Post on 29-Dec-2015
description
GINEKOLOGIONKOLOGI II
dr. ADITIYONO, SpOG
KANKER ENDOMETRIUM
• Keganasan pada rahim (korpus uteri) yang paling sering terjadi.
• Kejadian kanker endometrium tinggi di negara-negara industri yang sudah maju.
• Sebagai penyebab yang cukup besar peranannya pada peningkatan kejadiannya adalah meningkatnya sosial ekonomi.
• Di Indonesia angka kejadiannya masih rendah (1,2% - 8,4%)
Kausa
• Mutasi gen :– HER (Human Epidermal Growth Factor Receptor )
2-2/neu : prognosis jelek– K-ras, c-fms, c-myc
• Hambatan proses apoptosis– Mutasi Bax pada kodon 58
• Mutasi tumor suppressor gene p-53• Sindr. Lynch II = Human Non Poliposis Colon
Cancer (HNPCC)– Ca colon – endometrii - ovarium
TYPE
• Carcinoma endometrium type I, estrogen-dependent, prognosis baik
• Carcinoma endometrium type II, estrogen-independent, prognosis kurang baik
Faktor Risiko
• Obesitas• Paritas rendah, siklus haid anovulatorik• Terapi estrogen, tamoxifen• Tumor produksi estrogen• Menarke dini < 12 th, menopause > 52 th• Riwayat keluarga dg ca mammae, ca colon, ca
ovarium• Perdarahan post menopause• DM
Gejala & Tanda Kanker Endometrium
• Post menopausal bleeding
• perdarahan abnormal menjelang menopause.
• 20-25% keganasan pada endometrium terjadi pada masa menjelang menopause
SKRINING
• TVS : – Endometrila Line < 5 mm negative predictive value
96%– Doppler pulsatility index < 1,0
• Biopsi endometrium• Histeroskopi• CA-125 :
– 89,3% (+) jaringan adenoca– 21,4% (+) serum
SURGICAL STAGING
• Bilas peritoneum• Evaluasi tekstur hepar, kavum douglasi,
adneksa, noduli limfatisi paraaorta dan regional pelvik
• Histerektomi total ekstrafasial dan salpingoooforektomi bilateral
• Limfadenektomi noduli limfatisi paraaorta dan regional pelvik
• Omentektomi (biopsi omentum)• Biopsi kecurigaan nodul peritoneum
Hiperplasi tanpa sel atipik
Pasien menghendaki operasi
Histerektomi total
Pasien hendak mempertahankan uterus
MPA 10-20 mg/hr (12-14 hr /bulan)
Kuretase setelah 3 bulan
Sel atipik
Histerektomi total
Hiperplasia
MPA 40-100 mg/hr selama 3 bulan
Kuretase ulang
Histerektomi total
Hiperplasia
Normal / atrofi
MPA 5 mg/hari
10 hari/bulan
Selama 1 tahun
Kuretase tiap 1 tahun
Manajemen hiperplasiaBerek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1994: 285-326
Staging Ca Endometrium
Treatment
• Surgical Staging• Chemotherapy• Radiation• Hormonal Therapy
– Primary Treatment : progestin– Adjuvant Hormonal Therapy tamoxifen– Estrogen-Replacement Therapy
Manajemen ca endometrii
• Stage I / stage II occult : – TAH ekstrafasial, BSO, biopsi nnll – Prognosis baik : tanpa radioterapi adj– Prognosis jelek : dg radioterapi adj
• Stage II klinis : – Histerektomi radikal & adjuvan radioterapi 6 bln pre
op• Stage III : Radioterapi (op jk mungkin)• Stage IV : Radioterapi paliatif mengontrol perdarahan,
fluor & komplikasi TGI & TUG
Evaluasi pasca operasi
• Evaluasi pengawasan klinis• ER 5000 cGy• ER dg lapangan diperluas• ER whole abdomen• Brakiterapi 5500 – 6000 cGy • Intraperitoneal 32P• Progestin adj : MPA 2 x 200 mg selama 3
tahun
PROGNOSIS
• Dipengaruhi oleh :– Stadium– Histopatologi– Derajat diferensiasi– Terapi– Faktor risiko (kedalaman invasi miometrium, invasi
pembuluh darah & limfe, bilas peritoneum)
KANKER OVARIUM
• tumor ganas ginekologi urutan kedua
• Tidak punya gejala yang patognomonis.
• Berkembang secara diam-diam sampai pertumbuhan cukup besar sehingga menimbulkan keluhan.
• diagnosis tegak sering dalam stadium lanjut.
“THE SILENT LADY KILLER”
Gejala & Tanda Kanker Ovarium
• TIDAK PUNYA GEJALA KLINIS YANG KHAS.
• stadium dini : rasa tidak enak/nyeri perut bagian bawah akibat regang an kapsul dari tumor.
• Gangguan gastrointestinal : nausea, vomitus, kem - bung, diare, anoreksia tanpa kelainan yang jelas.
• memberikan keluhan bila telah cukup besar.• Komplikasi : torsi, perdarahan dalam tumor, asites,
atau penyebaran ke organ lain
Faktor risiko Kanker Ovarium
• Riwayat keluarga : – kanker indung telur, kanker endometrium, kanker
payudara• Nuliparitas• Menopause• Mendapat radiasi pelvis untuk membuat menopause
Kanker ovarium ada hubungannya dengan
3 sindroma herediter :
1. Breast-ovarian cancer syndrome
2. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome
3. Site-specific ovarian cancer syndrome
1. Breast-ovarian cancer syndrome Mutasi gen BRCA1 resiko kanker payudara &
ovarium Mutasi gen BRCA2 resiko kanker ovarium
2. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPC) syndrome (Lynch syndrome II):
– Family cancer syndrome– Kanker kolon usia < 50 tahun– Uterus, ovarium, payudara, lambung, pankreas– Wanita 10 % kanker ovarium
3. Site-specific ovarian cancer syndrome– Mutasi gen BRCA1– Belum banyak diketahui
DETEKSI DINI KANKER OVARIUM
• Beberapa cara diajukan untuk membantu deteksi kanker ovarium dini :– Pemeriksaan pelvik yang periodik– Pemeriksaan sitologi cairan peritoneal – (cul-de-sac aspiration)– Pemeriksaan Ultrasonografi– Pengukuran CA-125
Pemeriksaan pelvik perlu curiga ca ovarium :
• Konsistensi tumor yang bervariasi• Bentuk atau permukaan tumor tidak beraturan atau
berbenjol benjol.• Pergerakan tumor terbatas.• Tumor bilateral.• Pertumbuhan tumor berlangsung cepat pada
pengamatan
TUMOR MARKER CA OVARIUM
• Kanker ovarium epitelial CA 125• Kistadenokarsinoma musinosa CEA• Tumor sinus endodermal AFP• Karsinoma sel embrional hCG,AFP• Koriokarsinoma hCG• Disgerminoma LDH-1 / 2• Tumor sel granulosa Inhibin
USG transvaginal dan Doppler aliran warna
• Indeks-indeks morfologi : volume tumor, struktur dinding, dan struktur septa
• Pembuluh-pembuluh darah yang mendarahi keganasan-keganasan ovarium ditandai oleh lokasi di sentral, penurunan ketebalan tunika media, dan peningkatan aliran diastolik
• Indeks pulsatilitas (PI) < 1,0• indeks resistensi (RI) < 0,4
Staging Ca Ovarium
Staging bedah untuk kanker ovarium stadium awal
• Insisi linea mediana vertikal• Evakuasi asites atau bilasan sitologik berulang-ulang• Inspeksi dan palpasi abdominal dengan lengkap• Reseksi ovarium, tuba fallopii, dan uterus• Omentektomi• Biopsi peritoneal acak• Sampling kelenjar limfe retroperitoneal
Kanker Ovarium Stadium Lanjut
• OPERASI SITOREDUKSI PRIMER– Eksplorasi– Omentektomi– Reseksi tumor panggul– Reseksi kolon rektosigmoid– Reseksi usus halus– Reseksi Saluran kemih– Splenektomi– Reseksi tumor Diafragmatika– Reseksi kelenjar-kelanjar limfe retro peritoneal
Kanker Ovarium Stadium Lanjut
• Operasi sitoreduksi primermengurangi jumlah tumor sebanyak mungkin
“debulking optimal” residual minimal dengan diameter terbesar < 1,0 cm hingga 2 cm; “debulking suboptimal” residual yang masih besar dengan diameter > 1,0 cm hingga 2,0 cm.
OPERASI SEKUNDER
Laparotomi Second-Look• Operasi tanpa bukti klinis adanya tumor persisten untuk
tujuan menentukan status penyakit setelah satu interval yang direncanakan dari terapi dengan kemoterapi
• diklasifikasikan menjadi– NEGATIF (secara makroskopik maupun patologik
negatif), – POSITIF SECARA MIKROSKOPIK (negatif secara
makroskopik, positif secara patologik), dan – POSITIF SECARA MAKROSKOPIK (secara
makroskopik maupun patologik positif)
PENYAKIT TROFOBLAS
GESTASIONAL
• riwayat Gestational Trophoblastic Disease (GTD) rekurensi 2%.
• usia maternal ekstrim ( > 45 atau < 20 tahun).• >40 tahun risiko 5-10x. Ovum dari wanita yang lebih tua
lebih rentan terhadap fertilisasi yang abnormal.• Pada pasien keturunan Asia atau Hispanic,• defisiensi folat atau vitamin A• Wanita dengan riwayat abortus atau infertile.• Wanita keturunan Asia dan Hispanic mempunyai risiko
lebih besar.
Faktor Risiko
WHO• Kelompok pramaligna : mola hidatidosa komplet
dan parsial.• Kelompok maligna : mola invasif,
koriokarsinoma gestasional, dan Plasental Site Trophoblastic Timor (PSTT).
Klasifikasi Histologi
• Sytotrofbblas germinatif trofoblas yang tidak mensekresi hormon.
• Sinsitiotrofoblas sangat differentiated: memproduksi βhCG dan Human Placental lactogen (HPL).
• Intermediate trophoblast menginvasi saluran vaskuler dan memproduksi HPL lebih banyak daripada βhCG
Tiga tipe sel jaringan trofoblastik
• Hydatidiform mole (kehamilan mola): hiperplasia sitotrofoblas atau sinsitiotrofoblas, dan korionik villi yang edem. Dapat lengkap (90%) atau parsial (10%).
• Mola invasif: jaringan mola telah menginvasi miometrium didiagnosis setelah histerektomi atau dengan MRI.
• Koriokarsinoma: sel ganas, anaplastic, terdiri atas campuran site trofoblas, intermediate trophoblast, dan symytiotrophoblast
• Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT): berkembang dari intermediate trophoblast; jadi PSTT secara dominan mensekresi HPL dan biasanya menunjukkan kadar βhCG yang rendah.'
perbedaan klinis GTD.
• Mola Hidatidosa peningkatan βhCG keluarnya vesikel mola, ukuran uterus lebih besar daripada usia kehamilan
• GTD persisten atau koriokarsinoma dapat disertai dengan gejala yang disebabkan oleh metastase paru (80%), vagina (30%), otak (10%), liver (10%), atau tempat lain (<5%)
Tanda dan Gejala
• Pemeriksaan• Foto toraks.• Darah Iengkap• hCG immunoassay.• Otak (MRI atau CT-scan)• Kuretase. Biopsi • Pemeriksaan hormon tiroid (TSH, T3, T4)
Pemeriksaan
GTD risiko rendah (skor WHO 4 atau kurang)
• Pengelolaan yang baik → sesegera mungkin.• Dikelola dengan pemberian kemoterapi tunggal
dengan methotrexate dengan atau tanpa pemberian asal folat dan actinomycin D. Obat lain : etoposide.
• Bila terapi tunggal tidak menunjukkan perbaikan, dapat diganti lebih agresif untuk mendapatkan hasil yang lebih baik untuk menghindarkan kegawatan atau resistensi obat.
GTD risiko sedang (skor WHO 5-7) • kemoterapi kombinasi. • Rekomendasi : kombinasi methotrexate dan
actinomycin D. • Bila tidak berhasil mendapatkan respon komplet
etoposide, methotrexate dan actinomycin D, dengan tambahan cyclophosphamide dan vincristine (EMA-CO)
GTD risiko tinggi (skor WHO 8 atau lebih)• kemoterapi yang baik karena metastasis ke otak,
liver dan traktus gastrointestinal, serta adanya kemungkinan perdarahan yang hebat. Banyak center menggunakan kemoterapi kombinasi baik EMA-CO, CHAMOCA dan MAC.
• Monitor kadar βhCG.• Pemakaian kontrasepsi• kista theca lutein• remisi setelah titer βhCG negatif selama tiga
minggu berturut turut. Setelah remisi, follow up masih harus dilakukan untuk mengamati terjadinya rekurensi
Pemantauan Pascaevakuasi
TERIMA KASIH