HEMODIALISISArbangi Kadarusman

Terapi Pengganti Ginjal

Pada pasien PGK, faal ginjal yang tersisa sudah

sangat minimal (GFR < 5 mL/menit/1,73 m2)

usaha pengobatan suportif gagal

memerlukan terapi pengganti ginjal (Renal

Replacement Therapy = RRT)

TPG bisa berupa:

Hemodialisis atau Hemofiltrasi mengganti

sebagian faal ekskresi

Transplantasi ginjal mengganti faal ekskresi

dan endokrin dari ginjal.

Terapi Pengganti Ginjal

Bellomo dan Ronco : Usaha mengambilalih

fungsi ginjal yang tlh menurun dengan ginjal

buatan (dializer) dengan tehnik dialisis atau

hemofiltrasi.

Mehta membagi TPG berdasarkan tujuannya

Renal Support untuk pasien GnGA

Renal Replacement untuk pasien PKG

Kellum dkk, membagi TPG berdasarkan waktu :

- Intermiten : waktu terbatas , 6-12 jam

- Continous : Berkesinambungan ( 24 jam)

Prinsip TPG

Skema Kerja Mesin Hemodalisis

Prinsip TPG

Prinsip TPG adalah membuang (translokasi) zat-zat dengan

kadar yang berlebihan dalam tubuh melalui membran semi-

permeabel melalui mekanisme:

Difusi Translokasi solut akibat perbedaan konsentrasi antara

kompartemen darah dan dialisat (gradien konsentrasi).

Solut konsentrasi tinggi dalam darah (K, Urea) akan berpindah ke

dialisat.

Solut konsentrasi rendah (bikarbonat) berpindah dari kompartemen

dialisat ke darah.

Ultrafiltrasi Translokasi molekul air melalui membran semi

perrmiabel akibat perbedaan tekanan (trans membran presurre

= TMP) antara kompartemen darah dan dialisat.

Konveksi translokasi solut, bersamaan translokasi molekul air

yang terjadi dalam proses ultrafiltrasi. Solut dapat berpindah

karena berikatan dengan molekul air.

Proses Difusi pada

Hemodalisis

Proses Hemofiltrasi

Prinsip TPG

Hemodialisis jika mekanisme dasarnya adalah difusi,tujuan dari hemdoliasis adalah penjernihan darah (bloodpurification) translokasi solut. Pada hemodialisis dapatterjadi translokasi air karena perbedaan tekanan (TMP).Diperlukan cairan dialisat. Ginjal buatannya disebut:Hemodialiser.

Hemofiltrasi jika mekanisme dasarnya adalahUltrafiltrasi. Tujuan dari hemofiltrasi adalah mengurangikelebihan cairan dalam tubuh (volume control). PadaHemofiltrasi, dapat terjadi blood purification melaluimekanisme konveksi. Diperlukan cairan substitusi. Ginjalbuatannya disebut: Hemofilter

Hemodia-filtrasi => menggabungkan dua mekanismediatas.

Parameter Efesiensi

Efesiensi hemodialisis dan hemofiltrasi dipengaruhi oleh:

Kecepatan aliran darah (Qb),

Makin cepat aliran darah makin cepat proses penjernihan.

Tetapi Qb yang tinggi hemodinamik tidak stabil. Makin

rendah Qb hemodinamik menjadi lebih stabil

Qb Standar 150-350cc/menit. (Qb biasanya 200 cc/menit)

Kepatan aliran dialisat (Qd).

Qd standar 500-600 cc/menit.

Kecepatan laju filtrasi (Qf)

Qf standar 1-2 liter/jam, Ronco dkk merekomendasikan

laju filtrasi 35 cc/kgBB/menit. Tetapi pada hemodialis

biasanya Qf hanya: 10cc/kgBB/menit.

Monitoring HD

Monitoring HD

Antikoagulasi

Diperlukan antikoagulan dalam dialisis agar tidak terjadi

koagulasi diluar tubuh.

Heparinisasi konvensional : Menggunakan reguler heparin

intra vena ,dosis inisial 1500-3000 IU (25-30 IU/kg BB)

dilanjutkan dengan 1000-2500 IU/kgBB per jam secara

kontinyu.

Bila ada tanda perdarahan , diberikan dosis rendah 20-25

IU/kgBB (inisial dose) dilanjutkan 0-500 IU per 30 menit atau

tanpa heparin (diberikan NaCl 0,9% 50-100 cc setiap 30

menit sebelum dializer)

Akses vascular Akses temporer:

dibutuhkan untuk rentang waktu yang tidak terlalulama (beberapa jam - bulan)dilakukan dengan melakukan insersi kateterperkutaneus kedalam vena besar (vena jugularisinterna, femoralis, subklavia)

Akses permanen

dibutuhkan untuk waktu yang lebih lama (bulan -

tahun)

termasuk anastomosis subkutan dari arteri ke vena

(fistula arteriovenosa) dan penempatan suatu tabung

graft antara arteri dan vena

KANULA MELALUI VENA PERKUTANEUS

Merupakan akses temporer yang paling sering

digunakan :

Kanula lumen tunggal :

• memakai pipa berbentuk Y

• darah bergantian masuk dan keluar mesin dialisis

(dilengkapi timer dan klep)

Kanula lumen ganda :

• Terdapat sekat pemisah didalam kanula

FISTULA ARTERIOVENOSA

Antisipasi kebutuhan akan fistula :

Minimalisasi menusuk pembuluh darah pada

lengan non dominan pada pasien GGK

Fistula AV dikerjakan 2 - 6 bulan sebelum HD

Pada pasien CAPD perlu dilakukan fistula AV

Terdiri dari beribu-ribuserat halus yg miripdengan strukturkapiler manusia

Tipe membran

Cellulose

Substituted cellulose

Synthetic

Serat dialyzers

Indikasi Hemodialisis pada pasien GnGA

Oliguria (output urin <200 cd12 jam)

Anuria/oliguria berat (output urin < 50 ccll2 jam)

Hiperkalemia (K+ > 6,5 mmol/L)

Asidosis berat (pH< 7,1)

Azotemia (urea > 30 mmol/liter)

Gejala klinik berat (terutama edema paru)

Ensefalopati uremik

Perikarditis uremik

Neuropati/miopati uremik

Disnatremia berat(Na >160atau <115 mmol/L)

Hipertermia/hipotermia

Overdosis obat -obatan yang terdialisis jika kadar asam

urat<15 mg/dl

Indications to start dialysis in

CKDPericarditis or pleuritis

Progressive uremic encephalopathy or neuropathy, with signs such as confusion, asterixis, myoclonus, wrist or foot drop, or, in severe cases, seizures

A clinically significant bleeding diathesis attributable to uremia

Fluid overload refractory to diuretics

Persistent metabolic disturbances that are refractory to medical therapy; these include hyperkalemia, metabolic acidosis, hypercalcemia, and hyperphosphatemia

Persistent nausea and vomiting

Hypertension poorly responsive to antihypertensive medications

Weight loss or signs of malnutrition

Kontraindikasi DialisisTidak didapatkan akses vaskuler pada HD atauterdapat gangguan di rongga peritoneum

Instabilitas hemodinamik

Koagulopati

Penyakit Alzheimer

Demensia multi infark

Sindrom hepatorenal

Sirosis hati lanjut dengan ensepalopati

Keganasan lanjut

Dosis dan adekuasi DialisisDosis yang dianjurkan Kumar dkk (2000)

tD = 6-8 jam

Qb = 200 cc/menit

Qd = 300 cc/menit

Heparin = Inisial insulin 1000 unit dilanjutkan 500 unit/jam

Diharapkan adekuasi Kt/V mencapai >1,2

Durasi HD : Idealnya 10-15 jam/minggu.

Durasi HD disesuaikan dgn kebutuhan individu.Tiap HD dilakukan 4-5 jam dengan frekuensi 2x perminggu.

Adekuasi Dialisis

Ada dua cara untuk mengukur efektivitasproses HD, biasa disebut dengan adekuasiHD (HD adecuacy) yang dijalani pasien GGT, yaitu dengan menghitung

Tingkat pengurangan urea (URR, urea reduction rate)

Tingkat pengurangan urea dari tiap volume cairan tubuh pasien selama HD (biasadisebut dengan tingkat Kt/V).

Rumus adekuasi Dialisis

R= Post BUN/Pre BUN

UF= Predialisis weight- Postdialisis weight: post dialisis weight

W = Post dialisis weight

URR = (Urea pre HD = Urea post HD) x 100%Urea pre HD

Komplikasi selama dialysisSering Jarang tapi serius

Hypotensi(20-50%)

Kram otot(5-20%)

Mual (5-15%)

Sakit kepala (5%)

Gatal (5%)

Nyeri dada/punggung

(2-5%)

Demam dan menggigil(<1%)

Dialysis disequilibrium sindrom

Arrhythmia

Tamponade jantung

Perdarahan intrakranial

Hemolisis

Emboli Udara

Manajemen hipotensi

intradialisis

Posisis Trendelenberg

Bolus of 0.9% saline

Turunkan UFR

Albumin, mannitol, hypertonic saline dapatdigunakan sebagai alternative

Dialysis disequilibrium syndrome

Gejala neurologiscerebral edema

Gejala diniHeadache, mual, disorientasi, lemas,penglihatan kabur

Gejala lanjutBingung, kejang, coma, dan kematian

PencegahanInisial dialysis dimulai dosis kecil, tapi sering diulang

Komplikasi serius dialisisArithmia

Terutama pada pasien yg menggunakan Digoxin

Perdarahan intrakranial

Didasari adanya CVD karena pemakaian heparin

Hemolisis

Berhubungan dengan obstruction aliran darah danproblem dialysis solutions

Emboli Udara

Masuk ke system vena otak

Masuk ke ventricle kiri

Nutrisi pada Pasien

HemodialisisDilakukan penilaian nutrisi awal bekerja sama dengan ahli gizi

Nutrien yang diberikan sbb:

Energi: 35 kkal/kg/hr. Pada CAPD energi dari cairan dialisat diperhitungkan

Protein: 1-1,2 g/kg/hr (HD), 1,3 g/kg/hr (CAPD) (50% dari protein bernilaibiologis tinggi)

Karbohidrat: 55-60% dari total kalori

Lemak: 30% dari total kalori

Air: jumlah urin 24 jam + 500 mL (kenaikan BB diantara waktu HD <5% BB kering). Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar

Natrium: individual, umumnya dibatasi 3-5 g NaCl/hr

Kalium: pada keadaan hiperkalemia asupan kalium dari buahbuahan dibatasi

Ca dan P: Ca 1000 mg/hr, P 17 mg/hr. Pengikat P diberikan jika kadar P di atasnilai normal

Evaluasi status gizi dinilai tiap 6 bulan melalui pemeriksaan lab., antropometri, SGA

Mikronutrien dan atau vitamin (Mg, Zn) diberikan sesuai kebutuhan

CAPD(Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis)

Renal Replacement Therapy(1997)

Hemodialysis

(53.3%)

Peritoneal Dialysis

(17.1%)

Renal Transplantation

(29.5%)

Etiologic Disease : DM(34%)> CGN(20.8%) > Hypertension(15.7%)

Total 20,244 patients

Korea Journal of Nephrology (1999)

Peritoneal Dialysis

Is the process of cleaning the blood by using the lining of the peritoneal cavity (peritoneum) as a filter – the peritoneum acts as a dialyzing membrane, permitting wastes from the body to cross it and empty into the instilled dialysate fluid .

Is a type of dialysis usually done by the patient at home.

Types of Peritoneal DialysisCAPD – Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

Manual exchanges (approx. 30 Min. each) done approx. 4 times daily (1st thing in am, around lunchtime, around suppertime, and before bed).Utilizing Baxter’s ultrabag system.Aseptic technique mandatory in making all connections.

APD – Automated Peritoneal Dialysis

Utilizes a machine to perform exchanges at night while the patient sleeps (8-10 Hrs on the machine).

Aseptic technique mandatory in making all connections.

CAPD indicationAbsolute indications:

Poor cardiac function

Peripheral vascular disease

Relative indications:

Free life style

Want to take care themselves

Long distance to hemodialysis center

CAPD contra indicationInability to make connections and lack of family

member or other person willing or able to help

(dementia ,stroke ,arthritis , blindness, debilitation etc)

Previous complicated abdominal surgery with

adhesions, ostomies etc

Lack of space to store PD solutions

Phases of Peritoneal

DialysisFill

Takes approx. 10 minutes.Usual volume is 2000 – 2500 ml’s.

DwellCAPD – usually 4-6 Hrs during the day, and 8-10 Hrs during the night.APD – usually shorter dwells while sleeping and longer dwells during the day.

DrainTakes approx. 20 minutes.Usual volume may be slightly less, the same as, or more than infused amt. Effluent (drained fluid) is normally clear (colorless or yellow).

Principles of peritoneal dialysis

Scheme of peritoneal solute transport by

diffusion through the pores of capillary wall

Ramesh Khanna & Karl D. Nolph

Model of transport - 3 sorts of pores

Ramesh Khanna & Karl D. Nolph

Na 132 mmol/l

Ca 1,25mmol/l

Mg 0,5 mmol/l

Cl 100 mmol/l

lactate 35 mmol/l ev. lactate/bicarbonate

glukose 1,36-4,25 g/dl

osmolarity 347-486

pH 5,2

GDP (degradation products of glucose)

Composition of standard peritoneal

dialysis solution

CAPD ExchangeAseptic technique mandatory in making all connections!Check dialysis orders for % of dextrose, & fill volume.Drained volume must be measured & documented (a spring scale may be used). Dialysate should be warmed to body temperature using dry heat.Baxter’s Ultrabag

SystemFull & Empty Bags Connected

by Tubing

Peritoneal catheter

• implanted via laparoscopy, punction or laparotomy (total

anesthesy)

• PD is started 3 weeks following the impantation of catheter

Types of peritoneal catheters

Access to The PeritoneumConsidered the patients’ lifeline.

Sterile techniquerequired when connecting (or disconnecting) transfer set to catheter.

Transfer set is clamped prior to opening to protect the PD catheter (strict aseptic technique is required when minicap is removed).

Peritoneal Catheter

Exit Site

Titanium Adaptor

Transfer Set

Twist Clamp

Minicap

All procedures requiring opening of the closed system will be done by trained staff only

Clearance Across the

Peritoneal Membrane

Waste products & excess fluid move from the blood into the dialysate by diffusion & osmosis.

Fluid removal can be increased by increasing the amount of dextrose in the dialysate.

Some medications will move across the membrane also.

Blood Dialysate

Semipermeable Membrane

Criteria of PD adequacy

Infectious:

• exit-site inflammation (flare, suppurative secretion,

granulation)

• peritonitis (turbid dialysate, abdominal pain, fever)

Non-infectious:

• hernias

• hydrothorax

• sclerosing encapsulating peritonitis (rare, life threatening

complication, mostly after ≥ 6 years on PD, peritoneum is

massively thickened and calcificated, leading to intestinal

obstruction)

Complications of PD 1

Non-infectious:

• Leakage of dialysate along the peritoneal catheter

• Drainage failure of dialysate (dislocation or catheter

obstruction by fibrin)

• Morphologic changes of peritoneum following long-

lasting PD (peritoneal fibrisis, mesotelial damage,

vasculopathy and neo-angiogenesis) leading to loss of UF

capacity – reason for PD cessation in 24% of all patients,

and in 51% of patients treated above 6 years.

Complications of PD 2

CAPD – continual ambulatory

peritoneal dialysis

• manual exchanges

NIPD – night intermitent peritoneal

dialysis (cycler)

CCPD – continual cyclic PD