Post on 05-Jul-2018
8/16/2019 Form-Evaluasi-Penerapan-5S
1/6
FOR/SCI-5S/01 Rev : 02 Tgl. Berlaku : 05/01/2015 Hal 1 dari 6 hal
FORMULIR EVALUASI PENERAPAN 5SUNIT KERJA:
I. SARANA PENDUKUNG
NO OBJEK PENILAIAN
POINT Penilaian 1 s/ 1! "#$
IMPLEMENTASI
1%& '%( 5%) *%+ ,%1!
1 Foo Co!"
2 #i$!e%$er
& 'hie Board
( )ri% Board
5 Televi$i
6 *C#
+ ,o!uer oeook
)ri%er
S3a%%er
10 Tele!o%
11 Fa3$iile12 )e%gha%3ur ,era$
1& 4a
1( *eari )e%di%gi% ,ulka$
15 Rua%g Tau
16 Rua%g Ra!a
1+ Rua%g ,er7a *a"ou
TOTAL ! !
NILAI RATA%RATA -DIV/!
II. ORKSTATION
NO OBJEK PENILAIANPOINT Penilaian 1 s/ 1! "#$
a0i Aa "1$IMPLEMENTASI
1%& '%( 5%) *%+ ,%1!
1 ,eer$iha% 1
2 ,era!ia% e7a da% kur$i ker7a 1
& ,era!ia% dokue% di e7a ker7a 1
TOTAL ' !
NILAI RATA%RATA !.!!
III. PENGELOLAAN DEK
NO OBJEK PENILAIAN
POINT Penilaian 1 s/ 1! "#$
a0i Aa "1$IMPLEMENTASI
1%& '%( 5%) *%+ ,%1!
1 Ide%i8ika$i )e%"i!a%a% File/daa 1
2 Si$e Ba3k-9! 1
TOTAL & !
NILAI RATA%RATA !.!!
Aa 2 1Tia3 Aa 2 !
8/16/2019 Form-Evaluasi-Penerapan-5S
2/6
FOR/SCI-5S/01 Rev : 02 Tgl. Berlaku : 05/01/2015 Hal 2 dari 6 hal
FORMULIR EVALUASI PENERAPAN 5SUNIT KERJA:
IV. SISTEM KEARSIPAN
NO OBJEK PENILAIANPOINT Penilaian 1 s/ 1! "#$
a0i Aa "1$IMPLEMENTASI
1%& '%( 5%) *%+ ,%1!
1 1
& )e%aaa% 1
( Ree%$i r$i! 1
5 ;a!u Telu$ur 1
TOTAL ( !
NILAI RATA%RATA !.!!
V. PENERAPAN K' 4 PENANDAAN RUANGAN DILINGKUNGAN KERJA
NO OBJEK PENILAIAN
POINT Penilaian 1 s/ 1! "#$
a0i Aa "1$IMPLEMENTASI
1%& '%( 5%) *%+ ,%1!
1 1
2 Seluruh !e%era%ga% di u%i ker7a er8u%g$i 1
& 1
( 1
5 1
6 )R 1
TOTAL ) !
NILAI RATA%RATA !.!!
VI. GUDANG
NO OBJEK PENILAIAN
POINT Penilaian 1 s/ 1! "#$
IMPLEMENTASI
1%& '%( 5%) *%+ ,%1!
1 ,era!ia% keer$iha% $e3ara ke$eluruha% 1
2 *a" Ou )# 1
6 )R 1
+ 1
TOTAL * !
NILAI RATA%RATA !.!!
,ee%ua% !eru$ahaa% da%/aau )eri%aa%!ela%gga%
,ael Stacker
Terda!a koak )&, $e$uai de%ga% kee%ua%"a%g ada
)e%a%daa% ,& eride%i8ika$i de%ga% 7ela$da% e%ar
;e!u%"ai da8ar Emergency Call / %oorele!o% darura keraa erdeka a$i%g-a$i%g kar"a?a% u%i ker7a
a0i Aa "1$ 0i3a 6e6ili3i
G7an8
r$i!/$a!el/aha%/T, er$u$u%/eraade%ga% ra!i da% er$ih
Terda!a #a8ar Ree%$i r$i!/Sa!el $e$uai de%ga% Ree%$i ar$i!/$a!el
8/16/2019 Form-Evaluasi-Penerapan-5S
3/6
FOR/SCI-5S/01 Rev : 02 Tgl. Berlaku : 05/01/2015 Hal & dari 6 hal
FORMULIR EVALUASI PENERAPAN 5SUNIT KERJA:
VII. LABORATORIUM
NO OBJEK PENILAIAN
POINT Penilaian 1 s/ 1! "#$
IMPLEMENTASI
1%& '%( 5%) *%+ ,%1!
1,o%di$i *a $e3ara ke$eluruha% er$ih ra!i
1
2 *a"Ou 1
& 1
( 1
5 1
6 1
+ 1
1
)R 1
10 1
TOTAL 1! !
NILAI RATA%RATA !.!!
VIII. PEMANTAPAN DAN PEMBIASAAN
NO OBJEK PENILAIAN
POINT Penilaian 1 s/ 1! "#$
a0i Aa "1$IMPLEMENTASI
1%& '%( 5%) *%+ ,%1!
1 ,ou%ika$i dua arah 1
2 Sa!aa% Tele!o% 1& #eri%g Tele!o% 1
( ;edia I%8ora$i 1
5 )e%ggu%aa% I# Card 1
6 ;o%iori%g #a8ar Hadir a$e%$i 1
+ )ea$a%ga% !o$er 5S> ,&> dll 1
TOTAL * !
NILAI RATA%RATA !.!!
a0i Aa "1$ 0i3a 6e6ili3i
La
Sa!el > Baha% kiia da% liaheride%i8ika$i de%ga% 7ela$ da% ra!i
)ega?ai e%ggu%aka% )# $e$uai de%ga%e!a%"a
Te!a !e%a!u%ga% $i$a $a!leeride%i8ika$i de%ga% 7ela$ da% ra!i
Sa!el eride%i8ika$i da% er$u$u%/eraade%ga% ra!i da% er$ih
Baha% kiia/!ereak$i er$u$u%/eraade%ga% ra!i da% er$ih
I)* I%$ala$i )e%golaha% ir *iahdikelola de%ga% aik> $e$uai de%ga%,ee%ua% dari ,e!e% *i%gku%ga% Hidu!
Terda!a koak )&, $e$uai de%ga% kee%ua%"a%g ada
8/16/2019 Form-Evaluasi-Penerapan-5S
4/6
FOR/SCI-5S/01 Rev : 02 Tgl. Berlaku : 05/01/2015 Hal ( dari 6 hal
FORMULIR EVALUASI PENERAPAN 5SUNIT KERJA:
I9. PENERAPAN 5S UNIT KERJA
NO OBJEK PENILAIAN
POINT Penilaian 1 s/ 1! "#$
a0i Aa "1$IMPLEMENTASI
1%& '%( 5%) *%+ ,%1!
1 )e%era!a% )edoa% 5S 1
2 So$iali$a$i/,oie% )e%era!a% 5S 1
& 1
( 4ad?al ,egiaa% 5S 1
5 4ad?al udi I%er%al 5S 1
6 1
TOTAL ) !
NILAI RATA%RATA !.!!
9.
NO OBJEK PENILAIAN
POINT Penilaian 1 s/ 1! "#$
a0i Aa "1$IMPLEMENTASI
1 1!
1 1
2 1
TOTAL & !
NILAI RATA%RATA !.!!
9I. TATA ARA PEMELI;ARAAN BARANG PRIBADI
NO OBJEK PENILAIANPOINT Penilaian 1 s/ 1! "#$
a0i Aa "1$IMPLEMENTASI
1%& '%( 5%) *%+ ,%1!
1 )eeliharaa% Bara%g )riadi 1
TOTAL 1 !
NILAI RATA%RATA !.!!
9II. TATA ARA PENGAMANAN PEN
8/16/2019 Form-Evaluasi-Penerapan-5S
5/6
FOR/SCI-5S/01 Rev : 02 Tgl. Berlaku : 05/01/2015 Hal 5 dari 6 hal
FORMULIR EVALUASI PENERAPAN 5SUNIT KERJA:
1
TOTAL ! !
NILAI RATA%RATA !.!!
9III. KAMAR MANDI
NO OBJEK PENILAIAN
POINT Penilaian 1 s/ 1! "#$
a0i Aa "1$IMPLEMENTASI
5%) *%+ ,%1!
1 ,eer$iha% 1
2 ,era!iha% 1
TOTAL & !
NILAI RATA%RATA !.!!
9IV. LORONG LANTAI DAN SEKITARN
8/16/2019 Form-Evaluasi-Penerapan-5S
6/6
FOR/SCI-5S/01 Rev : 02 Tgl. Berlaku : 05/01/2015 Hal 6 dari 6 hal
FORMULIR EVALUASI PENERAPAN 5SUNIT KERJA:
TOTAL EVALUASI PENERAPAN 5S
NO. BIDANG EVALUASI NILAI RATA % RATA
I SR )#9,9< #IA/0D #IA/0D
II 'OR,STTIO 0 0
III )