LP Hemodialisa Rinda

28
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMODIALISA Oleh: Ririn Ari Karinda, S.Kep NIM 082311101039 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

Transcript of LP Hemodialisa Rinda

Page 1: LP Hemodialisa Rinda

LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMODIALISA

Oleh:

Ririn Ari Karinda, S.KepNIM 082311101039

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER2014

Page 2: LP Hemodialisa Rinda

1. Kasus Chronic Kidney Disease (CKD)

2. Proses terjadinya masalaha. Pengertian

Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Smeltzer dan Bare, 2001).

Menurut National Kidney Foundation (2002) dalam JNHC (2003) penyakit ginjal kronik adalah terdapat kelainan patologik ginjal atau adanya kelainan pada urin umumnya jumlah protein urin atau sedimen urin selama tiga bulan atau lebih yang tidak bergantung pada nilai laju filtrasi glomerulus. Disamping itu, seseorang dapat juga dikatakan penyakit ginjal kronik jika laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/men./1.73 m2 dengan atau tanpa kerusakan ginjal selama minimal 3 bulan.

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal kronil. Gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV, 2006).

b. EtiologiDibawah ini ada beberapa penyebab CKD menurut Price dan Wilson

(2006) diantaranya adalah:1) Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)2) Penyakit peradangan (glomerulonefritis)

Glomerulonefritis merupakan inflamasi pada glomerulus ginjal; dimana proses inflamasi ini dapat terjadi akibat reaksi imun dan non imun, bersifat akut, laten atau kronis. Biasanya terjadi akibat infeksi kuman streptococcus dan sering ditemukan pada usia 3-7 tahun (pada awal usia sekolah)

3) Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)4) Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis

sistemik progresif)

Page 3: LP Hemodialisa Rinda

5) Gangguan kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal)

6) Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis)7) Nefropati toksik ((penyalahgunaan analgesik, nefropati timbale)8) Nefropati obstruktif (saluran kemih bagian atas misalnya kalkuli

neoplasma, fibrosis netroperitoneal dan saluran kemih bagian bawah misalnya hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra)

9) Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

c. Patofisiologi 1) Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang

normalnya diekskresikan ke dalam urine) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh, semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat.

2) Gangguan klirens renal. Banyak masalah yang muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glumeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal. Dengan menurunnya fungsi glumeruli maka klirens kreatinin akan menurun dan kadar kreatinin darah meningkat. Kreatinin merupakan indikator yang paling sensitif dari fungsi renal karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh.

3) Retensi cairan dan natrium. Ginjal juga tidak mampu untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urine secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap masukan cairan dan elektrolit sehari-hari tidak terjadi. Natrium dan cairan tertimbun akan meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongesti, dan hipertensi. Hipertensi dapat terjadi akibat aktivasi aksis renin angiotensin dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi hormon aldosteron. Kecenderungan yang lain adalah kehilangan garam yang mengakibatkan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan menipiskan air dan natrium yang semakin memperburuk status uremik.

d. Tanda GejalaGejala-gejala klinis yang timbul pada GGK adalah (Pranay, 2010):

1) Poliuria, terutama pada malam hari (nokturia)2) Udem pada tungkai dan mata (karena retensi air)3) Hipertensi

Page 4: LP Hemodialisa Rinda

4) Kelelahan dan lemah karena anemia atau akumulasi substansi buangan dalam tubuh

5) Anoreksia, nausea dan vomitus6) Gatal pada kulit, kulit yang pucat karena anemia7) Sesak nafas dan nafas yang dangkal karena akumulasi cairan di paru8) Neuropati perifer. Status mental yang berubah karena ensefalopati

akibat akumulasi bahan buangan atau toksikasi uremia9) Nyeri dada karena inflamasi di sekitar jantung penderita10) Perdarahan karena mekanisme pembekuan darah yang tidak berfungsi

e. KomplikasiKomplikasi penyakit gagal ginjal kronik menurut Smeltzer dan Bare

(2001) yaitu :1) Hiperkalemia akibat penurunan eksresi, asidosis metabolik,

katabolisme dan masukan diet berlebihan2) Perikarditis, efusi pericardial dan tamponade jantung akibat retensi

produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat3) Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system

rennin-angiostensin-aldosteron4) Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel

darah merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi oleh toksin dan kehilangan darah selama hemodialisis.

5) Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatic akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D abnormal dan peningkatan kadar alumunium.

f. Penanganan1) Dialisis (cuci darah)2) Obat-obatan: antihipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat,

suplemen kalsium, furosemid (membantu berkemih)3) Diit rendah protein dan tinggi karbohidrat4) Transfusi darah5) Transplantasi ginjal

Page 5: LP Hemodialisa Rinda

3. Konsep Hemodialisaa. Pengertian

Hemodialisis berasal dari kata haemo yang berarti darah dan dilisis yang berarti dipisahkan. Dialisis merupakan suatu proses yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika ginjal tidak mampu melaksanakan proses tersebut (Smeltzer & Bare, 2001).

Hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi pengganti fungsi ginjal untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hydrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-zat lain melalui membran semi permeable sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultra filtrasi.

Proses hemodialisis yang terjadi didalam membran semipermiabel terbagi menjadi tiga proses yaitu osmosis, difusi dan ultrafiltrasi. Osmosis adalah proses perpindahan zat terlarut dari bagian yang berkonsentrasi rendah kearah konsentrasi yang lebih tinggi. Difusi adalah proses perpindahan zat terlarut dari konsentrasi tinggi kearah konsentrasi yang rendah. Sedangkan ultrafiltrasi adalah perpindahan cairan karena ada tekanan dalam membran dialyzer yaitu dari tekanan tinggi kearah yang lebih rendah.

b. Tujuan 1) Untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan

mengeluarkan air yang berlebihan, mengoreksi elektrolit dan memperbaiki gangguan keseimbangan basa pada penderita PGK

2) Untuk mengembalikan keseimbangan cairan intraseluler dan ekstraseluler yang terganggu akibat dari fungsi ginjal yang rusak

3) Untuk mempertahankan kehidupan dan kesejahteraan pasien sampai fungsi ginjal pulih kembali.

c. IndikasiPasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien GGK dan GGA

untuk sementara sampai fungsi ginjalnya pulih. Pasien-pasien tersebut dinyatakan memerlukan hemodialisa apabila terdapat indikasi: 1) LFG <5 ml/menit2) Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata3) Nilai kalium darah >6 mEq/L4) Nilai ureum darah >200 mg/dl5) PH darah <7,1

Page 6: LP Hemodialisa Rinda

6) Cairan overloadPrice dan Wilson (2005) juga menerangkan bahwa pengobatan

biasanya dapat dimulai jika kadar kreatinin serum diatas 6 mg/100 ml pada pria, 4 mg/100 ml pada wanita dan glomeluro filtration rate (GFR) kurang dari 4 ml/menit.

d. KontraindikasiKontra indikasi dari hemodialisa adalah hipotensi yang tidak responsif

terhadap presor, penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik. Sedangkan menurut PERNEFRI (2003) kontra indikasi dari hemodialisa adalah tidak mungkin didapatkan akses vaskuler pada hemodialisa, akses vaskuler sulit, instabilitas hemodinamik dan koagulasi. Kontra indikasi hemodialisa yang lain diantaranya adalah penyakit alzheimer, demensia multi infark, sindrom hepatorenal, sirosis hati lanjut dengan ensefalopati dan keganasan lanjut (PERNEFRI, 2003).

e. Komponen hemodialisa1) Mesin Hemodialisa

Mesin hemodialisa memompa darah dari pasien ke dialyzer sebagai membran semipermiabel dan memungkinkan terjadi proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi karena terdapat cairan dialysate didalam dialyzer. Proses dalam mesin hemodialisa merupakan proses yang komplek yang mencakup kerja dari deteksi udara, kontrol alarm mesin dan monitor data proses hemodialisa (Misra, 2005)

2) Ginjal Buatan (dialyzer) Dialyzer atau ginjal buatan adalah tabung yang bersisi membrane semipermiabel dan mempunyai dua bagian yaitu bagian untuk cairan dialysate dan bagian yang lain untuk darah (Levy,dkk., 2004). Beberapa syarat dialyzer yang baik (Heonich & Ronco, 2008) adalah volume priming atau volume dialyzer rendah, clereance dialyzer tinggi sehingga bisa menghasilkan clearance urea dan creatin yang tinggi tanpa membuang protein dalam darah, koefesien ultrafiltrasi tinggi dan tidak terjadi tekanan membrane yang negatif yang memungkinkan terjadi back ultrafiltration, tidak mengakibatkan reaksi inflamasi atau alergi saat proses hemodialisa (hemocompatible), murah dan terjangkau, bisa dipakai ulang dan tidak mengandung racun. Syarat dialyzer yang baik adalah bisa membersihkan sisa metabolisme dengan ukuran molekul rendah dan sedang, asam amino dan protein tidak ikut terbuang saat proses hemodialisis, volume

Page 7: LP Hemodialisa Rinda

dialyzer kecil, tidak mengakibatkan alergi atau biocompatibility tinggi, bisa dipakai ulang dan murah harganya (Levy, dkk., 2004)

3) Dialysate Dialysate adalah cairan elektrolit yang mempunyai komposisi seperti cairan plasma yang digunakan pada proses hemodialisis (Hoenich & Ronco, 2006). Cairan dialysate terdiri dari dua jenis yaitu cairan acetat yang bersifat asam dan bicarbonat yang bersifat basa. Kandungan dialysate dalam proses hemodialisis menurut Reddy & Cheung ( 2009 )

Tabel Kandungan dialysateElektrolit/zat yang lain Konsentrasi (mmol/l)

Sodium 135-145Potasium 0-4Calsium 1,5

Magnesium 0,25-0,5Clorida 102-106

Bicarbonat 30-39Dextrose 11Acetat 2.0-4.0

4) Blood Line (BL) atau Saluran DarahBlood line untuk proses hemodialisa terdiri dari dua bagian yaitu bagian arteri berwarna merah dan bagian vena berwarna biru. BL yang baik harus mempunyai bagian pompa, sensor vena, air leak detector (penangkap udara), karet tempat injeksi, klem vena dan arteri dan bagian untuk heparin (Misra, 2005). Fungsi dari BL adalah menghubungkan dan mengalirkan darah pasien ke dialyzer selama proses hemodialisis

5) Fistula NeedlesFistula Needles atau jarum fistula sering disebut sebagai Arteri Vena Fistula (AV Fistula) merupakan jarum yang ditusukkan ke tubuh pasien PGK yang akan menjalani hemodialisa. Jarum fistula mempunyai dua warna yaitu warna merah untuk bagian arteri dan biru untuk bagian vena

f. Peralatan hemodialisa1) Pompa darah

Pompa ini berguna untuk memompa darah dari dalam tubuh ke alat hemodialisa dan mengalirkannya ke blood path. Pompa juga berguna untuk memompa darah dari alat ke dalam tubuh.

2) Blood path (jalur darah)Blood path ini merupakan saluran darah pada proses hemodialisa. Digunakan untuk mengalirkan darah dari pasien ("arterial" catheter

Page 8: LP Hemodialisa Rinda

port) menuju filter dan detektor udara gumpalan dan kembali ke pasien.

3) Ultrafiltrate pathUltrafiltrate path merupakan jalur yang digunakan untuk mengeluarkan air, zat terlarut, creatinin, dan zat tertentu lainnya dari darah pasien. Zat-zat tersebut dikeluarkan melewati detektor dan saringan ultrafiltrasi, yang nantinya berakhir pada collection bag (kantong penampung).

4) Fluid replacement pathCairan yang diambil oleh pompa ketiga, dipanaskan, dan dipompa kembali ke sirkuit sebelum filter.

5) Quinton catheterKateter ini memiliki ujung terbuka (bercabang). Masing-masing ujung terbuka tersebut digunakan sebagai aliran darah pasien untuk mengalir ke luar tubuh dan kembali lagi ke tubuh.

6) HemofilterDarah mengalir melalui bagian ini. Hemofilter memiliki beberapa ruang di sekitar tabung clump dan dinding plastik bening.

7) MembranDigunakan untuk menyaring molekul-molekul yang lewat, dengan ukuran lebih besar dari lubang-lubang membran. Membran bersifat semipermeabel.

8) Air detectorDetektor udara ini berguna untuk memantau blood path utama, memantau kondisi darah sebelum kembali ke tubuh pasien agar tidak terdapat udara yang masuk. Sehingga menghindarkan terjadinya penyumbatan darah karena adanya udara.

9) Blood leak detectorDetektor ini digunakan untuk mendeteksi adanya darah pada jalur ultrafiltrasi (ulttrafiltrate path).

10) TransducerTransduser berfungsi untuk memantau tekanan dalam sistem. Terdapat beberapa macam transduser, yaitu arterial transducer, venous transducer, dan transducer lainnya. Arterial transducer digunakan untuk mengukur tekanan negatif, yaitu ketika darah ditarik ke luar tubuh pasien. Venous transducer digunakan untuk mengukur tekanan positif yaitu ketika darah dikembalikan masuk ke dalam tubuh. Transduser lainnya salah satunya berfungsi untuk mengukur tekanan yang berasal dari blood leak detector yang penuh dengan ultrafiltrat.

Page 9: LP Hemodialisa Rinda

11) Circuit heaterDigunakan untuk meningkatkan suhu (panas) pada aliran replacement fluid bags, karena cairan pada replacement fluid bags akan terasa dingin pada tubuh pasien jika tanpa pemanasan

g. Pedoman Pelaksanaan Hemodialisa1) Perawatan sebelum hemodialisa

a) Sambungkan selang air dengan mesin hemodialisab) Kran air dibukac) Pastikan selang pembuang air dan mesin hemodialisis sudah

masuk kelubang atau saluran pembuangand) Sambungkan kabel mesin hemodialisis ke stop kontake) Hidupkan mesinf) Pastikan mesin pada posisi rinse selama 20 menitg) Matikan mesin hemodialisish) Masukkan selang dialisat ke dalam jaringan dialisat pekati) Sambungkan selang dialisat dengan konektor yang ada pada mesin

hemodialisisj) Hidupkan mesin dengan posisi normal (siap)

2) Menyiapkan sirkulasi daraha) Bukalah alat-alat dialysis dari set nyab) Tempatkan dializer pada tempatnya dan posisi “inset” (tanda

merah) diatas dan posisi “outset” (tanda biru) di bawah.c) Hubungkan ujung merah dari ABL dengan ujung “inset”dari

dializer.d) Hubungkan ujung biru dari UBL dengan ujung “out set” dari

dializer dan tempatkan buble tap di holder dengan posisi tengah..e) Set infus ke botol NaCl 0,9% – 500 ccf) Hubungkan set infus ke selang arterig) Bukalah klem NaCl 0,9%, isi slang arteri sampai ke ujung slang

lalu diklem.h) Memutarkan letak dializer dengan posisi  “inset” di bawah dan

“out set” di atas, tujuannya agar dializer bebas dari udara.i) Tutup klem dari slang untuk tekanan arteri, vena, heparinj) Buka klem dari infus set ABL, VBLk) Jalankan pompa darah dengan kecepatan mula-mula 100 ml/menit,

kemudian naikkan secara bertahap sampai dengan 200 ml/menit.l) Isi bable-trap dengan NaCl 0,9% sampai ¾ cairan

Page 10: LP Hemodialisa Rinda

m) Berikan tekanan secara intermiten pada VBL untuk mengalirkan udara dari dalam dializer, dilakukan sampai dengan dializer bebas udara (tekanan lebih dari 200 mmHg).

n) Lakukan pembilasan dan pencucian dengan NaCl 0,9% sebanyak 500 cc yang terdapat pada botol (kalf) sisanya ditampung pada gelas ukur.

o) Ganti kalf NaCl 0,9% yang kosong dengan kalf NaCl 0,9% barup) Sambungkan ujung biru VBL dengan ujung merah ABL dengan

menggunakan konektor.q) Hidupkan pompa darah selama 10 menit. Untuk dializer baru 15-

20 menit untuk dializer reuse dengan aliran 200-250 ml/menit.r) Kembalikan posisi dializer ke posisi semula di mana “inlet” di atas

dan “outlet” di bawah.s) Hubungkan sirkulasi darah dengan sirkulasi dialisat selama 5-10

menit, siap untuk dihubungkan dengan pasien.

3) Persiapan pasiena) Menimbang berat badan

Asupan makanan pasien hemodialisa mengacu pada tingkat perburukan fungsi ginjalnya. Sehingga, ada beberapa unsur yang harus dibatasi konsumsinya yaitu, asupan protein dibatasi 1-1,2 g/kgBB/hari, asupan kalium dibatasi 40-70 meq/hari, mengingat adanya penurunan fungsi sekresi kalium dan ekskresi urea nitrogen oleh ginjal. Kemudian, jumlah kalori yang diberikan 30-35 kkal/kgBB/hari (Suwitra, 2006). Jumlah asupan cairan dibatasi sesuai dengan jumlah urin yang ada ditambah dengan insensible water loss, sekitar 200-250 cc/hari. Asupan natrium dibatasi 40-120 meq/hari guna mengendalikan tekanan darah dan edema. Selain itu, apabila asupan natrium terlalu tinggi akan menimbulkan rasa haus yang memicu pasien untuk terus minum, sehingga dapat menyebabkan volume cairan menjadi overload yang mengarah pada retensi cairan. Asupan fosfat juga harus dibatasi 600-800 mg/hari (Pastans dan Bailey, 1998).

b)  Mengatur posisi pasienc) Observasi keadaan umumd) Observasi tanda-tanda vitale) Melakukan kamulasi/fungsi untuk menghubungkan sirkulasi,

biasanya mempergunakan salah satu jalan darah/blood akses. Akses ke system sirkulasi dicapai melalui salah satu dari beberapa pilihan: fistula atau tandur arteriovenosa (AV) atau kateter

Page 11: LP Hemodialisa Rinda

hemodialisis dua lumen. Dua jarum berlubang besar (diameter 15 atau 16) dibutuhkan untuk mengkanulasi fistula atau tandur AV. Kateter dua lumen yang dipasang baik pada vena subklavikula, jugularis interna, atau femoralis, harus dibuka dalam kondisi aseptic.

h. KomplikasiHimmelfarb (2004) menjelaskan komplikasi hemodialisa sebagai berikut :1) Komplikasi yang sering terjadi

a) HipotensiIntradialytic Hypotension (IDH) adalah tekanan darah rendah yang terjadi ketika proses hemodialisis sedang berlangsung. IDH terjadi karena penyakit diabetes millitus, kardiomiopati, left ventricular hypertrophy (LVH), status gizi kurang baik, albumin rendah, kandungan Na dialysate rendah, target penarikan cairan atau target ultrafiltrasi yang terlalu tinggi, berat badan kering terlalu rendah dan usia diatas 65 tahun.Komplikasi akut hemodialisa yang paling sering terjadi, insidensinya mencapai 15-30%. Dapat disebabkan oleh karena penurunan volume plasma, disfungsi otonom, vasodilatasi karena energi panas, obat anti hipertensi.

b) Kram otot.Terjadi pada 20% pasien hemodialisa, penyebabnya idiopatik namun diduga karena kontraksi akut yang dipicu oleh peningkatan volume ekstraseluler. Kram otot yang terjadi selama hemodialisis terjadi karena target ultrafiltrasi yang tinggi dan kandungan Na dialysate yang rendah

Page 12: LP Hemodialisa Rinda

2) Komplikasi yang jarang terjadia) Dialysis disequilibrium syndrome (DDS)

Ditandai dengan mual dan muntah disertai dengan sakit kepala, sakit dada, sakit punggung. Disebabkan karena perubahan yang mendadak konsentrasi elektrolit dan pH di sistem saraf pusat.

b) Aritmia dan anginaDisebabkan oleh karena adanya perubahan dalam konsentrasi potasium, hipotensi, penyakit jantung.

c) PerdarahanDipengaruhi oleh trombositopenia yang disebabkan oleh karena sindrom uremia, efek samping penggunaan antikoagulan heparin yang lama dan pemberian anti-hypertensive agents.

d) HipertensiDisebabkan oleh karena kelebihan cairan, obat-obat hipotensi, kecemasan meningkat, dan DDS.

Page 13: LP Hemodialisa Rinda

Pathway Glomerulonefritis

GGK (glomerulonefritis)

GFR turun

Reaksi antigen dan antibodi

Infeksi

Arteriosklerosis Tertimbun di ginjal

Suplai darah ke ginjal menurun

Retensi urin

Obstruksi saluran kemih

Iritasi/ cedera jaringan

Nyeri pinggang

Menekan saraf perifer

Hematuria

Anemia

Vaskuler Zat toksik

Sekresi protein terganggu

Gangguan keseimbangan asam basa

Sindrome Uremia

Retensi Na Sekresi eritropoitis

Produksi asam meningkat

edema

Perubahan warna kulit

Urokom tertimbun dikulit

Gangguan citra diri

As. Lambung meningkat

CES meningkat

Tek. Kapiler meningkat

Vol. Intertisial meningkat

Preload naik

Hb turun

Oksihemoglobin

Suplai O2 turun

Intoleransi aktivitasGangguan

perfusi jaringan

Kerja jantung kiri menurun

Page 14: LP Hemodialisa Rinda

Nausea, vomitus

Infeksi Gangguan

kebutuhan nutrisi

Beban jantung meningkat Cardiac output turun

Gastritis

Asam laktat meningkat

Perdarahan

Iritasi lambung

Anemia

As. Lambung meningkat

Hipertrovi ventrikel kiri

Hematemesis melena

Mual muntah

Preload naik

Bendungan atrium kiri meningkat

Tekanan vena pulmonalis meningkat

Edema paru

Gangguan pertukaran gas

Retensi Na & H2O

meningkat

Kerja jantung kiri menurun

Metabolisme an aerob

Suplai O2 ke jaringan menurun

Aliran darah ginjal

menurun

Kelebihan volume cairan

Fatigue & Nyeri

Gangguan rasa nyaman

Page 15: LP Hemodialisa Rinda

4. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikajiA. Aktifitas /istirahat

Gejala: 1) kelelahan ekstrem, kelemahan malaise2) Gangguan tidur (insomnia)

Tanda:1) Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak

B. SirkulasiGejala:

1) Riwayat hipertensi lama atau berat2) Palpitasi, nyeri dada (angina)

Tanda:1) Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan edema pada

kaki, tangan2) Disritmia jantung3) Pucat pada kulit4) Kecenderungan perdarahan

C. Integritas egoGejala:

1) Faktor stress contoh finansial, hubungan dengan orang lain2) Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekakuan

Tanda:1) Menolak, ansietas, takut, marah , mudah terangsang,

perubahan kepribadianD. Eliminasi

Gejala:1) Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria ( gagal tahap lanjut)2) Diare, atau konstipasi

Tanda:1) Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat2) Oliguria, dapat menjadi anuria

E. Makanan/cairanGejala:

1) Peningkatan cepat (edema), penurunan berat badan (malnutrisi)2) Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah.

Tanda:1) Distensi abdomen, pembesaran hati (tahap akhir)2) Perubahan turgor kulit/kelembaban3) Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah

Page 16: LP Hemodialisa Rinda

4) Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tidak bertenaga

F. NeurosensoriGejala:

1) Sakit kepala, penglihatan kabur2) Kram otot/kejang3) Kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya ekstrimitas bawah

(neuropati perifer)Tanda:

1) Gangguan status mental, contohnya ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma

2) Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejangG. Nyeri/kenyamanan

Gejala:1) Sakit kepala, kram otot/nyeri kaki

Tanda:1) Perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah

H. PernapasanGejala:

1) Nafas pendek, batuk dengan/tanpa sputumTanda:

1) Takipnea, dispnea, pernapasan kusmaulI. Keamanan

Gejala: 1) Kulit gatal, ada/berulangnya infeksi

Tanda: 1) Pruritus2) Demam (sepsis, dehidrasi)

J. SeksualitasGejala: 

1) Penurunan libido, amenorea, infertilitasK. Interaksi sosial

Gejala: 1) Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tidak mampu bekerja,

mempertahankan fungsi peran dalam keluargaL. Penyuluhan

1) Riwayat DM keluarga (resiko tinggi GGK)2) Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan

Page 17: LP Hemodialisa Rinda

5. Diagnosa keperawatana. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin,

resistensi cairandan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjalb. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan katabolisme protein, pembatas diet, peningkatan meabolisme, anoreksia, mual, muntah

c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidaksembangan volume sirkulasi, ketidakseimbangan elektrolit

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan produksi energy metabolik, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialisa

e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, edema, kulit kering, pruritus

Page 18: LP Hemodialisa Rinda

6. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional1 Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan penurunan haluaran urin, resistensi cairandan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X24 diharapkan pasien menunjukkan pengeluaran urin tepat dengan pemasukan

NOC:1. Electrolit and acid base

baance2. Fluid balance3. Hydration

1. Terbebas dari edema, efusi, anasarka

2. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/orthopneu

3. Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

4. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign alam batas normal

5. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

6. Menjelaskan indicator kelebihan cairan

Fluid management1. Monitor denyut jantung,

tekanan darah, CVP2. Catat intake dan output

cairan

3. Monitor rehidrasi cairan dan berikan minuman bervariasi

4. Batasi masukan cairan

1. Memantau kondisi umum pasien

2. Mengetahui pemasukan dan pengeluaran dari cairan

3. Mencegah pengeluaran cairan yang berlebih

4. Mencegah pemasukan cairan yang berlebih

2 ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan katabolisme protein, pembatas diet, peningkatan meabolisme, anoreksia, mual, muntah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam diharapkan pasien mempertahankan status nutrisi adekuat

NOC:1. Nutritional status: food

1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

4. Tidak ada tanda-tanda

Nutritional management1. Kaji status nutrisi

2. Kaji/catat pola pemasukan diet

3. Kaji faktor yang berperan merubah

1. Mengetahui staus nutrisi

2. Mengetahui kondisi pemasukan nutrisi yang diterima pasien

3. Megetahui penyebab nutrisi yang tidak

Page 19: LP Hemodialisa Rinda

and fluid intake2. Nutritional status:

nutrient intake3. Weight control

malnutrisi5. Menunjukkan

peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

masukan nutrisi: mual, anoreksia

4. Berikan makanansedikit tapi sering, sajikan makanan kesukaan pasien kecuali kontraindikasi

5. Timbang BB tiap hari

6. Lakukan perawatan mulut, berikan penyegar mulut

adekuat

4. Membantu meningkatkan nafsu makan pasien

5. Membantu pasien untuk mendapatkan BB ideal/normal

6. Kebersihan dan kesegaran mulut dapat meningkatkan nafsu makan pasien

3 Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidaksembangan volume sirkulasi, ketidakseimbangan elektrolit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam diharapkan pasien dapat mempertahankan curah jantung yang adekuat

NOC:1. Cardiac pump

effectiveness2. Circulation status3. Vital sign status

1. Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, respirasi)

2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

4. Tidak ada penurunan kesadaran

Cardiac Ccare1. Auskultasi bunyi

jantung, evaluasi adanya dispnea, edema perifer/kongesti vaskuler

2. Kaji adanya hipertensi, awasi tekanan darah, perhatikan perubahan postural saat berbaring, duduk, dan berdiri

3. Observasi EKG, frekuensi jantng

4. Kaji adanya nyeri dada,

1. Mengetahui adanya bunyi tambahan pada jantung/kelainan

2. Mengetahui kondisi umum pasien

3. Mempertahankan kondisi pasien dalam rentang normal

4. Mencegah penurunan

Page 20: LP Hemodialisa Rinda

lokasi, radiasi, beratnya, apakah berkurang dengan inspirasi dalam posisi telentang

curah jantung pasien dan mempertahankan insirasi ekspirasi dalam rentang normal

7. Daftar pustakaa. Smetzer dan Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC. b. Dochterman, Joaene. 2008. Nursing Interventions Classification. United Stated: Mosbyc. Manjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius. d. Mooerhad, Sue. 2008. Nursing Outcome Classification. United Stated: Westline Industrical Drivee. Nurarif dan Kusuna. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA. Yogyakarta: Media

Actionf. Potter, Patricia A. Dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta :

EGC.g. Price,S.A. & Wilson, L.M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC