RSU MITRA DELIMAJl. Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang

Kab. Malang 65171Telp. (0341) 805 183, 083848577 770, Fax: 0341 – 805 159

Email: rsumitradelima@ymail.com

Form 4

FORMULIR KEPUTUSAN ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal:

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang Karir Saatini : Tempat:

Kegiatan pengumpulan Bukti

Bukti Pendukung ( Sebagai Lampiran )

Keputusan

Kompeten Belum Kompeten

Bukti Langsung: Hasil Checklist Observasi

Bukti Tidak Langsung Clinical Privilege yang sudah divalidasi Asesor

Bukti Tambahan Uji Lisan : Hasil jawaban Asesi

Hasil Uji Tulis

Asesi telah diberikan Umpan balik / masukan dan diinformasikan hasil penilaian / assesmen Kompetensi serta keputusan yang dibuat,

Berdasarkan hasil penilaian tersebut, asesi dinyakatan kompeten

Nama Asesor :

Tanda Tangan :

RSU MITRA DELIMAJl. Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang

Kab. Malang 65171Telp. (0341) 805 183, 083848577 770, Fax: 0341 – 805 159

Email: rsumitradelima@ymail.com

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

Saya telah mendapatkan umpan balik / masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat

Nama Asesi :

Tanda tangan :

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

Catatan :