Post on 03-Jul-2015
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK TAHAP 3 TAHUN 2014
01 Nama Lengkap
02 Tempat & Tanggal Lahir
03 Agama
04 Jenis Kelamin/Gol. Darah Laki-laki/perempuan *) / O / A / B / AB *)
05 Status Perkawinan Menikah / Lajang *)
06 Fakultas / Jurusan
07 Program Studi
08 Tahun Angkatan Nim bagi Mahasiswa tahun lulus bagi Alumni
09 IPK
10 Keahlian yang akan diikuti
11 Alamat di Makassar
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Propinsi
No. Telepon/ HP
12 Alamat Asal
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Propinsi
13 No. Telepon/ HP
Menerangkan bahwa calon tersebut Makassar,……………………… di atas telah memenuhi persyaratan akademis untuk mengikuti Program Pendampingan SMK Tahun 2014 Wakil Dekan Bid. Akademik Yang bersangkutan Fakultas Teknik UNM
(………………………………………………..) (……………………………..) NIP. NIM.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Coret Yang tidak perlu
Lampiran-lampiran : 1. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan.
2. Pas foto berwarna 3x4 dan 4x6 masing-masing 3 lembar/bukan foto gaya disarankan memakai kemeja dan jas almamater.
3. Foto Copy KHS dan KRS bagi mahasiswa yang ditandatangani Prodi masing-masing.
4. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai bagi alumni yang dilegalisir oleh Fakultas.
5. Semua berkas dimasukkan ke dalam Stopmap dengan ketentuan sbb: Merah : Bidang Teknologi dan Rekayasa Biru : Bidang Teknologi Informasi dan Komunikasi Kuning : Bidang Ekonomi Hijau : Bidang Seni dan Kerajinan
Photo
4 x 6