Gangguan epilepsi.ppt

5/19/2018 Gangguan epilepsi.ppt

1/54

EPILEPSI


2/54

Takrif/pengertian

epilepsi :

- gangguan SSP yangditandai dg terjadinya

bangkitan (seizure, fit,attack, spell) yang bersifatspontan (unprovoked) danberkala

- kejadian kejang yang terjadiberulang(kambuhan)

Kejang : manifestasi klinikdari aktivitas neuron yangberlebihandi dalam korteksserebral

Manifestasi klinik kejangsangat bervariasi tergantung


3/54

Profil EEG pada penderita epilepsi


4/54

Epidemiologi

Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsypada kondisi tanpa serangan, pasien terlihat

normal dan semua data lab juga normal, selain

itu ada stigma tertentu pada penderita epilepsy

malu/enggan mengakui

Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun

pertama, menurun sampai umur 50 th, dan

meningkat lagi setelahnya terkait dgkemungkinan terjadinya penyakit

cerebrovaskular

Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum

umur 18 th


5/54

Dampak penyakit

Aspek psikososial (masalah medik, psikologis,sosial, dan ekonomi

Aspek medik : meningkatnya biaya perawatan,

perlunya tenaga terlatih yang terampil, fasilitasteknik dan tersedianya obat antiepilepsi (OAE)

Aspek ekonomi : terbatasnya lapangan kerja,meningkatnya pengangguran

Aspek psikologis : rasa cemas, kehilangankepercayaan diri

Aspek sosial : stigma negatif tentang penyakitdan penderita


6/54

Prognosis

Prognosis umumnya baik, 7080% pasienyangmengalami epilepsy akan sembuh, dan kurang lebihseparo pasien akan bisa lepas obat

20 - 30%mungkin akan berkembang menjadiepilepsi kronispengobatan semakin sulit5 %di antaranya akan tergantung pada orang lain dalamkehidupan sehari-hari

Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami

retardasi mental, dan gangguan psikiatri danneurologikprognosis jelek

Penderita epilepsi memiliki tingkat kematian yg lebihtinggi daripada populasi umum


7/54

Lanjutan prognosis

Penyebab kematian pada epilepsi :

Penyakit yg mendasarinya dimana gejalanya

berupa epilepsi misal : tumor otak, stroke Penyakit yg tidak jelas kaitannya dg epilepsi yg

ada misal : pneumonia

Akibat langsung dari epilepsi : status epileptikus,kecelakaan sebagai akibat bangkitan epilepsi

dan sudden un-expected death


8/54

tiologi

Epilepsi mungkin disebabkan oleh: aktivitas saraf abnormal akibat proses patologisyang

mempengaruhi otak

gangguan biokimia atau metabolik dan lesi

mikroskopik di otak akibat trauma otak pada saat lahiratau cedera lain

pada bayipenyebab paling sering adalah asfiksiatau hipoksiawaktu lahir, trauma intrakranialwaktulahir, gangguan metabolik, malformasi congenital

pada otak, atau infeksi pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah

epilepsy idiopatik, pada umur 5-6 tahun disebabkan karena febril

pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi idiopatik, karena birth trauma, cedera kepala, tumor


9/54

Patogenesis

Kejang disebabkan karena adaketidakseimbangan antara

pengaruh inhibisi dan

eksitatoripada otak

Ketidakseimbangan bisa terjadikarena :

Kurangnya transmisi inhibitori

Contoh: setelah pemberian

antagonis GABA, atau selamapenghentian pemberian agonis

GABA (alkohol, benzodiazepin)

Meningkatnya aksi eksitatori

meningkatnya aksi

glutamat atau aspartat


10/54

Central transmitter substances


11/54

Diagnosis

Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalamiserangan kejang secara berulang

Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain darigejala, diperlukan berbagai alat diagnostik :

EEG CT-scan

MRI

Lain-lain

A CT or CAT scan (computed

tomography) is a much more

sensitive imaging technique than

X-ray, allowing high definition not

only of the bony structures, but ofthe soft tissues.


12/54

Klasifikasi epilepsi

Berdasarkan tanda

klinik dan data EEG,

kejang dibagi menjadi : kejang umum

(generalized seizure)

jika aktivasi terjadi pd

kedua hemisfere otaksecara bersama-sama

kejang parsial/focal

jika dimulai dari daerah

tertentu dari otak


13/54

Kejang umum terbagi atas: Tonic-clonic convulsion = grand mal

merupakan bentuk paling banyak terjadi pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah,

keluar air liur

bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah

terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah,kebingungan, sakit kepala atau tidur
http://www.epilepsy.org.my/generalized.htm


14/54

Abscense attacks = petit mal

jenis yang jarang

umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atauawal remaja

penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip, dengan kepala terkulai

kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan seringtidak disadari

Myoclonic seizure

biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur

pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba

jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada

pasien normal Atonic seizure

jarang terjadi

pasien tiba-tiba kehilangan

kekuatan ototjatuh, tapi bisa

segera recovered Petit mal
http://www.epilepsy.org.my/absence.htmhttp://www.epilepsy.org.my/absence.htmhttp://www.epilepsy.org.my/absence.htm


15/54

Kejang parsial terbagi menjadi : Simple partial seizures

pasien tidak kehilangan kesadaran terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari

tubuh

Complex partial seizures

pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali:gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran

Kejang parsial
http://www.epilepsy.org.my/complex.htmhttp://www.epilepsy.org.my/complex.htm


16/54

Sasaran Terapi

Mengontrol supaya tidak terjadi kejangdan meminimalisasi adverse effect of

drug

mencegah atau menurunkan lepasnya muatan

listrik syaraf yang berlebihan melaluiperubahan pada kanal ionatau mengatur

ketersediaan neurotransmitter

Strategi Terapi


17/54

Prinsip umum terapi epilepsi:

monoterapilebih baikmengurangi potensi adverseeffect, meningkatkan kepatuhan pasien, tidak terbuktibahwa politerapi lebih baik dari monoterapi dan biasanyakurang efektif karena interaksi antar obat justru akanmengganggu efektivitasnya dan akumulasi efek sampingdg politerapi

hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi sedatiftoleransi, efek pada intelegensia, memori, kemampuanmotorik bisa menetap selama pengobatan

jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi non-sedatif,jika gagal baru diberi sedatif atau politerapi

berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya Memperhatikan risk-benefit ratio terapi

Penggunaan obat harus sehemat mungkin dan sedapatmungkin dalam jangka waktu pendek


18/54

mulai dengan dosis terkecildan dapat

ditingkatkan sesuai dg kondisi klinis pasien

penting : kepatuhan pasien

ada variasi individualterhadap respon obat

antiepilepsiperlu pemantauan ketat dan

penyesuaian dosis

jika suatu obat gagal mencapai terapi yang

diharapkanpelan-pelan dihentikan dan

diganti dengan obat lain (jgn politerapi) lakukan monitoring kadar obat dalam darah

jika mungkin, lakukan penyesuaian dosis dgn

melihat juga kondisi klinis pasien


19/54

Monitoring kadar obat dalam serum

(TDM = Therapeutic Drug

Monitoring )Tujuan :

Untuk mengevaluasi kepatuhan penderita

Menilai faktor farmakokinetika dan farmakodinamika

obatmenelusuri kemungkinan apabila terjadikegagalan terapi

Mengidentifikasi kadar obat yg efektif utk mengenaliperubahan2 yg mungkin dpt menimbulkan

kejang/bangkitan atau efek samping Menentukan obat apa yg kemungkinan dpt menimbulkan

efek toksik apabila digunakan lebih dari satu macamobat

Kendala :

Fasilitas & biaya pemeriksaan laboratorium


20/54

Pendekatan monoterapi

Tujuan utama : mengendalikan bangkitan epilepsi dg satu jenis obat

Obat yg dipilih adl obat yg terbaik atau paling sesuai utk bangkitantertentu dan penderita sendiri

Apabila obat pertama jelas2 terbukti tdk efektif, maka obat jenis

kedua harus diberikan Penghentian obat pertama secara mendadak tidak dianjurkan

karena akan menimbulkan bangkitan ulang, penurunan dosisdianjurkan 20% dari dosis total harian setiap 5 kali waktu paroh obat

Dalam praktek pendekatan monoterapi mungkin sulit diterapkansecara konsisten mengingat perlu tenaga profesional, fasilitas

laboratorium yg mendukung serta kerja sama yg baik antarapenderita dan keluarga


21/54

Tatalaksana terapi

Non farmakologi:

Amati faktor pemicu

Menghindari faktor pemicu (jika ada),

misalnya : stress, OR, konsumsi kopi atau

alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat

makan, dll.

Farmakologi : menggunakan obat-obatantiepilepsi


22/54


23/54

Obat-obat anti epilepsiObat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:

Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untukmenghantarkan muatan listrik

Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat

Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:

agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg

mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh: benzodiazepin,barbiturat

menghambat GABA transaminasekonsentrasi GABA meningkatcontoh: Vigabatrin

menghambat GABA transportermemperlama aksi GABAcontoh: Tiagabin

meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasienmungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikularpoolcontoh: Gabapentin


24/54

Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya

Kejang

parsial

Kejang Umum (generalized seizures)

Tonic-clonic Abscense Myoclonic,

atonic

Drug of

choice

Karbamazepi

nFenitoin

Valproat

Valproat

Karbamazepin

Fenitoin

Etosuksimi

dValproat

Valproat

Alternativ

es

Lamotrigin

Gabapentin

Topiramat

Tiagabin

Primidon

Fenobarbital

Lamotrigin

Topiramat

Primidon

Fenobarbita

l

Clonazepa

m

Lamotrigin

Klonazepa

m

Lamotrigin

Topiramat

Felbamat


25/54

Diagnosa positif

Mulai pengobatan dg satu AED

Pilih berdasar klasifikasi kejang

dan efek samping

Sembuh ?Ya

Efek samping dapat ditoleransi ?

TidakYa

Turunkan dosisKualitas hidup

optimal ?

Ya Tidak

Lanjutka

n

terapi

Tidak

Efek samping dapat ditoleran

Tingkatkan dosis Turunkan dosisTambah AED 2

TidakYa

Sembuh?Hentikan

AED1

Tetap gunakan

AED2

Pertimbangkan,

Atasi dg tepatYa Tidak

lanjutlanjut

ALGORITMA

TATALAKSANA

EPILEPSI


26/54

lanjutan

Lanjutkan

terapi

Tidak sembuh

Tidak kambuh

Selama > 2 th ?

ya tidak

Hentikan

pengobatan

Kembali ke

Assesment

awal

Efek samping dapat ditoleransi ?

YaTidak

Hentikan AED yang tdk efektif,Tambahkan AED2 yang lain

Tingkatkan dosisAED2, cek interaksi,

Cek kepatuhan

Sembuh ?

TidakYa

Lanjutkan terapi Rekonfirmasi diagnosis,

Pertimbangkan pembedahan

Atau AED lain


27/54

Status epileptikus

= kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau

lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa

pemulihan kesadaran di antara dua kejadiantersebut

Merupakan kondisi darurat yg memerlukan

pengobatan yang tepat untuk meminimalkan

kerusakan neurologikpermanenmaupunkematian


28/54

Etiologi

Tipe 1(tidak ada lesi

struktural)

Infeksi

Infeksi CNS

Gangguan

metabolik

Turunnya level AED

Alkohol

Idiopatik

Tipe 2( Ada lesi struktural)

Anoksia/hipoksia

Tumor CNS CVA

Overdose obat

Hemoragi

Trauma


29/54

Terapi ?

Non-farmakologi: Tanda-tanda vital dipantau

Pelihara ventilasi

Berikan oksigen Cek gas darah utk memantau asidosis respiratory

atau metabolik

Kadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa

Farmakologi : dengan obat-obatan


30/54

Algoritma tatalaksana pada status epileptikus
http://content.nejm.org/content/vol338/issue14/images/large/07f1.jpeghttp://content.nejm.org/content/vol338/issue14/images/large/07f2.jpeg


31/54
http://content.nejm.org/content/vol338/issue14/images/large/07f2.jpeg


32/54

Profil obat

Karbamazepin (carbamazepin)

Dimetabolisme di livercarbamazepin10, 11epoxide (metabolit aktif)

AntikonvulsanNeurotoksisitasES : mual, bingung,mengantuk, pandangan kabur, ataksia

ES jarang : agranulositosis

Kons serum meningkat linier dg dosis (beda dgfenitoin)


33/54

Fenitoin

Terhidroksilasi di liver mell sistem penjenuhanenzim,

kec metab bervariasi antar individu

Diperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar

level stabil sesudah perub dosis shg perludicegah dosis secara gradual atau sampai tjdtanda gangg serebral (nistagmus, ataksia,pergerakan involuntar)

Perlu monitoring kons serum scr ketat dosis kecil menghasilkan kadar toksik obat dlmserum

ES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit berlemak,

gambaran muka kasar dan hirsutism


34/54

Lamotrigin

Dapat digunakan dlm btk tunggal, sptfenitoin dg ES

Toleransi tjd pd pemakaian jangka panjang danwithdrawl scr tiba2 yg dpt memicu status

epileptikus.ES : simptom serebral (sedasi, ataksia,

nistagmus), mengantuk (pd dws), danhiperkinesia pd anak2

Primidon dimetab mjd metabolit aktifantikonvulsan, salah satunya adl fenobarbital


36/54

Vigabatrin, gabapentin, dan topiramat

Digunakan sbg : add-on drugs pd penderitaepilepsi yg tdk mencapai efek baik dg obatantiepilepsi lain

Vigabatrin sedikit / jarang digunakan krn dpt

mengurangi daerah pandang (visual fields)sampai 1/3 penderita

Gabapentin & karbamazepin juga digunakan utkmengobati nyeri neuropatik (shooting &

stabbing) yg krg berespon thdp analgesikkonvensional


37/54

Ethosuximide

Hanya efektif pd pengobatan kejangmioklonik (tanpa efek kehilangan

kesadaran)


38/54

Valproat

Keuntungan : risiko sedatif


39/54

Benzodiazepin : Clonazepam

Antikonvulsan poten, efektif pd absences,tonic-clonic seizures& myoclonic seizures

Bersifat sedatif dan toleransi kuat dimana tjd

pada pemberian oral yg lama


40/54

Pemberian obat antiepilepsi

pada anak Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan

epilepsi, faktor etiologi, munculnya bangkitan pada usiadini, sering mengalami bangkitan, dan obat antiepilepsi

Pengaruh beberapa obat antiepilepsi : Fenobarbital hiperaktif

Fenitoin (dosis tinggi)enselofati progresif, retardasimental dan penurunan kemampuan membaca

Karbamazepin dan asam valproat gangguan kognitifringan

Valproat (dosis tinggi)mengganggu fungsi motorik


41/54

Efek obat antiepilepsi pada anak

Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2antiepilepsi (asam valproat,

carbamazepin, oxcarbazepin) dapatmenurunkan densitas tulang pada anak.

Perlu monitoring pemakaian jangkapanjang pada anak, di samping perlu

dipertimbangkan pemberian suplemen utktulang.


42/54

Penatalaksanaan epilepsi pada

lanjut usia Perlu pertimbangan : penyakit lain yg menyertai,

polifarmasi yg menyebabkan interaksi obat,perubahan fisiologi tubuh (absorpsi obat, ikatan

protein, metabolisme dan eliminasi obat) Prinsip terapi : dosis tunggal atau dua kali

sehari, tidak ada efek samping atau minimal,tidak ada interaksi obat atau minimal, ikatan

protein rendah, farmakokinetik linier, tidakberpotensi reaksi alergi atau idiosinkrasi, danada ketersediaan dlm bentuk parenteral


43/54

Pertimb pemakaian pd wanita

Estrogenmenghambat reseptor GABA,mempotensiasi aktivitas glutaminergik

Progesteronefeknya berlawanan dg estrogendan mempotensiasi aktivitas reseptor GABA &

mengurangi kec neuronal discharge Obat2 antiepilepsi terutama induser enzim metab

hepatik juga pengaruhi hormon dg peningkatanmetab hormon steroid & menginduksi produksihormon seks terikat globulin shg menyebabkan

penurunan fraksi hormon steroid yg tak terikat(unbond) mengurangi efikasi hormon


44/54

Contoh aplikasi klinis

Obat2 antiepilepsi gol enzyminducer

misal topiramat menyebabkan kegagalan

oral kontrasepsi pd wanitashg perludosis oral kontrasepsi yg tinggi ( 50 g)


45/54

Sedang valproat, BZ dan sebag besar

antiepilepsi baru yg non enzyme

inducertidak punya efek tsb

Pd sebag besar wanita epilepsi kecenderungan

kejang meningkat pd masa menstruasi

(catamenial seizures) dan saat ovulasi hal iniberhub dg progesteron withdrawl & perub rasio

estrogenprogesteron, pada kondisi ini lebih

baik dg obat antiepilepsi konvensional


46/54

Pada kehamilan

Akibat epilepsi pd kehamilan :

Kejang maternal2530% penderita

Komplikasi kehamilan

ES pd fetus meliputi penyakit dan obat

antiepilepsi


47/54

Kejang maternalakibat efek lgs pd

seizures thresholddan penurunan konsobat antiepilepsi dlm serum terkait dg

peningkatan klirens obat, protein binding,

disposisi obat dll pd kehamilan


48/54

Efek obat antiepilepsi pd kehamilan

malformasi kongenitalBarbiturat & fenitoin congenital heart

malformation, orofacial clefts & malformasi lain

Valproat & carbamazepin spina bifida (neuraltube defect) & hypospadias

ES pd kehamilan yg bukan akibat obatantiepilepsi : hambatan pertumb, psikomotor,retardasi mental, BBLR (Berat Bayi LahirRendah)


49/54

KIE pada wanita epilepsi yg hamil

Intake asam folat (~0,41 mg/hari) pdprenatalmencegah efek teratogenik

Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosisserendah mgkmengurangi efek teratogenik

Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efekteratogenik

Gangguan epilepsi.ppt

Documents

Transcript of Gangguan epilepsi.ppt