan. Karya Tulis Ilmiah ini dapat selesai tidak lepas dari
bimbingan, pengarahan, dan bantuan dari berbagai pihak, untuk itu saya
mengucapkan terimakasih kepada H.Imam Fatoni.,SKM.,MM selaku Ketua
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Insan Cendekia Medika Jombang, Maharani Tri
Puspitasari.,S.Kep,Ns.MM selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan, dan
kepada penguji karya tulis ilmiah ini yaitu Dr. Hariyono.,S.Kep.,Ns.,M.Kep, dan
kepada Inayatur Rosyidah .,S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku pembimbing utama yang
telah banyak memberi pengarahan, motivasi dan masukan dalam penyusunan
proposal ini, beserta Iva Milia HR.,S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku pembimbing kedua
yang telah banyak memberi masukan, perbaikan dan ketelitian dalam penyusunan
karya tulis ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih
jauh dari kesempurnaan. maka penulis mengharapkan saran dan kritik yang
membangun demi kesempurnaannya penulisan ini. Harapan penulis mudah-
mudahan penulisan ini bermanfaat bagi penulis khususnya, bagi institusi, dan
pembaca pada umumnya.
Jombang, 01 Juni 2020
Penulis
xi
ABSTRAK
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CEREBROVASCULAR
ACCIDENT (CVA) INFARK DENGAN MASALAH HAMBATAN
MOBILITAS FISIK DI RUANG KRISSAN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH BANGIL PASURUAN
Oleh : Ro'uufatul Karimah
CVA infark adalah suatu syndrome klinis yang terjadinya karena
penyempitan atau sumbatan pada jaringan nekrotik otak, sehingga pasokan
oksigen dan darah ke otak berkurang yang dapat menyebabkan infark jika aliran
darah tidak dipulihkan dalam waktu yang relatif singkat. Di dunia Presentase
penderita penyakit ini naik sekitar 3% dalam setiap tahunnya. Tujuan studi kasus
ilmiah ini adalah untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada klien yang
mengalami CVA infark dengan hambatan mobilitas fisik.
Desain penelitian ini menggunakan metode kasus. Partisipan yang
digunakan adalah 2 klien yang didiagnosa medis CVA infark dengan masalah
hambatan mobilitas fisik. Data yang dikumpulkan yaitu hasil wawancara,
observasi, dan dokumentasi. Penelitian : Hasil pengkajian didapatkan bahwa Tn.
A mengalami penurunan fungsi gerak pada tubuh bagian kanan sehingga lemah
digerakkan dengan TD : 140/90 MmHg, RR. Sedangkan Ny.M juga mengalami
penurunan anggota gerak dengan hasil pengkajian seluruh ½ badan sebelah kiri
lemah untuk digerakkan dengan TD : 150/100 MmHg. Diagnosa keperawatan
yang ditetapkan adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot dengan susunan intervensi yang ditetapkan dari NIC-NOC yaitu
denan lebel : exercise Therapy : Ambulasi dan Exercise Therapy : Joint Mobility.
Implementasi yang diberikan kepada ke-2 klien diobservasi selama 3x/24 jam.
Setelah dilakukan implementasi selama 3x24/jam didapatkan hasil
evaluasi akhir bahwa pada klien 1 Tn.A kekuatan otot 4-4-5-5, klien 2 Ny.M
dengan kekuatan otot 5-5-5-5. pada klien 1 Tn.A masalah teratasi sebagian dengan
sehingga membutuhkan waktu untuk menuju tahap pemulihan lanjutan,
sedangkan pada masalah teratasi.
memberikan latihan ROM Pasif selama 30 menit setiap 1x 24 jam adalah
implementasi efektif yang dapat mempermudah kembalinya kekuatan otot pada
ubuh klien.
Kata kunci : Asuhan Keperawatan, CVA Infark, Hambatan Mobilitas Fisik
xii
ABSTRACT
NURSING CARE AT THE CLIENTS OF CEREBROVASCULAR ACCIDENT
(CVA) INFARCT WITH THE PROBLEM PHYSICAL MOBILITY
BARRIERS IN THE CHRYSANTHENUM ROOM OF
GENERAL HOSPITAL BANGIL PASURUAN
By : Ro’uufatul karimah
CVA infarction is a clinical syndrome that was caused by narrowing or
blockage of the brain's necrotic tissue, so that oxygen and blood supply to the
brain decreases which can cause infarction if the blood flow is not restored in a
relatively short period of time. In the world the percentage of sufferers of this
disease goes up about 3% in every year. The purpose of this scientific case study
is to provide nursing care to clients who had CVA infarction with physical
mobility barriers.
The design of this case study uses case study method approach. The
Participants used 2 clients who were diagnosed with CVA infarction with
problems of physical mobility barriers. The Data was gathered by interviews,
observations, and documentation. Research : The results of the study can be
concluded that Tn. A had decreased in motion function in the right part of the
body so it is weakly moved with TD: 140/90 MmHg. Whereas Ny.M also had a
decrease in motion function with the results of the assessment of the entire left ½
body weak to be moved with TD: 150/100 MmHg,. The nursing diagnosis
determined that physical mobility barriers with a decrease in muscle strength
with a set of interventions that determined from NIC-NOC which labels, namely:
Exercise Therapy: Ambulation and Exercise Therapy: Joint Mobility.
Implementation provided to the two clients was observed for 3x/24 hours.
After 3x24 /hours of implementation, the final evaluation results showed
that in client 1 Mr. A with 4-4-5-5 muscle strength,, while in client 2 Ny. M with
5-5-5-5 muscle strength.
the clien 1 Tn.A, the problem is partially resolved so it requires time to go
to the next recovery stage, while in client 2 Ny.M the problem is resolved.
by delivering a 30 minutes passive ROM training is one of an effective
implementation that would make it easier for clients’ body muscle strength.
Keywords : Nursing Care, CVA Infarction, Physical Mobility barriers
xiii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL DEPAN................................................................. i
HALAMAN SAMPUL DALAM ................................................................... ii
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN ......................................................... iii
LEMBAR SURAT PERNYATAAN ............................................................. iv
LEMBAR SURAT BEBAS PLAGIASI ....................................................... v
LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... vi
LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................... vii
RIWAYAT HIDUP ........................................................................................ viii
MOTTO.... ...................................................................................................... ix
KATA PENGANTAR .................................................................................... x
ABSTRAK ...................................................................................................... xi
ABSTRACT .................................................................................................... xii
DAFTAR ISI ................................................................................................... xiii
DAFTAR TABEL .......................................................................................... xvi
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xvii
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xviii
DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN ..................................... xix
BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ........................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ...................................................................... 3
1.3 Tujuan Penelitian ....................................................................... 3
1.3.1 Tujuan Umum .................................................................. 3
1.3.2 Tujuan Khusus ................................................................ 3
1.4 Manfaat Penelitian ..................................................................... 4
1.4.1 Secara Teoritis ................................................................. 4
1.4.2 Secara Praktis .................................................................. 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................. 6
2.1 Konsep CVA Infark ................................................................... 6
xiv
2.1.1 Definisi ............................................................................ 6
2.1.2 Klasifikasi ........................................................................ 7
2.1.3 Etiologi ............................................................................ 9
2.1.4 Faktor Resiko................................................................... 10
2.1.5 Manifestasi Klinis ............................................................ 11
2.1.6 Pathofisiologi ................................................................... 11
2.1.7 Pathway ........................................................................... 13
2.1.8 Komplikasi ...................................................................... 14
2.1.9 Dampak CVA Infark ....................................................... 14
2.1.10 Penatalaksanaan ............................................................. 15
2.1.11 Pemeriksaan Penunjang ................................................. 16
2.2 Konsep Hambatan Mobilitas Fisik ............................................ 17
2.2.1 Definisi ............................................................................ 17
2.2.2 Etiologi ............................................................................ 17
2.2.3 Batasan Karasteristik ....................................................... 17
2.2.4 Faktor yang Berhubungan ............................................... 17
2.2.5 Kondisi terkait ................................................................. 18
2.2.6 Manifestasi Klinis ............................................................ 18
2.2.7 Dampak Hambatan Mobilitas Fisik ................................. 18
2.2.8 Komplikasi ...................................................................... 18
2.3 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan CVA Infark ..................... 19
2.3.1 Pengkajian ....................................................................... 19
2.3.2 Daftar Diagnosa Keperawatan ......................................... 24
2.3.3 Diagnosa Keperawatan .................................................... 24
2.3.4 Intervensi Keperawatan ................................................... 25
2.3.5 Implementasi Keperawatan ............................................ 26
2.3.6 Evaluasi Keperawatan ..................................................... 26
BAB 3 METODE PENELITIAN .............................................................. 27
3.1 Desain Penelitian ....................................................................... 27
3.2 Batasan Istilah ............................................................................ 27
3.3 Partisipan ................................................................................... 28
3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian ..................................................... 29
xv
3.5 Pengumpulan Data ..................................................................... 29
3.6 Uji Keabsahan Data ................................................................... 31
3.7 Analisa Data ............................................................................... 32
3.8 Etik Penelitian ............................................................................ 33
BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN .......................................................... 34
4.1 Hasil ............................................................................................... 34
4.1.1 Gambaran Lokasi Penelitian ................................................ 34
4.1.2 Pengkajian ............................................................................ 34
4.1.3 Analisa Data ......................................................................... 40
4.1.4 Diagnosa Keperawatan ......................................................... 41
4.1.5 Intervensi .............................................................................. 41
4.1.6 Intervensi .............................................................................. 42
4.1.7 Evaluasi ............................................................................... 44
4.2 Pembahasan .................................................................................... 46
4.2.1 Pengkajian ............................................................................ 46
4.2.2 Diagnosa Keperawatan ......................................................... 49
4.2.3 Intervensi .............................................................................. 50
4.2.4 Implementsi .......................................................................... 51
4.2.5 Evaluasi ................................................................................ 52
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN .......................................................... 54
5.1 Kesimpulan ..................................................................................... 54
5.2 Saran ............................................................................................... 55
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 56
LAMPIRAN
xvi
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Klasifikasi otak ................................................................................ 7
Tabel 2.2 Intervensi keperawatan .................................................................... 25
Tabel 4.1 Pengkajian ........................................................................................ 34
Tabel 4.2 Pola Kesehatan ................................................................................. 35
Tabel 4.3 Pemeriksaan Fisik ............................................................................ 36
Tabel 4.4 Hasil Pemeriksaan laboratorium ...................................................... 38
Tabel 4.5 Terapi Klien ..................................................................................... 39
Tabel 4.6 Analisa Data ..................................................................................... 40
Tabel 4.7 Diagnosa Keperawatan .................................................................... 41
Tabel 4.8 Intervensi Keperawatan.................................................................... 41
Tabel 4.9 Implementasi Keperawatan .............................................................. 42
Tabel 4.10 Evaluasi Keperawatan .................................................................... 42
xvii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Pathway CVA Infark .................................................................... 13
xviii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Jadwal penelitian .....................................................................
Lampiran 2 Format Pengkajian Asuhan Keperawatan................................
Lampiran 3 Permohonan Menjadi responden .............................................
Lampiran 4 Persetujuan Menjadi Responden .............................................
Lampiran 5 Surat Ijin Penelitian ICME ......................................................
Lampiran 6 Surat Izin Persetujuan penelitian RSUD Bangil ......................
Lampiran 7 Surat Kelaikan Etik Penelitian RSUD Bangil ........................
Lampiran 8 Lembar Konsultasi Pembimbing 1 .........................................
Lampiran 9 Lembar Konsultasi Pembimbing 2 .........................................
Lampiran 10 Receipt Turnitin KTI..................................................
Lampiran 11 Surat Hasil Presentase Turnitin KTI.........................................
xix
DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN
LAMBANG
1. ℃ : Derajat celcius
2. MmHg : Mili meter hydragyrum
3. % : presentase
4. Kg/g : Kilogram/gram
5. Mmol/L : Milimol perliter
6. > < : Lebih dari Kurang dari
7. / : Atau
8. X : Kali
SINGKATAN
1. AHA : American Health Assocation
2. BAB : Buang Air Besar
3. BAK : Buang Air Kecil
4. BB : Berat Badan
5. CRT : Capilarry Time Refill
6. GCS : Glasgow Coma Scale
7. N : Nadi
8. NaCl : Natrium Clorida
9. NIC : Nursing Income Classification
10. NOC : Nursing Outcome Classification
11. RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar
12. RR : Respirasi Red
13. RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
14. S : Suhu
15. TB : Tinggi Badan
16. TD : Tekanan Darah
17. Tpm : Tetesan Permenit
18. TTV : Tanda-Tanda Vital
19. UGD : Unit Gawat Darurat
xx
20. WHO : World Heailth Organization
21. USG : Ultrasonografi
22. LED : Laju Endap darah
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Cerebrovascular accident (CVA) infark suatu penyakit yang terjadi ketika
terhentinya pasokan darah ke otak terganggu atau bahkan berkurang yang bisa
menyebabkan jaringan pada otak kekurangan oksigen dan nutrisi. Penyakit pada
kondisi ini dapat mengancam kehidupan seseorang hingga kecacatan permanen
dalam otak. setiap tahunnya, satu pertiga meninggal dan sisanya mengalami
kecacatan permanen seperti kelumpuhan (Sholeh, 2019). Hambatan mobilitas fisik
juga dapat terjadi pada pasien CVA infark. Hambatan mobilitas fisik suatu proses
ketika menurunnya pergerakan fisik tubuh sehingga mengalami keterbatasan baik
satu ataupun lebih pada ekstrimitas secara mandiri ataupun terarah (Nanda, 2017-
2020).
WHO atau World Health Organization (2015), menyatakan bahwa ada
sebesar 7,9% kematian disebabkan oleh stroke yang sedang terjadi diindonesia.
Ada 10% kemungkinan dalam Negara maju yang menyebabkan kematian dunia
akibat CVA infark setelah penyakit kanker (12%) dan jantung koroner (13%) .
sedangkan ada 10,9% penduduk yang terdefinisi penyakit CVA infark dengan
rata-rata jenis kelamin perempuan sebanyak (10,9%) dan laki-laki (11,0%).
Sedangkan dalam provinsi jawa timur telah ada sekitar 36,32%% penduduknya
yang telah menderita penyakit CVA infark dengan angka kematian 1 per 20 dari
pada tingkat rehabilitasi maupun kesembuhannya, sedangkan ditinjau dari
gejalanya ada sekitar 10,5% dari 302.987 penduduk diindonesia, serta ada 39,4%
2
yang mengalami kecacatan permanen (imobilisasi) dan 38,7% yang dapat
disembuhkan secara berkala (Riskesdas, 2018).
CVA infark disebabkan karena adanya penyumbatan pembuluh darah ke
otak yg di sebabkan oleh dua hal, yaitu pertama adalah tersumbatnya pembuluh
darah otak oleh emboli, yang merupakan bekuan darah yang berasal dari
thrombus jantung. Sedangkan yang kedua adalah terjadinya penebalan pada
dinding pembuluh darah disebut dengan atherosclerosis, dan terjadi bekuan darah
bercampur lemak yang menempel di dinding pembuluh darah yang disebut
thrombus. Suplai darah ke otak bisa berubah seperti makin cepat atau lambat
dikarenakan gangguan lokal (emboli dan thrombus) atau karena gangguan umum
(jantung, paru dan hipoksia). Maka tubuh kekurangan suplai oksigen dan nutrien
Jika hal diatas terjadi penyumbatan di otak dan terjadi pada daerah neuromuskular
ataupun neuromuskuloskeletal seperti ekstrimitas maka akan terjadi kecacatan
pada anggota pergerakan fisik yaitu akan munsul masalah hambatan mobilitas
fisik pada tubuh klien yang mengalami CVA infark (Sholeh, 2019)
Penatalaksanaan CVA infark pada klien hambatan mobilitas fisik secara
mandiri diberikan ketika kondisi hemodinamik dan neurologis pasien stabil.
Mobilisasi dilakukan secara rutin dan berkelanjutan untuk menghindari adanya
komplikasi. Latihan range of motion (ROM) adalah salah satu terapi untuk
berlatih dalam proses rehabilitasi agar terhindar dari kecacatan permanen yang
bisa terjadi pada pasien CVA infark . Latihan ini juga merupakan bentuk
penatalaksanan mendasar yang dapat dilakukan oleh perawat (Setyawati, 2019).
Selain itu, untuk mengurangi tingkat insidensi yang terjadi maka masyarakat
harus membiasakan pola hidup sehat dengan cara mengkonsumsi makanan
3
bergizi dan seimbang seperti sayuran, buah-buahan. Diimbangi dengan aktivitas
fisik yang cukup seperti olahraga. Menerapkan minum air 2 liter perhari,
menghindari obat-obatan terlarang, istirahat yang adekuat. Maka dengan adanya
penelitian ini, peneliti berharap bisa menemukan solusi untuk memberikan
implementasi yang telah terimprovisasi dalam peningkatan kualitas pelayanan
kesehatan terutama pada kasus CVA infark dengan tema asuhan keperawatan
pada klien yang mengalami CVA infark dengan hambatan mobilitas fisik di ruang
krissan RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah memberikan asuhan keperawatan yang akurat dan efektif
pada klien yang mengalami CVA infark dengan hambatan mobilitas fisik di
ruang Krisan Rumah Sakit Umum Daerah Bangil kabupaten Pasuruan?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan umum
Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami CVA
infark dengan hambatan mobilitas fisik di ruang Krisan Rumah Sakit Umum
Daerah Bangil Kabupaten Pasuruan.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mampu melakukan pengkajian pada klien yang mengalami CVA infark
dengan hambatan mobilitas fisik di ruang Krisan Rumah Sakit Umum Daerah
bangil Pasuruan.
2. Mampu merumuskan Diagnosis keperawatan pada klien yang mengalami
CVA infark dengan hambatan mobilitas fisik di ruang Krisan Rumah Sakit
Umum Daerah Bangil Kabupaten Pasuruan.
4
3. Mampu menyusun Intervensi keperawatan pada klien yang mengalami CVA
infark dengan hambatan mobilitas fisik di ruang Krisan Rumah Sakit Umum
Daerah Bangil Kabupaten Pasuruan.
4. Mampu melaksanakan Implementasi keperawatan pada klien yang mengalami
CVA infark dengan hambatan mobilitas fisik di ruang Krisan Rumah Sakit
Umum Daerah Bangil Kabupaten Pasuruan.
5. Mampu melakukan Evaluasi keperawatan pada klien yang mengalami CVA
infark dengan hambatan mobilitas fisik di ruang Krisan Rumah Sakit Umum
Daerah Bangil Kabupaten Pasuruan.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Secara Teoritis
Asuhan keperawatan ini diharapkan dapat membantu pemecahan masalah
dan menambah wawasan keilmuan dalam bidang keperawatan medikal bedah
khususnya dengan masalah yang berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
pada klien CVA infark.
1.4.2 Secara Praktis
1. Bagi perawat
Hasil penelitian ini dapat diharapkan memberikan sumbangan dalam
penatalaksanaan dan informasi dalam bidang keperawatan medikal
bedah dengan masalah hambatan mobilitas fisik pada klien CVA
infark .
2. Bagi Rumah Sakit
Asuhan keperawatan pada klien CVA infark ini dapat dijadikan bahan
perbandingan studi untuk mengevaluasi keefektifan implementasi
5
yang diberikan pada klien dengan masalah keperawatan hambatan
mobilitas fisik.
3. Bagi institusi pendidikan STIKes ICME
Hasil dari penelitian ini dapat digunakan sebagai referensi untuk
meningkatkan kualitas pengetahuan dan pendidikan dalam bidang
keperawatan medikal bedah pada penatalaksanaan klien yang
mengalami CVA infark dengan masalah hambatan mobilitas fisik.
4. Bagi klien dan keluarga
Memberikan pengetahuan, penyuluhan, pencegahan serta dan
penatalaksanaan kepada klien dan keluarga tentang penyakit CVA
infark agar bisa dihindari dan menerapkan kehidupan yang sehat
dalam aktivitas sehari-hari, agar terhindar dari masalah hambatan
mobilitas fisik pada klien CVA infark.
6
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep CVA Infark
2.1.1 Definisi
CVA infark adalah suatu syndrome klinis yang diakibatkan karena
terjadinya penyempitan atau sumbatan pada jaringan nekrotik otak, sehingga
pasokan oksigen dan darah ke otak berkurang yang dapat menyebabkan infark,
jika aliran darah tidak dipulihkan dalam waktu yang relatif singkat (Ropper, Allan
H et all, 2015). CVA Infark adalah ketika jaringan otak tidak mendapatkan suplai
oksigen yang cukup, berkurangnya aliran darah yang ke otak terganggu sehingga
kebutuhan otak tidak terpenuh. Stroke terjadi akibat pembuluh darah yang
membawa darah dan oksigen ke otak mengalami penyumbatan dan ruptur,
kekurangan oksigen menyebabkan fungsi control gerakan tubuh yang
dikendalikan oleh otak tidak berfungsi (American Health Association, 2015).
CVA infark terjadi karena adanya oklusi atau sumbatan di pembuluh
darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti.
Iskemia otak singkat dapat memberikan gejala tapi akan kembali normal, tapi
iskemia otak yang terjadi lama akan menimbulkan proses terganggunya
metabolisme dalam otak sehingga terjadi gangguan perfusi serebral hingga
penurunan kesadaran dan yang juga akan berdampak pada terhambatnya mobilitas
fisik pada klien yang mengalami CVA Infark (Nurarif & Kusuma, 2016).
7
2.1.2 Klasifikasi
OCSP atau the oxford community stroke project (2018) menyatakan
bahwa CVA infark dibagi menjadi :
1. POCI (Posterior Cicrulation Infarct)
Posterior serebral infark adalah suatu jenis infark serebral yang bisa
mempengaruhi sistem sirkulasi pada posterior otak pada satu sisi di
otak. Pada pasien yang memiliki tanda dan gejala klinis dengan
posterior serebral infark juga bisa mengalami Posterior Circulation
Stroke Syndrome (POCS) dengan gejala klinis yang dapat ditemukan
diantaranya :
1) Kelumpuhan saraf kranial Dan motorik kontralateral atau cacat
sensorik
2) Disfungsi serebral
3) Masalah gerakan mata, contoh nystagmus
4) Vertigo
2. LACI (Lacunar Infarct)
Lacunar Infarct adalah jenis yang paling umum terjadi pada cerebro
vascular accident yang disebabkan oleh oklusi arteri yang dapat
menembus saat darah memberikan pasokan darah menuju otak dengan
tanda dan gejala : sakit kepala mendadak, cacat sensorik dan motorik,
pandangan deviasi dan cacat bidang visual.
3. TACI (Total Anterior Circulation Infarct)
Total Anterior Circulation Infarct (TACI) adalah suatu jenis infark
serebral yang mempengaruhi seluruh sirkulasi anterior satu sisi otak.
8
Jenis serebral infark ini adalah klien yang mengalami tanda dan gejala
yaitu :
1) Dysphasia yaitu ketidakmampuan seseorang untuk memahami
atau merumuskan bahasa dikarenakan adanya kerusakan pada
daerah otak tertentu.
2) Gangguan visuospasial yaitu ketidak mampuan seseorang dalam
mengenal lingkungan yang ada disekitarnya atau pikun
3) Penurunan tingkat kesadaran
4) Hemianopia yaitu hilangnya penglihatan sempurna di sebelah
kanan atau kiri mata.
5) Gangguan ekstrimitas pada kaki, betis, tangan atau jari.
4. PACI (Partial Anterior Cicrulation Infarct)
Partial Anterior Circulation Infarct (PACI) adalah jenis infark yang
mempengaruhi bagian sirkulasi anteriorsat memasok darah pada satu
sisi otak. Pada klien ini dapat ditegakkan diagnosis jika mengalami
tanda dan gejala dibawah ini :
1) Disfungsi tubuh yang lebih tinggi atau cacat seluruh tubuh
2) Dysphasia
3) Gangguan visuospasial
4) Cacat motorik atau sensorik (>2/3 wajah, lengan, kaki)
9
2.1.3 Etiologi
Ada beberapa penyebab CVA infark menurut (Muttaqin, 2008 dalam
Muttaqin (2015) :
1. Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemik jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti
disekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah. Thrombosis serebri ini disebabkan adanya aterosklerosis yaitu mengeras
dan berkurangnya kelenturan dan keleastisitas dinding pembuluh darah.
Hiperkoagulasi yaitu darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan
viskositas atau hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah
cerebral, arteritis yaitu radang pada arteri.
2. Emboli
Dapat ditemukan karna terjadinya penyumbatan pada pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan
yang dapat menimbulkan emboli : penyakit jantung reumatik, infark miokardium,
fibrilasi dan keadaan aritmia yang dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil
sehingga dapat menyebabkan emboli serebri, endocarditis : menyebabkan
gangguan pada endokardium.
10
2.1.4 Faktor resiko
Menurut (muttaqin, 2008 dalam Sholeh (2019) faktor-faktor CVA infark
adalah :
1. Penyakit kardiovaskuler
Penurunan CO yang disebabkan oleh fibrinasi atrium, sehingga sirkulasi darah
ke otak menurun dan otak mengalami penurunan oksigen dan terjadilah CVA
infark.
2. Diabetes militus
Penyakit diabetes militus yang mengalami penyakit vaskuler, sehingga terjadi
aterosklerosis dan mikrovaskularisasi, yang dapat menyebabkan emboli
sehingga terjadi sumbatan iskemik pada perfusi jaringan otak yang menurun.
3. Hipertensi
Kondisi ketika tekanan darah pada dinding arteri terlalu tinggi, sehingga darah
yang masuk ke otak mengalami penurunan.
4. Alkohol
Alkohol dapat menyebabkan hipertensi, aliran darah ke otak mengalami
penurunan, kelainan mobilitas pembuluh darah dan emboli serebri.
5. Hiperkolesterol
Menyebabkan terbentuknya emboli lemak sehingga menyebabkan aliran darah
terhambat dan lambat masuk pada otak, dan perfusi menurun.
6. Obesitas
pada klien obesitas dapat mengalami hipertensi, kolerterol tinggi, sehingga
memicu terjadinya gangguan pembuluh darah, dan bisa mengakibatkan CVA
infark.
11
7. Merokok
Ketika merokok akan menimbulkan plak darah oleh nikotin, pemicu hipertensi,
memicu penumpukan aterosklerosis sehingga CVA infark dapat terjadi.
2.1.5 Manifestasi klinis
Berdasarkan Feigin (2014) Menjelaskan bahwa manifestasi klinis CVA
Infark :
1. Hilangnya kekuatan (timbulnya gerakan canggung) disalah satu tubuh,
terutama di satu sisi, termasuk wajah, lengan atau tungkai.
2. Rasa hilangnya sensasi atau sensasi tak lazim di suatu bagian tubuh
terutama jika hanya disalah satu sisi.
3. Hilangnya penglihatan total atau parsial di salah satu sisi.
4. Tidak mampu berbicara dengan benar atau memahami bahasa
5. Hilangnya keseimbangan, berdiri tak mantap, atau jatuh tanpa sebab.
6. Serangan sementara jenis lain, vertigo, pusing bergoyang, kesulitan
menelan (disfagia), kebingungan akut, dan gangguan daya ingat.
7. Nyeri kepala yang terlalu parah, muncul mendadak, atau memiliki karakter
yang tidak lazim, termasuk perubahan pola nyeri kepalayang tidak dapat
diterangkan.
8. Perubahan kesadaran yang tidak dapat dijelaskan atau kejang.
2.1.6 Pathofisiologi
Infark adalah defisitnya suplai darah ke area tertentu diotak. Luas pada
infark bergantung terdadap faktor-faktor seperti halnya lokasi dan volume
besarnya pembuluh darah dan sirkulasi koleteral yang tidak adekuat pada area
yang disuplai akibat tersumbatnya pembuluh darah. Suplai darah ke otak bisa
12
berubah seperti (makin cepat atau lambat) terhadap gangguan lokal (emboli,
thrombus, perdarahan dan spasme vaskuler) atau karna gangguan umum (akibat
gangguan paru dan jantung dan terjadi hipoksia). Atherosklerotik yang merupakan
sebagai faktor yang cenderung penting bagi otak, thrombus yang dapat berasal
dari flak arterosklerotik atau bekuan darah pada area yang mengalami stenosis,
dimana terjadi turbulensi yaitu melambatnya aliran darah (Sholeh, 2019)
Otak sangat membutuhkan oksigen dan tidak bisa menyadangkan oksigen,
jika aliran darah pada setiap otak melambat karena embolus dan thrombus maka
otak mengalami kekurangan oksigen menuju jaringan otak. 1 menit otak tidak
diberi pasokan oksigen maka bisa menyebabkan kehilangan kesadaran, tetapi jika
hal tersebut berlangsung lama maka akan menyebabkan nekrosis mikroskopik
neuron, area nekrotik atau infark. Setelah serangan pertama cva infark juga bisa
berkelanjutan dengan terjadinya edema cerebral akibat penumpukan bekuan
darah, flak dan atheroma flakmen lemak sehingga terjadi peningkatan tekanan
intrakranial. Tergantung pada daerah dan luasnya otak yang mengalami obtruksi
(Sholeh, 2019) .
13
2.1.7 Pathway
Sumber: (Nanda, 2017-2019 dalam Setyawati (2019)
Diabetes militus, penyakit kardiovaskuler, hipertensi, alkohol, merokok,
hiperkolesterol, dan obesitas
Embolisme Iskemia Thrombosis Hemoragik
Stroke
Gangguan aliran darah
ke otak Pecahnya pembuluh darah
Kerusakan
neuromotorik
Perdarahan intrakranial
Transmisi UMN ke ULN
terganggu
Darah merembes dalam
parenkim otak
Fungsi otak
menurun
Kelemahan otot
progresif
Penekanan pada jaringan
otak
Kerusakan pada
lobus frontal
Mobilitas
terganggu Peningkatan
intrakranial
Hambatan
komunikasi
verbal
Hambatan
mobilitaas fisik
Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
ADL
dibantu
Pasien bedrest Penekanan lama pada punggung
dan bokong
Suplai nutrisi dan O2 ke
daerah tertekan
berkurang
Resiko kerusakan integritas
kulit
14
2.1.8 Komplikasi
1. Berhubungan dengan mobilisasi :
1) Nyeri pada daerah tungkai dan punggung
2) Dislokasi sendi
3) Kerusakan otak
4) Epilepsi
5) Sakit kepala
6) Kraniotomi
2. Berhubungan dengan imobilisasi :
1) Infeksi pernafasan
2) Nyeri tekan
3) Konstipasi
4) Tromboflebitis
2.1.9 Dampak CVA Infark
CVA infark menimbulkan gejala tergantung otak bagian yang terganggu.
Otak manusia terdiri dari otak besar (cerebrum) dan otak kecil (cerebellum), dan
batang otak. Hemisfer terletak diotak besar dan dibagi menjadi dua, yaitu hemisfer
kanan dan kiri. Fungsi tubuh sebelah kiri dikendalikan oleh hemisfer kanan dan
fungsi tubuh sebelah kanan di kendalikan oleh hemisfer kiri
Tabel 2.1 klasifikasi otak berdasarkan fungsinya
( Sherwood, 2001 dalam Setyawati (2019) :
No Bagian Otak Fungsi Dampak Stroke
1. Lobus frontal Gerakan,
pengambilan
keputusan, pembauan
Kelumpuhan,
kelemahan anggota
gerak , disatrtia
2. Lobus parietal Rasa kulit,
pemahaman bahasa
Gangguan sensori,
aphasia
3. Lobus temporal Pendengaran, Gangguan
15
memori, emosi pendengaran, dimesia,
marah
4. Lobus oxipital Penglihatan Gangguan pada bola
mata
5. Cerebellum(otak kecil) Keseimbangan dan
koordinasi
Gangguan
keseimbangan,
inkontinensia
6. Batang otak Menelan, pernapasan,
dan fungsi vital
Kelumpuhan,
kematian, disfagia
2.1.10 Penatalaksanaan
Ada beberapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA Infark (Muttaqin,
2008 dalam Sholeh (2019) :
1. Untuk mengobati keadaan akut berusaha menstabilkan TTV dengan:
1) Mempertahankan saluran nafas yang paten.
2) kontrol tekanan darah.
3) Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam latihan gerak pasif
2. Terapi konservatif
1) Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral.
2) Anti agresi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi perlepasa
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
3) Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
thrombosis atau embolisasi dari tempat lain pada sistem
kardiovaskuler.
3. Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-50 mmHg
4. Osmoterapi antara lain
Infus manitol 10% 250 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/kali dalam waktu 15-
30 menit, 4-5x/hari.
5. Posisi kepala dengan head up (15-30◦)
16
6. Menghindari mengeden pada BAB
7. Hindari batuk
8. Pengobatan pembedahan
Tujuan utanma adalah memperbaiki aliran darah serebral
1) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher.
2) Revaskulerisasi terutama dengan tindakan pembedahan dan
manfaatmya paling dirasakan oleh pasien.
3) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
4) Ugesi arteri karotis komunis dileher khususnya pada aneurisme.
2.1.11 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pasien CVA Infark (Price dkk, 2005 dalam
sholeh (2019) :
1. Laboratorium .
2. Pada pemeriksaan paket stroke : viskositas darah pada klien ada
peningkatan VD >5,1 cp, test agresi trombosit (TAT), asam
arachidonic (AA), platelet activating factor (PAF), fibrinogen.
3. Analisis laboratorium standart mencakup urinalis, HDL CVA Infark
mengalami penurunan HDL dibawah normal 60 mg/dl. Laju endap
darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel
darah mengendap, dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan
adanya radang.
4. Pemeriksaan sinar x thoraks dapat mendeteksi pembesaran jantung
(kardiogenal).
17
5. Ultrasonografi (USG) karois : evaluasi standart untuk mendeteksi
gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memperbaiki kausa
stroke.
6. Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke
secara spesifik seperti lesi ulseratif, stenosis, displosia fibraomuskuler,
dan pembentukan thrombus di pembuluh darah besar.
2.2 Konsep Hambatan Mobilitas Fisik
2.2.1 Definisi
Keterbatasan seseorang dalam gerakan fisik, satu atau lebih pada ekstrimitas
secara mandiri atau terarah (Nanda, 2017-2020).
2.2.2 Etiologi
1. penurunan kekuatan otot
2. kekakuan sendi
3. kontraktur
2.2.3 Batasan Karasteristik
1. Penurunan rentang gerak
2. Gangguan sikap berjalan
3. penurunan keterampilan motorik halus dan kasar
4. dispnea setelah beraktivitas
2.2.4 Faktor Yang Berhubungan
1. penurunan kekuatan otot
2. penurunan ketahanan tubuh
3. gaya hidup kurang gerak
18
2.2.5 Kondisi Terkait
1. Gangguan neuromoskular
2. Gangguan muskuloskeletal
3. Gangguan fungsi kognitif
2.2.6 Manifestasi Klinis
1. sulit menggerakkan ekstrimitas
2. Myeri saat bergerak
3. Sendi kaku
4. Fisik lemah
5. Gerak terbatas
6. Penurunan massa otot
7. Gangguan metabolisme kalsium
2.2.7 Dampak Hambatan Mobilitas Fisik
1. Perubahan metabolisme
2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
3. Gangguan fungsi gastrointestinal
4. Perubahan sistem pernapasan
5. Perubahan kardiovaskuler
6. Perubahan sistem muskuloskeletal
2.2.8 Komplikasi
1. Pembekuan darah
2. Dekubitus
3. Gagal nafas
4. Kematian
19
5. Atrofi dan kekakuan sendi
2.3 Konsep Asuhan Keperawatan CVA Infark
2.3.1 Pengkajian
Pengkajian fisik pada asuhan keperawatan CVA Infark :
1. Biodata
Pengkajian difokuskan pada:
1.) Nama :
2.) Jenis kelamin :
3.) Umur :
4.) Alamat :
5.) Pendidikan :
Rekam medik :
6.) Dan selengkapnya
2. Anamnesa
1) Keluhan utama
Suatu keluhan terhadap penyakit yang dirasakan paling menonjol
oleh klien yang hampir mirip dengan penyakit pada umumnya.
Seperti merasakan nyeri kepala hebat, sesak nafas, bahkan kadang
asimsomatik.
2) Riwayat penyakit dahulu
Yaitu penyakit penunjang yang bisa mendiagnosis yang dirasakan
hari ini, seperti hipertensi, diabetes militus, kelainan jantung,
polisitemia yang berhubungan dengan kualitas pembuluh darah
otak menjadi menurun.
20
3) Riwayat penyakit saat ini
Dilakukan pengkajian ini untuk mendukung keluhan utama yang
dirasakan klien dengan menanyakan pada klien hal tersebut seperti
sakit kepala, pusing, dan muntah, Menanyakan sejak kapan mucul
sakit tersebut sebelum masuk rumah sakit.
4) Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji untuk mengetahui kemungkinan apakah ada anggota
keluarga yang mengalami penyakit yang dirasakan oleh pasien.
3. Pola kebiasaan sehari-hari
1.) Pola nutrisi
pasien mengalami ketidak mampuan memakan karna mual dan
muntah, hanya mampu sedikit atau sesendok makan dari porsi
yang disediakan.
2.) Pola istirahat dan tidur
pasien mengalami kesulitan tidur karna merasa gelisah dan nyeri
kepala, kadang pasien hanya mampu tidur 4-5 jam.
3.) Pola eliminasi
Dalam sehari 24 jam pasien biasanya melakukan BAK 500-700cc
perhari dan BAK 1-2x sehari dengan konsistensi padat.
4.) Pola aktivitas
Kebanyakan pasien dibantu keluarga atau perawat dalam
memenuhi kebutuhan ADL.
21
5.) Pola kebersihan diri
Pasien dibantu oleh perawat ataupun keluarga.
4. Pemeriksaan fisik dan observasi
Pemeriksaan pertama yaitu dengan mengoptimalkan tanda-tanda vital
dengan mengkaji :
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Suhu
4) Respirasi red
5) GCS/tingkat kesadaran
6) Kulit, rambut dan kuku
Inspeksi : warna kulit, lesi, adanya abnormalitas lainya.
Palpasi : mengetahui suhu pada kulit, tekstur, edema, dan massa.
7) Kepala
Inspeksi : tengkorak, kulit kepala, massa, lesi, simetris/asimetris.
Palpasi : merotasi dengan lembut jari ke bawah dari frontale ke
oxipitale melihat adanya edema, massa, nyeri tekan,
dan kekuatan akar rambut.
8) Mata
Inspeksi : kelopak mata bentuk simetris/asimetris, ada atau
tidaknya edema, amati konjungtiva dan sklera adanya
anemis atau tidak, amati pupil.
Palpasi : adanya pembengkakan orbital dan kelenjar akrimal.
9) Hidung
22
Inspeksi : kesimetrisan bentuk, adanya lesi, dan cairan yang keluar.
Palpasi : adanya nyeri, massa, penyimpangan bentuk, batang dan
jaringan lunak hidung.
10) Telinga
Inspeksi : kesimetrisan bentuk, warna, adanya lesi.
Palpasi : tulang telinga, nyeri tekan.
11) Mulut dan faring
Inspeksi : mukosa bibir, lesi, warna, , kebersihan mulut, faring.
12) Leher
Inspeksi : kesimetrisan, adanya distensi vena, pembengkakan,
massa.
Palpasi : kalenjar limfa, kalenjar tiroid.
13) Thorax dan tulang belakang
Inspeksi : kelainan bentuk tulang belakang dan thorax,
Palpasi : adanya krepitasi.
14) Paru-paru (posterior, lateral, interior)
Inspeksi : lesi, kesimetrisan pada paru.
Palpasi : adanya edema, distensi dan nyeri tekan.
Auskultasi : bunyi paru saat inspirasi dan expirasi (vesikuler,
bronchovesikuler, dan suara abnormal seperti
wheezing, ronchi, stridor).
15) Jantung dan pembuluh darah
Inspeksi : denyutan apikal, titik impuls maksimal.
23
Palpasi : pada area aorta intercostal ke-2 kiri, dan pindah jari-jari
ke intercostal 3 dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan mitra
pada intercostal 5, kemuadian pindah jari ke mitral 5-
7cm ke garis misklavilkula kiri.
Perkusi : mengetahui batas jantung (atas-bawah, kanan-kiri),
Auskultasi: adanya bunyi jantung 1 dan 2 untuk
mengetahui adanya bunyi tambahan atau abnormalitas.
16) Abdomen
Inspeksi : adanya pembesaran limfe, datar, cekung,
Palpasi : pembesaran lien, Hepar, ginjal.
Perkusi : 4 kuadran (tympani, hipertympani, pekak)
Auskultasi : 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit,
bising usus).
17) Genetalia
Inspeksi : pada anus (kebersihan, lessi, massa, perdarahan) dan
lakukan tindakan rectal touch.
Palpasi : adanya hemoroid.
18) Ekstrimitas dan persendian
Inspeksi : kesimetrisan, lesi, massa, dislokasi, edema.
Palpasi : tonus otot, kekuatan otot, akral, CRT.
Kaji kemampuan pergerakan sendi.
Kaji reflek fisiologis : bisep, trisep, patella, arcilles.
Kaji reflek patologis : reflek plantar.
19) Sosial interaksi
24
Dengan mengkaji adanya tanda kecemasan karena ancaman
kematian yang diekspesikan dengan tangisan keluarga yang sering
menanyakan pengobatan dan kesembuhannya.
2.3.2 Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan ADL.
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan
berbicara verbal.
4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
peningkatan intrakranial.
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
mobilitas, parise dan paralise.
2.3.3 Diagnosa Keperawatan
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
25
2.3.4 Intervensi Keperawatan
Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan
Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Hambatan mobilitas fisik
b.d penurunan kekuatan
otot
Definisi :
Keterbatasan seseorang
dalam gerakan fisik, satu
atau lebih pada
ekstrimitas secara
mandiri atau terarah.
Batasan
karasteristik :
1. gangguan sikap
berjalan.
2. Gerakan lambat
3. Penurunan motorik
halus dan kasar.
4. Gangguan sikap
berjalan.
5. Keterba
tasan rentang gerak.
6. Dyspnea setelah
beraktivitas
7. Tremor akibat gerak.
Faktor yang berhubungan
:
1. Penurunan kekuatan
otot
2. Penurunan ketahanan
tubuh
3. Gaya hidup kurang
gerak
Kondisi
terkait :
1. Gangguan neuromus
kular
2. Gangguan muskulo
skeletal
3. Gangguan fungsi
kognitif.
NOC
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x 24 jam
diharapkan hambatan mobilitas
fisik pada klien teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Joint Movement : active
outcome yang berkaitan
dengan faktor yang
berhubungan atau outcome
menengah serta data fokus
pengkajian :
Skala 1 2 3 4 5
Joint
movement
Dikaji
kontrol
gerakan
Gerakan ke
arah yang
diinginkan
Kemanta
pan
gerakan
Kehalusan,
kecepatan
gerakan
2. Mobility Level
outcome yang berkaitan
dengan faktor yang
berhubungan atau outcome
menengah serta data fokus
pengkajian :
skala 1 2 3 4 5
Mobility
level
Dikaji
Gerak
otot
keseimba
ngan
Bergerak
dengan
mudah
NIC
Exercise Therapy :
Ambulasi
1. Bantu pasien perpindahan
miring kanan dan miring kiri
2. Bantu dan dampingi pasien
saat melakukan terapi
ambulasi alat bantu
3. Monitori tanda-tanda vital
setelah latihan
4. Bantu pasien berdiri untuk
memenuhi ADL
5. Bantu pasien dengan
ambulasi awal
Exercise Therapy : Joint
Mobility
1. kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
2. konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana latihan
sesuai dengan kebutuhan
klien
3. Damping dan bantu pasien
saat mobilisasi
4. lakukan latihan ROM aktif
atau pasif
5. kolsuntasikan kepada dokter
terkait obat
26
2.3.5 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan suatu pengaplikasian intervensi yang
sudah disusun untuk mencapai tujuan secara spesifik. Oleh sebab itu intervensi
yang sudah disusun akan dilaksanakan untuk memodifikasi beberapa
kemungkinan yang mempengaruhi masalah keperawatan klien. Kegiatan ini
meliputi : memvalidasi intervensi keperawatan, mendokumentasikan intevensi
keperawatan, memberikan asuhan keperawatan serta mengumpulkan data
penunjang implementasi keperawatan selanjutnya (Sholeh, 2019)
2.3.6 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah suatu proses hasil akhir setelah semua
dilakukan dari analisa data, intervensi, implementasi Dengan melakukan
perbandingan sistematis untuk mengetahui apakah masalah sudah teratasi, teratasi
sebagian atau belum sama sekali. Evaluasi keperawatan juga diperlukan untuk
menentukan apakah intervensi yang diberikan mencapai tujuan dan berhasil
hingga bisa diterapkan untuk mengaplikasikan pada intervensi selanjutnya.
Evaluasi menggunakan sistem SOAP (subjektif, objektif, assessment, dan
perencanaan) dengan metode ini maka integritas dan evalusi keluhan yang dialami
klien dapat dinilai dan tindakan keperawatan dapat dikatakan berhasil jika klien
merasa lebih nyaman, keluhan berkurang, dan klien bisa pulang (Sholeh, 2019).
27
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Desain penelitian ini menggunakan penelitian studi kasus, yaitu suatu
penelitian yang dilakukan dengan cara meneliti suatu permasalahan serta
mengeksplorasi suatu masalah keperawatan melalui batasan terperinci, dengan
proses pengambilan data untuk memahami suatu data serta menyertakan berbagai
sumber pengalaman dan informasi (Notoatmodjo, 2010). penelitian pada studi
kasus ini bertujuan untuk memperbandingkan suatu keabsahan pengaplikasian
yang tepat terhadap klien agar dapat ditemukan kesimpulan dengan menerapkan
cara yang efisien untuk pemecahan masalah yang adekuat sehingga membantu
merealisasikan sebuah tindakan yang akurat dan efektif. Penelitian studi kasus ini
memiliki batasan waktu dan tempat, kasus yang dipelajari juga merupakan
peristiwa yang benar terjadi, terhadap aktivitas dan kejadian pada setiap individu.
Studi kasus ini adalah bertujuan untuk mengeksplorasi masalah asuhan
keperawatan pada klien yang mengalami CVA Infark dengan hambatan mobilitas
fisik di ruang krisan di RSUD Bangil kabupaten Pasuruan.
3.2 Batasan Istilah
Batasan istilah (definisi operasional dalam versi penelitian kuantitatif)
merupakan suatu pertanyaan yang memaparkan istilah-istilah kunci yang menjadi
titik fokus penelitian studi kasus. Batasan istilah yang digunakan dalam penelitian
studi kasus ini adalah sebagai berikut :
28
1. Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan
dalam praktik keperawatan yang langsung diberikan kepada klien
dalam berbagai tatanan pelayanan kesehatan, sebagai bentuk upaya
pemenuhan KDM dengan menggunakan metodologi proses
keperawatan dan berpedoman pada standar keperawatan dengan
dilandasi teori dan referensi implementasi dalam suatu tindakan
keperawatan.
2. CVA infark adalah suatu sindrome klinis yang diakibatkan karena
terjadinya penyempitan atau sumbatan pada jaringan nekrotik otak,
sehingga pasokan oksigen dan darah ke otak berkurang yang dapat
menyebbabkan infark jika aliran darah tidak dipulihkan dalam
waktu yang relatif singkat (Ropper, Allan H et all, 2015)
3. Masalah hambatan mobilitas fisik adalah suatu proses ketika
menurunnya pergerakan fisik tubuh sehingga mengalami
keterbatasan baik satu ataupun lebih pada ekstrimitas secara mandiri
atau terarah.
4. RSUD Bangil Pasuruan adalah sebuah Rumah Sakit Negeri Tipe C
yang berada di kabupaten Pasuruan, yaitu sebagai tempat lokasi
penelitian studi kasus ini.
3.3 Partisipan
Subjek yang digunakan dalam penelitian studi kasus ini yaitu terdiri dari 2
klien dengan diagnosa medis yang sama yaitu CVA infark dengan masalah
keperawatan hambatan mobilitas fisik di RSUD Bangil dengan kriteria sebagai
berikut :
29
1. 2 klien yang sudah dirawat sejak MRS (masuk rumah sakit) dan
setelah 48 jam menjalani perawatan.
2. 2 klien dengan diagnosa medis CVA Infark
3. 2 klien yang mempunyai masalah keperawatan hambatan mobilitas
fisik dengan rentang usia >15 tahun
4. 2 klien yang dirawat di ruang krisan RSUD Bangil Pasuruan.
5. 2 klien dan keluarga yang sama-sama bersedia menerima untuk
dilakukannya penelitian studi kasus ini.
3.4 Lokasi Dan Waktu Penelitian
Penelitian studi kasus ini dilakukan di RSUD Bangil Pasuruan Jawa Timur,
yang dilakukan sejak tanggal 1 januari hingga dengan 18 april 2020.
3.5 Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah suatu rangkaian tahapan pada proses penelitian
studi kasus dengan cara melakukan pendekatan pada subjek penelitian dengan
proses pengumpulan data sesuai karasteristik subjek yang dibutuhkan dalam
penelitian.
Metode pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian studi kasus
ini sebagai berikut :
1. Wawancara, yaitu dengan menanyakan pada keluarga klien tentang
identitas, kronologi kejadian, riwayat penyakit dahulu dan genetik
keturunan pada penyakit klien, dalam wawancara juga berisi sebuah
keluhan utama yang dirasakan klien, beserta sumber data dari
keluarga, klien dan perawat jaga lainnya, peneliti menggunakan jenis
wawancara menurut Polit dan Back (2012) yaitu :
30
1) Wawancara langsung atau terstruktur dengan menanyakan
suatu topik yang khusus untuk dibicarakan dengan tujuan
untuk menggali persepsi subjek secara umum tanpa jawaban
intervensi dari peneliti.
2) Focus interview, yaitu peneliti menggunakan pertanyaan luas
kepada subjek yang berhubungan dengan suatu dorongan agar
subjek bersedia berbicara.
Adapun tehnik melakukan wawancara menurut Nur Salam (2015)
sebagai berikut :
1) Menyusun pertanyaan
2) Memberikan lembar informed consent atau lembar persetujuan
sebagai responden atau narasumber.
3) Menanyakan pertanyaan terkait pada responden
4) Kontak mata langsung dengan responden
5) Menggunakan bahasa yang sopan, ramah, halus dan mudah
ditangkap oleh responden
6) Pengulangan atau probing
7) Mencatat hasil wawancara dan dilampirkan di hasil penelitian
2. Observasi terstruktur yaitu peneliti mendefinisikan dengan teliti
melalui suatu perencanaan yang matang, mengobservasi fakta-fakta
yang ada pada subjek yang didasarkan pada perencanaan yang disusun
sesuai pengelompokannya, pencatatan, dan pemberian kode terhadap
hal-hal yang ditetapkan. Dengan menambah kelengkapan data melalui
pemeriksaan fisik dengan menggunakan pemeriksaan head to toe serta
31
pendekatan IPPA (inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi) pada tubuh
klien.
3. Studi dokumentasi menurut Sugiyono (2007) studi dokumen
merupakan catatan peristiwa yang berlalu dengan berbentuk tulisan,
gambar, atau karya-karya monumental seseorang. Tujuan dalam studi
dokumentasi ini yaitu :
1) untuk menjamin kebenaran data yang perlu di cek
2) sebagai bahan pembanding dengan data studi kasus sebelumnya
yang sudah dikumpulkan
3) Sebagai alat pendukung untuk memahami masalah yang diteliti
4) Bukti nyata dalam proses penelitian untuk membandingkan data
yang diperoleh dari metode pengumpulan data lainnya.
3.6 Uji Keabsahan Data
Uji keabsahan data yang dimaksud adalah bertujuan untuk menguji
kualitas data dan informasi yang didapat selama penelitian berlangsung sehingga
menghasilkan data dan informasi dengan validasi yang relevan dan tinggi, selain
itu juga merupakan integritas peneliti (instrumen utama adalah peneliti), uji
keabsahan data dilakukan dengan :
1. Waktu pengamatan atau tindakan diberikan waktu yang panjang.
2. Sumber informasi yang didapatkan dijadikan sebagai tambahan
dengan menggunakan metode triangulasi dari tiga sumber data utama
yaitu pasien, keluarga dan perawat jaga yang mempunyai kaitan
dengan masalah yang diteliti.
32
3.7 Analisa Data
Analisa data dilakukan sejak peneliti berada dilapangan, ketika
pengumpulan data pertama hingga data akhir terkumpul. Analisa data diamati
dengan mengemukakan fakta yang ada dan dibandingkan dengan penerapan teori,
yang dituang dengan opini pembahasan. Teknik analisis yang dilakukan dengan
cara menaksir jawaban yang didapat dari hasil eksplorasi peneliti dengan
wawancara mendalam yang dilakukan agar rumusan masalah dalam penelitian
terjawab. Teknik analisis juga dilaksanakan menggunakan teknik observasi oleh
peneliti dan mendokumentasi setiap hasil data yang diperoleh untuk bisa di
interpretasikan untuk dibandingkan dengan teori yang ada sebagai bahan acuan
untuk memberikan rekomendasi penerepan intervensi agar terimplementasi
(Notoatmodjo, 2016)
Berikut adalah urutan analisis menurut Notoatmodjo (2016) :
1. Pengumpulan data
Data yang dikumpulkan berasal dari WOD (wawancara, observasi,
dokumen) yang ditulis dalam bentuk catatan integrasi lapangan.
2. Meredukasi data
Setiap data hasil wawancara yang terkumpul di lapangan dijadikan
satu bentuk transkip dan dikelompokkan menjadi data objektif dan
subjektif dan dianalisis berdasarkan hasil pemeriksaan diagnostik
dan dibandingkan dengan hasil normal.
33
3. Penyajian data
Pada penyajian data dapat dilakukan menggunakan tabel, bagan,
gambar maupun teks naratif, segala hal kerahasiaan responden
seperti identitas klien akan diinisialkan.
4. Kesimpulan
Dari setiap data yang disajikan yang kemudian dibahas lalu
dibandingkan dengan hasil-hasil penelitian terdahulu dan juga secara
teoritis dengan perilaku kesehatan. Peneliti menggunakan Metode
induksi untuk mendapatkan penarikan kesimpulan.
3.8 Etik Penelitian
Nursalam (2014) menyatakan bahwa ada beberapa prinsip etik yang harus
diperhatikan dalam penelitian sebagai berikut :
1. Informed consent (surat persetujuan menjadi responden), subjek harus
mendapatkan data dan informasi secara lengkap tentang tujuan
dilaksanakannya penelitian studi kasus, responden memiliki hak bebas
untuk menerima ataupun menolak untuk menjadi responden. Pada
informed consent juga perlu untuk dicantumkan bahwa data dan
informasi yang diperoleh dijadikan sebagai pengembangan ilmu baru
untuk penelitian.
2. Anonymity (menggunakan inisial/tanpa nama), subjek mempunyai hak
untuk meminta data yang diberikan perlu dirahasiakan.
3. Confidentiality (rahasia), setiap data informasi yang diberikan atau
didapatkan dari responden, keluarga atau perawat lainnya dijamin akan
mengaburkan identitas yang diketahui.
34
BAB 4
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 HASIL
4.1.1 Gambaran Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan sebagai instrument penelitian karya tulis ilmiah
untuk melakukan studi kasus serta pengambilan data yang dilaksanakan di ruang
krisan yang berkapasitas bed sebanyak 18 orang di RSUD Bangil Pasuruan yang
beralamat di JL. Raci Bangil kabupaten Pasuruan.
4.1.2 Pengkajian
1) Identitas dan Hasil Anamnesis
Tabel 4.1 Pengkajian Identitas pasien Klien 1 Klien 2
Nama
Tanggal lahir
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Alamat
Tanggal MRS
Jam MRS
Tanggal pengkajian
Jam Pengkajian
No. RM
Tn. A
28 November 1962
55 Tahun
Laki-laki
Islam
SLTP/Sederajat
Karyawan swasta
Menikah
Tugu sari, Bangil
04 maret 2020
05.30 WIB
09 maret 2020
07.30 WIB
0043XXX
Ny. M
31 Desember 1970
50 Tahun
Perempuan
Islam
SD/Sederajat
Ibu Rumah Tangga
Menikah
Grati, Pasuruan
05 Maret 2020
19.45 WIB
09 Maret 2020
07.30 WIB
0062XXX
Keluhan utama Klien mengatakan Kaki kanan
dan tangan kanan kaku dan
sulit digerakkan
Klien mengatakan ½ badan
sebelah kirinya terasa lemah
dan kaku ketika mau
digerakkan
Riwayat Penyakit
Sekarang
Keluarga klien mengatakan
Sejak kurang lebih 2 hari yang
lalu kaki sering kesemutan dan
kaku, lalu pada tanggal 04 maret
2020 setelah subuh mau ambil
wudhu ke kamar mandi tidak
bisa digerakkan dan pusing lalu
klien jatuh dikamar mandi dan
dibawa ke UGD RSUD Bangil
Klien datang ke UGD
RSUD Bangil diantar oleh
anaknya pada tanggal 05
maret jam 19.45 WIB
dengan keluhan kurang
lebih 1 hari ½ badan
sebelah kiri lemes dan
sering kaku lalu pergi ke
UGD badan sebelah kiri
35
Pasuruan dan pada tanggal 04
maret jam 05.30 WIB di pindah
ke ruang rawat inap di ruang
krisan pada jam 08.00 WIB
untuk diberikan asuhan
keperawatan lanjutan.
lemah dan sulit digerakkan,
disertai pusing dan sakit
kepala selama 4 hari,
setelah itu klien
dipindahkan ke ruang rawat
inap di ruang Krisan pada
jam 23.00 WIB tanggal 05
maret 2020 untuk diberikan
asuhan keperawatan
lanjutan.
Riwayat penyakit
dahulu
Keluarga klien mengatakan
klien memiliki riwayat
hipertensi dan diabetes militus
dan sebelumnya klien belum
pernah masuk Rumah sakit
Keluarga klien mengatakan,
klien memiliki riwayat
hipertensi namun tidak
pernah masuk rumah sakit
sebelumnya
Riwayat penyakit
keluarga
Keluarga klien mengatakan
tidak ada keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit
menular atau bawaan seperti
hipertensi maupun penyakit
menular lainnya.
Keluarga klien mengatakan
keluarga tidak mempunyai
penyakit menular ataupun
turunan, dank klien belum
pernah masuk rumah sakit.
2. Perubahan Pola Kesehatan
4.2 Tabel Pola kesehatan
Kebiasaan Kasus 1 Kasus 2
Pola tidur /istirahat
Di Rumah : klien tidur siang 1
jam, malam 7 jam.
Di RS : klien tidur jampir 10
jam dalam 24 jam
Di Rumah : klien tidur siang
3 jam, malam 8 jam.
Di RS : klien tidur hamper
12 jam dari 24 jam
Pola nutrisi dan cairan Di Rumah : klien makan 3x
sehari dengan nasi, sayur dan
lauk 1 porsi 200 cc habis, dan
minum air putih 8-10
gelas/hari.
Di RS : klien mengatakan
sedikit tidak nafsu makan,
habis ½ porsi/100cc 3x sehari
dengan nasi, dan sayur. Diit
RGRL dan minum 3-4
gelas/hari
Di Rumah : klien
mengatakan makan 3x
sehari dalam 1 porsi/200 cc
habis dengan nasi, lauk
sayur kadang bubur, minum
7-8 gelas/hari.
Di RS: klien tetap makan 3x
sehari dalam 1 porsi/200 cc
habis dwngan nasi, lauk dan
sayur, dengan minum 4-5
gelas/hari.
Pola eliminasi Di Rumah : klien mengatakan
BAK 6-7x/hari, warna kuning
dan BAK 1x sehari.
Di RS : klien BAK dibantu
alat yaitu folley kateter
dengan jumlah 600cc/8 jam
dan BAK tidak sama sekali
Di Rumah : klien
mengatakan BAK 5-6x/hari
warna kuning dan BAK 1x
sehari
DI RS : klien BAK dibantu
alat yaitu folley kateter
dengan jumlah 700cc/8 jam
dan BAK belum sama sekali
Pola Personal Hygine Di Rumah : klien mengatakan
mandi 2x/hari dengan sabun,
sikat gigi 1x/hari dan keramas
1x/3 hari.
Di RS : klien mandi di seka di
Di Rumah : klien
mengatakan mandi 3x/hari
dengan sabun, keramas
2x/hari, gosok gigi 1x/hari.
Di RS : klien mandi dibantu
36
bed dibantu anaknya setiap
pagi menggunakan
octenic/tisu basah
oleh suaminya diseka di bed
menggunakan tisu basah.
Pola aktivitas Di Rumah : klien mengatakan
melakukan semua aktivitas
secara mandiri, dan bekerja di
sebuah pabrik
Di RS : klien hanya bisa
berbaring di tempat tidur .
Di Rumah : klien
mengatakan, berperan
sebagai ibu rumah tangga
dan melakukan aktivitas
sendiri tanpa bantuan orang
lain.
Di RS : klien hanya bisa
berbaring di tempat tidur,
semua aktivitas dibantu
suaminya.
3. Pemeriksaan Fisik (pendekatan head to toe)
4.3 Tabel Pemeriksaan Fisik
Observasi Klien 1 Klien 2
Keadaan umum Penampilan : k/u klien klien
lemah, kaki dan tangan kanan
kaku dan sulit digerakkan.
Kesadaran : composmentis
TD : 130/90 MmHg
N : 90x/menit
S : 36,8℃
RR : 22x/menit
Penampilan : k/u klien ½
badan sebelah kiri lemah
dan sulit digerakkan.
Kesadaran : composmentis
TD : 140/900 MmHg
N : 85x/menit
S : 36,5℃
RR : 22x/menit
Observasi Klien 1 Klien 2
Kepala Inspeksi : bentuk kepala
simetris, rambut ada sedikit
uban, pendek dan bersih,
kulit kepala bersih, tidak ada
lesi dan benjolan
Palpasi : nyeri tekan tidak
ada.
Inspeksi: bentuk kepala
simetris, rambut panjang,
sedikit beruban, kulit kepala
bersih, benjolan dan lesi
tidak ada.
Palpasi : nyeri tekan tidak
ada
Mata Inspeksi : simetris kanan kiri,
sclera normal, pupil isokor,
tidak menggunakan alat bantu
kesehatan, konjungtiva tidak
anemis, alis tebal
Inspeksi : simetris kanan kiri,
sclera normal, konjungtiva
tidak anemis, alis tebal
Hidung Inspeksi : lubang hidung
simetris, tidak ada polip,
terpasang alat bantu
pernafasan O2 nasal canulla
Inspeksi : lubang hidung
simetris, tidak ada polip,
terpasang alat bantu
pernafasan O2 nasal canulla
37
Observasi Klien 1 Klien 2
Mulut dan tenggorokan Inspeksi : mukosa bibir
kering, tidak ada pendarahan
gusi, gigi sudah tidak bersih,
dan gigi tinggal gigi yang
depan.
Inspeksi : mukosa bibir
lembab, tidak ada pendarahan
gusi, gigi sudah tidak bersih,
dan gigi tinggal depan.
Thorax, paru dan jantung Inspeksi : bentuk dada
simetris.
Palpasi : tidak ada jejas, lesi
dan benjolan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara pernapasan
vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan, suara jantung
normal S1 dan S2 tunggal.
Inspeksi : bentuk dada
simetris.
Palpasi : tidak ada jejas, lesi
dan benjolan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara pernapasan
vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan, suara jantung
normal S1 dan S2 tunggal.
Abdomen Inspeksi : perut simetris,
sedikit kurus, tidak Nampak
keloid, tidak ada lesi dan jejas
Palpasi : tidak ada benjolan,
nyeri tekan tidak ada,
pembesaran liver tidak ada.
Perkusi : tymphani
Auskultasi : bising usus
16x/menit
Inspeksi : perut simetris, tidak
Nampak keloid, tidak ada lesi
dan jejas
Palpasi : tidak ada benjolan,
nyeri tekan tidak ada,
pembesaran liver tidak ada.
Perkusi : tymphani
Auskultasi : bising usus
15x/menit
Ekstrimitas dan
persendian
Ekstrimitas atas :
Inspeksi : tidak ada edema,
terpasang infus asering 20 tpm
di tangan kanan
Palpasi : tidak ada krepitasi.
Ekstrimitas bawah :
Inspeksi : tidak ada fraktur,
tidak ada pitting edema.
Palpasi : tidak ada odem,
turgor kulit baik, CRT <2
detik
Kekuatan otot :
3 5
3 5
Ekstrimitas atas :
Inspeksi : tidak ada edema,
terpasang infus asering 20 tpm
di tangan kanan
Palpasi : tidak ada krepitasi.
Ekstrimitas bawah :
Inspeksi : tidak ada fraktur,
tidak ada pitting edema.
Palpasi : tidak ada odem,
turgor kulit baik, CRT <2
detik
Kekuatan otot :
5 3
5 3
Genetalia Inspeksi : terpasang alat bantu
kencing yaitu folley kateter
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
pada kandung kemih
Inspeksi : terpasang alat bantu
kencing yaitu folley kateter
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
pada kandung kemih
38
4. Pemeriksaan diagnostik
4.4 Tabel hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan 09 maret 202 HASIL NILAI NORMAL
Laboratorium
Darah lengkap KASUS 1 KASUS 2
Leukosit (WBC)
10,28
12,34
4,5-11
Neutrofil
7,4
9,8
1,5-8,5
Limfosit
1,15
2,2
1,1-5,0
Monosit
0,6
0,5
0,14-0,66
Eusinofil
0,4
0,1
0-0,33
Basofil
0,1
0,1
0-0,11
Neutrophil %
55,7
66,3
35-66
Limfosit %
28,8
42,4
24-44
Monosit %
2,23
3.15
3-6
Eosinofil %
1,23
1,45
0-3
Basofil %
0,0
0,1
0-1
Eritrosit (RBC)
3,8
4,2
4,5-5,9
Hemoglobin (HBg)
12,1
0,8
13,5-17,5
Hematokrit
37,6
45,67
37-57
MCV
92,0
89,87
80-100
MCH
32,76
30,54
26-34
MCHC
51,15
32,56
32-36
RDW
9,87
10,1
11,5-13,1
PLT
245
156
150-450
MPV
7,67
9,98
6,90-10,6
39
KIMIA
FAAL GINJAL
BUN 14 12 7,8-20,23
Kreatinin 1,119 1,15 0,6-1,0
ELEKTROLIT
Natrium 145,89 142,78 135-147
Kalium 2,87 4,15 3,5-5
Klorida 96,7 100,0 95-105
Kalsium ion 1,450 1,650 1,16-1,32
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 198 134 <200
5. Terapi Klien
Tabel 4.5 Terapi Klien
Klien 1 Klien 2
Infus Asering 500cc/24 jam Infus Asering 1000cc/24 jam
Injeksi Ranitidin 1x1 mg Neurosanbe 3x1 tab
Injeksi Kalmeco 1x500 mg Injeksi Citicolin 2x500 mg
Injeksi Omeprazol 1x40 mg Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr
Injeksi Ceftriaxon 3x1 gr Injeksi Pantopazol 3x40 mg
Injeksi Antrain 3x1 gr Injeksi Antrain 3x1 gr
40
4.1.3 Analisa Data
Tabel 4.6 Analisa data
Analisa Data Etiologi Masalah
Keperawatan
Klien 1
Ds : Klien mengatakan Kaki
kanan dan tangan kanan kaku
dan sulit digerakkan
Do : k/u lemah, k/u klien mukosa
bibir lembab, CRT <2 detik,
tidak ada odem, turgor kulit
baik, tidak ada nyeri tekan,
kaki dan tangan kanan kaku,
terpasang infus disebelah
kanan
Kesadaran : composmentis
TD : 130/90 MmHg
N : 90x/menit
S : 36,8℃
RR : 22x/menit
Kekuatan otot :
3 5
3 5
Penurunan
kekuatan otot
Hambatan
Mobilitas Fisik
Klien 2 Etiologi Masalah
Keperawatan
Ds : Klien mengatakan ½ badan
sebelah kirinya terasa lemah
dan kaku ketika mau
digerakkan
Do : k/u klien ½ badan sebelah kiri
lemah dan sulit digerakkan,
mukosa bibir kering , CRT <2
detik, tidak ada odem, turgor
kulit baik, tidak ada nyeri
tekan, terpasang infus
disebelah kiri
Kesadaran : composmentis
TD : 160/100 MmHg
N : 85x/menit
S : 36,5℃
Kekuatan otot :
5 3
5
Penurunan
kekuatan
otot
Hambatan Mobilitas
fisik
41
4.1.4 Diagnosa Keperawatan
Tabel 4.7 dianosa keperawatan
Klien Diagnosa keperawatan
Klien 1 Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan
Dengan Penurunan Kekuatan Otot
Klien 2 Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan
Dengan Penurunan Kekuatan Otot
4.1.5 Intervensi
Tabel 4.8 Intervensi Keperawatan
Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Hambatan mobilitas fisik
b.d penurunan kekuatan
otot
NOC
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x 24 jam diharapkan
hambatan mobilitas fisik pada klien
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Joint Movement : active
outcome yang berkaitan dengan
faktor yang berhubungan atau
outcome menengah serta data
fokus pengkajian :
Skala 1 2 3 4 5
Joint
movement
Skala
pencapaian
kontrol
gerakan
Gerakan ke
arah yang
diinginkan
Kemanta
pan
gerakan
Kehalusan,
kecepatan
gerakan
2. Mobility Level
outcome yang berkaitan dengan
faktor yang berhubungan atau
outcome menengah serta data
fokus pengkajian :
NIC
Exercise Therapy :
Ambulasi
1. Bantu pasien
perpindahan miring
kanan dan miring kiri
2. Monitori tanda-tanda
vital setelah latihan
3. Bantu pasien berdiri
untuk memenuhi ADL
Exercise Therapy : Joint
Mobility
1. kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
2. konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana latihan sesuai
dengan kebutuhan klien
3. lakukan latihan ROM
aktif atau pasif
4. kolsuntasikan kepada
dokter terkait obat
42
Skala 1 2 3 4 5
Mobility
level
Skala
pencapaian
Gerak
otot
Keseimba
ngan
Bergerak
dengan
mudah
4.1.6 Implementasi
Tabel 4.9 Implementasi Keperawatan
1. Implementasi klien 1
Hari/Tanggal
Senin, 09 Maret 2020 Hari/tanggal
Selasa, 10 Maret 2020 Hari/Tanggal Rabu, 11
Maret 2020
Paraf
Waktu Implementasi Waktu Implementasi Waktu Implementasi
08.00 Membantu
pasien
melakukan
mika dan miki
09.00 Membantu pasien
melakukan mika
dan miki
14.30 Membantu
pasien
melakukan
mika dan miki
RK
08.15 Membantu
pasien
memenuhi
ADL
09.20 Membantu pasien
memenuhi ADL 15.00 Membantu
pasien
memenuhi
ADL
RK
08.20 memberikan
injeksi :
-infus Asering
500cc/24 jam
-inj. Ranitidin 1
mg
-inj. Kalmeco
500 mg
-inj. Omeprazol
40 mg
-inj. Ceftriaxon
1 gr
-inj. Antrain 1
gr
09.30 memberikan
injeksi :
-infus Asering
500cc/24 jam
-inj. Ranitidin 1
mg
-inj. Kalmeco 500
mg
-inj. Omeprazol
40 mg
-inj. Ceftriaxon 1
gr
-inj. Antrain 1 gr
15.15 memberikan
injeksi :
-infus Asering
500cc/24 jam
-inj. Ranitidin
1 mg
-inj. Kalmeco
500 mg
-inj.
Omeprazol 40
mg
-inj.
Ceftriaxon 1 gr
-inj. Antrain 1
gr
RK
09.00 Mengkaji
kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
09.45 Memonitori
kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
16.15 Mengkaji
kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
RK
10.00 Melakukan
latihan Rom
pasif selama 30
menit
10.20 Melakukan
latihan Rom pasif
selama 30 menit
17.00 Melakukan
latihan Rom
pasif selama
30 menit
RK
11.30 Mengobservasi
TTV :
12.00 Mengobservasi
TTV :
18.00 Mengobservasi
TTV :
43
TD : 130/90
MmHg
N : 90x/menit
S : 36,8℃
RR : 22x/menit
TD : 140/90
MmHg
N : 80x/menit
S : 36,5℃
RR : 20x/menit
TD : 130/80
MmHg
N : 88x/menit
S : 36,6℃
RR :
20x/menit
2. Implementasi Klien 2
Hari/Tanggal
Senin, 09 Maret 2020 Hari/tanggal
Selasa, 10 Maret 2020 Hari/Tanggal Rabu, 11
Maret 2020
Paraf
Waktu Implementasi Waktu Implementasi Waktu Implementasi
08.00 Membantu
pasien
melakukan
mika dan miki
09.00 Membantu
pasien
melakukan
mika dan miki
14.30 Membantu
pasien
melakukan
mika dan miki
RK
08.15 Membantu
pasien
memenuhi
ADL
09.20 Membantu
pasien
memenuhi
ADL
15.00 Membantu
pasien
memenuhi
ADL
RK
08.20 memberikan
injeksi :
-infus Asering
1000cc/24 jam
-inj.
Pantopazol 1
40 mg
-inj. citicolin
500 mg
-neurosanbe 1
tab 500 mg
-inj.
Ceftriaxon 1 gr
-inj. Antrain 1
gr
09.30 memberikan
injeksi :
-infus Asering
1000cc/24 jam
-neurosanbe 1
tab 500 mg
-inj. Citicolin
500 mg
-inj. Pantopazol
40 mg
-inj. Ceftriaxon
1 gr
-inj. Antrain 1
gr
15.15 memberikan
injeksi :
-infus Asering
1000cc/24 jam
- -inj.
pantopazol 40
mg
-inj. Antrain 1
gr
-neurosanbe
1tab 500 mg
RK
09.00 Mengkaji
kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
09.45 Memonitori
kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
16.15 Mengkaji
kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
RK
10.00 Melakukan
latihan Rom
pasif selama
30 menit
10.20 Melakukan
latihan Rom
pasif selama 30
menit
17.00 Melakukan
latihan Rom
pasif selama
30 menit
RK
11.30 Mengobservasi
TTV :
TD : 140/90
MmHg
N : 85x/menit
S : 36,5℃
RR :22x/menit
12.00 Mengobservasi
TTV :
TD : 140/90
MmHg
N : 80x/menit
S : 36,8℃
RR : 20x/menit
18.00 Mengobservasi
TTV :
TD : 130/90
MmHg
N : 80x/menit
S : 36,6℃
RR :20x/menit
RK
44
4.1.7 Evaluasi
4.10 Tabel Evaluasi Keperawatan
1. Evaluasi Keperawatan Klien 1
Hari/Tanggal/Dx Waktu Evaluasi Keperawatan Paraf
Senin,
09 Maret 2020
Hambatan Mobilitas
Fisik Berhubungan
Dengan penurunan
kekuatan otot
14.00 S : Px Mengatakan kaki kanan dan kirinya
lemas dan sulit digerakkan dan pusing
O : K/U cukup lemah, mukosa bibir lembab,
kesadaran composmentis
GCS 4-5-1
TTV :
TD : 140/90 MmHg
N : 85x/menit
S : 36,5℃
RR : 22x/menit
Terpasang infus sebalah kanan, inf. Asering
500cc/24 jam.
Kekuatan Otot :
A : Masalah BelumTeratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan No : 1, 2, 3
(Exercise Therapy : Ambulasi) dan No : 1,
2, 3, 4 (Exercise Therapy : Joint Mobility
3 5
3 5
RK
Selasa,
10 maret 2020
Hambatan Mobilitas
Fisik Berhubungan
Dengan penurunan
kekuatan otot
13.00 S : Px Mengatakan kaki kanan dan kirinya
lemas dan masih sulit digerakkan
O : K/U cukup lemah, mukosa bibir lembab,
kesadaran composmentis
GCS 4-5-1
TTV :
TD : 150/90 MmHg
N : 80x/menit
S : 36,7℃
RR : 22x/menit
Terpasang infus sebalah kanan, inf. Asering
500cc/24 jam.
Kekuatan Otot :
A : Masalah BelumTeratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan No : 1, 2, 3
(Exercise Therapy : Ambulasi) dan No : 1,
2, 3, 4 (Exercise Therapy : Joint Mobility
3 5
3 5
RK
45
Rabu,
11 Maret 2010
Hambatan Mobilitas
Fisik Berhubungan
Dengan penurunan
kekuatan otot
19.00 Px Mengatakan kaki kanan dan kirinya tidak
lemas dan sudah mulai bisa digerakkan
dengan mudah
O : K/U baik, mukosa bibir lembab,
kesadaran composmentis
GCS 4-5-1
TTV :
TD : 130/90 MmHg
N : 80x/menit
S : 36,6℃
RR : 22x/menit
Terpasang infus sebalah kanan, inf. Asering
500cc/24 jam.
Kekuatan Otot :
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi diberhentikan, pasien pulang
4 5
4 5
RK
2) Evaluasi Klien 2
Hari/Tanggal/Dx Waktu Evaluasi Keperawatan Paraf
Senin,
09 Maret 2020
Hambatan Mobilitas
Fisik Berhubungan
Dengan penurunan
kekuatan otot
14.00 S : Px Mengatakan ½ badan sebelah kiri
lemah dan sulit digerakkan dan pusing
O : K/U cukup lemah, mukosa bibir kering,
kesadaran composmentis
GCS 4-5-1
TTV :
TD : 140/90 MmHg
N : 85x/menit
S : 36,6℃
RR : 22x/menit
Terpasang infus sebalah kiri, inf. Asering
1000cc/24 jam.
Kekuatan Otot :
A : Masalah BelumTeratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan No : 1, 2, 3
(Exercise Therapy : Ambulasi) dan No : 1,
2, 3, 4 (Exercise Therapy : Joint Mobility)
5 3
5 3
RK
Selasa,
10 maret 2020
Hambatan Mobilitas
Fisik Berhubungan
Dengan penurunan
kekuatan otot
13.00 S : Px Mengatakan ½ badan sebelah kiri
lemah dan sulit digerakkan
O : K/U cukup lemah, mukosa bibir kering,
kesadaran composmentis
GCS 4-5-1
TTV :
TD : 140/90 MmHg
N : 80x/menit
RK
46
S : 36,8℃
RR : 20x/menit
Terpasang infus sebalah kiri, inf. Asering
1000cc/24 jam.
Kekuatan Otot :
A : Masalah BelumTeratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan No : 1, 2, 3
(Exercise Therapy : Ambulasi) dan No : 1,
2, 3, 4 (Exercise Therapy : Joint Mobility
5 3
5 3
Rabu,
11 Maret 2020
Hambatan Mobilitas
Fisik Berhubungan
Dengan penurunan
kekuatan otot
19.00 S : Px Mengatakan ½ badan sebelah kiri
sudah mulai bisa digerakkan
O : K/U baik, mukosa bibir lembab, kesadaran
composmentis
GCS 4-5-1
TTV :
TD : 130/90 MmHg
N : 80x/menit
S : 36,6℃
RR : 20x/menit
Terpasang infus sebalah kiri, inf. Asering
1000cc/24 jam.
Kekuatan Otot :
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi diberhentikan, pasien pulang
5 5
5 5
RK
4.2 Pembahasan
Bab ini dibentuk dengan penelitian tinjauan pustaka untuk menjawab
tujuan khusus. Semua perbedaan yang ditemukan akan diuraikan dengan
konsep pembahasan. Pembahasan berisi tentang (why) mengapa, (how)
bagaimana, dengan urutan penelitian F-T-O (Fakta-Teori-Opini).
4.2.1 Pengkajian
1. Data Subjektif
Berdasarkan hasil pengkajian 2 klien ini, ditemukan dengan data
subjektif penelitian, yaitu 2 klien dengan klien 1 Tn.A usia 67 tahun dan
47
klien 2 Ny. M usia 60 tahun dengan dianosa medis yang sama yaitu CVA
infark.
Manifestasi klinis pada klien CVA Infark dengan batasan karasteristik
data subjektif adalah gangguan sikap berjalan, Fisik lemah dan gerak
terbatas sebagian anggota badan (Nanda, 2017-2020).
Berdasarkan hasil yang didapatkan, klien 2 lebih parah dari pada klien
1, kedua klien memiliki keluhan yang hampir mirip, pada klien 2 ½ dari
badan sebelah kri lemas dan sulit digerakkan disertai mukosa kering ,
sedangkan pada klien 1 pada bagian kaki dan tangan yg kanan sulit untuk
digerakkan namun mukosa bibir lembab.
Pada penelitian kasus ini dengan data klien 1 GCS 4-5-1 disertai
pusing, lemas, kaki dan tangan sebelah kanan sulit digerakkan dan pada
klien 2 GCS 4-5-1 disertai pusing, fisik lemah dan ½ badan sebelah kiri
sulit untuk digerakkan. Klien 1 dan 2 mempunyai kesamaan teori yang
berhubungan dengan faktor resiko yaitu kedua klien sama-sama memiliki
riwayat hipertensi dan diabetes militus, kesenjangan yang terjadi dalam
kasus riwayat penyakit bahwa pada klien 1 yang merupakan perokok namun
pada klien 2 tidak merokok akan tetapi riwayat penyakit yang didapatkan
hampir sama antara kedua klien tersebut.
2. Data Objektif
Berdasarkan hasil penelitian klien 1 Tn.A : keadaan umum cukup
lemah, bagian kaki dan tangan kanan lemah untuk digerakkan, mukosa bibir
lembab, GCS 4-5-1, observasi TTV : TD : 130/90 MmHg, N : 80x/menit, S :
36,6℃, RR : 22x/menit, akral hangat, kesadaran komposmentis. Sedangkan
48
pada klien 2 Ny.M : keadaan umum cukup lemah, badan ½ sebelah kiri
lemah untuk digerakkan, akral hangat, mukosa bibir kering, observasi TTV
TD : 130/90 MmHg, N : 80x/menit, S : 36,6℃, RR : 20x/menit, kesadaran
composmentis, GCS 4-5-1. Berdasarkan hasil dari penelitian antara fakta dan
teori memiliki beberapa keadaan yang signifikan untuk klien dengan dianosa
medis CVA infark yaitu antara klien 1 dan 2 sama-sama memiliki keluhan
yaitu salah satu anggota badannya yang sulit digerakkan, klien 1 dengan
tangan kanan dan kiri lemah untuk digerakkan, klien 2 dengan ½ badannya
sebelah kiri juga lemah untuk digerakkan.
Manifestasi klinis pada klien CVA Infark dengan batasan karasteristik
data objektif adalah tremor akibat gerakan, keadaan fisk lemah, penurunan
rentang gerak pada salah satu anggota tubuh, gerakan lambat (Nanda, 2017-
2020).
Penelitian ini menunjukkan data objektif antara klien 1 dan klien 2
hampir sama dengan keadaan cukup lemah, GCS 4-5-6 untuk klien 1
mukosa bibir lembab dan klien 2 mukosa bibir kering, kesadaran
Composmentis, akral hangat CRT <2 detik, tanda-tanda vital dalam batas
normal. Klien 1 kaki dan tangan sebelah kanan sulit digerakkan sedangkan
klien 2 ½ seluruh badan lemas dan sulit digerakkan. Keadaan pada kedua
klien sangatlah signifikan dan cocok dengan teori maupun kesenjangan yang
terjadi pada manifestasi klinis yang dialami oleh kedua klien, klien 1 mulai
dari dipsnea saat beraktivitas lama, keadaan fisik lemah, merasa cemas saat
bergerak, gerakan terbatas, kekuatan otot menurun akan tetapi tidak merasa
nyeri ketika bergerak yang menjadi kesenjangan teori manifestasi klinis.
49
Pada klien 2 tidak dipsnea saat beaktivitas, keadaan fisik lemah, penurunan
rentang gerak akan tetapi ada sedikit nyeri saat bergerak, gerakan terbatas
dan masuk kategori pada manifestasi klinis yang disebutkan, ada kemiripan
antara klien 1 dan 2 dan ada perbedaan kesenjangan yang berbeda pada
kedua klien akan tetapi memiliki diagnosa dan keluhan yang hampir sama.
4.2.2 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan diambil dari hasil data pengkajian analisa data
dari klien 1 dank klien 2 yang ditemukan diagnosa keperawatan yang
dialami oleh 2 klien ini adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan penurunan kekuatan otot.
Menurut (Setyawati, 2019), pada umumnya stroke mempengaruhi salah
satu sisi otak, apabila sumbatan itu menyerang otak sisi kiri maka akan
mengalami masalah pada anggota badan kanan, begitupun sebaliknya.
Hilangnya fungsi normal pada klien merupakan penyebab dari dampak
CVA tersebut yang diserang dibagian otak yang berbeda-beda pada masing-
masing klien, semua keadaan tergantung pada apakah yang diserang
serebrum otak atas dan depan, serebrum otak kanan dan kiri dan serebrum
batang otak.
Menurut peneliti antara klien 1 dan 2 mengalami hambatan mobilitas
fisik karena adanya penurunan kekuatan otot yang disebabkan oleh
gangguan neuromuskular pada salah satu saraf otak yang bekerja sebagai
pengendalian otot diantara otak sisip kanan dan kiri, oleh karena itu aliran
darah yang tersumbat dapat menyebabkan terhentinya pasokan oksigen
kepada salah satu sisip otak tersebut dan mengakibatkan kerusakan
50
neuromuskular seperti penurunan kekuatan otot. Dengan begitu maka kedua
klien mengalami hambatan mobilitas fisik yang ditandai dengan klien 1 kaki
dan tangan kanan lemah dan sulit digerakkan sedangkan klien 2 ½ badan
sebelah kiri lemah dan sulit untuk digerakkan.
4.2.3 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan yang di berikan kepada Tn.A dan Ny.M dengan
diagnosa keperawatan Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
kelemapenurunan kekuatan otot dengan menggunakan NIC (Nursing
Interventions Classification) dengan label : exercise Therapy : Ambulasi
yaitu bantu pasien perpindahan miring kanan dan kiri, monitori ttv, bantu
pasien memenuhi kebutuhan ADL dan Exercise Therapy : Joint Mobility
yaitu kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi, konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana latihan sesuai kebutuhan klien, lakukan latihan rom
aktif atau pasif, konsultasikan kepada dokter terkait obat.
Intervensi keperawatan diberikan kepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tibdakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan
untuk klien dan keluarga, tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang
muncul (Gordon, 1994) dalam (setyawati, 2019).
Berdasarkan penelitian intervensi keperawatan yang akan diberikan
kepada 2 klien tersebut sesuai dengan masalah hambatan mobilitas fisik
dengan diagnosa medis CVA infark yang ditandai dengan penurunan
rentang gerak, gangguan sikap berjalan dan keadaan fisik lemah. Intervensi
yang ditetapkan yang diambil dari NIC dan NOC berdasarkan kemampuan
yang akan dicapai oleh klien dan perkembangan yang bisa dicapai oleh
51
kedua klien, dengan intervensi yang mampu dilakukan agar outcome yang
ditetapkan bisa terselesaikan. Oleh karena itu kedua klien yang akan
menjalankan implementasi dari intervensi keperawatan dapat diberikan
secara teori tanpa adanya kesenjangan.
4.2.4 Implementasi Keperawatan
Klien 1 dan 2 diberikan intervensi keperawatan dengan pemberian
terapi obat yang berbeda, klien 1 Tn.A mendapatkan terapi obat : infus
asering 500cc/24 jam, inj.Ranitidin 1x1 mg, inj. Kalmeco 1x500 mg, inj.
Omeprazole 1x40 mg, inj.ceftriaxon 3x1 gr dan inj.antrain 3x1 gr.
Sedangkan pada klien 2 Ny.M mendapat terapi obat : Infus asering
1000cc/24 jam, neurosanbe 3x1 tab, Inj.citicolin 2x500 mg, Inj.ceftriaxon
2x1 gr, inj.pantopazol 3x40 mg, inj,antrain 3x1 gr.
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
perawat agar kebetuhan klien terpenuhi untuk mengatasi masalah kesehatan
yang dihadapi agar mencapai kriteria hasil yang diinginkan (Gordon, 1994)
dalam (Setyawati, 2019).
Berdasarkan peneliti, tindakan keperawatan yang sudah diberikan
kepada 2 klien tersebut sesuai dan memenuhi standart NIC. Pada
implementasi ini antara klien 1 dan 2 dilakukan dengan implementasi yang
sama yaitu : membantu klien miring kanan dan kiri, membantu klien
memenuhi ADL, memonitori kemampuan klien dalam latihan mobilisasi,
melakukan Rom Pasif selama 30 menit, dan mengobservasi TTV setiap 8
jam sekali. Berdasarkan hasil implementasi yang sudah dilakukan terdapat
beberapa hal yang ditemukan pada kedua klien. Pada klien 1 lebih lemah
52
dan kaku dalam melakukan perpindahan ketika dimonitori saat mobilisasi
sedangkan klien 2 sedikit bertahap namun tidak ada kesenjangan saat
dimonitori latihan perpindahan saat mobilisasi.
4.2.5 Evaluasi Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam didapatkan bahwa
setiap klien mengalami integrasi yang cukup signifikan, namun diantara
klien 1 dan 2 klien 1 lebih menghasilkan keadaan yang pulih dengan baik
namun klien 2 masih dalam pemulihan tahap lanjutan. Pada klien 1
kekuatan otot meningkat menjadi 4-4-5-5 dengan keadaan kaki kanan dan
tangan kanan sudah bisa digerakkan secara pelan, dan pada klien 2 Ny.M
kekuatan otot meningkat menjadi 5-5-5-5 ½ badan sebelah kiri mampu
digerakkan sesuai perintah.
Evaluasi keperawatan adalah suatu proses hasil akhir setelah semua
dilakukan dari analisa data, intervensi, implementasi keperawatan (Sholeh,
2019).
Berdasarkan seluruh rangkaian yang telah dilakukan dapat dievaluasi
bahwa klien 1 Tn.A dan 2 Ny.M memiliki perkembangan yang baik
meskipun sedikit perbedaan yang disebabkan oleh beberapa faktor baik dari
usia dan riwayat penyakit yang dialami pada pasien tersebut, setelah semua
rangkaian asuhan keperawatan dilakukan dan masalah sudah memenuhi
kriteria hasil yang ingin dicapai maka masalah teratasi. Data subjektif
evaluasi yang didapatkan dari klien 1 dan 2 yaitu : dapat bergerak dengan
mudah, gerakan dapat dikontrol, menjaga keseimbangan gerakan, dan dapat
menggerakan otot dengan mudah, sedangkan data objektif evaluasi yaitu :
53
mukosa bibir lembab, keadaan composmestis, GCS 4-5-6, akral hangat,
klien dapat menggerakkan ototnya dengan mudah, menjaga kesimbangan,
kemantapan bergerak dan gerakan pada daerah yang diinginkan, dengan
begitu antara klien 1 masalah teratasi sebagian dikarenakan beberapa faktor
resiko dan manifestasi klinis yang berbeda dengan klien 2, kesenjangan
yang terjadi antara klien 1 dan klien 2 yaitu terletak pada manifestasi klinis
yang dirasakan dan factor resiko yang dialami oleh klien 1, dengan begitu
hasil yang didapatkan oleh klien 2 adalah masalah teratasi sepenuhnya.
Semua perbedaan yang terjadi dapat dievaluasi dari berbagai faktor dan
dilihat dari kenyataan teori dan kesenjangan teori yang terjadi sehingga
dapat dipantau tahapan penyembuhan terhadap masing-masing klien dengan
hasil yang teliti dan seksama.
54
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Berdasarkan data yang diambil Setelah dilakukan serangkaian asuhan
keperawatan pada kedua klien antara klien 1 dan 2 di Ruang Krisan RSUD Bangil
Pasuruan, peneliti membuat kesimpulan dan saran dari studi kasus karya tulis
ilmiah sebagaimana berikut :
1. Hasil pengkajian CVA Infark terhadap Tn.A dan Ny.M dengan data
subjektif yang dihasilkan memiliki persamaan. Keadan cukup membaik
klien 1 mengalami kaki dan tangan sebelah kanan lemah dan sulit untuk
digerakkan sedangkan klien 2 ½ dari seluruh badan kirinya lemah dan
sulit digerakkan.
2. Diagnosa keperawatan yang dihasilkan terhadap klien 1 dan klien 2
menunjukkan diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan gangguan neuromotorik
pada klien.
3. Intervensi keperawatan pada klien 1 Tn.A dan klien 2 Ny.M dengan
hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
berdasarkan NIC (Nursing Interventions Classification) dengan label :
exercise Therapy : Ambulasi yaitu bantu pasien perpindahan miring kanan
dan kiri, monitori ttv, bantu pasien memenuhi kebutuhan ADL dan
Exercise Therapy : Joint Mobility yaitu kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi, konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana latihan
55
sesuai kebutuhan klien, lakukan latihan rom aktif atau pasif, konsultasikan
kepa dokter terkait obat.
4. Implementasi keperawatan yang dilakukan selama 3x24 jam terhadap klien
1 dan klien 2 dengan masalah hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan penurunan kekuatan otot, dilakukan sesuai intervensi keperawatan
yang dibutuhkan oleh klien agar bisa terintegrasi, yang terdiri dari
tindakan mandiri dan tindakan kolaborasi. Berdasarkan hasil yang telah
dilakukan, kedua klien berhasil diintegrasi dengan memperoleh hasil yang
membaik serta signifikan, kenaikan kekuatan otot yang berhasil di
integrasi.
5. Evaluasi keperawatan terhadap klien 1 dan klien 2 dengan hambatan
mobilitas fisik yang berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
menunjukkan hasil yang signifikan membaik secara bertahap dalam setiap
implementasi keperawatan, kriteria hasil yang ingin dicapai sudah
memenuhi hasil yang diinginkan sehingga masalah teratasi. klien sangat
kooperatif dan mudah diarahkan serta patuh terhadap anjuran, dengan
begitu setiap tahap yang dilakukan lebih mudah untuk disembuhkan
dalam proses penyembuhan.
5.2 SARAN
1. Bagi pasien
Klien dapat mengetahui terkait penyakit beserta ilmu pengetahuan
terhadap dampak positif dan negatif dari penyakitnya, dan diharapkan
dapat meningkatkan mobitas fisik dirumah dengan melakukan ROM pasif
seperti latihan gerak pada otot sebanyak 1 kali sehari setiap jam 10 pagi
secara teratur untuk menjaga kekuatan otot pada klien. Oleh karena itu
klien dapat mengintegrasi perkembangan otot dirumah serta diimbangi
dengan melakukan pemeriksaan rutin setiap bulannya.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Penelitian ini bisa dijadikan sebagai bahan studi pembelajaran terkait
dengan klien yang mengalami CVA infark dengan diagnosa keperawatan
hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
3. Bagi Peneliti Selanjutnya
Penelitian ini bisa dijadikan jurnal referensi untuk mendapat dan
memberikan implementasi yang efektif terhadap klien, dan juga untuk
petugas medis (perawat) dapat dijadikan sebagai bahan perbandingan,
baik dilihat dari teori manifestasi yang cocok dan kesenjangan teori yang
terjadi saat pengkajian di manifestasi klinis, klien 1 dan 2 memiliki
persamaan hasil teori yang dikeluhkan dalam manifestasi klinis namun
berbeda pada pengkajian faktor resiko yaitu klien 1 perokok dan klien 2
tidak merokok. intervensi efektif yaitu melakukan ROM pasif atau aktif,
bantu klien miring kanan dan kiri, kaji klien saat latihan mobilisasi, dan
saran untuk intervensi yang kurang efektif adalah dengan tidak
memberikan baju yang dapat mengganggu fungsi geraknya (baju ketat).
Semua yang disebutkan dalam intervensi sangat efektif untuk
diimplementasikan agar mencapai evaluasi yang diharapkan.
57
DAFTAR PUSTAKA
Bamford JM 2010, The role of the clinical examination in the subclassification of
stroke, English. cerebro vasculer dissertation. 10 Suppl 4 (4): 2-4
Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C 2011, Classification and
natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction, Oxford
stroke scale, English;Later Publication. Lancet 337
Docterman, J, M & Bulechek, G. M 2013. Nursing Interventions Classification
(NIC) (5th
ed.). America: Mosby Elseiver
Dosen Team, DIII Keperawatan. 2020. Buku Panduan Penyusunan Karya Tulis
Ilmiah : Studi Kasus Jombang : STIKES ICME JOMBANG
Feigin Valery, Ph. D, 2014, Stroke, Jakarta, Bhuana Ilmu popular
Moorhead, S, Jhonson, M, Maas, M, & Swanson, L, 2013, Nursing Outcome
Classification (NOC) (5th
. ed.). United States Of America: Mosby Elseiver
Mubarak, wahit dan Chayatin, 2018, Buku ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori
dan Aplikasi dalam Praktik, Jakarta, EGC
Muttaqin, Ari, 2015, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan System
Persyarafan, Jakarta, salemba medika
Notoatmodjo, soekidjo, 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan, Jakarta, Rineka
Cipta
Nanda International, 2017, Diagnosa Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2017-
2020 (10th
ed.). Jakarta: EGC
Nur arif &kusuma, 2016. APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan diagnosa
NANDA & NIC-NOC, Yogjakarta, salemba medika
Nursalam, 2015. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan : Pendekatan Praktis,
Jakarta, Salemba medika
Padila, 2012, Keperawatan Medikal Bedah, Yogyakarta, Nuha Medika.
Price, Silvia Anderson, 2006, Patofisiologi Buku 1 jakarta, EGC
Riskesdas, 2018, Hasil utama Riset Kesehatan Dasar, jakarta
Ropper, Allan H, Adams, Raymond Delacy, Brown, Robert, Victor Maurice 2015,
Adams and victor’s principles of neurology, New York, McGraw-Hill
Medical Pub. PP 686-704
58
Setyawati, W, 2019, Karya Tulis Ilmiah: Studi Kasus. Asuhan Keperawatan Pada
Klien Stroke Non Hemoragik Dengan Masalah Gangguan Mobilitas Fisik Di
RSUD Bangil Pasuruan (doctoral Dissertation). Vol-1. Hh 28-34
Sholeh, N, A, 2019, Asuhan Keperawatan Pada Klien Cerebral Vascular Acident
Infark Dengan Masalah Keperawatan Defisit Perawatan Diri Di RSUD Bangil
Pasuruan, Doctoral Disertation, Stikes Icme Jombang, vol-1, hh 20-25
Sugiyono, 2017. Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D. Bandung,
Alfabeta
Syaridwa, A. A, 2019. Asuhan Keperawatan pasien Stroke Non Hemoragik
Dengan Gangguan Mobilitas Fisik, Doctoral dissertation, STIkes Kusuma
Husada Surakarta, vol-1, hh 32-36
57
JADWAL KEGIATAN KARYA TULIS ILMIAH
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN Th.2020
No Kegiatan Bulan
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pendaftaran Mahasiswa
Peserta Studi Kasus
2 Pembibingan Proposal
Studi Kasus
3 Pendaftaran Ujian
Proposal Studi Kasus
4 Ujian Proposal Studi
Kasus
5 Revisi Proposal Studi
Kasus
6 Pengambilan dan
Pengolahan Data
7 Pembimbingan Hasil
8 Pendaftaran Ujian
Sidang Studi Kasus
9 Ujian Sidang Studi
Kasus
10 Revisi Studi Kasus dan
pengumpulan Studi
Kasus
57
PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN
DIRUANG :…………………
Tanggalmasuk : ………………………
DMK : ………………………
No. RekamMedik : ……………………….
I. IDENTITAS
1. Nama : ………………………………
2. Umur : ………………………………
3. Jeniskelamin : ………………………………
4. Agama : ………………………………
5. Suku/bangsa : ………………………………
6. Pendidikan : ………………………………
7. Pekerjaaan :………………………………
8. Alamat : ………………………………
9. Penanggungjawab : Askes / Astek / Jamsostek / sendiri
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhanutama
:......................................................................................................................
........................................
Ruangan/kelas : ………………………
No. Kamar : ………………………
Diagnosamasuk : ………………………
.......................................................................................................................
........................................
2. RiwayatPenyakitSekarang :
.......................................................................................................................
........................................
……………………………………………………………………………
…………………………………….....
3. RiwayatPenyakitkesehatan yang laludanriwayatkesehatankeluarga :
……………………………………………………………………...............
................................................
……………………………………...............................................................
.............................................
4. Riwayat alergi :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
...........................................................................................................
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. PolaKebiasaanklien
a. Nutrisi : anoreksia nausea vomitus
sonde infuse diit
b. Eliminasi : konstipasi diare ostomi Retensi urine
kateter
Anuria oliguria
perdarahaninkontinensiaalvi
c. Istirahat : insomnia hipersomnia lain-lain
...............................
d. Aktifitas : mandiri tergantung sebagian tergantungpenuh
lain- lain:………………
2. Data Psikologis, sosiologisdan spiritual
a. Psikologis : gelisah takut sedih rendahdiri marah
Acuh mudah tersinggung lain-lain :…………………….
b. Sosiologis : menarikdiri komunikasi lain-lain
:…………………….
c. Spiritual : perludibantudalamberibadah
Lain-lain : ……………………………………
IV. PemeriksaanFisik:
Batas normal Hasilpemeriksaan
Tanda-tanda
vital
Suhu 36-37 C
Nadi 60-100
x/menit Tensi
rata-rata 130/80
mmHg
RR 16-24
x/menit
Tanda –tanda vital
a. Suhu : ……… C
b. Nadi : ……… x/menit
c. Tekanandarah : ……… mmHg
d. Respirasi rate : ……… x/menit
PemeriksaanHead–to–toe (kepala ke kaki)
Rentang normal
Kesadaran
composmentis,
GCS 15,
Visus mata
6/6,tidak buta
warna, hidung,
sekret
jernih,telinga
bersih, tidak ada
gangguan
Pendengaran,
bibir normal, gigi
a. Kesadaran : CM apatis somnolen spoor koma
b. Kepala: mesosefalasimetris hematoma
Lainnya.................
c. Rambut : kotor berminyak kering rontok
lainnya : ………………………
d. Muka: simetri s palsy asimetris
lainnya : ………
e. Mata :ggn. penglihatan sklera
Anisokor midriasis/miosis konjungtifitis
lainnya : ………
lengkap bersih,
selaput lendir
mulut lembab,
lidah normal
bersih, tidak ada
kesulitan
menelan,
kelenjar thyroid
tidak teraba
Bentuk dada
simetris,
Polanafasreguler,
suaratambahanti
dakada
Nadifrekuensi80
–100 x/menit
reguler,
auskultasi bunyi
jantung normal,
tidak ada suara
tambahan
Abdomen datar,
nyeri umum dan
nyeri khusus
tidak ada, asites
tidakada.
Warna kulit
kemerahan/pigm
entasi, akra
lhangat, turgor
elastik, krepitasi
dan oedem tidak
f. Telinga:takberdengungnyeritulikeluarcairan
lainnya : ……………
g. Hidung :asimetrisepistaksis lainnya : …………….
h. Mulut : asimetrissimetrisbibirpucatkelainan congenital
lainnya : ………
i. Gigi : kariesgoyangtambalgigipalsu
lainnya :…………….
j. Lidah : kotormukosakeringgerakanasimetris
k. Tenggorokan : faring merahsakitmenelan tonsil membesar
lainnya : …………
l. Leher : pembesarantiroidpembesaran vena jugularis
Kakukudukketerbatasangerak
m. Dada : asimetrisretraksironchirales
Wheezingsuara S1/S2 murmur nyeri dada
Takikardi bradikardi palpitasi
lainnya :…………………
n. Abdomen : asites nyeri benjolan masa di :………
o. Integumen : turgor dingin dekubitus
Fistula pucatbaal lainnya : ……..
p. Extremitas : kejang tremor kelainan kongenital
Inkoor dinasiplegi :…………
Paresedi :.………… lainnya : ………….
ada
Pergerakan
bebas,
kemampuankeku
atanototnilai 5
V. PemeriksaanPenunjang
1. ……………………………………………………………………………
……..............................................
VI. DiagnosaKeperawatan
1. ……………………………………………………………………………
…...………...............................................
2. ……………………………………………………………………………
……………...............................................
3. ……………………………………………………………………………
……………...............................................
Perawat
(…………………)
ANALISA DATA
Nama : ........................ No.RM :........................
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Data Subyektif :
Data Obyektif :
Diagnosa Keperawatan yang muncul
1. .................................
2. .................................
Intervensi Keperawatan
Hari/tanggal No.
Diagnosa
Tujuan & kriteria hasil Waktu Rencana Tindakan Rasional
Implementasi Keperawatan
Nama : ...................... No.RM : ....................
Hari/tanggal No.
Diagnosa
Waktu Implementasi
Keperawatan
Paraf
Evaluasi Keperawatan
Nama : ........................ No.RM : ........................
Hari/tanggal No.
Diagnosa
Waktu Perkembangan paraf
S :
O :
A :
P :