FORMULIRNama Lengkap

Foto 4x6

Nama Panggilan

Tempat Tgl Lahir

Asal Kota/Kab

Asal Sma

Prodi

Nim

Agama

Alamat TinggalHobiEmailFacebook(wajib buat dan join + Follow FB UKM Penter)FB: UKM Penter

No HpMottoRiwayat Penyakit

Pengalaman Organisasi Format: Nama Organisasi – Jabatan – Tanggung Jawab – Tahun. Contoh: Mpk Sma Teknik 23 – Ketua Komisi Olahraga – Mengawasi Dan Mengevaluasi Kerja Osis Pada Bidang Olahraga – 2010. Tuiliskan Tiga Yang Terbaik Dan Pisahkan Per Baris

Pengalaman Kepanitiaan Format: Nama Kepanitiaan – Jabatan – Tanggung Jawab – Tahun. Contoh: Pentas Seni Sma Teknik 23 – Kepala Bidang Dana Usaha – Mencarikan Sumber Dana Uang Untuk Berlangsungnya Acara - 2009. Tuliskan Tiga Yang Terbaik Dan Pisahkan Per Baris.

Pengalaman Seminar, Workshop, Dan Konferensi

Format: Nama Acara – Institusi - Tahun. Contoh: Entrepreneurship Seminar – Kementrian Perencanaan Pembangunan Nasional - 2008. Tuliskan Tiga Yang Terbaik Dan Pisahkan Per Baris.

Kursus Dan Kegiatan Ekstrakulikuler

Format: Nama Kegiatan – Institusi – Tahun. Contoh: Kursus Bahasa Inggris – The British Institute – 2007. Tuliskan Tiga Yang Terbaik Dan Pisahkan Per Baris.

Pengalaman Lain-Lain *Contoh: Pembicara, Mc/Moderator, Trainer, Relawan, Dan Lain Se

bagainya.

Prestasi

Format: Nama Penghargaan - Tahun. Tuliskan Tiga Yang Terbaik, Pisahkan P

erbaris. Contoh: Juara I Lomba Karya Ilmiah Tingkat Teknik - 2010.

Ceritakan Inovasi Yang Pernah Kamu Buat/Lakukan

Fasilitas Yang Dimiliki: Tuliskan Jika Punya

(1.Laptop; 2.Handycam; 3.Digicam/DSLR; 4.Mobil; 5.Motor; 6.Lain-Lain,Sebutkan)Jaringan Yang Dimiliki:(1.Transportasi; 2.Event 3.Organizer; 4.Pejabat Publik; 5.Katering/Makanan; 6.Lembaga Amal/Social; 7.Media Massa8.Peralatan Pesta; 9.Desain Grafis/Percetakan; 10.Lain-Lain,Sebutkan)

Tuliskan Jika Ada

Keahlian Khusus Yang Dimiliki:(1.Desain Grafis; 2.Editing Video; 3.Editing Web; 4.Editing Flash 5.Menulis; 6.MC/Moderator; 7.lain-Lain,Sebutkan)

Tuliskan Jika Bisa

Alasan Bergabung Di UKM Penter

Saya yang mencantumkan nama dibawah ini menyatakan bahwa tidak ada rekayasa dalam pengisian data dalam Formulir ini. Saya telah mencantumkan data tersebut dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya.

Surabaya, ____Januari 2014

(MOHAMMAD RISKIYANTO)