Post on 15-Dec-2015
description
Vancomycin-resistant Gram-positive Bacterial Endophthalmitis: Epidemiology, Treatment Optional, and Outcomes
Abstrak
Latar Belakang: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi profil mikrobiologi dan hasil pengobatan endophthalmitis bakteri gram positif yang resisten terhadap vancomycin. Catatan medis dari semua pasien dengan endophthalmitis bakteri gram positif yang resisten terhadap vancomycin disajikan antara 1 Januari 2005 dan 31 Desember 2010 yang ditinjau dalam kasus noncomparative, berturut-turut, dan retrospektif. Hasil yang baik didefinisikan sebagai tajam penglihatan setelah dikoreksi adalah ≥20/200.
Hasil: Dari 682 kultur endophthalmitis, terdapat 448/682 (65.6%) dengan bakteri gram-positif. Terdapat 7/448 (1.56%) resisten terhadap vancomycin. Tiga kasus karena posttrauma, tiga karena pasca operasi, dan satu karena asal dari endogen. Terdapat empat isolat Bacillus, dua Staphylococcus, dan satu Enterococcus yang resisten. 6 dari 7 pasien (86%) yang resisten terhadap vancomycin ternyata sensitif terhadap ciprofloxacin. Tajam penglihatan dengan persepsi cahaya terdapat pada tujuh kasus. Hasil yang baik hanya dicapai pada 1/7 (14,3%) kasus.
Kesimpulan: endophthalmitis yang resisten terhadap vancomycin biasanya jarang dan berhubungan dengan hasil visual yang buruk. Bacillus sp. merupakan bakteri gram positif yang sering resisten terhadap vancomycin. Fluoroquinolones seperti ciprofloxacin dianggap sebagai alternative yang berguna dalam penanganan endophthalmitis yang resisten terhadap vancomycin.
Kata kunci: Antibiotik, resistensi antibiotik, Endophthalmitis, organisme Gram-positif, Vancomycin, Vitrectomy
Latar Belakang
Penanganan endophthalmitis termasuk melakukan vitreous tap/biopsi atau vitrectomy dan
terapi antibiotik intravitreal tepat. Bakteri gram positif merupakan penyebab paling umum
dari kedua endophthalmitis eksogen dan endogen. Vancomycin dianggap menjadi obat
pilihan untuk terapi empiris endophthalmitis bakteri gram positif. Namun, ada beberapa
laporan mengenai resistensi vancomycin pada isolat bakteri gram positif (Enterococcus sp.
dan Staphylococcus sp.) terkait dengan endophthalmitis. Penelitian ini mengevaluasi
karakteristik mikrobiologi dan efek visual dari endophthalmitis bakteri gram positif yang
resisten terhadap vancomycin dalam serangkaian klinis yang besar.
Metode
Dalam penelitian noncomparative ini, rangkaian kasus yang berurutan, rekam medis dari
semua pasien dengan pembuktian kultur, terdiagnosis secara klinis endophthalmitis bakteri
antara Januari 2005 dan Desember 2010 setelah mendapat persetujuan dewan peninjau.
Data yang dikumpulkan termasuk rincian demografi, etiologi, komplikasi operasi, durasi
gejala, penggunaan obat-obatan (topikal atau sistemik), temuan pemeriksaan (tajam
penglihatan, adanya hipopion, sel-sel vitreous, dan diskus optik), ultrasonografi (dengan
memperhatikan keberadaan membran vitreous), dan mikrobiologi (termasuk kultur dan
sensitivitas). Studi Vitrectomy Endophthalmitis menganjurkan (vitrectomy dilakukan untuk
mata dengan penglihatan persepsi cahaya dan biopsi vitreous untuk mata dengan
penglihatan gerakan tangan pada 1 m atau lebih) yang diikutsertakan hanya mata dengan
endophthalmitis pascaoperasi saja. Vitrectomy dilakukan pada semua mata dengan
endophthalmitis traumatis dan endogen. Semua mata mendapatkan vancomycin intravitreal
(1,0 mg dalam 0,1 ml) dan amikacin (0,4 mg dalam 0,1 ml) atau ceftazidime (2.25 mg dalam
0,1 ml). Pengobatan diputuskan oleh dokter yang merawat tanpa protokol penelitian yang
telah ditetapkan. Sampel biopsi vitreous murni diwarnai dengan pewarnaan gram dan
ditanamkan langsung ke 5% agar darah domba, agar coklat, agar Sabouraud dextrose,
thioglycollate, dan otak-jantung infus kaldu. Suatu kultur dianggap positif ketika ada
pertumbuhan organisme yang sama pada dua atau lebih media, pertumbuhan konfluen di
lokasi inokulasi pada satu medium padat, atau pertumbuhan dalam satu media dengan
temuan mikroskop yang konsisten. Sensitivitas antibiotik diuji dengan teknik difusi diskus.
Tajam penglihatan terbaik dikoreksi dari 20/200 atau lebih pada akhir pemantauan
merupakan hasil yang baik.
Hasil
Dari 682 kultur endophthalmitis, 448 (65.6%) merupakan bakteri gram positif. Resisten
terhadap vancomycin tercatat pada 7 (1,56%) kasus. Usia rata-rata pasien adalah 35 tahun
(dengan kisaran 4-70 tahun). Tiga kasus karena posttraumatic, tiga karena pasca operasi,
dan satu karena asal dari endogen. Semua kasus, kecuali satu dengan endophthalmitis
endogen, disajikan dalam waktu 1 minggu dari gejala. Tajam penglihatan hanya dengan
persepsi cahaya terdapat pada tujuh kasus tersebut. Rincian intervensi primer dan sekunder
dapat dilihat pada tabel 1. Resisten terhadap vancomycin sering didapatkan pada Bacillus
sp. (4 dari 96, 4.17%), diikuti oleh Staphylococcus sp. (2 dari 80, 2.5%), dan Enterococcus sp.
(1 dari 5, 20%). Enam dari tujuh isolat juga memiliki multidrug resisten. Enam (86%) isolat
sensitif terhadap ciprofloxacin diikuti oleh 4 (57%) masing-masing untuk gentamisin,
gatifloksasin, dan ceftazidime (Tabel 2). Hasil yang baik dicapai pada 1/7 (14,3%) pasien.
Lima termasuk phthisis, sedangkan satu pasien mencapai tajam penglihatan dengan
menghitung jari pada jarak 1 m.
Diskusi
Vancomycin adalah antibiotik glycopeptide yang banyak digunakan dimana efektif terhadap
sebagian besar bakteri gram positif termasuk Streptococcus, Staphylococcus, dan Bacillus.
Hal ini biasanya digunakan untuk pengobatan infeksi Staphylococcus koagulase-negatif yang
resisten terhadap methicillin dan Staphylococcus aureus yang resisten terhadap methicillin
(MRSA). Vancomycin membunuh bakteri dengan mengikat gugus D-alanyl-D-alanine dari
asam N-acetylmuramic (NAM) dan N-asetilglukosamin (NAG) peptida. Ini menghambat
sintesis dan cross-linking dari polimer NAM/NAG yang membentuk dinding sel. Resisten
mutan sangat jarang, kecuali untuk Enterococcus yang resisten terhadap vancomycin.
Mekanisme dibentuknya resistensi vancomycin mencakup konversi D-Ala-D-Ala ke
depsipeptide D-Ala-D-Lac atau D-Ala-D-Ser, yang mengarah ke perubahan dalam
peptidoglikan dinding sel.
Dalam Studi Endophthalmitis Vitrectomy, 100% dari bakteri gram positif rentan terhadap
vancomycin. Namun, saat ini, tiga pasien akut onset pasca operasi endophthalmitis gram
positif (Staphylococcus epidermidis, Bacillus sp., dan Enterococcus faecalis) resisten
terhadap vancomycin. Ada laporan penggunaan vancomycin sebagai profilaksis
intracamerally atau solusi pengairan selama operasi katarak yang mungkin dapat
meningkatkan munculnya bakteri gram positif yang resisten terhadap vancomycin. Dalam
kasus ini, Bacillus sp. adalah bakteri gram positif yang paling umum yang resisten terhadap
vancomycin. Dalam laporan sebelumnya, resistensi antara Bacillus sp. terhadap vancomycin
tercatat pada 10 dari 31 (32,3%) organisme terisolasi antara tahun 1991 dan 1998. Dalam
kasus besar lain yang dilaporkan oleh Miller dan rekan, semua Bacillus sp. sensitif terhadap
vancomycin.
Dalam penelitian ini, sebagian besar pasien memiliki tajam penglihatan yang buruk. Hal ini
dapat dikaitkan dengan beberapa faktor termasuk penundaan awal dalam presentasi,
resistensi mikroba, dan virulensi dari organisme, serta trauma bersamaan pada beberapa
pasien. Itu menarik untuk dicatat bahwa bakteri gram positif yang resisten terhadap
vancomycin ini yang paling mungkin untuk peka terhadap generasi kedua, ciprofloxacin
fluorokuinolon.
Quinupristin-dalfopristin, linezolid, daptomycin, dan tigecycline telah digunakan untuk
mengobati infeksi sistemik yang disebabkan oleh bakteri resisten vancomycin, meskipun
tidak ada rekomendasi resmi untuk pengobatan kasus endophthalmitis tersebut, mengingat
kurangnya infeksi ini. Quinupristin/dalfopristin adalah antibiotik sintetis, parenteral,
streptogramin yang bertindak dengan mengikat ribosom untuk menghambat sintesis
protein dan efektif terhadap Enterococcus faecium, MRSA, Streptococcus pneumoniae, dan
kokus gram positif lainnya. Hernandez-Da Mota melaporkan keberhasilan pengobatan
endophthalmitis karena S. aureus yang resisten terhadap vancomycin dengan pemberian
intravitreal injeksi 0.4 mg/0.1 ml quinupristin/dalfopristin. Linezolid merupakan antibiotik
oksazolidinon yang menghambat sintesis protein dengan mengikat domain V dari RNA
ribosom 235 dari subunit 50S ribosom bakteri dan melawan Enterococcus yang resisten
terhadap vancomycin, MRSA, S. aureus yang resisten terhadap vancomycin, dan S.
pneumoniae yang resisten terhadap penisilin. Linezolid sistemik telah dilaporkan berhasil
dalam pengobatan endophthalmitis E. faecium yang resisten terhadao vancomycin diikuti
denga keratoplasty. Daptomycin adalah lipopeptide yang mengikat membran sitoplasma
bakteri untuk mempengaruhi pelepasan ion intraselular dan kematian sel. Ini menunjukkan
aktivitas bakterisida yang baik untuk endophthalmitis bakteri yang resisten terhadap
vancomycin, termasuk S. epidermidis, S. aureus, S. pneumoniae, E. faecalis, dan E. faecium.
Comer dan rekan menunjukkan bahwa pemberian 200 ug daptomycin intravitreal aman dan
manjur dalam endophthalmitis bakteri pada model kelinci. Tigecycline adalah antibiotik
glycylcycline yang mengikat 30S ribosomal subunit untuk menghambat sintesis protein. Hal
ini aktif terhadap MRSA, kokus gram positif yang multidrug resisten lainnya, dan beberapa
basil gram negatif.
Keterbatasan laporan ini termasuk fakta bahwa isolat resisten vancomycin dengan metode
difusi diskus yang tidak dikonfirmasi oleh MIC dan sejumlah kecil kasus retrospektif ini.
Namun, perlu dicatat bahwa organisme yang resisten terhadap vancomycin ini telah
dilaporkan resisten terhadap beberapa antibiotik lainnya. Dalam kasus saat ini, enam dari
tujuh isolat menunjukkan multidrug resisten.
Kesimpulan
Kesimpulannya, resisten terhadap vancomycin antara isolat gram positif merupakan hal
yang jarang namun dapat timbul masalah. Besarnya resistensi antibiotik memerlukan
pengawasan berkelanjutan dan pelaporan berkala dari laboratorium.