RUMAH SAKIT ISLAM MALANG

No.Nama

KaryawanUmur (thn)

Kecelakaan Jabatan/Pekerjaan**

Kronologi KejadianBagian tubuh yang cidera

Tempat Perawatan

Lost Time***Hari Bln Tgl Jam Status*

Catatan:*) M = meninggal, LB = Luka berat, LR = Luka ringan**) Contoh : Teknisi, Perawat, dll.***) Kehilangan jam kerja dihitung sbb:1. Kehilangan jam kerja dihitung per orang korban kecelakaan.2. Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan tidak lebih dari 2 x 24 jam, maka kehilangan jam kerja = 0 (nol).3. Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan lebih dari 2 x 24 jam, maka kehilangan jam kerja dihitung untuk masa

perawatan yang melebihi 2 x 24 jam. (Contoh: Jika perawatan 5 hari, maka kehilangan jam kerja dihitung untuk 3 hari jam kerja:3 x 8 jam = 24 jam).

4. Jika korban meninggal dunia, kehilangan jam kerja = 6000 jam. Yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggalSaat terjadi kecelakaan atau korban meninggal dalam kurun waktu 30 hari sejak kecelakaan terjadi sebagai akibat kecelakaan tersebut.

LAPORAN KECELAKAAN KERJA

Malang, …………..….20…..….Dilaporkan oleh,

(………………………….)

CHECKLIST PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. Per.04/MEN/1980

Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan

RUMAH SAKIT ISLAM MALANG

Jangka pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh : ……………………. T.Tangan : …………………….Periode Pemeriksaan : ………………. s/d ……………………. Tgl. Pemeriksaan : ………………………….

No.APAR

Lokasi APARJenis

APARBerat APAR

Tekanan Tabung

Kondisi Luar TabungKartu Bukti Pemeriksaan

Metode PemenuhanPIC Ket.

Green Red Tabung Handle Label Selang LabelBerlaku sampai

Isi Ulang

Ganti Baru

Tera Ulang

KARTU KOTROL APARAPAR No. : Tempat:

TANGGAL JAMSEGEL KONDISI APAR

BAIK RUSAK BAIK RUSAK

AK

RUMAH SAKIT ISLAM MALANG

A. IDENTITAS

1. Nama Pegawai :

2. Unit :

3. Pekerjaan :

4. Jenis Penyakit Akibat Kerja :

5. Lama bekerja

LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA