Post on 11-Dec-2015
description
Lampiran 1
FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
Program Studi Diploma IV : ___________________________
1. Data Peserta/Calon Mahasiswa
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara
pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama Lengkap : ____________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : L / P *)
Status : Menikah / Lajang / Pernah Menikah *)
Kebangsaaan : ____________________________________________________
Alamat Rumah : ____________________________________________________
__________________________ , Kode Pos : _______________
No. Telp : Rumah : __________________ , Kantor : __________________
HP : ____________________ , Email : ____________________
b. Data Pendidikan
(Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah diikuti dan dilampiri
fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai yang dilegalisir)
Nama Sekolah/Lembaga : ____________________________________________________
Jurusan/Program Studi : ____________________________________________________
Tahun Lulus : ____________________________________________________
*) Coret yang tidak perlu
2. Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerjaa. Pelatihan
Tulislah data pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (5 tahun terakhir)
Tanggal Nama Pelatihan Lembaga PelatihanSelesai
Tipe Bukti **)
Ya Tdk
b. Pengalaman KerjaPada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki dimulai dari urutan paling akhir
NoNama/Alamat/Institusi
Kantor
Periode Bekerja
(Tgl/Bln/Thn)Posisi/Jabatan
Uraian Tugas Utama pada Posisi Pekerjaan Tersebut
Penuh Waktu/ Paruh Waktu
Tipe Bukti **)
c. Pengalaman Lain yang RelevanPada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, missal mengikuti seminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain.
No Uraian Pengalaman Tipe Bukti **)
**) Kode dan Tipe-tipe Bukti :
Kode Bukti Tipe-tipe BuktiSK Sertifikat KompetensiSR Surat referensidari supervisor/perusahaan mengenai uraian pekerjaan yang saudara lakukan pada perusahaan tersebutCP Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)JD ‘Job Description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan andaWS Wawancara dengan supervisor, teman sejawat atau klienDe Demonstrasi pekerjaan/ketrampilan yang dipersyaratkanPe Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)L Bukti-bukti lainnya yang relevan
Pernyataan Peserta/Calon MahasiswaSaya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata di kemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Malang, ______________________
Peserta/Calon Mahasiswa
(_____________________________)
Nama Terang
Lampiran 2
FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN LAMPIRAN BUKTI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ( CURRICULUM VITAE )
1. Identitas Diri
Nama :
Nomor Peserta :
NIP / NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Golongan / Pangkat :
Instansi :
Pekerjaan :
Alamat Instansi :
Telp / Fax :
Alamat Rumah :
Telp / HP :
2. Riwayat Pendidikan
No Nama SekolahTahun Lulus
Jurusan /Program Studi
3. Pelatihan Profesional
No Jenis Pelatihan (Dalam/Luar Negeri) Penyelenggara Jangka Waktu
4. Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium
Tahun Judul Kegiatan PenyelenggaraPanitia/Peserta/
Pembicara
5. Penghargaan/Piagam
Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi
6. Organisasi Profesi/Ilmiah
Tahun Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang Keanggotaan
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Curriculum Vitae ini adalah benar dan apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
___________, _______________Mengetahui,
Atasan Langsung
________________________
Yang Menyatakan,
Materi 6000
________________________