Post on 15-Sep-2015
description
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN LISENSI
FORMULIR PENYEGARAN
PETUGAS PROTEKSI RADIASI (PPR) TAHUN 20....Nama Lengkap (dengan gelar):.
No. SIB Lama:.
Masa Berlaku SIB:.
Tempat/Tgl. Lahir: / .....
Instansi/Perusahaan:.
Alamat Instansi/Perusahaan:.
.
Nomor Telepon, Fax. dan HP.:.
Alamat Rumah dan Telp.:.
.
E-mail Pribadi:.
Pendidikan Terakhir:.
Bidang / Tingkat :Industri Medik *) / ...........................................................
Tanggal Penyelenggaraan:..........................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bersedia sebagai Peserta Penyegaran PPR, akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dan akan membayar setelah menerima Surat Tagihan dari Bendahara Penerima PNBP BAPETEN. Keikutsertaan saya tidak dapat dicabut atau diwakilkan.
., 20....
Mengetahui
Instansi Sponsor
()
Nama & Tanda Tangan
Jabatan dan cap perusahaanPemohon
()
Nama & Tanda Tangan
*) Coret yang tidak perlu
Mohon diisi dengan lengkap
Dapat difotokopi
Fax formulir ini ke 021-6385-6613