Tumor endometrium

download Tumor endometrium

of 18

Transcript of Tumor endometrium

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    1/18

    2

    Bab III

    Tinjauan Pustaka

    2.1 Epidemiologi

    Kanker endometrium merupakan keganasan ginekologi paling sering pada

    wanita di dunia dan urutan ketujuh penyebab kematian akibat kanker di Eropa

    Barat.1Kanker endometrium paling sering terjadi di negara maju dan 50% kasus

    baru terdapat di negara barat. Frekuensi kanker endometrium di dunia menempati

    urutan kedua setelah kanker serviks. Kasus terbanyak (75-85%) karsinomaendometrial muncul pada dekade keenam dan ketujuh kehidupan, dan 95%

    muncul pada usia lebih dari 40 tahun.2

    Kanker endometrial di Amerika Serikat menduduki urutan keempat tersering

    pada wanita, sekitar 6% dari kanker yang terjadi pada wanita. The American

    Cancer Society memperkirakan terdapat 47.130 kasus baru kanker endometrial

    dan 8.010 kematian dari kanker endometrial pada tahun 2012. Insidens dan

    jumlah kematian akibat kanker endometrium juga meningkat dalam beberapa

    dekade terakhir.5Tingkat harapan hidup dan peningkatan jumlah dan keparahan

    dari obesitas turut serta meningkatkan insidens kanker endometrial. Perkiraan

    jumlah kasus baru kanker endometrial tiap tahun antara negara maju dan

    berkembang hampir sama, namun presentasi paling tinggi pada populasi di negara

    maju.

    The International Agency for Research on Cancer melalui the GLOBOCAN

    series memperkirakan 287.000 kasus baru kanker endometrium dan 74.000

    kematian akibat kanker endometrium di seluruh dunia pada tahun 2008. Terdapat

    persamaan distribusi pada negara maju dan berkembang: GLOBOCAN

    memperkirakan terdapat 142.000 kasus baru pada negara maju dan 145.000 pada

    negara berkembang. Insidens kanker endometrium tertinggi di Eropa Utara dan

    Negara-negara industri daripada negara berkembang. Insidens dan angka harapan

    hidup selama 5 tahun pada kanker endometrium bervariasi berdasarkan ras.

    Insidens kanker endometrium pada wanita Causcasian stabil, sedangkan pada ras

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    2/18

    3

    Afrika-Amerika meningkat 2% per tahun dan angka kematian tetap pada

    keduanya.6

    Lebih dari 90% kasus muncul pada wanita lebih dari 50 tahun, dengan usia

    rata-rata 63 tahun. Insidens pada wanita yang lebih tua (usia 60-79) meingkat

    lebih dari 40% antara 1993 dan 2007 di United Kingdom; hal ini juga merupakan

    kasus di kebanyakan negara-negara di Eropa.1

    2.2 Faktor Risiko7,6,8,9

    Beberapa faktor risiko yang telah diidentifikasi adalah: obesitas (indeks massa

    tubuh >30 meningkatkan risiko tiga hingga empat kali), hiperestrogenism dalam

    jangka waktu yang lama (polikistik ovarium, terapi tamoxifem, anovulasi,

    nuliparitas), hipertensi, dan diabetes mellitus. Sekitar lebih dari 5% kanker

    endometrium terkait dengan sindrom Lynch tipe II (dikenal dengan sindrom

    kolorektal karsinoma non polyposis herediter) yang mana meningkatkan risiko

    perkembangan menjadi kanker endometrium 30-60%. Terdapat bukti penggunaan

    kontrasepsi oral kombinasi menurunkan risiko neoplasia endometrium,

    menurunkan insidens pada premenopause dan perimenopause pada wanita.

    a. Gaya hidup dan faktor prilaku

    Paparan estrogen yang terus menerus memiliki risiko berkembang menjadi

    kanker endometrium. Peningkatan indeks massa tubuh secara signifikan juga

    meningkatkan risiko berkembang menjadi kanker endometrium. Obesitas terkait

    dengan peningkatan risiko terjadinya obesitas melalui peningkatan kadar dan

    availibilitas serum estrogen.

    Sindrom metabolik juga berhubungan dengan karsinogenesis endometriummelalui mekanisme biologis resistensi insulin. Aktivitas tidak aktif secara tidak

    langsung juga meningkatkan risiko kanker endometrium sebanyak 28%. Diet

    tinggi lemak dan diabetes merupaka factor risiko tambahan pada kanker

    endometrium.

    b. Riwayat reproduksi dan menstruasi

    Faktor risiko untuk kanker endometrium terkait reproduksi dan siklus

    menstruasi meliputi menarche dini (sebelum 12 tahun) dan menopause terlambat

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    3/18

    4

    (setelah 55 tahun), kemudian siklus menstrual, nuliparitas, dan infertilitas.

    Kehamilan mengurangi waktu wanita mengalami menstruasi dan durasi

    kehamilan menurunkan risiko kanker sebesar 22% per tahun. Menstruasi yang

    terus menerus dari awal menarche hingga menopause yang terlambat dengan

    kombinasi nuliparitas memicu penggantian sel pada dinding endometrial,

    peningkatan kemungkinan kesalahan replikasi DNA sporadik dan mutasi PTEN

    dan p53. Lebih dari 40% kanker endometrium tipe I kehilangan PTEN dan

    pengaktifan jalur PI3K/AKT/mTOR.

    c. Kondisi Genetik

    Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) merupakan kelainan

    autosomal dominan, didiagnosis dengan kriteria Amsterdam dan hasil primer dari

    mutasi MLH1 atau MSH2. Risiko kanker endometrium pada wanita dengan

    HNPCC sekitar 40-60%. Sindrom Cowden, kelainan autosomal dominan dengan

    karakteristik multiple noncancerous hamartomas secara primer disebabkan oleh

    mutasi gen PTEN. Lima hingga 10% wanita dengan Cowden Syndrome menderita

    kanker endometrium.

    d. Kanker dan Pre kanker

    Lima belas hingga 20% dari tumor ovarium sel granulosa-teka dan kanker

    ovarium endometroid terkait dengan kanker endometrium. Factor risiko lain

    meliputi peningkatan risiko menjadi 10 kali dengan riwayat keluarga dengan

    kanker endometrium pada usia lebih muda dari 50 tahun, riwayat kanker payudara

    atau kanker ovarium, riwayat radiasi sebelumnya, dan hyperplasia endometrium.

    Satu persen wanita dengan simple hyperplasia tanpa atipia, 3% wanita dengan

    hiperplasia kompleks tanpa atipia, 8% wanita dengan hyperplasia atipikal, dan 30-

    40% wanita dengan hyperplasia kompleks atipikal berkembang menjadi kanker

    endometrium.

    e. Polycystic Ovarian Syndrome

    Wanita dengan Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS) mengalami anovulasi

    kronik dengan paparan estrogen terus menerus, memicu peningkatan risiko 4 kali

    terkena kanker endometrium ketika dibandingkan terhadap populasi umum

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    4/18

    5

    dengan peningkatan lebih dari 2 kali ketika disesuaikan dengan indeks massa

    tubuh.

    f. Penggunaan terapi hormon estrogen tunggal

    Wanita yang menggunakan terapi hormon estrogen tunggal terjadi

    peningkatan risiko berkembangnya kanker endometrium; progestin melawan efek

    estrogen pada dinding endometrium. Peningkatan risiko kanker endometrium

    yang menggunakan hormon estrogen tunggal banyak terjadi pada wanita non

    obesitas.

    g. Dampak medikasi dan lingkungan.

    Jumlah kanker endometrium pada wanita yang menggunakan tamoxifen

    adalah 2-3 per 1000 wanita per tahun, dan raloxifene adalah 1,25 per 1000 wanita

    per tahun. Penggunaan bedak tabor menunjukkan hubungan terjadinya kanker

    endometrium. Hal ini dapat dikarenakan peningkatan inflamasi dengan kadar

    antibody antiMUC1 yang rendah, aktivasi sitokin dan makrofag, dan peningkatan

    pelepasan oksigen reaktif, peningkatan cell turnover, dan peningkatan risiko

    kerusakan DNA.

    2.3 Klasifikasi

    Secara klinik, patologis, dan data molecular, kanker endometrium

    dikategorikan menjadi 2 subgrup. Karsinoma tipe I atau kanker endometroid

    endometrial, sekitar 70% hingga 80% dari kanker endometroid. Mayoritas secara

    histologi memiliki gambaran endometroid dan merupakan grade rendah yang

    secara umum karena estrogen berlebihan dan memiliki karakteristik hilangnya

    PTEN dan mutasi pada PIK3CA, KRAS, dan b-catenin dengan instabilitas

    mikrosatelit. Pada diagnosis awal, prognosis kanker endometroid tipe I baik,

    dengan 5-year survival rateslebih dari 97% dan 80% pada stadium I dan II.10,11

    Karsinoma tipe II atau kanker nonendometroid endometrial, berjumlah 10%

    hingga 20% dari kanker endometrium. Pada umumnya memiliki morfologi serous

    dan clear-cell, estrogen independent, sering dikarakteristikkan dengan perubahan

    genetik pada p53, HER2/neu, p16, dan Ecadherin. Kanker endometrium tipe II

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    5/18

    6

    biasanya memiliki prognosis lebih jelek daripada kanker endometrium tipe I, dan

    walaupun jarang, sekitar 44% kanker endometrium mengakibatkan kematian.10

    Tabel 1. Karakteristik kanker endometrium tipe I dan tipe II3

    Karakteristik Tipe I Tipe II

    Paparan estrogen Ada Tidak ada

    Status menstruasi Pre-peri menopausal Post menopausal

    Hyperplasia Ada Tidak ada

    Ras Putih Hitam

    Grade Low High

    Invasi miometrial Minimal Dalam

    Subtype spesifik Endometrioid Serous, clear cell

    Sifat Stabil Agresif

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    6/18

    7

    Tabel 2. Klasifikasi Berdasarkan Histologi Kanker Endometrium Menurut

    Wold Health Organization3

    a. Endometroid Adenokarsinoma3

    Tipe histologi kanker endometrium yang paling sering adalah endometroid

    adenokarsinoma, sekitar lebih dari 75% kasus. Karakteristik tumor ini terdiri dari

    kelenjar yang menyerupai endometrium normal. Hal yang bersamaan adanya tipe

    hyperplasia endometrium berkorelasi dengan tumor tingkat rendah dan sedikit

    invasi myometrium. Namun demikian, ketika komponen glandular berkurang dan

    digantikan dengan sarang yang solid dan selubung dari sel, tumor diklasifikasikan

    sebagai tingkat yang lebih tinggi. Sebagai tambahan, atrofi endometrium lebih

    sering berhubungan dengan lesi tingkat tinggi yang pada umumnya metastase.

    Klasifikasi Berdasarkan Histologi Kanker Endometrium Menurut Wold Health

    Organization

    Endometroid adenokarsinoma

    Tipe dengan diferensiasi skuamosa

    Tipe villoglandular

    Tipe sekretori

    Tipe sel siliar

    Karsinoma musinosa

    Karsinoma serousa

    Clear cell carcinoma

    Karsinoma skuamosa

    Karsinoma sel campuran

    Karsinoma tidak berdiferensiasi

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    7/18

    8

    Gambar 1. Perbesaran Kecil Endometroid Adenokarsinoma dengan Gambran

    Hiperplasia

    Gambar 2. Perbesaran Besar Gambaran Endometroid Adenokarsinoma

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    8/18

    9

    Gambar 3. Polipoid Endometroid Adenokarsinoma

    Karakteristik gambaran endometroid adenokarsinoma menampilkan

    bermacam bentuk variasi terdiri dari endometroid adenokarsinoma dengan

    diferensiasi skuamosa dan villoglandular, sekretori, dan variasi sel silia.

    Gambar 4. Endometroid Adenokarsinoma dengan Diferensiasi Skuamosa

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    9/18

    10

    Gambar 5. Villoglandular endometrial Adenokarsinoma memiliki pola

    predominan papilar dan gambaran fibrovaskular dengan batas tegas

    b. Karsinoma Serosa3

    Sekitar 5-10 persen dari kanker endometrial, karsinoma serosa merupakantumor tipe II dengan agresifitas tinggi yang berkembang dari endometrium atrofi

    pada wanita tua. Terdapat tipe pola yang kompleks yang tumbuh papilar dengan

    sel berinti atipik. Pada umumnya menunjuk sebagai karsinoma serosa papilar

    uterine, gambaran histologi mirip dengan kanker ovarium epithelial dan badan

    psammoma dapat dilihat pada 30% pasien.

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    10/18

    11

    Gambar 6. Karsinoma serosa papilar uterine (perbesaran kecil). Karsinoma

    serosa papilar uterine merupakan tumor agresif. Tumor ini dikarakteristik dengan

    pola papilar kompleks.

    Gambar 7. Karsinoma Serosa Papilar Uterina. Sel tumor tersusun dalam bentuk

    papilla dan biasanya pleomorfik dengan aktivitas mitotik tinggi.

    Pada sediaan makroskopis, tumor eksofitik dengan penampakan papilar dari

    uterus yang kecil dan atrofi.

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    11/18

    12

    Gambar 8. Karsinoma Serosa Papilar Uterina (gambaran Makroskopis)

    Adakalanya tumor berada di dalam polip dan tidak ada bukti penyebarannya.

    Namun demikian karsinoma serosa papilar uterina dikenal memiliki

    kecenderungan untuk berinvasi pada myometrium dan limfatik. Penyebaran

    intraperitoneal, seperti perlengketan omentum, yang mana tidak biasa pada tipe

    endometroid adenokarsinoma, biasanya umum ketika invasi myometrium minimal

    atau tidak ada. Sebagai hasilnya, hal ini sulit membedakan karsinoma serosa

    papilar uterina dari kanker ovarium epithelial selama operasi. Hampir mirip

    dengan karsinoma ovarium, tumor ini biasanya mensekresikan CA125 dan

    pengukuran serum serial berguna untuk marker sebagai monitor penyakit

    postoperative. Karsinoma serosa papilar uterina merupakan tipe sel agresif dan

    wanita dengan kanker endometrium campuran terdiri dari kurang 25% karsinoma

    serosa papilar uterina dengan angka bertahan sama dengan karsinoma serosa

    murni.

    c.

    Clear Cell Carcinoma

    3

    Kurang dari 5 persen kanker endometrium merupakan jenis clear cell, tetapi

    ini merupakan jenis utama tumr tipe 2. Gambaran mikroskopis didominasi

    gambaran solid, kistik, tubular atau papilar dan pola paling sering adalah

    gabungan dua atau lebih dari pola tersebut.

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    12/18

    13

    Gambar 9. Clear cell adenocarcinoma (tipe solid). Clear cell adenocarcinomas

    memiliki sitoplasma jernih yang banyak yang memperlihatkan kandungan

    glikogen tinggi dan memiliki pola pertumbuhan bervariasi seperti solid atau

    papilar dengan oxyphilic dan shave abundant clear cytoplasm me to high

    glycogen content and have varied growth patterns such as solid or papillary with

    oxyphilic and sel seperti paku. (Courtesy: Dr. Raheela Ashfaq)

    Gambar 10. Clear Cell Carcinoma(Tipe Papilar)

    Clear cellendometrium adenokarsinoma hamper sama pada ovarium, vagina,

    dan serviks. Gambaran makroskopis tidak adak gambaran yang khas tetapi seperti

    karsinoma serosa papilar uterine, cenderung kea rah keganasan, tumor menginvasi

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    13/18

    14

    secara dalam. Pasien sering didiagnosis dengan penyakit tingkat lanjut dan

    memiliki prognosis yang jelek.

    d. Karsinoma Musinosa3

    Sekitar 1 hingga 2 persen kanker endometrium memiliki gambaran musinosa

    yang terdiri lebih dari setengah bagian tumor. Namun demikian, banyak

    endometrioid adenokarsinoma memiliki komponen fokal. Secara khas, tumor

    musinosa memiliki pola glandular dengan sel kolumnar uniform dan minimal

    stratifikasi.

    Gambar 11. Karsinoma musinosa memiliki tipe sel endocervical yang

    menghasilkan musin. Tumor berada mengapung pada musin yang berlebihan.

    Hampir semua stadium 1, lesi derajat 1 prognosisnya baik. Karena epitel

    endoservikal bergaung dengan segmen uterus bawah, dilemma diagnostic utama

    adalah membedakan tumor ini dari adenokarsinoma servikal primer. Pada situasi

    ini, pewarnaan imun sangat membantu, tetapi MRI preoperative diperlukan untuk

    klarifikasi lebih lanjut asal bagian yang paling mungkin.

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    14/18

    15

    e. Karsinoma campuran3

    Kanker endometrium dapat menunjukkan kombinasi dua atau lebih tipe murni.

    Untuk menklasifikasi sebagai karsinoma campuran, komponen harus terdiri paling

    sedikit 10 persen dari tumor. Kecuali pada gambaran histologi serosa dan clear

    cell, kombinasi tipe lain biasanya tidak memiliki klinis yang signifikan. Sebagai

    hasil, karsinoma campuran biasanya merujuk pada campuran tipe I (endometroid

    adenokarsinoma dan variasinya) dan karsinoma tipe II.

    f. Karsinoma Tidak Berdiferensiasi3

    Pada 1 sampai 2 persen kanker endometrium, tidak ada bukti diferensiasi

    glandular, sarcomatous, atau skuamosa. Tumor yang tidak berdiferensiasi

    dikarakteristik oleh proliferasi ukuran medium, pertumbuhan sel epitel pada

    selubung solid dengan pola yang tidak spesifik. Secara keseluruhan, prognosis

    lebih buruk dari wanita dengan endometrioid adenokarsinoma terdiferensiasi.

    g. Tipe Histologis yang Jarang3

    Kurang dari 100 kasus karsinoma sel skuamosa endometrium telah dilaporkan.

    Diagnosis memrlukan eksklusi komponen adenokarsinoma dan tidak ada

    hubungan dengan epitel skuamosa pada serviks. Secara khusus, prognosisnya

    jelek. Transitional cell carcinomadari endometrium juga jarang, dan metastasis

    penyakit dari kandung kemih dan ovarium harus dieksklusikan selama diagnosis.

    Tabel 3. Stadium kanker endometrium berdasarkanInternational Federation

    of Gynecology and Obstetrics (FIGO) system

    12

    Stadium I Tumor terbatas pada korpus uteri

    IA Tidak ada invasi atau invasi kurang dari

    setengah myometrium

    IB Invasi lebih dari atau sama dengan

    sebagian myometrium.

    Stadium II Tumor menginvasi stroma servis, tetapi

    tidak meluas melebihi uterus

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    15/18

    16

    Stadium III Penyebaran local dan atau regional

    tumor

    IIIA Tumor menyebar serosa korpus uteri

    dan atau adneksa

    IIIB Meliputi vaginal dan atau perimetrial

    IIIC Metastasis ke pelvis dan atau nodus

    limfa para-aortic

    IIIC1 Nodus limfa pelvis positif

    IIIC2 Nodus limfa para-aortic positif dengan

    atau tanpa nodus limfa pelvis positif

    Stadium IV Tumor menginvasi kandung kemih dan

    atau mukosa usus , dan atau metastasis

    jauh

    IV A Tumor menginvasi kandung kemih dan

    atau mukosa usus

    IV B Metastasis jauh, termasuk metastasis

    intra-abdominal dan atau nodus limfa

    inguinal

    2.4 Deteksi Awal Kanker Endometrium

    Diagnosis awal kanker endometrium secara keseluruhan tergantung pada

    pengenalan dan evaluasi awal terhadap perdarahan vagina yang irregular. Pada

    wanita premenopause, dokter harus waspada terhadap riwayat menstruasi yang

    panjang dan banyak atau intermenstrual spotting karena banyak kelainan jinak

    yang memiliki gejala yang serupa. Perdarahan postmenopause cukup

    mengkhawatirkan, sekitar 5 hingga 10% kemungkinan didiagnosis karsinoma

    endometrium. Abnormal vaginal discharge mungkin dapat menjadi gejala lain

    pada wanita yang lebih tua.3

    Sayangnya beberapa pasien yang mengalami perdarahan irregular tidak

    mencari pertolongan medis selama berbulan-bulan atau tahunan. Pada penyakit

    yang lebih lanjut, nyeri dan tekanan pada pelvis merupakan refleksi dari pelebaran

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    16/18

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    17/18

    18

    minggu. Terdapat korelasi durasi perdarahan postmenopause peningkatan stadium

    tumor dan penurunan survival time. Hal yang penting adalah pada penerlitian

    menemukan bahwa pada wanita dengan risiko tinggi menderita karsinoma

    endometrium sedikit kemungkinan memiliki manifestasi klinik perdarahan

    postmenopausal. Walaupun perdarahan merupakan gejala awal, namun hal

    tersebut tidak selalu diprediksi sebagai sesuatu yang penting bagi pasien. Skrining

    endometrium sering menghasilkan tindakan operatif yang tidak perlu dengan

    meningkatkan morbiditas dan biaya.4

    Kebanyakan wanita dengan kanker endometrium muncul dengan perdarahan

    uterus abnormal atau perdarahan postmenopause dan oleh karena itu didagnosis

    pada awal stadium. Manifestasi klinis lain meliputi gangguan berkemih,

    dyspareunia, nyeri pelivis, vaginal discharge, dan hilang berat badan. Lebih dari

    95% wanita didiagnosis kanker endometrium muncul dengan gejala. Kurang dari

    5% wanita tanpa gejala didiagnosis melalui abnormal pap smear, penemuan

    abnormal gambaran radiologi, atau penemuan secara pemeriksaan patologis pada

    saat histerektomi.6

    Pap smear bukan merupakan alat sensitif untuk mendiagnosis kanker

    endometrium, dan 50% wanita dengan kanker endometrium akan memiliki

    gambaran normal. Sel endometrium jinak adakalanya ditemukan pada Pap smear

    rutin pada wanita 40 tahun atau lebih tua. Pada wanita premenopause, penemuan

    hal seperti itu sangat terbatas, terutama jika gambaran ditemukan bersamaan

    dengan masa mentruasi. Namun demikian, wanita postmenopause dengan

    gambaran tersebeut hamper 3 hingga 5% berisiko kanker endometrium.

    Penggunaan terapi sulih hormon, prevalensi ditemukannya sel endometrium jinak

    pada sediaan meningkat, dan risiko kegananasan sedikit (1-2%). Walaupun biopsy

    endometrium harus dipertimbangkan pada wanita postmenopause apabila

    ditemukan gambaran sel endometrium jinak, kebanyakan pasien akhirnya

    didiagnosis dengan hyperplasia atau kanker jika disertai perdarahan abnormal.3

    Walaupun perdarahan postmenopause pada umumnya muncul dengan gejala,

    hanya 10% wanita dengan perdarahan postmenopause yang terkena kanker

    endometrium. Pipelle endometrial biopsy (EMB) merupakan metode evaluasi

  • 8/10/2019 Tumor endometrium

    18/18

    19

    yang baik untuk perdarahan uterus abnormal karena sensitivitasnya yang tinggi,

    biaya yang murah, dan morbiditas rendah jika dibandingkan dengan cara

    pengambilan sampel yang lain. Wanita postmenopause dengan endometrial stripe

    pada transvaginal ultrasound (TVUS) kurang dari 4 atau 5 mm berisiko rendah

    terhadap kanker endometrium. Saline infusion sonohysterography memiliki

    sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi untuk deteksi polip endometrium

    tetapi dengan peningkatan potensi ketidaknyamanan pada pasien, diagnosis

    jaringan yang sedikit, dan harga yang lebih mahal, membuat pemeriksaan ini

    menjadi pemeriksaan alternative tetapi bukan metode utama untuk evaluasi

    perdarahan uterus yang abnormal. Wanita yang terus menerus mengalami gejala

    sebaiknya dilakukan dilatasi fraksional dan kuretase dengan atau tanpa

    histeroskopi. Saline infusion sonohysterography dan hysteroscopy secara teori

    memiliki risiko penyebaran sel tumor. Skrining rutin pada kanker endometrium

    tidak direkomendasikan untuk populasi secara umum. Pada wanita dengan

    HNPCC syndrome, the American Cancer Society merekomendasikan skrining

    tahunan dengan biopso endometrial dan atau transvaginal ultrasound mulai usia

    35 tahun dan the National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

    merekomendasaikan wanita dengan HNPCC melakukan pemeriksaan EMB

    tahunan hingga histerektomi dan bilateral salpingo-oophorectomy setelah tidak

    memiliki kemampuan untuk melahirkan. Wanita yang tidak memiliki gejala yang

    menggunakan tamoxifen harus dievaluasi jika mereka mengalami perdarahan

    vagina dengan EMB atau D dan C.6