Post on 23-Dec-2015
description
Jenis dan Lokasi dari Placenta Previa yang Mempengaruhi Resiko Kelahiran
Prematur dengan Perdarahan Antepartum
Abstrak
Tujuan: Untuk menilai apakah jenis dan lokasi plasenta previa mempengaruhi resiko
kelahiran premature dengan perdarahan antepartum. Metode: Peneliti menilai secara
retrospektif pada 162 wanita dengan kehamilan tunggal dengan plasenta previa. Melalui
pengamatan menggunakan USG transvaginal para wanita dikelompokkan menjadi plasenta
previa komplit dan plasenta previa inkomplit, dan kemudian ditandai dengan kelompok
anterior dan posterior. Plasenta previa komplit adalah plasenta yang benar-benar menutupi
os serviks internal dengan tepi plasenta > 2 cm dari os. Plasenta previa inkomplit terdiri dari
plasenta previa marginal yang berdekatan dengan tepi internal os dan plasenta previa
parsial yang menutupi os tapi tepi terletak dalam 2 cm dari os. Karakteristik maternal dan
hasil perinatal pada plasenta previa komplit dan inkomplit dibandingkan, dan perbedaan
antara kelompok anterior dan posterior yang dinilai. Hasil: perdarahan antepartum lebih
banyak terjadi pada wanita dengan plasenta previa komplit dibandingkan pada mereka
dengan plasenta previa inkomplit (59,1% vs 17,6%), sehingga insiden dari kelahiran
prematur pada wanita dengan plasenta previa komplit lebih tinggi dibandingkan pada
mereka dengan plasenta previa inkomplit [45,1% dibandingkan 8,8%; odds ratio (OR) 8.51;
Interval kepercayaan 95% (CI) 3,59-20,18; p <0,001]. Dalam plasenta previa komplit,
kejadian perdarahan antepartum tidak signifikan berbeda antara kelompok anterior dan
posterior. Namun, usia kehamilan saat perdarahan awal lebih rendah pada kelompok
anterior dibandingkan kelompok posterior, dan insiden persalinan premature lebih tinggi
pada kelompok anterior dibandingkan kelompok posterior (76,2% berbanding 32,0%; OR
6,8; 95% CI 2,12-21,84; p = 0,002). Dalam plasenta previa inkomplit, usia kehamilan saat
persalinan tidak secara signifikan berbeda antara kelompok anterior dan posterior.
Kesimpulan: Dokter kandungan harus menyadari adanya peningkatan risiko kelahiran
prematur terkait dengan perdarahan antepartum pada wanita dengan plasenta previa
lengkap, terutama ketika plasenta terletak pada dinding anterior.
Pendahuluan
Prevalensi plasenta previa baru-baru ini telah diperkirakan sekitar 0,5% dari seluruh
kehamilan, dan peningkatan ini berhubungan dengan peningkatan tingkat operasi caesar.
Plasenta previa adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas karena adanya hubungan
perdarahan massif antepartum dan intra partum. Selain itu, plasenta previa terkait dengan
kelahiran premature, dengan kematian neonatal meningkat tiga kali lipat akibat
prematuritas. Meskipun plasenta previa berhubungan dengan perdarahan antepartum,
perdarahan masif mengharuskan seksio sesaria pada prematur tidak sepenuhnya diamati di
semua wanita dengan kondisi tersebut. Kemampuan untuk memprediksi beratnya
perdarahan antepartum dan sesar darurat adalah bagian sangat penting dalam
penatalaksanana plasenta previa.
Sampai saat ini, tidak ada konsensus mengenai risiko kelahiran premature dengan
perbedaan jenis dan lokasi plasenta previa. Hanya terdapat beberapa laporan pada hasil
maternal dan perinatal dari berbagai jenis plasenta previa. Selanjutnya, efek posisi
anterior /posterior plasenta pada kelahiran premature tidak diketahui, meskipun terdapat
peningkatan risiko perinatal, termasuk plasenta akreta, intraoperatif kehilangan darah yang
berlebihan, histerektomi, dan anemia neonatal, telah banyak dilaporkan berhubungan
dengan plasenta previa anterior.
Dalam penelitian ini, para peneliti mengevaluasi apakah ada hubungan dengan
perbedaan jenis dan lokasi plasenta previa yang berpengaruh dengan perdarahan
antepartum pada risiko kelahiran premature.
Method
Peneliti menganalisis secara retrospektif catatan medis dari 164 wanita dengan
kehamilan tunggal dengan plasenta previa yang persalinannya dilakukan pada lembaga
peneliti antara Januari 2004 dan Maret 2012. Data diperoleh selama perawatan rutin di
lembaga peneliti. Informed consent diperoleh dari masing-masing pasien dan perlindungan
data pribadi dan kerahasiaan diprioritaskan. Dewan peninjau persetujuan diperoleh, dan
penelitian telah dilakukan sesuai dengan standar etika yang diturunkan di Deklarasi Helsinki
1964 dan nanti amandemen.
Dua wanita yang indikasi untuk Caesar dengan prematur yang tidak terdapat
perdarahan antepartum yang dikecualikan, dan total 162 wanita akhirnya dimasukkan
dalam penelitian ini. Pasien dikelompokkan menjadi plasenta previa komplit atau inkomplit
menurut jenis plasenta previa, dan mereka dikelompokkan menjadi kelompok anterior dan
posterior sesuai dengan lokasi plasenta. Karakteristik ibu, dan hasil perinatal, termasuk tiket
masuk, penggunaan tokolitik, perdarahan antepartum, usia kehamilan saat perdarahan
awal, usia kehamilan saat melahirkan, berat lahir, skor Apgar, pH arteri umbilikalis, kejadian
plasenta akreta, posisi plasenta anterior, panjang serviks saat persalinan, dan kehilangan
darah intraoperatif, dibandingkan antara wanita dengan plasenta previa komplit dan
inkomplit. Selain itu, perbedaan antara kelompok anterior dan posterior dievaluasi.
Menurut protokol rumah sakit kami, gejala asimtomatik wanita dengan plasenta
previa diperlakukan sebagai pasien rawat jalan. Namun, jika terjadi perdarahan atau rahim
sering kontraksi harus diamati, pasien segera dirawat di rumah sakit, di mana pengobatan,
termasuk istirahat, lavage vagina, dan augmentasi agen tokolitik seperti ritodrin, magnesium
sulfat, dan progesteron, dilaksanakan. Dijadwalkan untuk operasi elektif caesar untuk
plasenta previa dan biasanya dilakukan pada kehamilan 37 minggu menurut protokol
kelembagaan peneliti, tapi kadang-kadang dilakukan di awal minggu ke-38 dalam kasus yang
stabil. Operasi seksio Caesar preterm hanya dilakukan ketika terjadi perdarahan besar yang
tidak terkendali. Kehilangan darah lebih sekitar 200ml dan perdarahan terus menerus tanpa
kecenderungan penurunan adalah indikasi untuk seksio sesaria di lembaga peneliti. Pada
wanita dengan plasenta akreta, histerektomi sesar dilakukan secara bersamaan.
Dalam semua subjek yang didiagnosis plasenta previa dikonfirmasi oleh USG
transvaginal, dilakukan oleh tenaga dokter dalam waktu 1 minggu sebelum operasi caesar
setelah migrasi plasenta. Plasenta previa komplit didefinisikan sebagai plasenta yang benar-
benar menutupi os serviks internal dengan tepi plasenta> 2 cm dari os. Plasenta previa
inkomplit terdiri plasenta parsial dan marjinal. plasenta previa parsial didefinisikan sebagai
saat plasenta sebagian tertutup, tapi tepi plasenta terletak dalam 2 cm dari os internal.
plasenta previa marginal didefinisikan sebagai plasenta yang tepinya terletak berdekatan
dengan os internal dengan plasenta tidak menutupi os.
Peneliti bekerja menggunakan klasifikasi dari plasenta previa komlpit dan inkomplit
karena diagnosis diferensial yang tepat untuk plasenta previa parsial dan marjinal kadang-
kadang sulit dilaporkan tanpa adanya dilatasi serviks. Wanita dengan plasenta letak rendah
dikeluarkan karena manajemen klinis mereka berbeda. Lokasi plasenta yang dikategorikan
sebagai anterior atau posterior, berdasarkan sisi dinding rahim dimana letak plasenta itu
menempel. Plasenta akreta didiagnosis hanya ketika invasi langsung sel-sel trofoblas dalam
miometrium itu dikonfirmasi histologis setelah histerektomi.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan StatMate III (ATM Co Ltd, Tokyo,
Jepang). untuk kategori variabel, uji chi-square atau Fisher exact test digunakan. Untuk
variabel kontinyu, tergantung pada distribusi mereka, t-test independent atau
nonparametric Uji Mann-Whitney U digunakan. A p-value <0,05 dianggap signifikan secara
statistik.
Hasil
Dari 162 perempuan yang dilibatkan dalam penelitian ini, 71 (43,8%) memiliki
plasenta previa komplit dan 91 (56,2%) memiliki plasenta previa inkomplit. Tiga puluh satu
perempuan (19,1%) memiliki posisi plasenta anterior dan 131 (80,9%) memiliki posisi
plasenta posterior. Tidak ada perbedaan yang signifikan karakteristik maternal antara
perempuan dengan plasenta previa komplit dan inkomplit, kecuali di tingkat sesar, yang
lebih tinggi pada wanita dengan plasenta previa komplit dibandingkan pada mereka dengan
plasenta previa inkomplit ratio [odds (OR) 3.18; 95% confidence interval (CI) 1,14-8,84; p =
0,04; Tabel 1].
Hasil perinatal pada wanita dengan plasenta komplit dan plasenta previa inkomplit
ditunjukkan pada Tabel 2. Perdarahan antepartum lebih sering pada wanita dengan plasenta
previa komplit dibandingkan pada mereka dengan plasenta previa inkomplit (59,1%
berbanding 17,6%; OR 6.79; 95% CI 3,31-13,92; p <0,001). Akibatnya, insiden kejadian
kelahiran prematur lebih tinggi pada wanita dengan plasenta previa komplit dibandingkan
pada mereka dengan plasenta previa inkomplit (45,1% vs 8,8%, OR 8.51; 95% CI 3,59-20,18;
p <0,001), dengan insiden yang lebih tinggi persalinan pada kehamilan sebelum 34 minggu
dalam plasenta previa komplit (18,3% vs 1,1%; OR 24,38; 95% CI 3,09-192; p <0,001).
Kejadian berat lahir <2500 g dan <2000 g meningkat pada wanita dengan plasenta previa
komplit (<2500 g: OR 2.64; 95% CI 1,31-5,33; p <0,01, dan <2000 g: OR 5.97; 95% CI 1,61
22,06; p <0,007). Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian skor Apgar <7
pada 1 dan 5 menit dan pH arteri umbilikalis antara wanita dengan plasenta previa komplit
dan inkomplit. Plasenta akreta dan posisi plasenta anterior secara signifikan lebih umum
pada wanita dengan plasenta previa komplit dibandingkan pada mereka dengan plasenta
previa inkomplit, dan kehilangan darah intraoperative meningkat pada wanita dengan
plasenta previa komplit. Prevalensi dari panjangnya serviks pendek (≤35 mm) tidak secara
signifikan berbeda antara perempuan dengan plasenta previa komplit dan inkomplit.
Tidak ada perbedaan signifikan yang jelas dalam karakteristik maternal dan
perawatan seperti masuk dan penggunaan tokolitik, antara kelompok anterior dan posterior
pada wanita dengan plasenta previa komplit (Tabel 3 dan 4). Dalam plasenta previa komplit,
kejadian perdarahan antepartum tidak secara signifikan berbeda antara kelompok anterior
dan posterior (76,2% berbanding 54,0%; OR 2.73; 95% CI 0,86-8,59, p = 0,139). Namun, usia
kehamilan median di pendarahan awal pada kelompok anterior lebih rendah dari pada
kelompok posterior (26,4 minggu dibandingkan 31,4 minggu, p = 0,016). Insiden kelahiran
prematur adalah lebih tinggi pada kelompok anterior daripada di kelompok posterior (76,2%
berbanding 32,0%; OR 6,8; 95% CI 2,12-21,84; p = 0,002), dengan insiden yang lebih tinggi
dari kelahiran premature sebelum 34 minggu kehamilan (38,1% berbanding 10,0%; OR 5.54;
95% CI 1,55-19,85; p = 0.014). Kejadian berat lahir <2500 g dan <2000 g lebih tinggi di
kelompok anterior dibandingkan kelompok posterior (<2500 g: OR 3,79; 95% CI 1,30-11,04;
p = 0,025, dan <2000 g; OR 7.08; 95% CI 1,84-27,27; p = 0,006). Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam pH arteri umbilikalis atau kejadian skor Apgar <7 pada 1 dan 5 menit antara
anterior dan posterior kelompok. Insiden plasenta akreta lebih tinggi pada kelompok
anterior dari pada kelompok posterior (OR 9,6; 95% CI 1,75-52,66; p = 0,01), mengakibatkan
peningkatan kehilangan darah intraoperatif.
Namun, pada wanita dengan plasenta previa komplit, tidak ada perbedaan
karakteristik ibu dan hasil perinatal antara anterior dan kelompok posterior, kecuali dalam
kejadian plasenta akreta (Tabel 3 dan 4).
Diskusi
Prematuritas merupakan temuan yang konsisten dalam studi yang dilaporkan pada
wanita dengan plasenta previa. Namun, program klinis secara luas bervariasi dengan setiap
pasien. Beberapa pasien memerlukan operasi caesar preterm dan histerektomi untuk
perdarahan yang mengancam jiwa, sedangkan yang lain menjalani operasi caesar elektif
aterm tanpa komplikasi hemoragik.
Dalam penelitian ini, perdarahan antepartum dan kelahiran premature secara
signifikan lebih umum di wanita dengan plasenta previa komplit. Namun, hubungan antara
risiko kelahiran prematur dan jenis plasenta previa masih kontroversial Dola et al.
melaporkan bahwa kelahiran prematur umumnya terjadi pada wanita dengan plasenta
previa complit. Bahar et al. melaporkan bahwa perdarahan antepartum pada wanita dengan
plasenta previa, terutama plasenta previa besar (komplit dan plasenta previa parsial),
dikaitkan dengan kelahiran prematur. Sebaliknya, Tuzovic et al. melaporkan tidak ada
perbedaan dalam frekuensi kelahiran premature antara perempuan dengan plasenta previa
komplit dan inkomplit. Daskalakis et al. juga melaporkan tidak ada perbedaan dalam usia
kehamilan saat melahirkan antara jenis plasenta previa yang berbeda. Perbedaan antara
studi ini mungkin dihasilkan dari perbedaan latar belakang ibu, diagnosis periode kehamilan,
atau manajemen pasien.
Dalam penelitian ini, hanya 19,1% wanita memperlihatkan posisi anterior plasenta.
Tingkat rendah ini menunjukkan bahwa jaringan plasenta istimewa berkembang pada
posterior dinding rahim di plasenta previa. Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa
kejadian migrasi plasenta terlihat lebih tinggi dan tingkat migrasi lebih cepat pada wanita
dengan plasenta previa anterior. Selain itu, posisi plasenta anterior dilaporkan berkaitan
dengan multiparitas dan riwayat lebih dari dua kali sesar. Namun, kami mengamati tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam paritas dan kelahiran sesar sebelumnya antara kelompok
anterior dan posterior, terlepas dari jenis plasenta previa. Hal ini mungkin karena paritas
relatif rendah dalam subjek peneliti: hanya empat pasien multipara, dan tidak ada yang
mengalami lebih dari dua kali bedah sesar. Di sisi lain, kejadian plasenta akreta secara
signifikan lebih tinggi di kelompok anterior, terlepas dari jenis plasenta previa. Delapan dari
sepuluh pasien dengan plasenta akreta (80%) berada di kelompok anterior, dan enam dari
delapan pasien (75%) dengan anterior plasenta akreta memiliki bedah sesar sebelumnya.
Hal ini sesuai dengan laporan sebelumnya, yang menyatakan bahwa plasenta akreta
berkembang melalui implantasi plasenta yang berlebih pada bekas luka Caesar.
Penelitian ini juga mengungkapkan bahwa usia kehamilan pada perdarahan awal
secara signifikan lebih rendah di kelompok anterior pada wanita dengan plasenta previa
komplit. Akibatnya, insiden kelahiran premature dan berat badan lahir rendah secara
signifikan lebih tinggi pada kelompok anterior. Menariknya, pada wanita dengan plasenta
previainkomplit, posisi plasenta anterior tidak berpengaruh secara signifikan terhadap hasil
perinatal seperti waktu perdarahan dan kelahiran prematur. Hasilnya menunjukkan bahwa
posisi plasenta anterior mempunyai risiko yang lebih pada perdarahan awal dan kelahiran
premature hanya pada wanita dengan plasenta previa komplit. Hasegawa et al., Ketika
menganalisis parameter USG untuk bagian darurat caesar di plasenta previa, melaporkan
tidak ada risiko statistik yang meningkat secara signifikan dengan plasenta posisi anterior.
Hal ini mungkin karena wanita dengan plasenta previa inkomplit merupakan 36% dari
populasi penelitian dalam analisis mereka.
Alasan prematuritas di plasenta anterior tetap kurang dipahami. Penelitian
sebelumnya telah melaporkan bahwa panjang serviks pendek dikaitkan dengan kelahiran
prematur tidak hanya pada wanita dengan posisi plasenta normal tetapi juga pada mereka
dengan plasenta previa. Dalam penelitian ini, meskipun usia kehamilan di persalinan secara
signifikan lebih awal di kelompok anterior pada plasenta previa komplit, tidak ada yang
perbedaan signifikan yang diamati pada panjang serviks saat persalinan antara kelompok
anterior dan posterior. Oleh karena itu, plasenta previa lengkap dikombinasikan dengan
posisi plasenta anterior mungkin memberikan risiko yang lebih tinggi dari awal pemendekan
serviks dibandingkan plasenta previa inkomplit atau posisi plasenta posterior.
Kami berspekulasi bahwa stimulasi mekanik dinding rahim anterior selama
kehidupan sehari-hari lebih sering dan langsung daripada dinding posterior, yang dilindungi
oleh panggul. Jika plasenta terletak pada dinding anterior, stimulasi tersebut dapat
menyebabkan kontraksi rahim dan reaksi yang tidak diketahui selanjutnya dalam desidua
basalis yang mendasari, di mana berlimpah aliran darah ada. Namun, penelitian sebelumnya
mengungkapkan bahwa latar belakang aktivitas rahim pada elektromiografi, diukur dari
permukaan perut di trimester tengah kehamilan, karena tempanya impantasi plasenta.
Studi lebih lanjut diperlukan untuk mengeksplorasi patofisiologi yang mendasari perbedaan
klinis yang terkait dengan posisi plasenta anterior dan posterior pada wanita dengan
plasenta previa komplit.
Kesimpulannya, dokter kandungan harus menyadari risiko tinggi kelahiran prematur
untuk perdarahan antepartum pada wanita dengan plasenta previa komplit, terutama bila
plasenta terletak di anterior dinding rahim. Sebaliknya, wanita dengan plasenta previa
inkomplit berada pada risiko yang relatif rendah kelahiran premature, dan insiden kelahiran
prematur tidak dipengaruhi oleh posisi plasenta.
Persaingan minat
Para penulis telah menyatakan bahwa tidak ada kepentingan bersaing.