OLEH : RIVANTI ASMARA WIJAYA

TRI UTAMI NINGRUM

PEMBIMBING : DR.NEIZAR SP. BS

SMF Ilmu BedahRumah Sakit Umum Daerah Dr. Syamsudin

SukabumiUniversitas Muhammadiyah Jakarta

2015

Identitas Pasien

Nama : An.WJenis kelamin : PerempuanUsia : 1 tahun 6 bulanTanggal masuk : 23 Maret 2015

Keluhan utama : Kepala pasien membesar sejak ±1 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu pasien megetahui kepala pasien mengalami pembesaran saat usia anaknya 4 bulan. Kepalanya membesar perlahan-lahan, pasien tidak pernah mengalami demam, kejang maupun muntah sebelumnya. Ibu pasien mengatakan saat usia 6 bulan OS di oprasi dan dipasangkan selang namun saat usia 9 bulan selang tersebut ... 2 hari setelah oprasi, OS muntah , cairan berwarna kehijauan dan dirawat kembali selama 2 minggu.

Gerakan kedua tangan dan kaki baik, BAB dan BAK normal.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan: Saat hamil, Ibu Os rutin memeriksakan

kandungannya ke Puskesmas , dan riwayat sakit pada saat hamil disangkal.

Os lahir cukup bulan, SC a.i panggul sempit, langsung menangis, BBL 3500 gr dan PBL 49cm.

Riwayat Imunisasi Imunisasi dasar lengkap sampai campak

Riwayat Perkembangan :Sampai usia 1 tahun 6 bulan, pasien hanya dapat membalikan badannya. Saat diajak bermain pasien kurang memberikan respon. Pasien belum dapat berbicara dan berjalan.

Pola makan Os masih diberikan ASI , sehari-hari

diberikan bubur untuk makannya

PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Komposmentis Status gizi : Gizi kurang Nadi : 100x/menit, teratur, isi

cukup Nafas : 36x/menit, teratur Suhu : 36,6 C

Kepala : Tampak membesar, asimetris, fontanel menonjol, dilatasi vena perifer (+). Pada benjolan teraba fluktuasi. Pada kepala bagian samping terdapat luka post op yang di verban

Mata : Mata mengarah kearah bawah (Sunset phenomenon), konjungtiva pucat -/-, sklera tidak ikterik. Pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+.

Hidung : deviasi septum nasi (-), polip nasal (-/-), sekret (-/-)

Mulut : mukosa oral basah Leher :tidak teraba pembesaran ataupun massa

Thorax : Inspeksi - simetris pada kedua lapang paru

statis maupun dinamis

Palpasi - vocal fremitus kanan = kiri

Perkusi - sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi - vesikuler pada kedua lapang

paru,wheezing (-/-), ronki (-/-)

Abdomen : Inspeksi - perut tampak datar

Palpasi - supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi - timpani pada 4 kuadran

Auskultasi - BU (+) normal

Jantung: Inspeksi - ictus kordis terlihat di ICS IV

Palpasi - ictus cordis teraba di ICS IV linea mid clavicularis sinistra

Perkusi - cardiomegaly (-)

Auskultasi - bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

RENCANA PEMERIKSAAN Darah rutin CT Scan Kepala

DIAGNOSIS KERJAHidrosefalus

RENCANA PENATALAKSANAANRencana operasi shunting

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah rutin (23 maret 2015)

Hb: 10.4 g/dL (10.7 g/dL -14.7 g/dL) Leukosit : 10.700µL (4000 µL-10000µL) Ht : 32% (35% - 43%) Eritrosit : 5.8 juta/µL (3.8 – 5.2 juta/µL) MCV : 55 fL (73-101 fL) MCH : 18 pg (24 – 30pg ) Kalium : 5.2 mmol/L (3.1-5.1 mmol/L)

CT SCAN

PEMBAHASAN Pada pasien ini ditegakkan diagnosis

hidrosefalus berdasarkan anamnesis yaitu kepala yang semakin membesar sejak lahir dan ditunjang dari pemeriksaan yaitu didapatkannya tanda-tanda sebagai berikut fontanel menonjol, dilatasi vena perifer (+). Sunset phenomenon (+), cracked pot sign (+).

Pada pasien direncakan adanya ventrikulo-peritoneal shunt.