Post on 09-Oct-2015
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
1/54
EPILEPSI
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
2/54
Takrif/pengertian
epilepsi :
- gangguan SSP yangditandai dg terjadinya
bangkitan (seizure, fit,attack, spell) yang bersifatspontan (unprovoked) danberkala
- kejadian kejang yang terjadiberulang(kambuhan)
Kejang : manifestasi klinikdari aktivitas neuron yangberlebihandi dalam korteksserebral
Manifestasi klinik kejangsangat bervariasi tergantung
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
3/54
Profil EEG pada penderita epilepsi
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
4/54
Epidemiologi
Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsypada kondisi tanpa serangan, pasien terlihat
normal dan semua data lab juga normal, selain
itu ada stigma tertentu pada penderita epilepsy
malu/enggan mengakui
Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun
pertama, menurun sampai umur 50 th, dan
meningkat lagi setelahnya terkait dgkemungkinan terjadinya penyakit
cerebrovaskular
Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum
umur 18 th
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
5/54
Dampak penyakit
Aspek psikososial (masalah medik, psikologis,sosial, dan ekonomi
Aspek medik : meningkatnya biaya perawatan,
perlunya tenaga terlatih yang terampil, fasilitasteknik dan tersedianya obat antiepilepsi (OAE)
Aspek ekonomi : terbatasnya lapangan kerja,meningkatnya pengangguran
Aspek psikologis : rasa cemas, kehilangankepercayaan diri
Aspek sosial : stigma negatif tentang penyakitdan penderita
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
6/54
Prognosis
Prognosis umumnya baik, 7080% pasienyangmengalami epilepsy akan sembuh, dan kurang lebihseparo pasien akan bisa lepas obat
20 - 30%mungkin akan berkembang menjadiepilepsi kronispengobatan semakin sulit5 %di antaranya akan tergantung pada orang lain dalamkehidupan sehari-hari
Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami
retardasi mental, dan gangguan psikiatri danneurologikprognosis jelek
Penderita epilepsi memiliki tingkat kematian yg lebihtinggi daripada populasi umum
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
7/54
Lanjutan prognosis
Penyebab kematian pada epilepsi :
Penyakit yg mendasarinya dimana gejalanya
berupa epilepsi misal : tumor otak, stroke Penyakit yg tidak jelas kaitannya dg epilepsi yg
ada misal : pneumonia
Akibat langsung dari epilepsi : status epileptikus,kecelakaan sebagai akibat bangkitan epilepsi
dan sudden un-expected death
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
8/54
tiologi
Epilepsi mungkin disebabkan oleh: aktivitas saraf abnormal akibat proses patologisyang
mempengaruhi otak
gangguan biokimia atau metabolik dan lesi
mikroskopik di otak akibat trauma otak pada saat lahiratau cedera lain
pada bayipenyebab paling sering adalah asfiksiatau hipoksiawaktu lahir, trauma intrakranialwaktulahir, gangguan metabolik, malformasi congenital
pada otak, atau infeksi pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah
epilepsy idiopatik, pada umur 5-6 tahun disebabkan karena febril
pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi idiopatik, karena birth trauma, cedera kepala, tumor
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
9/54
Patogenesis
Kejang disebabkan karena adaketidakseimbangan antara
pengaruh inhibisi dan
eksitatoripada otak
Ketidakseimbangan bisa terjadikarena :
Kurangnya transmisi inhibitori
Contoh: setelah pemberian
antagonis GABA, atau selamapenghentian pemberian agonis
GABA (alkohol, benzodiazepin)
Meningkatnya aksi eksitatori
meningkatnya aksi
glutamat atau aspartat
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
10/54
Central transmitter substances
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
11/54
Diagnosis
Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalamiserangan kejang secara berulang
Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain darigejala, diperlukan berbagai alat diagnostik :
EEG CT-scan
MRI
Lain-lain
A CT or CAT scan (computed
tomography) is a much more
sensitive imaging technique than
X-ray, allowing high definition not
only of the bony structures, but ofthe soft tissues.
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
12/54
Klasifikasi epilepsi
Berdasarkan tanda
klinik dan data EEG,
kejang dibagi menjadi : kejang umum
(generalized seizure)
jika aktivasi terjadi pd
kedua hemisfere otaksecara bersama-sama
kejang parsial/focal
jika dimulai dari daerah
tertentu dari otak
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
13/54
Kejang umum terbagi atas: Tonic-clonic convulsion = grand mal
merupakan bentuk paling banyak terjadi pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah,
keluar air liur
bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah
terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah,kebingungan, sakit kepala atau tidur
http://www.epilepsy.org.my/generalized.htm5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
14/54
Abscense attacks = petit mal
jenis yang jarang
umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atauawal remaja
penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip, dengan kepala terkulai
kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan seringtidak disadari
Myoclonic seizure
biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur
pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba
jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada
pasien normal Atonic seizure
jarang terjadi
pasien tiba-tiba kehilangan
kekuatan ototjatuh, tapi bisa
segera recovered Petit mal
http://www.epilepsy.org.my/absence.htmhttp://www.epilepsy.org.my/absence.htmhttp://www.epilepsy.org.my/absence.htm5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
15/54
Kejang parsial terbagi menjadi : Simple partial seizures
pasien tidak kehilangan kesadaran terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari
tubuh
Complex partial seizures
pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali:gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran
Kejang parsial
http://www.epilepsy.org.my/complex.htmhttp://www.epilepsy.org.my/complex.htm5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
16/54
Sasaran Terapi
Mengontrol supaya tidak terjadi kejangdan meminimalisasi adverse effect of
drug
mencegah atau menurunkan lepasnya muatan
listrik syaraf yang berlebihan melaluiperubahan pada kanal ionatau mengatur
ketersediaan neurotransmitter
Strategi Terapi
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
17/54
Prinsip umum terapi epilepsi:
monoterapilebih baikmengurangi potensi adverseeffect, meningkatkan kepatuhan pasien, tidak terbuktibahwa politerapi lebih baik dari monoterapi dan biasanyakurang efektif karena interaksi antar obat justru akanmengganggu efektivitasnya dan akumulasi efek sampingdg politerapi
hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi sedatiftoleransi, efek pada intelegensia, memori, kemampuanmotorik bisa menetap selama pengobatan
jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi non-sedatif,jika gagal baru diberi sedatif atau politerapi
berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya Memperhatikan risk-benefit ratio terapi
Penggunaan obat harus sehemat mungkin dan sedapatmungkin dalam jangka waktu pendek
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
18/54
mulai dengan dosis terkecildan dapat
ditingkatkan sesuai dg kondisi klinis pasien
penting : kepatuhan pasien
ada variasi individualterhadap respon obat
antiepilepsiperlu pemantauan ketat dan
penyesuaian dosis
jika suatu obat gagal mencapai terapi yang
diharapkanpelan-pelan dihentikan dan
diganti dengan obat lain (jgn politerapi) lakukan monitoring kadar obat dalam darah
jika mungkin, lakukan penyesuaian dosis dgn
melihat juga kondisi klinis pasien
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
19/54
Monitoring kadar obat dalam serum
(TDM = Therapeutic Drug
Monitoring )Tujuan :
Untuk mengevaluasi kepatuhan penderita
Menilai faktor farmakokinetika dan farmakodinamika
obatmenelusuri kemungkinan apabila terjadikegagalan terapi
Mengidentifikasi kadar obat yg efektif utk mengenaliperubahan2 yg mungkin dpt menimbulkan
kejang/bangkitan atau efek samping Menentukan obat apa yg kemungkinan dpt menimbulkan
efek toksik apabila digunakan lebih dari satu macamobat
Kendala :
Fasilitas & biaya pemeriksaan laboratorium
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
20/54
Pendekatan monoterapi
Tujuan utama : mengendalikan bangkitan epilepsi dg satu jenis obat
Obat yg dipilih adl obat yg terbaik atau paling sesuai utk bangkitantertentu dan penderita sendiri
Apabila obat pertama jelas2 terbukti tdk efektif, maka obat jenis
kedua harus diberikan Penghentian obat pertama secara mendadak tidak dianjurkan
karena akan menimbulkan bangkitan ulang, penurunan dosisdianjurkan 20% dari dosis total harian setiap 5 kali waktu paroh obat
Dalam praktek pendekatan monoterapi mungkin sulit diterapkansecara konsisten mengingat perlu tenaga profesional, fasilitas
laboratorium yg mendukung serta kerja sama yg baik antarapenderita dan keluarga
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
21/54
Tatalaksana terapi
Non farmakologi:
Amati faktor pemicu
Menghindari faktor pemicu (jika ada),
misalnya : stress, OR, konsumsi kopi atau
alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat
makan, dll.
Farmakologi : menggunakan obat-obatantiepilepsi
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
22/54
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
23/54
Obat-obat anti epilepsiObat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:
Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untukmenghantarkan muatan listrik
Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat
Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:
agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg
mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh: benzodiazepin,barbiturat
menghambat GABA transaminasekonsentrasi GABA meningkatcontoh: Vigabatrin
menghambat GABA transportermemperlama aksi GABAcontoh: Tiagabin
meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasienmungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikularpoolcontoh: Gabapentin
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
24/54
Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya
Kejang
parsial
Kejang Umum (generalized seizures)
Tonic-clonic Abscense Myoclonic,
atonic
Drug of
choice
Karbamazepi
nFenitoin
Valproat
Valproat
Karbamazepin
Fenitoin
Etosuksimi
dValproat
Valproat
Alternativ
es
Lamotrigin
Gabapentin
Topiramat
Tiagabin
Primidon
Fenobarbital
Lamotrigin
Topiramat
Primidon
Fenobarbita
l
Clonazepa
m
Lamotrigin
Klonazepa
m
Lamotrigin
Topiramat
Felbamat
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
25/54
Diagnosa positif
Mulai pengobatan dg satu AED
Pilih berdasar klasifikasi kejang
dan efek samping
Sembuh ?Ya
Efek samping dapat ditoleransi ?
TidakYa
Turunkan dosisKualitas hidup
optimal ?
Ya Tidak
Lanjutka
n
terapi
Tidak
Efek samping dapat ditoleran
Tingkatkan dosis Turunkan dosisTambah AED 2
TidakYa
Sembuh?Hentikan
AED1
Tetap gunakan
AED2
Pertimbangkan,
Atasi dg tepatYa Tidak
lanjutlanjut
ALGORITMA
TATALAKSANA
EPILEPSI
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
26/54
lanjutan
Lanjutkan
terapi
Tidak sembuh
Tidak kambuh
Selama > 2 th ?
ya tidak
Hentikan
pengobatan
Kembali ke
Assesment
awal
Efek samping dapat ditoleransi ?
YaTidak
Hentikan AED yang tdk efektif,Tambahkan AED2 yang lain
Tingkatkan dosisAED2, cek interaksi,
Cek kepatuhan
Sembuh ?
TidakYa
Lanjutkan terapi Rekonfirmasi diagnosis,
Pertimbangkan pembedahan
Atau AED lain
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
27/54
Status epileptikus
= kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau
lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa
pemulihan kesadaran di antara dua kejadiantersebut
Merupakan kondisi darurat yg memerlukan
pengobatan yang tepat untuk meminimalkan
kerusakan neurologikpermanenmaupunkematian
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
28/54
Etiologi
Tipe 1(tidak ada lesi
struktural)
Infeksi
Infeksi CNS
Gangguan
metabolik
Turunnya level AED
Alkohol
Idiopatik
Tipe 2( Ada lesi struktural)
Anoksia/hipoksia
Tumor CNS CVA
Overdose obat
Hemoragi
Trauma
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
29/54
Terapi ?
Non-farmakologi: Tanda-tanda vital dipantau
Pelihara ventilasi
Berikan oksigen Cek gas darah utk memantau asidosis respiratory
atau metabolik
Kadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa
Farmakologi : dengan obat-obatan
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
30/54
Algoritma tatalaksana pada status epileptikus
http://content.nejm.org/content/vol338/issue14/images/large/07f1.jpeghttp://content.nejm.org/content/vol338/issue14/images/large/07f2.jpeg5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
31/54
http://content.nejm.org/content/vol338/issue14/images/large/07f2.jpeg5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
32/54
Profil obat
Karbamazepin (carbamazepin)
Dimetabolisme di livercarbamazepin10, 11epoxide (metabolit aktif)
AntikonvulsanNeurotoksisitasES : mual, bingung,mengantuk, pandangan kabur, ataksia
ES jarang : agranulositosis
Kons serum meningkat linier dg dosis (beda dgfenitoin)
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
33/54
Fenitoin
Terhidroksilasi di liver mell sistem penjenuhanenzim,
kec metab bervariasi antar individu
Diperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar
level stabil sesudah perub dosis shg perludicegah dosis secara gradual atau sampai tjdtanda gangg serebral (nistagmus, ataksia,pergerakan involuntar)
Perlu monitoring kons serum scr ketat dosis kecil menghasilkan kadar toksik obat dlmserum
ES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit berlemak,
gambaran muka kasar dan hirsutism
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
34/54
Lamotrigin
Dapat digunakan dlm btk tunggal, sptfenitoin dg ES
Toleransi tjd pd pemakaian jangka panjang danwithdrawl scr tiba2 yg dpt memicu status
epileptikus.ES : simptom serebral (sedasi, ataksia,
nistagmus), mengantuk (pd dws), danhiperkinesia pd anak2
Primidon dimetab mjd metabolit aktifantikonvulsan, salah satunya adl fenobarbital
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
36/54
Vigabatrin, gabapentin, dan topiramat
Digunakan sbg : add-on drugs pd penderitaepilepsi yg tdk mencapai efek baik dg obatantiepilepsi lain
Vigabatrin sedikit / jarang digunakan krn dpt
mengurangi daerah pandang (visual fields)sampai 1/3 penderita
Gabapentin & karbamazepin juga digunakan utkmengobati nyeri neuropatik (shooting &
stabbing) yg krg berespon thdp analgesikkonvensional
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
37/54
Ethosuximide
Hanya efektif pd pengobatan kejangmioklonik (tanpa efek kehilangan
kesadaran)
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
38/54
Valproat
Keuntungan : risiko sedatif
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
39/54
Benzodiazepin : Clonazepam
Antikonvulsan poten, efektif pd absences,tonic-clonic seizures& myoclonic seizures
Bersifat sedatif dan toleransi kuat dimana tjd
pada pemberian oral yg lama
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
40/54
Pemberian obat antiepilepsi
pada anak Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan
epilepsi, faktor etiologi, munculnya bangkitan pada usiadini, sering mengalami bangkitan, dan obat antiepilepsi
Pengaruh beberapa obat antiepilepsi : Fenobarbital hiperaktif
Fenitoin (dosis tinggi)enselofati progresif, retardasimental dan penurunan kemampuan membaca
Karbamazepin dan asam valproat gangguan kognitifringan
Valproat (dosis tinggi)mengganggu fungsi motorik
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
41/54
Efek obat antiepilepsi pada anak
Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2antiepilepsi (asam valproat,
carbamazepin, oxcarbazepin) dapatmenurunkan densitas tulang pada anak.
Perlu monitoring pemakaian jangkapanjang pada anak, di samping perlu
dipertimbangkan pemberian suplemen utktulang.
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
42/54
Penatalaksanaan epilepsi pada
lanjut usia Perlu pertimbangan : penyakit lain yg menyertai,
polifarmasi yg menyebabkan interaksi obat,perubahan fisiologi tubuh (absorpsi obat, ikatan
protein, metabolisme dan eliminasi obat) Prinsip terapi : dosis tunggal atau dua kali
sehari, tidak ada efek samping atau minimal,tidak ada interaksi obat atau minimal, ikatan
protein rendah, farmakokinetik linier, tidakberpotensi reaksi alergi atau idiosinkrasi, danada ketersediaan dlm bentuk parenteral
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
43/54
Pertimb pemakaian pd wanita
Estrogenmenghambat reseptor GABA,mempotensiasi aktivitas glutaminergik
Progesteronefeknya berlawanan dg estrogendan mempotensiasi aktivitas reseptor GABA &
mengurangi kec neuronal discharge Obat2 antiepilepsi terutama induser enzim metab
hepatik juga pengaruhi hormon dg peningkatanmetab hormon steroid & menginduksi produksihormon seks terikat globulin shg menyebabkan
penurunan fraksi hormon steroid yg tak terikat(unbond) mengurangi efikasi hormon
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
44/54
Contoh aplikasi klinis
Obat2 antiepilepsi gol enzyminducer
misal topiramat menyebabkan kegagalan
oral kontrasepsi pd wanitashg perludosis oral kontrasepsi yg tinggi ( 50 g)
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
45/54
Sedang valproat, BZ dan sebag besar
antiepilepsi baru yg non enzyme
inducertidak punya efek tsb
Pd sebag besar wanita epilepsi kecenderungan
kejang meningkat pd masa menstruasi
(catamenial seizures) dan saat ovulasi hal iniberhub dg progesteron withdrawl & perub rasio
estrogenprogesteron, pada kondisi ini lebih
baik dg obat antiepilepsi konvensional
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
46/54
Pada kehamilan
Akibat epilepsi pd kehamilan :
Kejang maternal2530% penderita
Komplikasi kehamilan
ES pd fetus meliputi penyakit dan obat
antiepilepsi
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
47/54
Kejang maternalakibat efek lgs pd
seizures thresholddan penurunan konsobat antiepilepsi dlm serum terkait dg
peningkatan klirens obat, protein binding,
disposisi obat dll pd kehamilan
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
48/54
Efek obat antiepilepsi pd kehamilan
malformasi kongenitalBarbiturat & fenitoin congenital heart
malformation, orofacial clefts & malformasi lain
Valproat & carbamazepin spina bifida (neuraltube defect) & hypospadias
ES pd kehamilan yg bukan akibat obatantiepilepsi : hambatan pertumb, psikomotor,retardasi mental, BBLR (Berat Bayi LahirRendah)
5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt
49/54
KIE pada wanita epilepsi yg hamil
Intake asam folat (~0,41 mg/hari) pdprenatalmencegah efek teratogenik
Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosisserendah mgkmengurangi efek teratogenik
Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efekteratogenik