FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS ( 0-28 HARI )

IDNAMAJENIS KELAMINUSIA

DATA PENGKAJIAN NEONATUS JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB1

2 Penolong persalinan:1. Dokter 4. Keluarga2. Bidan 5. Lain-lain3. Paraji

3 Berapa BB saat lahir?

4 Berapa BB saat ini?

5 Apakah neonatus diperiksa:1. Ya2. Tidak

6 Pemeriksaan dilakukan oleh:1. Dokter 3. Paraji2. Bidan 4. Lain-lain

7

Neonatus lahir pada usia kehamilan berapa minggu?

Jika ya, berapa kali dilakukan pemeriksaan?

Alasan bila tidak diperiksa sama sekali :

a.    Tidak tahu 1.      Ya 2. Tidak

b.   Tidak mau 1.      Ya 2. Tidak

c.    Yankes jauh1.      Ya 2. Tidak

d.   Biaya tidak ada

8

1. Ya2. Tidak

9

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

10

1. Ya2. Tidak, alasannya?

11

1.      Ya 2. Tidake.    Transportasi sulit

1.      Ya 2. TidakPemberian Vitamin K setelah lahir:

Masalah kesehatan yang terjadi saat pengkajian :

a.    Cacar1.   Ya 2. Tidak

b.   Ikterik

c.    Campak

d.   Kelainan bawaan, sebutkan

e.    Diare

f.    Demam

g.    Lain-lain, sebutkan?

h.   Tidak ada

Apakah neonatus dijemur setiap pukul 07.00-08.00 pagi selama 15-30 menit:

Apakah neonatus sudah mendapatkan imunisasi berdasarkan usia neonatus saat ini:

1. Ya

2. Tidak, alasannya?

Jika ya :

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak12 Keadaan tali pusat :

1. <7 hari2. >7 hari

1. Bersih2. Tidak bersih

3. Belum waktunya imunisasi

a.    Hepatitis B1

b.   BCG

c.    Polio 1

Jika sudah puput, pada hari ke:

Jika belum puput, keadaannya:

FORMAT KELUARGA BERENCANA

No PertanyaanID

1 Nama Ibu?2 Umur ibu?3 Jumlah anak ibu saat ini:

4

5

1. Ya 2. tidak

1. Mahal2. Tidak cocok3. Kepercayaan4. Ingin menambah anak

6

1. Pil2. Suntik 1 bln3. Suntik 3 bln4. MOP5. Spiral6. Implan7. MOW8. Kondom9. MAL10. Metode Kalender11. Senggama terputu

Jumlah anak yang diinginkan Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi? :

Jika tidak menggunakan alat kontrasepsi, apa alasannya?

Jenis kontrasepsi apa yang di pakai?

7

8

a. Amenore1. Ya 2. Tidak

b. Spotting1. Ya 2. tidak

c. Pusing1. Ya 2. tidak

d. Mual1. Ya 2. tidak

e. BB naik/turun1. Ya 2. tidak

1. Ya 2. tidak

1. Ya 2. tidakLain-lain, sebutkan

Sudah berapa lama menggunakan alat kontrasepsi tersebut?

Efek samping penggunaan KB

f. Nyeri perut bagian bawah

g. Hubungan seksual terganggu

FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN SISTEM REPRODUKSI

ID

NAMA

USIA

JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWABA.Riwayat Perkawinan1 Status pernikahan

2

B.Riwayat Menstruasi1 Menarche usia berapa tahun?

21. Teratur2. Tidak teratur

3 Lama haid berapa hari?

4 Nyeri saat haid :

a Nutrisi

b Eliminasi 1. Buang air kecil

Frekuensi BAK :1. ≤5 kali sehari

DATA PENGKAJIAN SISTEM REPRODUKSI

      1. Belum menikah      2. Menikah

Bila menikah, saat menikah usia berapa tahun?

Siklus haid

1.       Ya2.       Tidak

C. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

      1.   Makan berapa kali/hari?

      2.   Minum berapa gelas/hari?

2. >5 kali sehariKeluhan:1. Ada2. Tidak ada

D. Perawatan Payudaraa. Sadari

1. Pernah2. Tidak pernah

Jika pernah berapa kali?F. Anogenital

a. Keputihan 1. Ada 2. Tidak ada

Jika ada, keputihan :1. Normal2. Abnormal

b. Gatal pada kemaluan :1. Ya2. Tidak

G. Pemeriksaan Ginekologi

Pengetahuan tentang pap smear

1. Tahu2. Tidak tahu

FORMAT PENGKAJIAN BAYI

IDNAMAUSIA

DATA PENGKAJIAN BAYIJAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB

1 Jenis kelamin bayi

2. perempuan2 Dilahirkan dimana

1. Rumah 3. PKM2. BPM 4. RS

3 Ditolong oleh1. Bidan 5. Keluarga 2. Dokter 6. Lain-lain3. Paraji

4 Cara dilahirkan1. Spontan2. Tindakan

5 Keadaan bayi saat dilahirkan1. Normal2. Tidak Normal

6 Berat badan lahir7 Panjang badan lahir8 Kelainan bawaan saat lahir

1. Ada, jelaskan? 2. Tidak ada

9 Status pemberian ASI1. Ya 2. Tidak

1.      Laki-laki

10 Susu Formula1. Diberikan2. Tidak diberikan

11 Makanan pendamping ASI1. Diberikan2. Tidak diberikan

12 BAB dalam sehari1. ≤ 4 kali 2. > 4 kali3. Lain-lain

13 BAK dalam sehari1. ≤ 5 kali 2. > 5 kali

14 Mandi berapa kali sehari

15Apakah ibu punya buku KMS

1. Punya 2. Tidak punya

16 Apakah buku KMS terisi1. Ya 2. Tidak terisi

17 Status imunisasi

1. Ya 2. TidakB. BCG + POLIO 1

1. Ya 2. TidakC. COMBO 1 + POLIO 2

1. Ya 2. TidakD. COMBO 2 + POLIO 3

1. Ya 2. TidakE. COMBO 3 + POLIO 4

1. Ya 2. Tidak

A.    HBO

17

F. CAMPAK1. Ya 2. Tidak

18 Penyakit yang pernah di derita

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

A.    DIARE

B.     PNEUMONIA

C.     MENINGITIS / ENSEFALITIS

D.    DBD

E.     CAMPAK

F.      Lain-lain, jelaskan

FORMAT PENGKAJIAN BAYI

ID

NAMA

DATA PENGKAJIAN JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB1

FORMAT PENGKAJIAN BAYI

JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB

FORMAT PENGKAJIAN PHBS

Kategori PHBSID

I. Keadaan Rumah

1. Bersih 2. Kotor

1.Keramik/ ubin2.Tanah

c. Ventilasi

1. < 10 % luas bangunan

2. > 10 % luas bangunan

d. Pencahayaan

1. < 15 % luas bangunan

2. > 15 % luas bangunan

1.Genteng 3. Seng2.Asbes 4. Jerami

2. Batu bata

1. < 2,75 m 2. > 2,75 m

1.Ada 2. Tidak

a. Kondisi rumah

b. Lantai rumah

e. Atap

f. Dinding

1. Anyaman bambu/ triplek

g. Tinggi langit-langit

h. Saluran pembuangan air

1. < 10m2/ orang

1.Ada 2. Tidak

1. < 15 meter 2. > 15 meter

II. Sumber Air Minum

2. Tidak bersih

i. Perbandingan luas rumah dengan jumlah anggota keluarga

2. >10m2/orang

j. Peternakan

Jika ada, jarak peternakan dengan rumah

a. Sumber air minum yang digunakan

1.      Sumur/pompa2.      Sungai 3.      Lain-lain

b. Kondisi air1.      Memenuhi syarat kesehatan2.      Tidak memenuhi syarat

III. Jamban a. Jamban/WC

1. Ada 2. Tidak ada b. Keadaan jamban/WC

1. Bersih

c. Tempat pembuangan tinja

1. Septiktank

3. Koya terbuka

2. > 10 meter

IV. Pembuangan sampah

V. Kebiasaan sehari-hari

2. Cukup 3. Kurang

2. Kali/sungai

d. Jarak sumber air dengan tempat pembuangan tinja

1. < 10 meter

a. Tempat untuk membuang sampah

1. Tempat penampungan sampah

2. Kali3. Sembarangan4. Dibakar

b. Jarak tempat pembuangan sampah dengan rumah

1. <5 m 2. >5 m

a. Cuci tangan sebelum dan sesudah aktivitas

1.      Ya 2. Tidak b. Melakukan 3M

1.      Ya 2. Tidak

c. Makan-makanan sehat

1. Baik

d. Olahraga dalam seminggu

1. Ya 2. Tidake. Perokok

1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?

1. Ada 2. tidak

Berapa jumlah keluarga yang merokok?

1.      ≤ 2 orang2.      > 2 orang

2. Sudah berapa lama merokok?

1.      ≤ 1 tahun2.      > 1 tahun

3. Berapa jumlah batang per hari?

1. ≤ 5 batang2. > 5 batang

FORMAT PENGKAJIAN PHBS