FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA ALUMNIUNIVERSITAS GADJAH MADA

( K A G A M A )

HARAP DIKETIK :

Nama dengan gelar lengkap S1 & S2 :

Nomor Mahasiswa :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Lulus Pascasarjana Tanggal :

Program Studi : Magister Farmasi Klinik

Alamat Rumah (tetap) :

Alamat Pekerjaan :

Nama Orang Tua/Wali :

Alamat Orang Tua/Wali :

No. Telpon Rumah / HP :

Dengan menyerahkan/membayar : a. Uang pangkal Rp. 10.000,-

b. Uang Majalah Rp. 6.000,-

c. Uang pembelian lencana KAGAMA Rp. 4.000,-

Yogyakarta,

Tanda tangan,

Ririn Puspadewi, SSi., MSi., Apt.

Mengetahui :Program Pascasarjana UGM Direktur,

Dr. Irwan Abdullah.

NB : 1. Apabila pindah alamat diharap memberitahu. 2. Kartu tanda anggota KAGAMA akan diterimakan sesudah wisuda

Pasfoto3x4

Harap ditempelSedikit saja

(berwarna)

Pasfoto3x4

Harap ditempelSedikit saja

(berwarna)