Form Kecelakaan Kerja
-
Upload
arin-amelia-rahmi -
Category
Documents
-
view
44 -
download
0
description
Transcript of Form Kecelakaan Kerja
RUMAH SAKIT ISLAM MALANG
No.Nama
KaryawanUmur (thn)
Kecelakaan Jabatan/Pekerjaan**
Kronologi KejadianBagian tubuh yang cidera
Tempat Perawatan
Lost Time***Hari Bln Tgl Jam Status*
Catatan:*) M = meninggal, LB = Luka berat, LR = Luka ringan**) Contoh : Teknisi, Perawat, dll.***) Kehilangan jam kerja dihitung sbb:1. Kehilangan jam kerja dihitung per orang korban kecelakaan.2. Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan tidak lebih dari 2 x 24 jam, maka kehilangan jam kerja = 0 (nol).3. Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan lebih dari 2 x 24 jam, maka kehilangan jam kerja dihitung untuk masa
perawatan yang melebihi 2 x 24 jam. (Contoh: Jika perawatan 5 hari, maka kehilangan jam kerja dihitung untuk 3 hari jam kerja:3 x 8 jam = 24 jam).
4. Jika korban meninggal dunia, kehilangan jam kerja = 6000 jam. Yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggalSaat terjadi kecelakaan atau korban meninggal dalam kurun waktu 30 hari sejak kecelakaan terjadi sebagai akibat kecelakaan tersebut.
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Malang, …………..….20…..….Dilaporkan oleh,
(………………………….)
CHECKLIST PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. Per.04/MEN/1980
Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
RUMAH SAKIT ISLAM MALANG
Jangka pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh : ……………………. T.Tangan : …………………….Periode Pemeriksaan : ………………. s/d ……………………. Tgl. Pemeriksaan : ………………………….
No.APAR
Lokasi APARJenis
APARBerat APAR
Tekanan Tabung
Kondisi Luar TabungKartu Bukti Pemeriksaan
Metode PemenuhanPIC Ket.
Green Red Tabung Handle Label Selang LabelBerlaku sampai
Isi Ulang
Ganti Baru
Tera Ulang
KARTU KOTROL APARAPAR No. : Tempat:
TANGGAL JAMSEGEL KONDISI APAR
BAIK RUSAK BAIK RUSAK
AK
RUMAH SAKIT ISLAM MALANG
A. IDENTITAS
1. Nama Pegawai :
2. Unit :
3. Pekerjaan :
4. Jenis Penyakit Akibat Kerja :
5. Lama bekerja
LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA