Vancomycin-resistant Gram-positive Bacterial Endophthalmitis: Epidemiology, Treatment Optional, and Outcomes

Abstrak

Latar Belakang: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi profil mikrobiologi dan hasil pengobatan endophthalmitis bakteri gram positif yang resisten terhadap vancomycin. Catatan medis dari semua pasien dengan endophthalmitis bakteri gram positif yang resisten terhadap vancomycin disajikan antara 1 Januari 2005 dan 31 Desember 2010 yang ditinjau dalam kasus noncomparative, berturut-turut, dan retrospektif. Hasil yang baik didefinisikan sebagai tajam penglihatan setelah dikoreksi adalah ≥20/200.

Hasil: Dari 682 kultur endophthalmitis, terdapat 448/682 (65.6%) dengan bakteri gram-positif. Terdapat 7/448 (1.56%) resisten terhadap vancomycin. Tiga kasus karena posttrauma, tiga karena pasca operasi, dan satu karena asal dari endogen. Terdapat empat isolat Bacillus, dua Staphylococcus, dan satu Enterococcus yang resisten. 6 dari 7 pasien (86%) yang resisten terhadap vancomycin ternyata sensitif terhadap ciprofloxacin. Tajam penglihatan dengan persepsi cahaya terdapat pada tujuh kasus. Hasil yang baik hanya dicapai pada 1/7 (14,3%) kasus.

Kesimpulan: endophthalmitis yang resisten terhadap vancomycin biasanya jarang dan berhubungan dengan hasil visual yang buruk. Bacillus sp. merupakan bakteri gram positif yang sering resisten terhadap vancomycin. Fluoroquinolones seperti ciprofloxacin dianggap sebagai alternative yang berguna dalam penanganan endophthalmitis yang resisten terhadap vancomycin.

Kata kunci: Antibiotik, resistensi antibiotik, Endophthalmitis, organisme Gram-positif, Vancomycin, Vitrectomy

Latar Belakang

Penanganan endophthalmitis termasuk melakukan vitreous tap/biopsi atau vitrectomy dan

terapi antibiotik intravitreal tepat. Bakteri gram positif merupakan penyebab paling umum

dari kedua endophthalmitis eksogen dan endogen. Vancomycin dianggap menjadi obat

pilihan untuk terapi empiris endophthalmitis bakteri gram positif. Namun, ada beberapa

laporan mengenai resistensi vancomycin pada isolat bakteri gram positif (Enterococcus sp.

dan Staphylococcus sp.) terkait dengan endophthalmitis. Penelitian ini mengevaluasi

karakteristik mikrobiologi dan efek visual dari endophthalmitis bakteri gram positif yang

resisten terhadap vancomycin dalam serangkaian klinis yang besar.

Metode

Dalam penelitian noncomparative ini, rangkaian kasus yang berurutan, rekam medis dari

semua pasien dengan pembuktian kultur, terdiagnosis secara klinis endophthalmitis bakteri

antara Januari 2005 dan Desember 2010 setelah mendapat persetujuan dewan peninjau.

Data yang dikumpulkan termasuk rincian demografi, etiologi, komplikasi operasi, durasi

gejala, penggunaan obat-obatan (topikal atau sistemik), temuan pemeriksaan (tajam

penglihatan, adanya hipopion, sel-sel vitreous, dan diskus optik), ultrasonografi (dengan

memperhatikan keberadaan membran vitreous), dan mikrobiologi (termasuk kultur dan

sensitivitas). Studi Vitrectomy Endophthalmitis menganjurkan (vitrectomy dilakukan untuk

mata dengan penglihatan persepsi cahaya dan biopsi vitreous untuk mata dengan

penglihatan gerakan tangan pada 1 m atau lebih) yang diikutsertakan hanya mata dengan

endophthalmitis pascaoperasi saja. Vitrectomy dilakukan pada semua mata dengan

endophthalmitis traumatis dan endogen. Semua mata mendapatkan vancomycin intravitreal

(1,0 mg dalam 0,1 ml) dan amikacin (0,4 mg dalam 0,1 ml) atau ceftazidime (2.25 mg dalam

0,1 ml). Pengobatan diputuskan oleh dokter yang merawat tanpa protokol penelitian yang

telah ditetapkan. Sampel biopsi vitreous murni diwarnai dengan pewarnaan gram dan

ditanamkan langsung ke 5% agar darah domba, agar coklat, agar Sabouraud dextrose,

thioglycollate, dan otak-jantung infus kaldu. Suatu kultur dianggap positif ketika ada

pertumbuhan organisme yang sama pada dua atau lebih media, pertumbuhan konfluen di

lokasi inokulasi pada satu medium padat, atau pertumbuhan dalam satu media dengan

temuan mikroskop yang konsisten. Sensitivitas antibiotik diuji dengan teknik difusi diskus.

Tajam penglihatan terbaik dikoreksi dari 20/200 atau lebih pada akhir pemantauan

merupakan hasil yang baik.

Hasil

Dari 682 kultur endophthalmitis, 448 (65.6%) merupakan bakteri gram positif. Resisten

terhadap vancomycin tercatat pada 7 (1,56%) kasus. Usia rata-rata pasien adalah 35 tahun

(dengan kisaran 4-70 tahun). Tiga kasus karena posttraumatic, tiga karena pasca operasi,

dan satu karena asal dari endogen. Semua kasus, kecuali satu dengan endophthalmitis

endogen, disajikan dalam waktu 1 minggu dari gejala. Tajam penglihatan hanya dengan

persepsi cahaya terdapat pada tujuh kasus tersebut. Rincian intervensi primer dan sekunder

dapat dilihat pada tabel 1. Resisten terhadap vancomycin sering didapatkan pada Bacillus

sp. (4 dari 96, 4.17%), diikuti oleh Staphylococcus sp. (2 dari 80, 2.5%), dan Enterococcus sp.

(1 dari 5, 20%). Enam dari tujuh isolat juga memiliki multidrug resisten. Enam (86%) isolat

sensitif terhadap ciprofloxacin diikuti oleh 4 (57%) masing-masing untuk gentamisin,

gatifloksasin, dan ceftazidime (Tabel 2). Hasil yang baik dicapai pada 1/7 (14,3%) pasien.

Lima termasuk phthisis, sedangkan satu pasien mencapai tajam penglihatan dengan

menghitung jari pada jarak 1 m.

Diskusi

Vancomycin adalah antibiotik glycopeptide yang banyak digunakan dimana efektif terhadap

sebagian besar bakteri gram positif termasuk Streptococcus, Staphylococcus, dan Bacillus.

Hal ini biasanya digunakan untuk pengobatan infeksi Staphylococcus koagulase-negatif yang

resisten terhadap methicillin dan Staphylococcus aureus yang resisten terhadap methicillin

(MRSA). Vancomycin membunuh bakteri dengan mengikat gugus D-alanyl-D-alanine dari

asam N-acetylmuramic (NAM) dan N-asetilglukosamin (NAG) peptida. Ini menghambat

sintesis dan cross-linking dari polimer NAM/NAG yang membentuk dinding sel. Resisten

mutan sangat jarang, kecuali untuk Enterococcus yang resisten terhadap vancomycin.

Mekanisme dibentuknya resistensi vancomycin mencakup konversi D-Ala-D-Ala ke

depsipeptide D-Ala-D-Lac atau D-Ala-D-Ser, yang mengarah ke perubahan dalam

peptidoglikan dinding sel.

Dalam Studi Endophthalmitis Vitrectomy, 100% dari bakteri gram positif rentan terhadap

vancomycin. Namun, saat ini, tiga pasien akut onset pasca operasi endophthalmitis gram

positif (Staphylococcus epidermidis, Bacillus sp., dan Enterococcus faecalis) resisten

terhadap vancomycin. Ada laporan penggunaan vancomycin sebagai profilaksis

intracamerally atau solusi pengairan selama operasi katarak yang mungkin dapat

meningkatkan munculnya bakteri gram positif yang resisten terhadap vancomycin. Dalam

kasus ini, Bacillus sp. adalah bakteri gram positif yang paling umum yang resisten terhadap

vancomycin. Dalam laporan sebelumnya, resistensi antara Bacillus sp. terhadap vancomycin

tercatat pada 10 dari 31 (32,3%) organisme terisolasi antara tahun 1991 dan 1998. Dalam

kasus besar lain yang dilaporkan oleh Miller dan rekan, semua Bacillus sp. sensitif terhadap

vancomycin.

Dalam penelitian ini, sebagian besar pasien memiliki tajam penglihatan yang buruk. Hal ini

dapat dikaitkan dengan beberapa faktor termasuk penundaan awal dalam presentasi,

resistensi mikroba, dan virulensi dari organisme, serta trauma bersamaan pada beberapa

pasien. Itu menarik untuk dicatat bahwa bakteri gram positif yang resisten terhadap

vancomycin ini yang paling mungkin untuk peka terhadap generasi kedua, ciprofloxacin

fluorokuinolon.

Quinupristin-dalfopristin, linezolid, daptomycin, dan tigecycline telah digunakan untuk

mengobati infeksi sistemik yang disebabkan oleh bakteri resisten vancomycin, meskipun

tidak ada rekomendasi resmi untuk pengobatan kasus endophthalmitis tersebut, mengingat

kurangnya infeksi ini. Quinupristin/dalfopristin adalah antibiotik sintetis, parenteral,

streptogramin yang bertindak dengan mengikat ribosom untuk menghambat sintesis

protein dan efektif terhadap Enterococcus faecium, MRSA, Streptococcus pneumoniae, dan

kokus gram positif lainnya. Hernandez-Da Mota melaporkan keberhasilan pengobatan

endophthalmitis karena S. aureus yang resisten terhadap vancomycin dengan pemberian

intravitreal injeksi 0.4 mg/0.1 ml quinupristin/dalfopristin. Linezolid merupakan antibiotik

oksazolidinon yang menghambat sintesis protein dengan mengikat domain V dari RNA

ribosom 235 dari subunit 50S ribosom bakteri dan melawan Enterococcus yang resisten

terhadap vancomycin, MRSA, S. aureus yang resisten terhadap vancomycin, dan S.

pneumoniae yang resisten terhadap penisilin. Linezolid sistemik telah dilaporkan berhasil

dalam pengobatan endophthalmitis E. faecium yang resisten terhadao vancomycin diikuti

denga keratoplasty. Daptomycin adalah lipopeptide yang mengikat membran sitoplasma

bakteri untuk mempengaruhi pelepasan ion intraselular dan kematian sel. Ini menunjukkan

aktivitas bakterisida yang baik untuk endophthalmitis bakteri yang resisten terhadap

vancomycin, termasuk S. epidermidis, S. aureus, S. pneumoniae, E. faecalis, dan E. faecium.

Comer dan rekan menunjukkan bahwa pemberian 200 ug daptomycin intravitreal aman dan

manjur dalam endophthalmitis bakteri pada model kelinci. Tigecycline adalah antibiotik

glycylcycline yang mengikat 30S ribosomal subunit untuk menghambat sintesis protein. Hal

ini aktif terhadap MRSA, kokus gram positif yang multidrug resisten lainnya, dan beberapa

basil gram negatif.

Keterbatasan laporan ini termasuk fakta bahwa isolat resisten vancomycin dengan metode

difusi diskus yang tidak dikonfirmasi oleh MIC dan sejumlah kecil kasus retrospektif ini.

Namun, perlu dicatat bahwa organisme yang resisten terhadap vancomycin ini telah

dilaporkan resisten terhadap beberapa antibiotik lainnya. Dalam kasus saat ini, enam dari

tujuh isolat menunjukkan multidrug resisten.

Kesimpulan

Kesimpulannya, resisten terhadap vancomycin antara isolat gram positif merupakan hal

yang jarang namun dapat timbul masalah. Besarnya resistensi antibiotik memerlukan

pengawasan berkelanjutan dan pelaporan berkala dari laboratorium.