KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T …

i

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CVA INFARK DI RUANG

KRISAN RSUD BANGIL PASURUAN

Oleh :

CONNIE WAHYU WIJAYANTI

1701003

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA

SIDOARJO

2020

ii

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CVA INFARK DI RUANG

KRISAN RSUD BANGIL PASURUAN

Sebagai Prasyarat untuk Memperoleh Gelar

Ahli Madya Keperawatan (Amd. Kep)

Di Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo

Oleh :

CONNIE WAHYU WIJAYANTI

1701003

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA

SIDOARJO

2020

iii

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Connie Wahyu Wijayanti

NIM : 1701003

Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 08 Desember 1998

Institusi : Akademi Keperawatan Kerta Cendekia

Menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan

Pada Pasien Dengan CVA Infark Di RSUD Bangil Pasuruan” adalah bukan

Karya Tulis Ilmiah orang lain baik sebagian maupun keseluruhan, kecuali dalam

bentuk kutipan yang telah disebutkan sumbernya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila

pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mendapat sanksi.

Sidoarjo, 20 April 2020

Yang Menyatakan,

Connie Wahyu Wijayanti

(1701003)

Mengetahui,

Pembimbing 1 Pembimbing 2

Ns. Meli Diana, S.Kep.,M.Kes Ns. Marlita Dewi Lestari, S.Kep.,M.Kes

(NIDN. 0724098402) (NIDN.0709038302)

iv

LEMBAR PERSETUJUAN KARYA TULIS ILMIAH

Nama : Connie Wahyu Wijayanti

Judul : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Diagnosa Medis CVA Infark

di RSUD Bangil Pasuruan

Telah disetujui untuk diujikan di hadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah pada

tanggal : 08 Juni 2020

Oleh :

Pembimbing 1 Pembimbing 2

Ns. Meli Diana, S.Kep.,M.Kes Ns. Marlita Dewi Lestari, S.Kep.,M.Kes

(NIDN. 0724098402) (NIDN.0709038302)

Mengetahui,

Direktur

v

HALAMAN PENGESAHAN

Telah diuji dan disetujui oleh Tim Penguji pada sidang di Program D3

Keperawatan di Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo.

Tanggal : 08 Juni 2020

TIM PENGUJI

Tanda tangan

Ketua : Ns. Faida Annisa, S.Kep.,MNS (………………..)

Anggota : 1. Ns.Marlita Dewi Lestari, S.Kep.,M.Kes (………………..)

2. Ns. Meli Diana, S.Kep.,M.Kes (………………..)

Mengetahui,

Direktur

vi

MOTTO

“REFLECT ON YOUR

MISTAKES, BUT NEVER

REGRET YOUR ACTIONS”

By : Connie Wahyu Wijayanti

vii

Lembar Persembahan

Dengan segala puja dan puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa dan atas

dukungan dan do’a dari orang-orang tercinta, akhirnya skripsi ini dapat

dirampungkan dengan baik dan tepat pada waktunya. Oleh karena itu, dengan rasa

bangga dan bahagia saya sampaikan rasa syukur dan terimakasih saya kepada :

Tuhan YME, karena hanya atas izin dan karunia-Nya lah maka skripsi ini dapat

dibuat dan selesai pada waktunya. Puji syukur yang tak terhingga pada Tuhan

penguasa alam yang meridhoi dan mengabulkan segala do’a.

Bapak dan Ibu saya, yang telah memberikan dukungan moril maupun materi serta

do’a yang tiada henti untuk kesuksesan saya, karena tiada kata seindah lantunan

do’a dan tiada do’a yang paling khusuk selain do’a yang terucap dari orang tua.

Ucapan terima kasih saja takkan pernah cukup untuk membalas kebaikan orang

tua, karena itu terimalah persembahan bakti dan cintaku untuk kalian bapak ibuku.

Bapak dan Ibu Dosen pembimbing, penguji dan pengajar, yang selama ini telah

tulus dan ikhlas meluangkan waktunya untuk menuntun dan mengarahkan saya,

memberikan bimbingan dan pelajaran yang tiada ternilai harganya, agar saya

menjadi lebih baik.Terimakasih banyak Bapak dan Ibu dosen, jasa kalian akan

selalu terpatri di hati.

viii

Terimakasih yang sebesar-besarnya untuk kalian semua, akhir kata saya

persembahkan skripsi ini untuk kalian semua, orang-orang yang saya sayangi.

Dan semoga skripsi ini dapat bermanfaat dan berguna untuk kemajuan ilmu

pengetahuan di masa yang akan datang, Aamiin.

ix

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat, taufik serta hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan

Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan

Diagnosa Medis CVA Infark di RSUD Bangil Pasuruan” ini dengan tepat waktu

sebagai persyaratan akademik dalam menyelesaikan Program D3 Keperawatan di

Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo.

Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan dan

bimbingan berbagai pihak, untuk itu kami mengucapkan banyak terimakasih

kepada:

1. Tuhan yang Maha Esa yang senantiasa memberikan rahmat-Nya sehingga

Karya Tulis ini selesai dengan baik.

2. Orang tua, dan keluarga besar tercinta yang selalu mendukung dan

mendoakan sehingga semua bias berjalan lancar

3. Agus Sulistyowati, S.Kep.,M.Kes selaku Direktur Akademi Keperawatan

Kerta Cendekia Sidoarjo

4. Meli Diana, S.Kep.,Ns.,M.Kes selaku pembimbing 1 dalam pembuatan Karya

Tulis Ilmiah

5. Marlita D. Lestari, S.Kep.,Ns.,M.Kes selaku pembimbing 2 dalam pembuatan

Karya Tulis Ilmiah

6. Pihak – pihak yang turut berjasa dalam penyususnan Karya Tulis Ilmiah ini

yang tidak bisa disebutkan satu per satu

x

Penulis sadar bahwa Karya Tulis Ilmiah ini belum mencapai kesempurnaan,

sebagai bekal perbaikan, penulis akan berterimakasih apabila para pembaca

berkenan memberikan masukan, baik dalam bentuk kritikan maupun saran demi

kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis berharap Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi para pembaca dan

bagi keperawatan.

Sidoarjo, 20 April 2020

Penulis

x

DAFTAR ISI

Sampul Depan .................................................................................................. i

Lembar Judul .................................................................................................... ii

Surat Pernyataan............................................................................................... iii

Halaman Persetujuan ........................................................................................ iv

Halaman Pengesahan ....................................................................................... v

Lembar Motto................................................................................................... vi

Lembar Persembahan ....................................................................................... vii

Kata Pengantar ................................................................................................. ix

Daftar Isi........................................................................................................... x

Daftar Tabel ..................................................................................................... xii

Daftar Gambar .................................................................................................. xiii

Daftar Lampiran ............................................................................................... xiv

BAB 1 PENDAHULUAN .............................................................................. 1

1.1 Latar Belakang .......................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ..................................................................................... 4

1.3 Tujuan Penelitian ...................................................................................... 4

1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................... 4

1.3.2 Tujuan Khusus............................................................................... 4

1.4 Manfaat Penelitian .................................................................................... 5

1.4.1 Akademis ....................................................................................... 5

1.4.2 Bagi Pelayanan Di Rumah Sakit ................................................... 5

1.4.3 Peneliti ........................................................................................... 5

1.4.4 Bagi Peneliti Kesehatan ................................................................ 5

1.5 Metode Penulisan ....................................................................................... 5

1.5.1 Metode .......................................................................................... 5

1.5.2 Teknik Pengumpulan Data ........................................................... 6

1.5.3 Sumber Data ................................................................................. 6

1.5.4 Studi Kepustakaan ........................................................................ 6

1.6 Sistematika Penulisan ................................................................................ 7

1.6.1 Bagian Awal ................................................................................. 7

1.6.2 Bagian Inti .................................................................................... 7

1.6.3 Bagian Akhir................................................................................. 7

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................... 8

2.1 Konsep Penyakit ....................................................................................... 8

2.1.1 Pengertian ...................................................................................... 8

2.1.2 Etiologi .......................................................................................... 9

2.1.3 Patofisiologi .................................................................................. 10

2.1.4 Manifestasi Klinis ......................................................................... 11

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang................................................................. 11

2.1.6 Diagnosa Banding ......................................................................... 12

2.1.7 Komplikasi .................................................................................... 12

2.1.8 Penatalaksanaan ............................................................................ 13

2.2 Asuhan Keperawatan ................................................................................ 15

2.2.1 Pengkajian ..................................................................................... 15

xi

2.2.2 Pemeriksaan Fisik ......................................................................... 16

2.2.3 Diagnosa Keperawatan ................................................................. 20

2.2.4 Perencanaan .................................................................................. 20

2.2.5 Pelaksanaan ................................................................................... 26

2.2.6 Evaluasi ......................................................................................... 28

2.3 Pathway ..................................................................................................... 30

BAB 3 TINJAUAN KASUS........................................................................... 32

3.1 Pengkajian ................................................................................................. 32

3.2 Diagnosa Keperawatan............................................................................... 41

3.3 Intervensi Keperawatan .............................................................................. 42

3.4 Implementasi Keperawatan ........................................................................ 44

3.5 Evaluasi ...................................................................................................... 50

BAB 4 PEMBAHASAN ................................................................................. 53

4.1 Pengkajian ................................................................................................. 53

4.2 Diagnosa Keperawatan............................................................................... 63

4.3 Perencanaan................................................................................................ 64

4.4 Pelaksanaan ................................................................................................ 65

4.5 Evaluasi ...................................................................................................... 67

BAB 5 PENUTUP ........................................................................................... 69

5.1 Simpulan ................................................................................................... 69

5.2 Saran ........................................................................................................... 70

Daftar Pustaka .................................................................................................. 72

Lampiran ........................................................................................................... 73

xii

DAFTAR TABEL

No.Tabel Judul Tabel Halaman

Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium………………………………. 40

Tabel 3.2 Analisa Data................................................................................. 41

Tabel 3.3 Rencana Tindakan keperawatan.................................................... 42

Tabel 3.4 Implementasi Keperawatan.......................................................... 44

Tabel 3.5 Catatan Perkembangan................................................................. 50

Tabel 3.6 Evaluasi Keperawatan.................................................................. 52

xiii

DAFTAR GAMBAR

No Gambar Judul Gambar Hal

Gambar 2.3 Pathway ....................................................................................... 30

Gambar 3.1 Genogram Keluarga..................................................................... 34

xiv

DAFTAR LAMPIRAN

No Lampiran Judul Lampiran Hal

Lampiran 1 Surat ijin pengambilan studi pendahuluan....................................... 73

Lampiran 2 Balasan surat ijin pengambilan studi pendahuluan.......................... 74

Lampiran 3 Lembar Informed Consent ............................................................... 75

Lampiran 4 Lembar konsultasi ........................................................................... 76

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke atau CVA (Cerebro Vaskular Accident) merupakan suatu kondisi

yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba - tiba terganggu,

karena sebagian sel - sel otak mengalami kematian akibat gangguan aliran darah,

sumbatan atau pecahnya pembuluh darah otak. Dalam jaringan otak, kurangnya

aliran darah menyababkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusak atau

mematikan sel-sel saraf otak (Nabyl, 2012). Berdasarkan hasil suatu penelitian

menyimpulkan bahwa lebih banyak wanita yang meninggal karena stroke. Resiko

pria 1,25 lebih tinggi dari pada wanita, serangan stroke pada pria terjadi di usia

lebih muda sedangkan wanita lebih berpotensi terserang stroke pada usia lanjut

hingga kemungkinan meninggal karena penyakit itu lebih besar (Gofir, 2009).

Penanganan pertama yang dilakukan keluarga pasien stroke adalah memilih untuk

menggunakan minyak herbal yaitu minyak varash terlebih dahulu untuk di pijat

karena dipercaya dapat membuat organ tubuh bekerja secara normal kembali,

dibandingkan dengan segera membawa pasien ke Instalasi Gawat Darurat.

Padahal sebagian besar bahan alami belum memiliki bukti penelitian klinis yang

cukup untuk dapat menggantikan pengobatan medis stroke yang ada sehingga

penanganan stroke dengan minyak herbal tidak bisa mencegah komplikasi stroke

(Ratnawardani, 2018).

Menurut WHO Pada tahun 2015, kasus stroke di seluruh dunia

diperkirakan mencapai 50 juta jiwa, dan 9 juta diantaranya menderita kecacatan

1

2

berat yang lebih memprihatinkan lagi 10% diantaranya yang terserang stroke

mengalami kematian (Fitriana, 2017). Di Amerika Serikat stroke sebagai

penyebab kematian ketiga terbanyak setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker.

Sekitar 795.000 orang di Amerika Serikat mengalami stroke setiap tahunnya,

sekitar 610.000 mengalami serangan stroke yang pertama. Stoke juga merupakan

penyebab 134.000 kematian per tahun dalam terbitan Journal of the American

Heart (JAHA) 2016 menyatakan terjadi peningkatan pada individu yang berusia

25 sampai 44 tahun menjadi 44,8% (JAHA, 2016). Hasil data Rikesdas tahun

2013 menemukan prevalensi stroke di Indonesia sebesar 12,1 per 1.000 penduduk.

Angka tersebut naik sebesar 8,3% dibandingkan Rikesda tahun 2007 (Wayunah,

2016). Berdasarkan data awal yang dilakukan oleh peneliti didapatkan total

penderita Cva Infark di RSUD Bangil berjumlah 795 orang selama bulan Januari

sampai dengan bulan Desember 2019 (Rekam Medik RSUD Bangil, 2020).

Stroke adalah kondisi yang terjadi ketika sebagian sel-sel otak mengalami

kematian akibat gangguan aliran darah karena sumbatan atau pecahnya pembuluh

darah di otak. Aliran darah yang berhenti membuat oksigen zat makanan ke otak

juga berhenti, sehingga sebagian otak tidak dapat berfungsi sebagaimana

mestinya. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa disebabkan adanya

sumbatan, penyempitan, atau pecahnya pembuluh darah sehingga mengakibatkan

serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusak atau kematian sel-sel otak.

Dalam penanganan pasien stroke memiliki golden periode yang sangat bervariasi

yaitu antara 3-12 jam tergantung kondisi, usia, gizi, dan beratnya penyakit

penderita. Pada time window inilah kesempatan yang terbaik untuk

menyelamatkan sel saraf yang walaupun fungsinya terganggu namun strukturnya

3

masih utuh yang disebut dengan penumbra. Jaringan penumbra ini dapat bertahan

sampai 12 jam. Oleh sebab itu terapi yang dapat memberikan hasil optimal apabila

stroke infark diobati sebelum 12 jam setelah onset (Junaidi, 2011). Apabila tidak

ditangani secara tepat, penyakit ini tidak dapat diselamatkan, kadang – kadang si

penderita mengalami kelumpuhan pada anggota badannya, menghilangnya

sebagian ingatan, atau menghilangnya kemampuan berbicara. Bentuknya dapat

berupa lumpuh sebelah (hemiplegia), berkurangnya kekuatan sebelah anggota

tubuh (hemiparesis), gangguan bicara, serta gangguan rasa (sensasi) di kulit

wajah, lengan, atau tungkai (Utami, 2010).

Dalam hal ini dapat dilakukan asuhan keperawatan yang meliputi upaya

promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative. Promotif dengan meningkatkan

pengetahuan tentang penyakit stroke, pengertian, gejala, penyebab serta

komplikasi yang ditimbulkan. Preventif perawat dapat memberikan penjelasan

bagaimana pencegahan penyakit stroke, misalnya diit rendah garam,

mempertahankan berat badan, dan berolahraga secara teratur. Kuratif, perawat

dapat memberikan terapi seperti terapi fisik, terapi wicara, terapi okupasi maupun

obat - obatan sebagai tindakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain (Brunner &

Suddarth, 2010). Upaya rehabilitatif yang dapat dilakukan yaitu dengan

memberikan informasi terkait dengan proses perawatan dirumah yang dapat

dilakukan oleh keluarga untuk pemenuhan kebutuhan penderita stroke. Informasi-

informasi tersebut dapat berupa health education kepada keluarga terkait dengan

terapi misalnya dengan latihan fisik yang bertujuan untuk merangsang sel syaraf

dan otot-otot yang selama ini mengalami kerusakan, diet bagi penderita stroke

misalnya dengan memperbaiki pola makan dan gaya hidup, cara deteksi dini

4

terjadinya serangan stroke berulang misalnya dengan mengetahui tanda dan gejala

yang dialami oleh penderita stroke, serta menciptakan suasana dan kondisi

dirumah yang sesuai bagi penderita stroke (Wiwit, 2010).

1.2 Rumusan Masalah

Untuk mengetahui lebih lanjut dari perawatan penyakit ini maka penulis

akan melakukan kajian lebih lanjut dengan melakukan asuhan keperawatan pada

klien stroke dengan membuat rumusan masalah sebagai berikut “Bagaimanakah

asuhan keperawatan pada Tn.T dengan diagnosa CVA Infark di RSUD Bangil?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu mengidentifikasi asuhan keperawatan pada Tn. T

dengan diagnosa medis CVA Infark di RSUD Bangil.

1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1 Mengkaji Tn. T dengan diagnosa CVA Infark di RSUD Bangil

1.3.2.2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. T dengan diagnosa CVA

Infark di RSUD Bangil.

1.3.2.3 Merencanakan tindakan keperawatan pada Tn. T dengan diagnosa CVA


1.3.2.4 Melaksanakan tindakan keperawatan pada Tn. T dengan diagnosa CVA


1.3.2.5 Mengevaluasi tindakan keperawatan pada Tn. T dengan diagnosa CVA


1.3.2.6 Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada Tn. T dengan diagnosa

CVA Infark di RSUD Bangil.

5

1.4 Manfaat

Terkait dengan tujuan, maka tugas akhir ini diharapkan dapat

memberi manfaat :

1.4.1 Akademis, hasil studi kasus ini merupakan sumbangan ilmu bagi ilmu

pengetahuan khususnya dalam hal asuhan keperawatan pada klien CVA.

1.4.2 Secara praktis, tugas akhir ini akan bermanfaat bagi:

1.4.2.1 Bagi pelayanan keperawatan di rumah sakit

Hasil studi kasus ini, dapat menjadi masukan bagi pelayanan di RS

agar dapat melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan CVA dengan baik.

1.4.2.2 Bagi Peneliti

Hasil penelitian ini dapat menjadi salah satu rujukan bagi peneliti

berikutnya, yang akan melakukan studi kasus pada asuhan keperawatan pada klien

dengan CVA.

1.4.2.3 Bagi profesi kesehatan

Sebagai tambahan ilmu bagi profesi keperawatan dan memberikan

pemahaman yang lebih baik tentang asuhan keperawatan pada klien dengan CVA.

1.5 Metode Penulisan

1.5.1 Metode

Metode deskriptif yaitu metode yang sifatnya mengungkapkan peristiwa

atau gejala yang terjadi pada waktu sekarang yang meliputi studi kepustakaan

yang mempelajari, mengumpulkan, membahas data dengan studi pendekatan

proses keperawatan dengan langkah-langkah pengkajian, diagnosis, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi.

1.5.2 Teknik Pengumpulan Data

6

1.5.2.1 Wawancara

Data diambil/diperoleh melalui percakapan baik dengan klien,

keluarga maupun tim kesehatan lain.

1.5.2.2 Observasi

Data yang diambil melalui pengamatan kepada klien

1.5.2.3 Pemeriksaan

Meliputi pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dapat

menunjang menegakkan diagnosa dan penanganan selanjutnya.

1.5.3 Sumber Data

1.5.3.1 Data Primer

Merupakan data yang diperoleh dari klien.

1.5.3.2 Data Sekunder

Merupakan data yang diperoleh dari keluarga atau orang terdekat

dengan pasien, catatan medik perawat, hasil-hasil pemeriksaan dan tim kesehatan

yang lain.

1.5.4 Studi Kepustakaan

Studi kepustakaan merupakan mempelajari buku sumber yang

berhubungan dengan judul karya tulis dan masalah yang dibahas.

7

1.6 Sistematika Penulisan

Supaya lebih jelas dan lebih mudah dalam mempelajari dan memahami

studi kasus ini, secara keseluruhan di bagi menjadi tiga bagian, yaitu:

1.6.1 Bagian awal

Memuat halaman judul, persetujuan pembimbing, pengesahan, motto dan

persembahan, kata pengantar, daftar isi.

1.6.2 Bagian inti, terdiri dari lima bab, yang masing-masing bab terdiri dari sub

bab berikut ini:

Bab 1 : Pendahuluan, berisi latar belakang masalah, tujuan, manfaat

penelitian, sistematika penulisan studi kasus.

Bab 2 : Tinjauan pustaka, berisi tentang konsep penyakit dari sudut medis

dan asuhan keperawatan klien dengan diagnosa Tuberkulosis Paru serta

kerangka masalah.

Bab 3 : Tinjauan kasus berisi tentang diskripsi data hasil pengkajian,

diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

Bab 4 : Pembahasan berisi tentang perbandingan antara teori dengan

kenyataan yang ada di lapangan.

Bab 5 : Penutup, berisi tentang simpulan dan saran.

1.6.3 Bagian akhir, terdiri dari daftar pustaka dan lampiran.

8

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Dalam bab 2 ini akan diuraikan secara teoritis mengenai konsep penyakit

dan asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke (CVA). Konsep dasar penyakit

akan diuraikan definisi, etiologi dan cara penanganan secara medis. Konsep dasar

keperawatan akan diuraikan masalah - masalah yang muncul pada penyakit Stroke

(CVA) dengan melakukan asuhan keperawatan terdiri dari pengkajian, diagnosa,

perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

2.1 Konsep Penyakit

2.1.1 Definisi

Stroke atau CVA (Cerebro Vaskular Accident) merupakan suatu kondisi

yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu, karena

sebagian sel-sel otak mengalami kematian akibat gangguan aliran darah karena

sumbatan atau pecahnya pembuluh darah otak. Dalam jaringan otak, kurangnya

aliran darah menyababkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusak atau

mematikan sel-sel saraf otak (Nabyl, 2012).

Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal maupun

global akibat terhambatnya pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluh darah

di otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen dan zat makanan

menjadi terganggu. Kebanyakan pasokan oksigen ke otak akan memunculkan

kematian sel saraf (neuron). Gangguan fungsi otak ini akan memunculkan gejala

stroke (Junaidi, 2011).

Stroke atau Cerebro Vascular Accident (CVA) adalah sindrom klinis yang

ditandai dengan adanya defisit neurologis serebral fokal atau global yang

8

9

berkembang secara cepat dan berlangsung selama minimal 24 jam atau

menyebabkan kematian yang semata-mata disebabkan oleh kejadian vascular,

baik perdarahan spontan pada otak (stroke perdarahan) maupun suplai darah yang

inadekuat pada bagian otak (stroke iskemik) sebagai akibat aliran darah yang

rendah, thrombosis atau emboli yang berkaitan dengan penyakit pembuluh darah

(arteri dan vena), jantung dan darah. (Setiati, 2014).

2.1.2 Etiologi

Stroke juga dikenal sebagai Cerebrovaskular Accident (CVA) atau

serangan otak. Persediaan darah diinterupsi untuk bagian tertentu dari otak,

menyebabkan sel otak mati; ini mengakibatkan klien kehilangan fungsi otak di

dalam area yang terpengaruh. Gangguan pada umumnya disebabkan oleh suatu

sumbatan pada aliran darah aterial (iskemik stroke), seperti pembentukan

gumpalan darah, tetapi dapat pula disebabkan oleh kebocoran atau pecahnya

pembuluh darah (hemorrhagic stroke). Suatu gumpalan darah dapat berkembang

dari sepotong plak yang tidak stabil, atau suatu embolus yang berjalan dari bagian

lain tubuh dan berhenti di pembuluh darah. Pendarahan mungkin terjadi sebagai

hasil dari trauma atau secara spontan, seperti pada hipertensi tak terkendali.

Iskemia terjadi ketika darah tidak cukup mencapai jaringan otak. Ini

mengakibatkan kurangnya ketersediaan oksigen (hipoksia) dan glukosa

(hipoglisemia) pada otak. Ketika gizi tersedia untuk periode panjang, sel otak

mati, menyebabkan suatu area infarktus. Defisit permanen diakibatkan oleh

infarktus. Ada peningkatan risiko stroke pada klien dengan sejarah hipertensi,

diabetes mellitus, kolesterol tinggi, fibrilasi atrial, obesitas, merokok, atau

penggunaan kontrasepsi secara oral. Klien dapat juga mengalami Transient

10

Ischemic Attack (TIA) dimana gejala diakibatkan oleh masalah temporer dengan

darah mengalir ke suatu area khusu otak. Gejala mempunyai jangka waktu antara

beberapa menit dan 24 jam (Andi, 2014).

2.1.3 Patofisiologi

Otak sangat bergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan

oksigen. Bila terjadi anoreksia seperti halnya yang terjadi pada penyakit stroke

atau CVA, metabolisme di otak segera mengalami perubahan, kematian sel dan

kerusakan permanen dapat terjadi dalam 3 sampai 10 menit. Tetapi kondisi yang

menyebabkan perubahan perfusi otak akan menimbulkan hipoksia atau anoreksia.

Hipoksia menyebabkan iskemik otak. Iskemik otak dalam waktu lama

menyebabkan sel mati permanen dan berakibat infark otak disertai dengan odema

otak karena pada daerah yang dialiri darah terjadi penurunan perfusi dan oksigen

(Ariani, 2012).

Menurut Satyanegara (2012), adanya gangguan perdarahan darah ke otak

dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme yaitu:

adanya penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau

penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya kesebagian otak akan

tidak adekuat, serta selanjutnya akan mengakibatkan perubahan - perubahan

iskemik otak. Apabila hal ini terjadi terus menerus, dapat menimbulkan nekrosis

(infark). Kedua yaitu diakibatkan oleh dinding arteri serebral pecah sehingga akan

menyebabkan bocornya darah ke jaringan (hemoragi). Selanjutnya, pembesaran

sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak (misalnya:

malformasiangiomatosa, aneurisma). Dan yang terakhir yaitu adanya odema

serebri yang merupakan pengumpulkan cairan di ruang intersisial jaringan otak.

11

2.1.4 Manifestasi klinis menurut Nanda Nic-Noc (2015)

2.1.4.1 Tiba – tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan

2.1.4.2 Tiba – tiba hilang rasa peka

2.1.4.3 Bicara cadel atau pelo

2.1.4.4 Gangguan bicara dan bahasa

2.1.4.5 Gangguan penglihatan

2.1.4.6 Mulut mencong atau tidak simestris

2.1.4.7 Gangguan daya ingat

2.1.4.8 Nyeri kepala hebat

2.1.4.9 Vertigo

2.1.4.10 Kesadaran Menurun

2.1.4.11 Proses kencing terganggu

2.1.4.12 Gangguan fungsi otak

2.1.5 Pemeriksaan penunjang menurut Muttaqin (2008)

2.1.5.1 Angiografi Serebri

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti

perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskuler.

2.1.5.2 Lumbal pungsi, CT – Scan, EEG, Magnetic Imaging Resnance (MRI)

2.1.5.3 USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah system

karotis).

12

2.1.6 Diagnosa banding menurut Londok (2011)

Berikut diagnosa pembanding untuk stroke adalah:

2.1.6.1 Ensefalopati

2.1.6.2 Epilepsi

2.1.6.3 Migrain

2.1.6.4 Tumor otak

2.1.6.5 Abses otak

2.1.7 Komplikasi

Menurut Gofir (2011), komplikasi stroke dapat digolongkan menjadi

beberapa, diantaranya:

2.1.7.1 Komplikasi akut

1) Kenaikan tekanan intrakranial dan herniasi.

2) Aspirasi dan pneunemoni.

2.1.7.2 Komplikasi karena imobilitas

1) Pneunemoni.

2) Kontraktur.

3) Deep vein trombhosis.

4) Infeksi saluran kencing konstipasi, decubitus.

2.1.7.3 Komplikasi lanjut

1) Depresi.

2) Epilepsi.

3) Demensia.

4) Gangguan fungsi luhur lainnya.

5) Nyeri talamik.

13

6) Problem sosial.

2.1.8 Penatalaksaan menurut Muttaqin (2008)

2.1.8.1 Penatalaksaan Umum

1) Pada fase akut

(1) Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen, penggunaan

ventilator.

(2) Monitor peningkatan tekanan intrakranial.

(3) Monitor fungsi pernapasan: analisa gas darah.

(4) Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG.

(5) Evaluasi status cairan dan elektrolit.

(6) Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan

cegah resiko injuri.

(7) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung

dan pemberian makanan.

(8) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan.

(9) Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan

pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus kranial, dan reflek.

2) Fase rehabilitasi

(1) Pertahankan nutrisi yang adekuat.

(2) Program management bladder dan bowel.

(3) Mempertahankan keseimbangan tubuh dengan rentang gerak sendi

(ROM).

(4) Pertahankan integritas kulit.

(5) Pertahankan komunikasi yang efektif.

14

(6) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari.

(7) Persiapan pasien pulang

2.1.8.2 Pembedahan

Pembedahan dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih

dari 3cm atau volume lebih dari 50ml untuk dekompresi atau pemasangan

pintasan ventrikulo-peritoneal bila ada hidrosefalus obstruktif akut.

2.1.8.3 Terapi Obat – Obatan

1) Antagonis kalsium: nomodipin, piracetam.

2) Antiplatelet: aspirin.

3) Antikoagulan: heparin.

4) Trombolitik: stepokinase.

2.1.9 Dampak Masalah

Dampak saat terjadi pada serangan stroke adalah terganggunya sistem

persyarafan yang di sebabkan karena beberapa faktor di antaranya karena

mengkonsumsi alkohol, mengkonsumsi makanan yang berkolesterol tinggi dan

tinggi lemak, mengkonsumsi makanan junk food, merokok, serta kurang

beraktifitas atau berolahraga. Hal ini dapat mengakibabatkan terjadinya kerusakan

akibat stroke. Dampak fisik pada pasien yang mengalami stroke berupa

keterbatasan dalam melakukan kegiatan fisik secara normal. Sedangkan, dampak

sosial dan mental terhadap pasien stroke dapat berupa terisolasi karena harus

melakukan pengobatan secara intensif sehingga untuk bersosialisasi akan

mendapat kesulitan. Dampak yang timbul pada klien yaitu seperti ketakutan akan

kecacatan, rasa cemas, rasa ketidak mampuan untuk melakukan aktivitas secara

optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah sehingga mengubah gaya

15

hidup individu. Selain itu juga berdampak pada status ekonomi klien karena biaya

perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit (Wiwit, 2010).

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

2.2.1.1 Identitas

Pengkajian pada identitas klien meliputi nama, setelah berumur 55

tahun risikonya berlipat ganda setiap kurun waktu sepuluh tahun

(Wiratmoko, 2008). American Heart Assosiation mengungkapkan bahwa

serangan stroke lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan

perempuan dibuktikan dengan hasil penelitian yang menunjukkan bahwa

prevalensi kejadian stroke lebih banyak pada laki-laki (Goldstein, dkk.,

2006). Pendidikan yang terlalu berat sehingga membuat stress, pekerjaan

misalnya pekerjaan dengan tingkat stress yang tinggi dan membutuhkan

tenaga ekstra khususnya pikiran. Tanggal dan jam MRS, nomor register,

dan diagnosa medis.

2.2.1.2 Keluhan Utama

Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi penurunan

kesadaran atau koma, kelemahan anggota gerak sebelah badan yang terjadi

pada saat istirahat atau aktivitas, bicara pelo, dan tidak dapat

berkomunikasi.

2.2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Tiba – tiba klien merasakan ada keluhan gerak tubuh yang

biasanya dialami saat aktivitas atau istirahat.

16

2.2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit yang pernah diderita pada masa - masa dahulu seperti

adanya riwayat diabetes mellitus, hipertensi, kelainan jantung, riwayat

tinggi kolesterol karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas

pembuluh darah otak menjadi menurun.

2.2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes

mellitus, atau adanya riwayat stroke pada generasi terdahulu.

2.2.2 Pemeriksaan Fisik menurut Mutaqqin (2008)

2.2.2.1 Sistem Pernafasan (Breathing)

(1) Inspeksi

Pada klien stroke terlihat adanya peningkatan produksi sputum,

sesak nafas, serta penggunaan otot bantu pernafasan, dan

peningkatan frekuensi pernafasan. Inspeksi dada terutama untuk

melihat postur bentuk dan kesimetrisan.

(2) Palpasi

Pada palpasi biasanya kesimetrisan, ekspansi, dan taktil fremitus

normal dan seimbang kanan dan kiri.

(3) Perkusi

Pada perkusi didapatkan suara normal sampai hipersonor

sedangkan diafragma menjadi datar dan rendah.

(4) Auskultasi

Terdapat suara nafas tambahan seperti ronkhi karena adanya

peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun

17

yang didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat

kesadaran koma.

2.2.2.2 Sistem Cardiovaskular (Blood)

(1) Inspeksi

Tidak terpadat sianosis

(2) Palpasi

Deteksi adanya tanda-tanda peningkatan tekanan darah, tidak ada

pembesaran jantung serta deteksi adanya pelebaran nadi dan

penurunan jumlah nadi.

(3) Perkusi

Perkusi biasanya pekak.

(4) Auskultasi

Suara jantung S1 dan S2 reguler, gallop (-), mur-mur(-)

2.2.2.3 Sistem Persyarafan (Brain)

(1) Inspeksi

Adanya sinkop, pusing, sakit kepala berat, kelemahan, kesemutan,

kebas pada sisi tertekan seperti mati atau lumpuh. Di samping itu,

diperlukan pemeriksaan GCS untuk menentukan tingkat kesadaran

klien apakah compos mentis, apatis, delirium, somnolen, sopor,

semi koma atau koma.

Pada pemeriksaan syaraf kranial:

(1) Nervus I: perubahan ketajaman sensori pada pembau atau

penciuman

18

(2) Nervus II, III, IV, VI: perubahan ketajaman sensori pada

penglihatan

(3) Nervus V, X, XI: kehilangan fungsi nervus ini dapat menyebabkan

penurunan gerakan mengunyah, dan kesulitan menelan.

(4) Nervus VII: terdapat kerusakan otot wajah, sehingga dapat

mengakibatkan disfungsi bahasa dan komunikasi.

(5) Nervus VIII: tidak ditemukan adanya kerusakan pada sistem

pendengaran.

(6) Nervus XI: adanya penurunan fungsi motorik dan muskuluskeletal.

(7) Nervus XII: perubahan ketajaman sensori pada pengecapan.

2.2.2.4 Sistem Perkemihan (Bladder)

(1) Inspeksi

Pengukuran volume output urine perlu dilakukan karena berkaitan

dengan intake cairan. Pada penderita stroke ditemukan adanya

perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine dan anuria

yang disebabkan karena kerusakan kontrol sfingter urin yang

mengakibatkan ketidak mampuan untuk mengendalikan kandung

kemih.

(2) Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan kandung kemih.

(3) Perkusi

Tidak terdapat tanda-tanda kembung.

19

2.2.2.5 Sistem Pencernaan (Bowel)

(1) Inspeksi

Pengkajian tentang status nutrisi klien meliputi jumlah, frekuensi

dan kesulitan-kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya. Pada klien

dengan stroke, sangat potensial terjadi kekurangan pemenuhan

kebutuhan nutrisi, hal ini karena terjadinya penurunan nafsu

makan, mual dan muntah, kehilangan sensasi (rasa kecap pada

lidah), dan adanya kesulitan menelan.

(2) Palpasi

Ditemukan adanya massa feses karena pasien mengalami

konstipasi akibat dari bed rest dan penurunan nafsu makan.

(3) Perkusi

Terdengar suara thympani, tidak ada nyeri tekan.

(4) Auskultasi

Bising usus normalnya 5x/menit.

2.2.2.6 Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (Bone)

(1) Inspeksi

Terdapat kelumpuhan badan dan atau anggota gerak, kemungkinan

adanya kontraksi abnormal dan tremor, serta terdapat dekubitus

akibat tirah baring lama..

(2) Palpasi

Palpasi pada setiap ekstremitas dan rasakan kekuatan ototnya, CRT

< 2 detik, turgor kulit cukup elastis.

20

2.2.2.7 Sistem Penginderaan

(1) Inspeksi

Pada klien penderita stroke ditemukan adanya kerusakan

penginderaan seperti pada penglihatan, gangguan indera pengecap,

dan gangguan indera pembau.

2.2.2.8 Sistem Endokrin

(1) Inspeksi

Pada penderita stroke tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar

endokrin.

2.2.3 Diagnosa keperawatan menurut Nurarif & Kusuma (2015)

2.2.3.1 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran

darah, gangguan oklusi, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.

2.2.3.2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.

2.2.3.3 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan fungsi

motorik otot – otot bicara akibat cedera cerebrovaskukar.

2.2.3.4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan kekuatan

dan ketahanan sekunder akibat paralisis parsial atau total.

2.2.3.5 Resiko jatuh berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik.

2.2.4 Intervensi

2.2.4.1 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran


21

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan fungsi

serebral membaik atau meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat

diminimalkan.

Kriteria Hasil: Klien tidak gelisah, tingkat kesadaran membaik (GCS 12-15), tidak

ada peningkatan TIK, bisa mengingat, orientasi baik, perbaikan respon motorik /

sensorik, pupil isokor, refleks cahaya positif, nadi dalam batas normal dan tekanan

darah dalam batas normal (90-140/60-90 mmHg).

Intervensi:

1) Pantau status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan

nilai standar.

Rasional: Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan

potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan

kemajuan / resolusi kerusakan SSP.

2) Pantau TTV, seperti adanya hipertensi / hipotensi, frekuensi dan

irama jantung, auskultasi adanya murmur, pola dan irama

pernafasan.

Rasional: Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan atau trauma

serebral pada daerah vasomotor otak. Hipotensi dapat terjadi

karena syok, peningkatan TIK dapat terjadi.

3) Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya

terhadap cahaya.

Rasional: Berguna dalam menentukan apakah batang otak masih

baik.

22

4) Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang

tenang, batasi pengunjung / aktivitas pasien sesuai indikasi.

Rasional: Aktivitas yang continue dapat meningkatkan TIK.

Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk mencegah

pendarahan.

5) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat-obatan, seperti

obat anti koagulan.

Rasional: Mempercepat proses penyembuhan klien.

2.2.4.2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan


Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan nutrisi

klien terpenuhi.

Kriteria hasil: Tidak terjadi penurunan berat badan, nafsu makan meningkat, HB

dan albumin dalam batas normal HB: 13,4–17,6 dan Albumin: 3,2-5,5 g/dl.

Intervensi:

1) Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien.

Rasional: Nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan

otot.

2) Pantau kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan.

Rasional: Untuk menetapkan jenis makanan yang diberikan kepada

klien.

3) Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan.

Rasional: Memudahkan klien untuk menelan.

23

4) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual

dengan menekan ringan di atas bibir/ bawah dagu jika dibutuhkan.

Rasional: Membantu dalam melatih kembali sensori dan

meningkatkan kontrol muskuler.

5) Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi

makanan melalui NGT.

Rasional: Membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika

klien tidak mampu memasukan secara peroral.

6) Pantau keadaan, keluhan dan asupan nutrisi.

Rasional: Mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk

menentukan intervensi selanjunya.

2.2.4.3 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan fungsi


Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan proses

komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal.

Kriteria hasil: Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat

terpenuhi, klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun

isyarat.

Intervensi:

1) Berikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat.

Rasional: Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan

kemampuan klien.

2) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi.

24

Rasional: Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang

lain.

3) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang

jawabannya “ya” atau “tidak”.

Rasional: Mengurangi kecemasan dan kebingunan pada saat

berkomunikasi.

4) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien.

Rasional: Mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan

komunikasi yang efektif.

5) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi.

Rasional: Memberi semangat pada klien agar lebih sering

melakukan komunikasi.

6) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan bicara.

Rasional: Melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan

benar.

2.2.4.4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan kekuatan


Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan klien

mampu beraktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.

Kriteria hasil: Kebutuhan klien terhadap pergerakan dapat terpenuhi,

meningkatkan kekuatan dan kemampuan untuk berpindah, klien menunjukkan

tindakan untuk meningkatkan mobilitas, peningkatan kekuatan otot.

Intervensi:

1) Pantau kemampuan klien dalam mobilitas.

25

Rasional: Mengidentifikasi kekuatan / kelemahan dan member

informasi tentang pemulihan.

2) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada

semua ekstremitas

Rasional: Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,

membantu mencegah kontraktur.

3) Anjurkan klien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan

menggunakan esktremitas yang tidak sakit untuk menyokong yang

lemah.

Rasional: Dapat berespon dengan baik jika yang sakit tidak

menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongsn serta latihan

aktif.

4) Konsultasi dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan dan ambulasi

klien.

Rasional: Memenuhi kebutuhan mobilitas, koordinasi dan kekuatan

pada ekstremitas.

5) Berikan alat bantu jika klien memerlukan.

Rasional: Mencegah terjadinya cedera.

2.2.4.5 Resiko jatuh berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan klien

tidak mengalami jatuh.

Kriteria hasil: Tidak menunjukan tanda-tanda potensial jatuh pada klien, klien

terbebas dari resiko jatuh, klien mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah

jatuh.

26

Intervensi:

1) Sediakan lingkungan yang aman untuk klien.

Rasional: Lingkungan yang aman dapat mencegah terjadinya jatuh.

2) Anjurkan keluarga untuk menemani klien.

Rasional: Membantu memudahkan klien dalam meminta bantuan.

3) Beri pengamanan di tempat tidur klien seperti pagar tempat tidur.

Rasional: Berfungsi melindungi klien dari terjatuh saat terjadi

penurunan kesadaran.

4) Identifikasi kebutuhan keamanan klien, sesuai dengan kondisi fisik

dan fungsi kognitif klien.

Rasional: Untuk mengetahui kebutuhan keamanan klien

2.2.5 Penatalaksaan

Pada diagnosa perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

interupsi aliran darah, gangguan oklusi, hemoragi, vasospasme serebral, edema

serebral, selama 3 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa pemantauan

status neurologis sesering mungkin dan membandingkan dengan nilai standar,

melakukan pemantauan TTV, seperti adanya hipertensi / hipotensi, frekuensi dan

irama jantung, auskultasi adanya murmur, pola dan irama pernafasan,

mengevaluasi pupil, mencatat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap

cahaya, mempertahankan keadaan tirah baring, menciptakan lingkungan yang

tenang, membatasi pengunjung / aktivitas pasien sesuai indkasi, berkolaborasi

dengan tim medis lain.

Pada diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler, selama 3 x

27

24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa menjelaskan pentingnya nutrisi

bagi klien, mengkaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan,

memposisikan letak kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan,

menstimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan

menekan ringan di atas bibir/bawah dagu jika dibutuhkan, berkolaborasi dalam

pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui NGT, melakukan

observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi.

Pada diagnosa gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan

kerusakan fungsi motorik otot – otot bicara sekunder akibat cedera

cerebrovaskular, selama 3 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa

memberikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat,

mengantisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi, berbicar dengan klien

secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”,

menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien,

menghargai kemampuan klien dalam berkomunikasi, berkolaborasi dengan

fisioterapis untuk latihan bicara.

Pada diagnosa hambatan mobilitas fisk berhubungan dengan

ketidakmampuan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat paralisis parsial atau

total, selama 3 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa mengkaji

kemampuan klien dalam mobilisasi, menganjurkan klien untuk membantu

pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk

menyokong yang lemah, berkonsultasi dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan

dan ambulasi klien, dan memberikan alat bantu jalan jika klien memerlukan.

28

Pada diagnosa resiko jatuh berhubungan dengan keterbatasan mobilitas

fisik, selama 3 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa menyediakan

lingkungan yang aman untuk klien, menganjurkan keluarga untuk menemani

klien, memberi pengamanan di tempat tidur klien seperti pagar tempat tidur,

mengidentifikasi kebutuhan keamanan klien sesuai dengan kondisi fisik dan

kognitif klien.

2.2.6 Evaluasi

Pada diagnosa perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

interupsi aliran darah, gangguan oklusi, hemoragi, vasospasme serebral, edema

serebral, setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan klien

menunjukkan perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan klien tidak

gelisah, tingkat kesadaran membaik (GCS 12-15), tidak ada peningkatan TIK, bisa

mengingat, orientasi baik, perbaikan respon motorik/sensorik, pupil isokor, refleks

cahaya positif, nadi dalam batas normal dan tekanan darah dalam batas normal

(90-140/60-90 mmHg).

Pada diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler, setelah

dilakukan tindakan keperaatan 3 x 24 jam diharapkan nutrisi klien terpenuhi yang

ditandai dengan tidak terjadi penurunan berat badan, nafsu makan meningkat, HB

dan albumin dalam batas normal HB: 13,4–17,6 dan Albumin: 3,2-5,5 g/dl.

Pada diagnosa gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan

kerusakan fungsi motorik otot – otot bicara sekunder akibat cedera

cerebrovaskular, setelah dilakukan tindaakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan

proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal yang ditandai dengan

29

terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi, klien

mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.

Pada diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

ketidakmampuan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat paralisis parsial atau

total, dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan klien

terhadap pergerakan dapat terpenuhi, adanya peningkatan kekuatan dan

kemampuan untuk berpindah, klien menunjukkan peningkatkan mobilitas

Pada diagnosa resiko jatuh berhubungan dengan keterbatasan mobilitas

fisik, setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan klien tidak

menunjukkan adanya tanda-tanda potensial jatuh, klien terbebas dari resiko jatuh,

dan adanya kemampuan untuk memodifikasi gaya hidup untuk mencegah resiko

jatuh.

30

2.3 Pathway

Faktor pencetus

etiologi

Penimbunan

lemak/kolesterol

yang meningkat

dalam darah

Lemak yang

sudah nekrotik

Menjadi

kapur/mengandung

kolesterol dengan

infiltrasi limfosit

(trombus)

Ateriosklerosis

Thrombus/emboli

di serebral

Stroke non

hemoragik

Stroke hemoragik

Pembuluh darah

menjadi kaku &

pecah

Arteri vertebra

basilaris

Kompresi

jaringan otak

Herniasi

Penyempitan pembuluh

darah

(oklusi vaskuler)

Aliran darah terhambat

Eritrosit bergumpal,

endotel rusak

Cairan plasma hilang

Peningkatan TIK Cairan plasma hilang Ketidakefektifan

Perfusi Jaringan

Otak

Arteri carotis

interna

Arteri cerebri

media

Nyeri Akut

Disfungsi N.II

(optikus)

Penurunan aliran

darah

Penurunan

kemampuan

retina untuk

menangkap

objek/bayangan

Kerusakan

ketajaman

sensori, pembau,

penglihatan &

pengecap

Kerusakan

neurocerebrospial

N.VII(facial),

N.XI

(glosofaringeus)

Disfungsi N.XI

(asessoris)

Penurunan fungsi

motorik dan

muskuluskeletal

Kelemahan pd

satu/keempat anggota

gerak

Kontrol otot

facial/oral

menjadi lemah

Ketidakmampuan

bicara

Perubahan

ketajaman

sensori, pembau,

penglihatan &

pengecap

31

Gambar 2.3 Pathway CVA Infark (Nurarif & Kusuma, 2015)

Ketidakmampuan

mencium,

melihat,

mengecap Kebutaan

Hemiparase/plegi

kanan/kiri

Kerusakan

artikular,tidak

dapat berbicara

(disatria)

Kerusakan

Komunikasi

Verbal Resiko Jatuh Arteri vertebra

basilaris

Penurunan fungsi

N.X (vagus),

N.IX

(glosovaringeus)

Proses menelan

tidak efektif

Refluks

Disfagia

Anoreksia

Ketidak

Seimbangan

Nutrisi Kurang

Dari Kebutuhan

Tubuh

Hambatan

Mobilitas Fisik

Kerusakan Integritas Kulit

Tirah baring lama

Tirah baring lama

Gangguan

Menelan

Kelemahan pd

satu/keempat anggota

gerak

Ketidakmampuan

bicara

Perubahan

ketajaman

sensori, pembau,

penglihatan &

pengecap

Penurunan

kemampuan

retina untuk

menangkap

objek/bayangan

32

BAB 3

TINJAUAN KASUS

Untuk mendapatkan gambaran nyata pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. T

dengan CVA Infark, maka penulis menyajikan suatu kasus yang penulis amati

mulai tanggal 30 Desember 2019 sampai 02 Januari 2020 dengan data pengkajian

pada tanggal 30 Desember 2019 jam 15.00 WIB. Anamnesa diperoleh dari klien,

keluarga klien dan rekam medis No. Register 00413xxx sebagai berikut:

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas

Tn. T (50 tahun), sudah menikah, suku madura, beragama Islam, tidak

sekolah, bekerja serabutan, alamat Kedung Banteng Pasuruan. Klien

dirawat dengan diagnosa medis CVA Infark

3.1.2 Keluhan Utama

Klien mengatakan tangan kiri dan kaki kirinya tidak bisa digerakan

3.1.3 Riwayat Kesehatan

3.1.3.1 Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan saat di rumah setelah bangun tidur tangan kiri dan kaki

kiri tidak bisa digerakan, disertai kepala terasa mbliyur. Oleh keluarga

langsung di bawa ke IGD RSUD Bangil pada tanggal 29 Desember 2019

dan di sarankan dokter untuk menjalani rawat inap. Saat di kaji, klien

mengatakan tangan kiri dan kaki kirinya masih belum bisa digerakan.

Masalah Keperawatan : Hambatan Mobilitas di Tempat Tidur

32

33

3.1.3.2 Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit apapun sebelumnya.

3.1.3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit sama

dengan klien.

3.1.3.4 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Klien mengatakan bahwa dirinya jarang berolahraga.

3.1.3.5 Lingkungan rumah dan komunitas

Klien mengatakan lingkungan rumahnya normal saja, tidak dekat sungai

dan tidak dekat sawah.

3.1.3.6 Persepsi dan pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanannya

Klien mengatakan bahwa penyakitnya ini karena dirinya kurang menjaga

kesehatan dan klien mengatakan mau melakukan terapi kesehatan yang

sudah dianjurkan.

3.1.4 Status Cairan dan Nutrisi

Nafsu makan sebelum sakit baik dan saat sakit juga baik, pola makan klien

sebelum sakit 3-4x sehari (1 porsi habis) dan saat sakit 3x sehari (1 porsi

habis), jenis minum sebelum sakit air putih, kopi sebanyak 2000cc perhari

dan saat sakit air putih sebanyak 1000cc perhari, tidak ada pantangan

makan, menu makanan sebelum sakit dan saat sakit tetap sama yaitu nasi,

lauk, sayur. Berat badan sebelum sakit 55kg dan saat sakit 54kg, klien

mengalami penurunan BB selama 5 bulan.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

34

3.1.5 Genogram

= Perempuan

= Laki-laki

= Klien

= Meninggal

= Tinggal serumah

Gambar 3.1 Genogram Keluarga Tn. T dengan diagnosa medis Cva Infark di RSUD

Bangil.

3.1.6 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum baik, terpasang infus di tangan kiri, tekanan darah : 110/70

mmhg, suhu : 36,5 oc (lokasi pengukuran: axilla), nadi : 120x/menit (lokasi

penghitungan: arteri radialis), respirasi: 19x/menit.



(1) Inspeksi

Pada inspeksi ditemukan bentuk dada simetris, susunan ruas tulang

belakang normal, tidak ada otot bantu nafas tambahan, tidak terpasang alat

bantu nafas, tidak ada batuk dan produksi sputum.

(2) Palpasi

Vocal fremitus klien simetris kanan dan kiri.

(3) Perkusi

Perkusi thorax sonor.

(4) Auskultasi

Suara nafas klien vasikuler, tidak ada suara nafas tambahan.


35


(1) Inspeksi

Tidak ada sianosis pada klien, tidak terdapat nyeri dada

(2) Palpasi

Tidak ada peningktan tekanan darah, tidak ditemukan pembesaran jantung,

tidak ada peningkatan atau penurunan jumlah nadi, tidak ada clubbing

finger, JVP normal

(3) Perkusi

Perkusi jantung pekak dengan posisi jantung ics 2 dextra sinistra sampai

ics 5 midclavikula sinistra

(4) Auskultasi

Bunyi jantung S1 S2 reguler, tidak terdengar mur-mur atau gallop, irama

jantung normal



(1) Inpeksi

Kesadaran composmentis, CGS 4-5-6, orientasi baik, tidak terdapat

kejang, tidak ada nyeri kepala, klien mengatakan kepalanya terasa

mbliyur, pupil isokor, reflek cahaya baik, istirahat tidur : siang 2 jam/hari,

malam 8 jam/hari

(2) Pemeriksaan Syaraf Kranial

Nervus I : tidak ada perubahan ketajaman sensori pada pembau atau

penciuman

36

Nervus II, III, IV, VI : tidak ada perubahan ketajaman sensori pada

penglihatan

Nervus V, X, IX : tidak ada penurunan gerakan mengunyah, dan kesulitan

menelan pada klien

Nervus VII : tidak terdapat kerusakan otot wajah, sehingga klien tidak

mengalami pelo atau kesulitan berbicara

Nervus VIII : tidak ditemukan adanya kerusakan pada sistem pendengaran

Nervus XI : adanya penurunan fungsi motorik dan muskuluskeletal pada

tangan kiri dan kaki kiri

Nervus XII : tidak ditemukan perubahan ketajaman sensori pada

pengecapan

Masalah Keperawatan : resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral


(1) Inspeksi

Bentuk alat kelamin normal, frekuensi berkemih 6-7x sehari, jumlah urine

1050cc/24jam, warna kuning, tidak terpasang alat bantu kateter

(2) Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan pada kandung kemih



(1) Inspeksi

Klien tidak mengalami kesulitan makan, tidak ada penurunan nafsu

makan, tidak ada mual dan muntah. Kebiasaan BAB 1x sehari dengan

37

konsistensi padat, warna cokelat, bau khas, tempat yang digunakan adalah

pampers.

(2) Palpasi

Tidak ada massa feses, tidak ada nyeri tekan abdomen

(3) Auskultasi

Bising usus 12x/menit



(1) Inspeksi

Terdapat adanya kelumpuhan pada anggota gerak di tangan kiri dan kaki

kiri, tidak ada tremor, tidak terdapat dekubitus, tida ada oedema, tidak

terdapat dislokasi, tidak ada fraktur, kemampuan ADL parsial, klien bisa

makan sendiri, BAK, BAB, berganti pakaian, duduk, seka dibantu

keluarga.

(2) Palpasi

CRT <3 detik, akral hangat, kekuatan otot 5 1

5 0

Masalah Keperawatan : hambatan mobilitas di tempat tidur


(1) Inspeksi

Pada klien tidak ditemukan adanya kerusakan penginderaan seperti pada

penglihatan, gangguan indera pengecap, dan gangguan indera pembau.


38


(1) Inspeksi

Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar edokrin pada klien.


3.1.6.9 Data Psikososial

(1) Gambaran diri/citra diri

Klien mengatakan bangga dengan dirinya sendiri, klien mengatakan

menyukai semua bagian tubuhnya, klien mengatakan selalu sabar dan

ikhlas menghadapi semua.

(2) Identitas

Status klien dalam keluarga adalah sebagai suami dan ayah, klien

mengatakan puas dengan posisinya, klien juga puas terhadap jenis

kelaminnya.

(3) Peran

Klien mengatakan perannya sebagai kepala rumah tangga, klien juga

mengatakan sanggup melakukan perannya sebagai kepala keluarga.

(4) Ideal diri

Klien mengatakan ingin selalu diberi kesehatan dan ingin cepat sembuh,

klien mengatakan posisinya dalam pekerjaan adalah bekerja serabutan dan

hanya menerima perintah dari atasan, klien mengatakan agar istrinya

39

selalu mendampinginya dan berharap keluarganya selalu mendukungnya,

klien mengatakan tidak ingin dikucilkan dalam lingkungan masyarakat,

harapan klien adalah agar cepat sembuh dan dapat beraktivitas kembali.

(5) Harga diri

Klien mengatakan selalu menghargai dirinya sendiri

(6) Data sosial

Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik saja, reaksi klien saat

interaksi baik, tenang, dan kooperatif.


3.1.6.10 Data Spiritual

Klien mengatakan ini semua hanya cobaan dari Allah, sumber kekuatan

dan harapan saat sakit adalah Allah, klien mengatakan bahwa dirinya

selalu sholat dan rajin berdoa, klien mengatakan bahwa yakin dirinya akan

sembuh.


40

3.1.7 Data Penunjang

3.1.7.1 Pemeriksaan Laboratorium (29 Desember 2019)

Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan laboratorium pada Tn. T dengan diagnosa

medis CVA Infark

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi

Darah Lengkap

Leukosit (WBC)

Neutrofil

Limfosit

Monosit

Eosinofil

Basofil

Neutrofil %

Limfosit %

Monosit %

Eosinofil %

Basofil %

Eritrosit (RBC)

Hemoglobin (HGB)

Hematokrit (HCT)

MCV

MCH

MCHC

RDW

PLT

MPV

Klinik Kimia

Gula Darah

Gula darah sewaktu

18,51

11,7

2,92

1,1

2,619

0,19

63,2

15,8

5,9

14,2

1,0

5,092

12,20

37,8

74,22

23,95

32,28

16,95

561

4,094

107

x10³/µL

x10³/µL

x10³/µL

x10³/µL

x10³/µL

x10³/µL

%

%

%

%

%

g/dL

%

fL

pg

%

%

10³/µL

fL

mg/dL

4,5 - 11

1,5 – 8,5

1,1 – 5,0

0,14 – 0,66

0 – 0,33

0 – 0,11

35 - 66

24 - 44

3 – 6

0 – 3

0 – 1

4,5 – 5,9

13,5 – 17,5

37 – 53

80 – 100

26 – 34

32 – 36

11,5 – 13,1

150 – 450

6,90 – 10,6

< 200

3.1.7.2 Pemeriksaan CT-Scan (29 Desember 2019) : CVA Infark

3.1.8 Therapi (30 Desember 2019)

3.1.8.1 Inf. Asering 1500cc/24jam : memenuhi kebutuhan glukosa dalam tubuh

untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit

41

3.1.8.2 Inj. Antrain 3 x 1 gr : untuk mengurangi rasa nyeri pada klien

3.1.8.3 Inj. Ondansentron 3 x 4 mg : untuk mencegah serta mengobati mual dan

muntah

3.1.8.4 Inj. Kalmeco 1 x 500 mg : untuk membantu menghasilkan sel darah

merah, menjaga kesehatan sistem saraf

3.1.8.5 Inj. Citicolin 2 x 250 mg : untuk mengatasi serebrovaskular

3.2 Diagnosa Keperawatan

3.2.1 Analisa Data

Tanggal : 30 Desember 2019 Umur : 50 Tahun

Nama pasien : Tn. T No RM : 00413xxx

Tabel 3.2 Analisa data pada Tn. T dengan diagnosa medis Cva Infark di RSUD

Bangil

NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Klien mengatakan tangan

kiri dan kaki kirinya tidak

bisa digerakan

DO :

- K/U : baik

- GCS 4-5-6

- Klien duduk, BAB, BAK,

seka, berganti pakaian di

bantu oleh keluarga

- Klien dapat makan sendiri

- Kekuatan otot

5 1

5 0

Gangguan

neuromuscular

Hambatan

mobilitas di tempat

tidur

2. DS : Klien mengatakan kepala-

nya terasa mbliyur

DO :

- Gang. Saraf nervus XI

adanya penurunan fungsi

muskuloskeletal

Embolisme Resiko

ketidakefektifan

perfusi jaringan

serebral

42

- GCS 4-5-6

- Kesadaran composmentis

- Orientasi baik

- TTV :

TD : 110/70 mmHg

N : 88x/menit

RR : 19x/menit

S : 36,5ºc

3.2.2 Daftar Masalah Keperawatan

3.2.2.1 Hambatan mobilitas di tempat tidur

3.2.2.2 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

3.2.3 Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Priorotas

3.2.3.1 Hambatan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan gangguan

neuromuskular

3.2.3.2 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

embolisme

3.3 Intervensi Keperawatan

Tabel 3.3 Intervensi keperawatan pada Tn. T dengan diagnosa medis Cva Infark

di RSUD Bangil

No.

Dx

Tujuan/Kriteria hasil Intervensi Rasional

1.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

3x24 jam diharapkan

klien mampu beraktifitas

fisik sesuai dengan

kemampuannya.

Kriteria hasil :

1. Klien mampu

menjelaskan kembali

1. Bina hubungan

saling percaya

2. Jelaskan tentang

pentingnya latihan

gerak aktif dan pasif

3. Anjurkan klien

membantu

menyokong

1. Meningkatkan

kepercayaan klien

kepada perawat

2. Menambah

informasi klien

agar tidak cemas

3. Melatih kekuatan

otot bagian yang

sakit agar tidak

43

No.

Dx

Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi

Rasional

2.

tentang pentingnya

latihan gerak aktif dan

pasif

2. Klien melaporkan

mampu menggerakan

ekstremitas yang sakit

3. Klien mau melakukan

terapi yang diberikan

tim medis

4. Klien mampu mende-

monstrasikan ulang

latihan gerak aktif dan

pasif

5. Kekuatan otot

meningkat

6. Klien dapat

melakukan ADL

secara mandiri

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

3x24 jam diharapkan

tidak terjadi penurunan

fungsi serebral pada

klien.

Kriteria hasil :

1. GCS dalam batas

normal

2. Tidak ada penurunan

kesadaran pada klien

3. Tekanan darah dalam

batas normal, rentang

normal pada orang

dewasa (120/80

mmHg)

4. Rasa mbliyur pada

kepala klien dapat

berkurang atau hilang

pergerakan

ekstremitas yang

sakit dengan yang

sehat

4. Ajarkan klien

latihan rentang

gerak aktif dan pasif

5. Observasi

kemampuan klien

dalam mobilitas

6. Observasi kekuatan

otot kien

7. Kolaborasi dengan

ahli fisioterapi

secara aktif

1. Posisikan klien

terlentang

2. Observasi tingkat

kesadaran klien

3. Observasi status

neurologis klien

4. Kolaborasi dengan

dokter dalam

pemberian therapi

obat

bertambah parah

4. Meminimalisir

adanya atrofi otot

5. Mengidentifikasi

kekuatan dan

kelemahan klien

6. Mengidentifikasi

kekuatan otot klien

7. Memenuhi latihan

kebutuhan

mobilitas klien

1. Untuk

meningkatkan

sirkulasi darah ke

otak

2. Untuk mengetahui

perkembangan

klien

3. Untuk mengetahui

perkembangan

klien

4. Mempercepat

proses kesembuhan

klien

44

3.4 Implementasi Keperawatan

Tabel 3.4 Implementasi keperawatan pada Tn. T dengan diagnosa medis Cva

Infark di RSUD Bangil

No.

Dx

Tanggal Jam Implementasi Nama/Tanda

tangan

1.

30-12-

2019

16.00

1. Mengucapkan salam dengan

sopan, perkenalan diri,

menanyakan nama dan

memberitahukan tujuan

pertemuan.

Respon : klien menjawab salam

dan kooperatif

2. Menjelaskan pentingnya dan cara

melakukan latihan gerak aktif dan

pasif untuk meminimalisir atrofi

otot.

Respon : klien memperhatikan

penjelasan petugas tentang

pentingnya dan cara melakukan

latihan gerak aktif dan pasif

3. Menganjurkan klien membantu

menyokong pergerakan

ekstremitas yang sakit dengan

yang sehat (meminta klien

membantu pergerakan tangan kiri

dan kaki kiri yang sakit dengan di

sokong tangan kanan).

Respon : klien memahami dan

mau melakukan apa yang

dianjurkan perawat

4. Mengajarkan klien latihan gerak

rentang aktif dan pasif

(menggerakkan tangan dan kaki

yang sehat dengan cara di naik

turunkan dengan posisi bedrest,

membantu klien menggerakkan

tangan dan kaki yang sakit dengan

cara di naik turunkan dengan

posisi bedrest).

Respon : klien dapat

Connie

45

No.

Dx


Tangan

2.

30-12-

2019

16.00

mendemonstrasikan ulang cara


5. Mengobservasi kemampuan klien

dalam melakukan mobilitas

(mengamati klien saat melakukan

mobilisasi, sebagian besar

aktifitas klien di bantu keluarga).

Respon : klien kooperatif saat di

periksa

6. Mengobservasi kekuatan otot

klien (adanya kelemahan otot

pada tangan kiri dan kaki kiri).


periksa dan ditemukan adanya

kelemahan otot pada tangan kiri

dan kaki kiri

1. Memposisikan klien terlentang

(bed klien didatarkan dan

meminta klien untuk bedrest

dengan posisi terlentang tanpa

bantal)

Respon : klien kooperatif dan mau

melakukan apa yang dikatakan

perawat

2. Mengobservasi tingkat kesadaran

klien (kesadaran klien

composmentis, GCS 4-5-6,

keadaan umum baik, klien

kooperatif).


periksa

3. Mengobservasi status neurologis

klien (melakukan pemeriksaan

pada 12 saraf nervus, ditermukan

adanya penurunan fungsi pada

saraf nervus XI).

Connie

46

No.

Dx


Tangan

1.

31-12-

2019

09.00


periksa

4. Berkolaborasi dengan dokter

dalam pemberian therapi obat

- Inf. Asering 1500cc/24jam

- Inj. Antrain 1x1 gr

- Inj. Ondansentron 1x4 mg



menanyakan nama dan


pertemuan.


dan kooperatif










dianjurkan perawat

3. Menganjurkan klien latihan gerak








posisi bedrest).




Connie

47

No.

Dx

Tanggal Jam Implementasi

Nama/Tanda

Tangan

2.

31-12-

2019

09.00







periksa







dan kaki kiri

1. Memposisikan klien terlentang

(bed klien didatarkan dan

meminta klien untuk bedrest

dengan posisi terlentang tanpa

bantal)

Respon : klien kooperatif dan mau

melakukan apa yang dikatakan

perawat

2. Mengobservasi tingkat kesadaran

klien (kesadaran klien

composmentis, GCS 4-5-6,

keadaan umum baik, klien

kooperatif).


periksa

3. Mengobservasi status neurologis

klien (melakukan pemeriksaan

pada 12 saraf nervus, ditermukan

adanya penurunan fungsi pada

saraf nervus XI).


periksa

Connie

48

No.

Dx


Tangan

1.

01-01-

2020

09.00

4. Berkolaborasi dengan dokter

dalam pemberian therapi obat

- Inf. Asering 1500cc/24jam

- Inj. Antrain 1x1 gr

- Inj. Ondansentron 1x4 mg

- Inj. Kalmeco 1x500 mg

- Inj. Citicoline 1x250 mg



menanyakan nama dan


pertemuan.


dan kooperatif










dianjurkan perawat

3. Menganjurkan klien latihan gerak








posisi bedrest).




Connie

49

No.

Dx


Tangan







periksa







dan kaki kiri

50

3.5 Evaluasi Keperawatan

3.5.1 Catatan Perkembangan

Tabel 3.5 Catatan perkembangan pada Tn. T dengan diagnosa medis Cva Infark

di RSUD Bangil

Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

31-12-

2019

31-12-

2019

Hambatan mobilitas di

tempat tidur berhubungan

dengan neuromuskular

Resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan

embolisme

S : Klien mengatakan kaki

kirinya bisa digerakkan sedikit

O :

- Klien mampu menjelaskan

kembali tentang pentingnya


- Klien mau membantu

pergerakan ekstremitas sakit

dengan di sokong

ekstremitas yang sehat

- Klien mampu

mendemonstrasikan ulang


- Aktifitas klien di bantu

keluarga seperti seka, BAB,

BAK, berganti pakaian,

duduk

- Kekuatan otot

5 1

5 1

- Klien rutin melakukan

therapi dengan ahli

fisioterapi dan kooperatif

saat di lakukan therapi

mobilisasi

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

(3,4,5,6,7)

S : Klien mengatakan kepalanya

masih terasa mbliyur

O :

- GCS 4-5-6

- Keadaan umum baik

- Orientasi baik

- Klien kooperatif

Connie

Connie

51


01-01-

2020

01-01-

2020



dengan neuromuskular

Resiko ketidakefektifan

perfusi jaringn serebral

berhubungan dengan

embolisme

- Klien rutin mengkonsumsi

- Obat



(1,2,3,4)

S : Klien mengatakan tangan

kirinya bisa di angkat sedikit

lalu jatuh lagi

O :






dengan di sokong

ekstremitas yang sehat

- Klien mampu



- Aktifitas klien di bantu

keluarga seperti seka, BAB,

BAK, berganti pakaian,

duduk

- Klien mampu makan sendiri

- Kekuatan otot

5 1

5 1


therapi dengan ahli



mobilisasi



(3,4,5,6,7)

S : Klien mengatakan kepalanya

sudah tidak mbliyur lagi

O :

- GCS 4-5-6

- Keadaan umum baik

- Orientasi baik

Connie

Connie

52


- Klien rutin mengkonsumsi

obat

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

3.5.2 Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.6 Evaluasi keperawatan pada Tn. T dengan diagnosa medis Cva Infark

di RSUD Bangil

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

02-01-

2020



dengan neuromuscular

S : Klien mengatakan tangan kiri

dan kaki kirinya bisa digerakkan

O :






dengan di sokong ekstremitas

yang sehat

- Klien mampu



- Klien mampu makan,

berganti pakaian sendiri

- Kekuatan otot

5 3

5 2


therapi dengan ahli



mobilisasi


sebagian


(3,4)

Connie

53

BAB 4

PEMBAHASAN

Padabab IV akan dilakukan pembahasan mengenai asuhan keperawatan

pada pasien Tn. T dengan diagnosa medis Cva Infark di RSUD Bangil Pasuruan

yang dilaksanakan mulai tanggal 30 Desember 2019 sampai 02 Januari 2020.

Melalui pendekatan studi kasus untuk mendapatkan kesenjangan antara teori dan

praktek dilapangan. Pembahasan terhadap proses asuhan keperawatan ini dimulai

dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi

keperawatan dan evaluasi keperawatan.

4.1 Pengkajian

Penulis melakukan pengkajian pada Tn. T dengan melakukan anamnesa

pada pasien dan keluarga, melakukan pemeriksaan fisik dan mendapatkan data

dari pemeriksaan penunjang medis. Pembahasan akan dimulai dari :

4.1.1 Identitas

Data yang didapatkan Tn. T berusia 50 tahun, sudah menikah, berjenis

kelamin laki-laki, pendidikan tidak sekolah, pekerjaan serabutan. American Heart

Assosiation mengungkapkan bahwa serangan stroke lebih banyak terjadi pada

laki-laki dibandingkan perempuan dibuktikan dengan hasil penelitian yang

menunjukkan bahwa prevalensi kejadian stroke lebih banyak pada laki-laki

(Goldstein, dkk., 2006). Resiko pria 1,25 lebih tinggi dari pada wanita, serangan

stroke pada pria terjadi di usia lebih muda sedangkan wanita lebih berpotensi

terserang stroke pada usia lanjut hingga kemungkinan meninggal karena penyakit

itu lebih besar (Gofir, 2009).

53

54

4.1.2 Riwayat Kesehatan

4.1.2.1 Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada riwayat kesehatan sekarang klien tidak terjadi kesenjangan

antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus, klien datang dengan

keluhan kelumpuhan pada anggota gerak dan disertai kepala terasa

mbliyur. Menurut Satyanegara (2012), adanya gangguan perdarahan darah

ke otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat

mekanisme yaitu: adanya penebalan dinding arteri serebral yang

menimbulkan penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran darah

dan suplainya kesebagian otak akan tidak adekuat, serta selanjutnya akan

mengakibatkan perubahan - perubahan iskemik otak.

4.1.2.2 Riwayat Kesehatan Dahulu

Pada riwayat kesehatan dahulu klien terjadi kesenjangan antara

tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus, klien mengatakan sebelumnya

tidak pernah mengalami suatu penyakit apapun seperti hipertensi atau

diabetes mellitus dan klien mengatakan bahwa dirinya jarang berolahraga.

Menurut Dourman (2013) Seseorang dapat menderita stroke karena dalam

kehidupan sehari-harinya memiliki perilaku yang dapat meningkatkan

faktor resiko terjadinya stroke, yaitu gaya hidup yang tidak sehat seperti

mengkonsumsi makanan yang tinggi lemak dan kolesterol, kurang

aktivitas fisik mampu meningkatkan resiko terkena penyakit stroke.

4.1.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada riwayat kesehatan keluarga klien terjadi kesenjangan antara

tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus, istri Tn. T mengatakan bahwa

55

sebelumnya tidak ada keluarga klien yang mengalami masalah kesehatan

menurun, menahun, menular. Sedangkan pada tinjauan pustaka menurut

Muttaqin (2008) adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi,

diabetes mellitus, atau adanya riwayat stroke pada generasi terdahulu.

4.1.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik didapatkan beberapa masalah yang bisa dipergunakan

sebagai data dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang aktual maupun

resiko. Adapun pemeriksaan dilakukan berdasarkan persistem yaitu :


Pada tinjauan pustaka didapatkan data adanya peningkatan

produksi sputum, sesak nafas, serta penggunaan otot bantu pernafasan, dan

peningkatan frekuensi pernafasan. Inspeksi dada terutama untuk melihat

postur bentuk dan kesimetrisan. Pada palpasi biasanya kesimetrisan,

ekspansi, dan taktil fremitus normal dan seimbang kanan dan kiri, perkusi

didapatkan suara normal sampai hipersonor sedangkan diafragma menjadi

datar dan rendah, terdapat suara nafas tambahan seperti ronkhi karena

adanya peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun

yang didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran

koma (Muttaqin, 2008).

Sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan data pada inspeksi

bentuk dada simetris, susunan ruas tulang belakang normal, tidak ada otot

bantu nafas tambahan, tidak terpasang alat bantu nafas, tidak ada batuk

dan produksi sputum, vocal fremitus klien simetris kanan dan kiri, perkusi

thorax sonor, suara nafas klien vasikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

56

Terdapat kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan

kasus. Pada tinjauan kasus tidak ditemukan adanya batuk serta produksi

sputum, tidak terpasang alat bantu pernafasan, suara nafas vesikuler hal ini

disebabkan klien tidak mengalami penurunan kesadaran, fungsi pernafasan

baik sehingga tidak ditemukan adanya akumulasi sekret dan tidak

ditemukan masalah pada sistem pernafasan karena bila terjadi sumbatan

pada daerah bronkus maka akan menyebabkan penekanan pada kelenjar

getah bening, dan menimbulkan suara mengi, suara nafas akan melemah

dan dada sesak (Meidania, 2015), sedangakan pada klien tidak ditemukan

tanda-tanda tersebut.


Pada tinjauan pustaka didapatkan data adanya tidak ada sianosis,

deteksi adanya tanda-tanda peningkatan tekanan darah, tidak ada

pembesaran jantung serta deteksi adanya pelebaran nadi dan penurunan

jumlah nadi, perkusi biasanya pekak, suara jantung S1 dan S2 reguler,

gallop (-), mur-mur(-) (Muttaqin, 2008).

Sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan data tidak ada sianosis

pada klien, tidak terdapat nyeri dada, tidak ada peningktan tekanan darah,

tidak ditemukan pembesaran jantung, tidak ada peningkatan atau

penurunan jumlah nadi, tidak ada clubbing finger, JVP normal, perkusi

jantung pekak dengan posisi jantung ics 2 dextra sinistra sampai ics 5

midclavikula sinistra, bunyi jantung S1 S2 reguler, tidak terdengar murmur

atau gallop, irama jantung normal.

57

Tidak ada kesenjangan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus

karena sama-sama ditemukan tidak ada sianosis, perkusi jantung pekak,

tidak ada peningkatan jumlah nadi karena klien tidak memiliki riwayat

penyakit hipertensi, tekanan darah klien dalam batas normal sehingga tidak

ditemukan adanya masalah pada sistem kardiovaskuler. Menurut

(Muttaqin, 2008) peningkatan tekanan darah berhubungan dengan adanya

masalah pada sistem kardiovaskuler.


Pada tinjauan pustaka didapatkan data adanya sinkop, pusing, sakit

kepala berat, kelemahan, kesemutan, kebas pada sisi tertekan seperti mati

atau lumpuh. Di samping itu, diperlukan pemeriksaan GCS untuk

menentukan tingkat kesadaran klien apakah compos mentis, apatis,

delirium, somnolen, sopor, semi koma atau koma. Pada pemeriksaan

syaraf kranial: Nervus I: perubahan ketajaman sensori pada pembau atau

penciuman, Nervus II, III, IV, VI: perubahan ketajaman sensori pada

penglihatan, Nervus V, X, XI: kehilangan fungsi nervus ini dapat

menyebabkan penurunan gerakan mengunyah, dan kesulitan menelan,

Nervus VII: terdapat kerusakan otot wajah, sehingga dapat mengakibatkan

disfungsi bahasa dan komunikasi, Nervus VIII: tidak ditemukan adanya

kerusakan pada sistem pendengaran, Nervus XI: adanya penurunan fungsi

motorik dan muskuluskeletal, Nervus XII: perubahan ketajaman sensori

pada pengecapan (Muttaqin, 2008).

Sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan data kesadaran

composmentis, CGS 4-5-6, orientasi baik, tidak terdapat kejang, tidak ada

58

nyeri kepala, klien mengatakan kepalanya terasa mbliyur, pupil isokor,

reflek cahaya baik, istirahat tidur : siang 2 jam/hari, malam 8 jam/hari,

Nervus I : tidak ada perubahan ketajaman sensori pada pembau atau

penciuman, Nervus II, III, IV, VI : tidak ada perubahan ketajaman sensori

pada penglihatan, Nervus V, X, XI : tidak ada penurunan gerakan

mengunyah, dan kesulitan menelan pada klien, Nervus VII : tidak terdapat

kerusakan otot wajah, sehingga klien tidak mengalami pelo atau kesulitan

berbicara, Nervus VIII : tidak ditemukan adanya kerusakan pada sistem

pendengaran, Nervus XI : adanya penurunan fungsi motorik dan

muskuluskeletal pada tangan kiri dan kaki kiri, Nervus XII : tidak

ditemukan perubahan ketajaman sensori pada pengecapan.

Tidak ada kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan

kasus sama-sama ditemukan adanya perubahan fungsi pada Nervus XI

adanya penurunan fungsi motorik dan muskuloskeletal dan disertai kepala

terasa mbliyur karena kondisi ini dapat terjadi ketika pasokan darah ke

suatu bagian otak tiba-tiba terganggu akibat gangguan aliran darah karena

sumbatan dapat menyababkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat

merusak atau mematikan sel-sel saraf otak (Nabyl, 2012).


Pada tinjauan pustaka didapatkan data adanya pengukuran volume

output urine perlu dilakukan karena berkaitan dengan intake cairan. Pada

penderita stroke ditemukan adanya perubahan pola berkemih seperti

inkontinensia urine dan anuria yang disebabkan karena kerusakan kontrol

sfingter urin yang mengakibatkan ketidak mampuan untuk mengendalikan

59

kandung kemih, tidak terdapat nyeri tekan kandung kemih, tidak terdapat

tanda-tanda kembung (Muttaqin, 2008).

Sedangkan pada tinjauan kasus di dapatkan data adanya bentuk alat

kelamin normal, frekuensi berkemih 6-7x sehari, jumlah urine 1050cc/

24jam, warna kuning, tidak terpasang alat bantu kateter, tidak terdapat

nyeri tekan pada kandung kemih.


kasus. Pada tinjauan kasus tidak ditemukan inkontinensia urine dan

kerusakan kontrol sfingter urine karena hanya pada saraf Nervus XI pada

klien yang mengalami penurunan fungsi sehingga tidak mengganggu

fungsi pada saraf Nervus lainnya. Menurut (Pujianto, 2008), Cva dapat

menyebabkan berbagai defisit neurologi, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat).


Pada tinjauan pustaka didapatkan data adanya pengkajian tentang

status nutrisi klien meliputi jumlah, frekuensi dan kesulitan-kesulitan

dalam memenuhi kebutuhannya. Pada klien dengan stroke, sangat

potensial terjadi kekurangan pemenuhan kebutuhan nutrisi, hal ini karena

terjadinya penurunan nafsu makan, mual dan muntah, kehilangan sensasi

(rasa kecap pada lidah), dan adanya kesulitan menelan, ditemukan adanya

massa feses karena pasien mengalami konstipasi akibat dari bed rest dan

penurunan nafsu makan, terdengar suara thympani, tidak ada nyeri tekan,

bising usus normalnya 5x/menit (Muttaqin, 2008).

60

Sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan data klien tidak

mengalami kesulitan makan, tidak ada penurunan nafsu makan, tidak ada

mual dan muntah. Kebiasaan BAB 1x sehari dengan konsistensi padat,

warna cokelat, bau khas, tempat yang digunakan adalah pampers, tidak ada

massa feses, tidak ada nyeri tekan abdomen, bising usus 12x/menit.


kasus. Pada tinjauan kasus tidak ditemukan adanya kesulitan menelan,

klien tidak mengalami konstipasi, tidak terjadi penurunan nafsu makan

karena pada klien dengan stroke, sangat potensial terjadi kekurangan

pemenuhan kebutuhan nutrisi, hal ini karena terjadinya penurunan nafsu

makan, mual dan muntah, kehilangan sensasi dan adanya kesulitan

menelan (Nuranif & Kusuma, 2015) sedangkan pada klien tidak ditemukan

tanda-tanda tersebut.


Pada tinjauan pustaka didapatkan data adanya kelumpuhan badan

dan atau anggota gerak, kemungkinan adanya kontraksi abnormal dan

tremor, serta terdapat dekubitus akibat tirah baring lama, palpasi pada

setiap ekstremitas dan rasakan kekuatan ototnya, CRT < 2 detik, turgor

kulit cukup elastis (Muttaqin, 2008).

Sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan data adanya

kelumpuhan pada anggota gerak di tangan kiri dan kaki kiri, tidak ada

tremor, tidak terdapat dekubitus, tida ada oedema, tidak terdapat dislokasi,

tidak ada fraktur, kemampuan ADL parsial, klien bisa makan sendiri,

BAK, BAB, berganti pakaian, duduk, seka dibantu keluarga. CRT <3

61

detik, akral hangat, kekuatan otot ekstremitas kanan atas dan bawah adalah

5, sedangkan kekuatan otot ekstremitas kiri atas 1 dan kiri bawah 0.

Pada tinjauan pustaka dan tinjauan kasus sama-sama ditemukan

adanya kelumpuhan pada anggota gerak, karena klien mengalami

penurunan perubahan fungsi pada saraf Nervus XI. Menurut (Ariani, 2012)

otak sangat bergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan

oksigen, bila terjadi hipoksia dapat menyebabkan kematian sel dan

kerusakan permanen sehingga mengganggu fungsi saraf Nervus yang

harus bekerja semestinya


Pada tinjauan pustaka didapatkan data klien penderita stroke

ditemukan adanya kerusakan penginderaan seperti pada penglihatan,

gangguan indera pengecap, dan gangguan indera pembau (Muttaqin,

2008).

Sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan data tidak ditemukan

adanya kerusakan penginderaan seperti pada penglihatan, gangguan indera

pengecap, dan gangguan indera pembau.


kasus. Pada tinjauan kasus tidak ditemukan adanya gangguan penglihatan,

gangguan pengecapan, dan gangguan pembau karena tidak ditemukan

adanya perubahan fungsi pada saraf Nervus I, II, III, IV, VI, V, X, XI.

Menurut (Wanhari, 2008) stroke ini ditandai dengan kelemahan atau

62

hemiparesis, nyeri kepala, mual muntah, pendangan kabur, dan disfagia,

namun pada pasien tidak ditemukan tanda-tanda tersebut.


Pada tinjauan pustaka didapatkan data penderita stroke tidak

ditemukan adanya pembesaran kelenjar endokrin (Muttaqin, 2008).

Sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan data tidak ditemukan

adanya pembesaran kelenjar edokrin pada klien.

Pada tinjauan pustaka dan tinjauan kasus sama-sama tidak

ditemukan adanya pembesaran kelenjar endokrin karena kebanyakan pada

kasus Cva organ yang di serang adalah pembuluh darah otak yang

mengakibatkan perubahan fungsi pada beberapa atau sebagian saraf

Nervus. Menurut (Junaidi, 2011) terhambatnya pembuluh darah otak

menyebabkan gangguan fungsi otak yang akan memunculkan kematian sel

saraf (neuron) karena otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen

dan zat makanan menjadi terganggu.

Analisa data pada tinjauan pustaka hanya menguraikan teori saja

sedangkan pada tinjauan kasus disesuaikan dengan keluhan nyata yang

dialami klien karena penulis menghadapi pasien secara langsung.

63

4.2 Diagnosa Keperawatan

Menurut Nurarif & Kusuma (2015), pada tinjauan pustaka ditemukan lima

diagnosa keperawatan, yaitu :

4.2.1 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran


4.2.2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan


4.2.3 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan fungsi


4.2.4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan kekuatan


4.2.5 Resiko jatuh berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik

Pada tinjauan kasus hanya ditemukan dua diagnosa keperawatan yaitu

Hambatan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan gangguan

neuromuskular, dan Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan embolisme.

Pada diagnosa keperawatan ada kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan

tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus dimunculkan diagnosa keperawatan Hambatan

mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan gangguan neuromoskular karena

pada saat dikaji ditemukan data klien sedang bedrest, mengalami kelumpuhan

pada anggota gerak, dan ADL klien dibantu oleh keluarga diatas tempat tidur. Dan

dimunculkan pula diagnosa Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan embolisme karena ditemukan data klien mengatakan

64

kepalanya terasa mbliyur, serta ditemukan adanya gangguan pada saraf nervus XI

yaitu penurunan fungsi musculoskeletal.

Diagnosa keperawatan yang tidak muncul pada klien antara lain :

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler karena klien tidak mengalami

masalah pada pemenuhan nutrisi dan tidak mengalami kesulitan menelan,

mengunyah, Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan fungsi

motorik otot – otot bicara akibat cedera serebrovaskular karena pada saraf Nervus

VII klien tidak mengalami penurunan atau perubahan fungsi, Hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan ketidakmampuan kekuatan dan ketahanan sekunder

akibat paralisis parsial atau total karena klien menjalani bedrest di atas tempat

tidur dan tidak dianjurkan untuk melakukan aktivitas fisik, Resiko jatuh

berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik karena pagar tempat tidur klien

selalu terpasang dan ada keluarga yang menjaga klien serta perawat yang selalu

mengobservasi klien.

Pada diagnosa keperawatan dimunculkan diagnosa baru sesuai kondisi klien

yaitu Hambatan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan neuromuskular

karena klien mengalami penurunan fungsi anggota gerak dan tida bisa melakukan

aktivitas fisik seperti biasanya.

4.3 Intervensi Keperawatan

Pada perumusan perencanaan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus

terjadi kesenjangan yang cukup berarti karena perencanaan pada tinjauan kasus

disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien.

65

Pada intervensi keperawatan dimunculkan diagnosa tambahan Hambatan

mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan gangguan neuromuscular yang

pada tinjauan pustaka tidak ditemukan diagnosa ini karena pada tinjauan kasus

disesuaikan dengan kebutuhan klien. Pada diagnosa ini dilakukan tindakan

keperawatan Bina hubungan saling percaya, Jelaskan tentang pentingnya latihan

gerak aktif dan pasif, Anjurkan klien membantu menyokong pergerakan

ekstremitas yang sakit dengan yang sehat, Ajarkan klien latihan rentang gerak

aktif dan pasif, Observasi kekuatan otot klien, Kolaborasi dengan ahli fisioterapi

secara aktif.

Pada diagnosa Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan embolisme dilakukan tindakan keperawatan Posisikan klien

terlentang, Observasi tingkat kesadaran klien, Observasi status neurologis klien,

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi obat.

4.4 Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan adalah perwujudan dari perencanaan yang telah disusun.

Pelaksanaan pada tinjauan pustaka belum dapat diwujudkan karena hanya

membahas teori asuhan keperawatan. Sedangkan pada tinjauan kasus pelaksanaan

telah disusun dan diwujudkan pada pasien dan ada pendokumentasian serta

intervensi keperawatan.

Pada diagnosa keperawatan hambatan mobilitas di tempat tidur

berhubungan dengan neuromuskular, semua perencanaan tindakan keperawatan

telah dilakukan seperti membina hubungan saling percaya (mengucapkan salam

dengan sopan, perkenalan diri, menanyakan nama dan memberitahukan tujuan

pertemuan), menjelaskan pentingnya dan cara melakukan latihan gerak aktif dan

66

pasif untuk meminimalisir atrofi otot, menganjurkan klien membantu menyokong

pergerakan ekstremitas yang sakit dengan yang sehat (meminta klien membantu

pergerakan tangan kiri dan kaki kiri yang sakit dengan di sokong tangan kanan),

mengajarkan klien latihan gerak rentang aktif dan pasif (menggerakkan tangan

dan kaki yang sehat dengan cara di naik turunkan dengan posisi bedrest,

membantu klien menggerakkan tangan dan kaki yang sakit dengan cara di naik

turunkan dengan posisi bedrest), mengobservasi kemampuan klien dalam

melakukan mobilitas (mengamati klien saat melakukan mobilisasi, sebagian besar

aktifitas klien di bantu keluarga), mengobservasi kekuatan otot klien (adanya

kelemahan otot pada tangan kiri dan kaki kiri). Sedangkan pada tindakan

keperawatan berkolaborasi dengan ahli fisioterapi tidak terlaksana hal ini

disebabkan karena tidak tersedia layanan fisioterapi di ruang krisan RSUD Bangil.

Tindakan fisioterapi pada klien dilaksanakan oleh perawat.

Pada diagnosa keperawatan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan embolisme, semua perencanaan tindakan keperawatan telah

dilakukan seperti memposisikan klien terlentang (bed klien didatarkan dan

meminta klien untuk bedrest dengan posisi terlentang tanpa bantal),

mengobservasi tingkat kesadaran klien (kesadaran klien composmentis, GCS 4-5-

6, keadaan umum baik, klien kooperatif), mengobservasi status neurologis klien

(melakukan pemeriksaan pada 12 saraf nervus, ditermukan adanya penurunan

fungsi pada saraf nervus XI), berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian

therapi obat.

67

Pada pelaksanaan tindakan keperawatan tidak ditemukan hambatan

dikarenakan pasien dan keluarga kooperatif dengan perawat, sehingga rencana

tindakan dapat dilakukan.

4.5 Evaluasi Keperawatan

Pada tinjauan pustaka evaluasi belum dapat dilaksanakan karena merupakan

kasus semu sedangkan pada tinjauan kasus evaluasi dapat dilaksanakan karena

dapat diketahui keadaan pasien dan masalahnya secara langsung.

Pada akhir evaluasi diagnosa keperawatan hambatan mobilitas di tempat

tidur berhubungan dengan neuromuskular disimpulkan bahwa masalah

keperawatan pasien teratasi sebagian karena sampai 3x24 jam klien mengalami

peningkatan kekuatan otot pada esktremitas kanan atas 5 dan bawah 5, pada

ekstremitas kiri atas 3 dan bawah 2. Sedangkan kekuatan otot pada ekstremitas

yang mengalami penurunan fungsi hingga mencapai skor 5 membutuhkan waktu

5-7 hari dan tujuan yang ditetapkan oleh perawat yaitu peningakatan kekuatan otot

klien. Hal ini sesuai dengan teori menurut Nurarif & Kusuma (2015), bahwa

tujuan keperawatan dari diagnosa keperawatan hambatan mobilitas di tempat tidur

berhubungan dengan neuromuskular yaitu peningkatan kekuatan otot klien.

Pada akhir evaluasi diagnosa keperawatan resiko ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral berhubungan dengan embolisme pembuluh darah otak

disimpulkan bahwa masalah keperawatan pasien teratasi karena sudah sesuai

dengan tujuan yang ditetapkan oleh perawat yaitu tidak terjadi penurunan

kesadaran, GCS 4-5-6, rasa mbliyur hilang. Hal ini sesuai dengan teori menurut

Nurarif & Kusuma (2015), bahwa tujuan keperawatan dari diagnosa keperawatan

resiko ketifakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan embolisme

68

yaitu fungsi serebral membaik atau meningkat, dan tidak terjadi penurunan fungsi

serebral.

Hasil evaluasi pada Tn. T masih ada yang belum sesuai dengan harapan

karena ada satu masalah yang teratasi sebagian tetapi kondisi Tn. T suduh cukup

baik dari sebelumnya sehingga Tn. T dianjurkan untuk KRS.

69

BAB 5

PENUTUP

Setelah penulis melakukan pengamatan dan melaksanakan asuhan

keperawatan secara langsung pada klien dengan kasus Cva Infark di RSUD Bangil

Pasuruan maka penulis dapat menarik beberapa kesimpulan sekaligus saran yang

dapat bermanfaat dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan klien dengan

Cva Infark

5.1 Simpulan

Dari hasil uraian yang telah menguraikan tentang asuhan keperawatan pada klien

Cva Infark, maka penulis dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut:

5.1.1 Pada pengkajian klien didapatkan data fokus pada sistem muskuloskeletal

dan integumen dengan data sebagai berikut terdapat penurunan kekuatan otot

pada ekstremitas kiri atas 1 dan bawah 0, kemampuan ADL parsial, klien BAK,

BAB, berganti pakaian, duduk, seka dibantu keluarga, klien hanya bisa makan

sendiri.

5.1.2 Masalah keperawatan yang muncul adalah hambatan mobilitas di tempat

tidur dan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral.

5.1.3 Hambatan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan neuromuskular

sehingga menyebabkan adanya penurunan fungsi pada anggota gerak. Setelah

dilakukan tindakan keperawatan dengan tujuan klien mampu beraktifitas fisik

sesuai kemampuannya. Kriteria hasilnya klien mampu menjelaskan kembali

tentang pentingnya latihan gerak aktif dan pasif, klien melaporkan mampu

menggerakan ekstremitas yang sakit, klien mampu mende-monstrasikan ulang

latihan gerak aktif dan pasif, kekuatan otot meningkat. Resiko ketidakefektifan

69

70

perfusi jaringan serebral berhubungan dengan embolisme. Setelah dilakukan

tindakan keperawatan dengan tujuan tidak terjadi penurunan fungsi serebral pada

klien. Kriteria hasilnya kesadaran composmentis, GCS 4-5-6.

5.1.4 Beberapa tindakan mandiri keperawatan pada klien dengan Cva Infark

menganjurkan klien membantu menyokong pergerakan ekstremitas yang sakit

dengan yang sehat. Untuk menyelesaikan masalah tersebut, penulis melibatkan

klien secara aktif dalam pelaksanaan asuhan keperawatan karena banyak tindakan

keperawatan yang memerlukan kerjasama antara perawat dan klien.

5.1.5 Pada akhir evaluasi semua tujuan dapat dicapai karena adanya kerjasama

yang baik antara klien dan tim kesehatan. Hasil evaluasi pada Tn.T sudah sesuai

dengan harapan dan masalah teratasi.

5.2 Saran

Bertolak dari kesimpulan diatas penulis memberikan saran sebagai berikut:

5.2.1 Bagi akademis, untuk mencapai hasil keperawatan yang diharapkan,

diperlukan hubungan yang baik dan keterlibatan klien, keluarga dan tim kesehatan

lainnya.

5.2.2 Bagi pelayanan keperawatan di rumah sakit, dalam meningkatkan mutu

asuhan keperawatan yang professional alangkah baiknya diadakan suatu

penyuluhan atau suatu pertemuan yang membahas tentang masalah kesehatan

yang ada pada klien.

5.2.3 Bagi peneliti, pendidikan dan pengetahuan perawat secara berkelanjutan

perlu ditingkatkan baik secara formal dan informal khususnya pengetahuan dalam

bidang pengetahuan.

71

5.2.4 Bagi profesi kesehatan, perawat sebagai petugas pelayanan kesehatan

hendaknya mempunyai pengetahuan, keterampilan yang cukup serta dapat

bekerjasama dengan tim kesehatan lainnya dengan memberikan asuhan

keperawatan pada klien dengan Cva Infark.

72

DAFTAR PUSTAKA

Abdul, G. 2009. Manajemen stroke. Yogyakarta: Pustaka Cendikia Press.

Andi Prastowo. 2014. Panduan Kreatif Membuat Bahan Ajar Inovatif.

Yogyakarta: Diva Press.

Ariani, April T. 2012. Sistem Neurobehaviour. Jakarta: Salemba Medika.

Brunner & Suddarth. 2010. Text Book Of Medical Surgical Nursing 12th Edition.

China: LWW.

Christina Whidya Utami. 2010. Manajemen ritel: Strategi dan Implementasi Ritel

Modern, Jakarta: Salemba Empat.

Goldstein L., Szarek M., Sillesen H., Rudolph A., Callahan A., Amarenco P.,

Hennerici M. 2006. Effects of Intense Low-Density Lipoprotein

Cholesterol Reduction in Patients With Stroke or Transient Ischemic

Attack. American Heart Association. 38: 3198-3204

Junaidi, Iskandar. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Yogyakarta: ANDI.

Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif. A.H. dan Kusuma. H. 2015. APLIKASI Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta:

MediAction.

Pujianto, Sri. 2008. Menjelajahi Dunia Biologi 1. Jakarta : PT. Tiga Serangkai

Pustaka Mandiri

R. A, Nabyl. 2012. Deteksi dini dan pengobatan stroke, solusi hidup sehat bebas

stroke. Yogyakarta: Aulia Publishing.

Satyanegara, 2012. Ilmu Bedah Saraf Edisi 4. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

Wiratmoko, H. 2008. Deteksi Dini Serangan dan Penanganan Stroke di Rumah.

Jurnal Infokes STIKES Insan Unggul, hal. 37-44

Wiwit, S. 2010. Stroke & Penanganannya. Yogyakarta: Katahati.

KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T …

Documents

Transcript of KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T …