FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA PIDATO BAHASA JAWA 2015

TINGKAT SMP/MTs SE-JAWA TIMUR

Nama siswa :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Telp :

Email :

Asal Sekolah :

Alamat :

Kelas :

Nama guru pembimbing :

NIP :

No. Telp :

Lampiran :

- Fotokopi Kartu Pelajar dan fotokopi KTP guru pembimbing 2 lembar

- Pas Foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar

- Surat pernyataan dari pihak sekolah

..............., ......................2015Mengetahui,

Kepala Sekolah Peserta

________________________ ___________________________

*Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

*Nama ditulis dengan huruf kapital dan akan dicantumkan di sertifikat