F O R U M K O M U N I K A S I P U T R A P U T R I P U R N A W I R A W A N B A R E T M E R A H Hal 1 dari 2

FORUM KOMUNIKASI PUTRA PUTRI PURNAWIRAWAN BARET MERAH

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

1. INFORMASI UMUM CALON ANGGOTA

Nama LengkapNama Org Tua

NRP

Tempat /tanggal Lahir / WNI WNA

AlamatApartment/Unit #

Kota ProvinsiKodePos

Telp Rumah E-mail

Hand Phone No KTP *) No KTA

2. QUESIONER

Apakah anda Pengurus atau menjadi anggota pada struktur Ormas/OKP/parpol lain ?

YA TIDAK

Jika ya, sebutkan nama organisasi dan jabatannya,

Apakah anda anak dari Anggota BM/PNS BM?

YA TIDAK

Jika tidak, mohon dijelaskan,

3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

SMA Alamat

Dari thn s/d Lulus? YA TDK

Perguruan Tinggi

Alamat

Dari thn s/d Lulus? YA TDK Gelar

Lain – lain Alamat

Dari thn s/d Lulus? YA TDK Gelar

4. ANGGOTA KELUARGA NAMA L/P TANGGAL LAHIR PEND AKHIR HUBUNGAN1

2

3

4

5

6

F O R U M K O M U N I K A S I P U T R A P U T R I P U R N A W I R A W A N B A R E T M E R A H Hal 1 dari 2

7

8

9

5. RIWAYAT PEKERJAANPerusahaan

Swasta PNS/BUMN

Alamat Provinsi/ Negara

Jabatan terakhirDeskripsi pekerjaan

Dari Bln/Thn s/d

Perusahaan

Swasta PNS/BUMN

AlamatProvinsi/ Negara

Jabatan terakhirDeskripsi pekerjaan

Dari Bln/Thn s/d

6. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI KETERANGAN

INSTANSI

1.

2.

3.

7. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Demikian keterangan yang saya buat dengan sebenar – benarnya, dan saya siap untuk ikut serta mendukung gerak organisasi sesuai yang diamanatkan dalam AD/ART dan peraturan Organisasi.

Tanda tangan dan Nama Jelas

Tanggal

Catatan : - Informasi dalam Formulir ini bukan untuk kepentingan publik - Mohon untuk mengisi dengan sebenar – benarnya, info ini sangat diperlukan sebagai salah satu acuan

penentuan program yang akan dijalankan kepengurusan.- *) No KTA diisi oleh kesekretariatan.- Harap Melampirkan foto kopi KITAS (KTP) yang masih berlaku dan Pas Photo terbaru ukuran 2 x 3 (2 LEMBAR)

untuk pembuatan Kartu Tanda Anggota TERIMA KASIH UNTUK MENJADI BAGIAN DARI KELUARGA BESAR FKPBM

REKAN-REKAN ADALAH ASSET TERBESAR DALAM ORGANISASI INI