Mikroorganisme pada Penyakit Periodontal: Karakteristik, Produk –

Produknya, Interaksi dan Peranan

Penyakit periodontal dapat didefinisikan sebagai proses patologis yang

mengenai jaringan periodontal. Konsep saat ini mengenai etiologi penyakit

periodontal, terdapat 3 kelompok faktor yang menentukan penyakit periodontal

dapat terjadi yaitu pejamu (host) yang rentan, kehadiran spesies patogen, dan tidak

adanya bakteri yang menguntungkan.1 Hal ini secara umum dapat diterima bahwa

biofilm oral dihubungkan dengan bakteri anaerob yang merupakan faktor etiologi

utama.

Bentuk umum dari penyakit periodontal dikenal sebagai gingivitis dan

periodontitis yang terutama disebabkan oleh bakteri. Bakteri yang terlibat sebagai

patogen pada penyakit periodontal didominasi spesies bakteri gram negatif dan

anaerob. Proporsi organisme anaerob, organisme gram negatif dan motil akan

meningkat pesat secara signifikan sesuai dengan meningkatnya keparahan

penyakit. Aktivitas penyakit periodontal dapat berkisar dari lambat, kronis,

kerusakan progresif secara singkat dan akut dengan berbagai intensitas dan durasi.

Mikroorganisme dapat menyebabkan penyakit secara langsung melalui invasi

pada jaringan atau tidak langsung oleh enzim bakteri dan racun.1

Mikroorganisme dalam penyakit periodontal :

1. Porphyromonas gingivalis

Porphyromonas gingivalis merupakan bakteri asakarolitik (tidak dapat

memecah gula), non motil dan bagian dari koloni bakteri anaerob gram negatif

berpigmen hitam (black-pigmented gram-negative anaerobes).2,3 Bakteri P.

gingivalis banyak ditemukan dalam plak gigi. Bakteri ini menyebabkan

perubahan patologik jaringan periodontal dengan pengaktifan respons imun,

inflamatori inang dan secara langsung mempengaruhi sel-sel periodonsium.3

1

Gambar 1. Porphyromonas gingivalis4

P. gingivalis tumbuh dalam media kultur yang membentuk koloni

berdiameter 1-2 mm, konveks, halus dan mengkilat, yang bagian tengahnya

menunjukkan gambaran lebih gelap karena produksi protoheme, yaitu suatu

substansi yang bertanggung jawab terhadap warna khas koloni ini.

Gambar 2. Faktor virulensi P. gingivalis4

Faktor virulensi4,5,6:

1. Lipopolisakarida (LPS)

LPS dapat menginduksi inang untuk melepaskan IL-1 dan TNF-α.

Lipopolisakarida yang dihasilkan tidak terlalu kuat, tetapi bisa menghambat

kemotaksis dan pembunuhan oleh leukosit.

2. Gingipains

Secara khusus sistein proteinase (gingipains) dianggap sebagai faktor

virulensi yang menonjol dari patogen. Proteinase ini bertanggung jawab

2

dalam aktivitas proteolisis bakteri. Arg-gingipain membunuh C3 yang

berhubungan dengan opsonisasi sehingga P. gingivalis resisten terhadap

fagositosis oleh neutrofil. Sedangkan Lys-gingipain mendegradasi C5,

melepaskan komponen C5a yang menstimulasi inflamasi.

3. Fimbria

Fimbria dengan berbagai adhesin (struktur perekat) yang memastikan

perlekatan bakteri pada jaringan periodontal, memungkinkan koagregasi

dengan spesies lain dan juga menginduksi respon inflamasi sitokin.

4. Kapsul

Kapsul karbohidrat di permukaan luar yang mencegah opsonisasi (pelapisan

antigen) oleh komplemen, menghambat fagositosis dan pembunuhan oleh

neutrofil.

5. Kolagenase

Berperan dalam degradasi kolagen dan jaringan ikat.

6. Produk akhir metabolisme seperti asam butirat, asam asetat, asam propionat

dan senyawa sulfur dalam jumlah besar akan mempengaruhi sitotoksik sel

host.

2. Aggregatibacter actinomycetemcomitans

Aggregatibacter actinomycetemcomitans merupakan bakteri gram-negatif

berukuran kecil (0.4-1µm), berbentuk batang atau oval dengan ujung bulat

(round-ended), sakarolitik (dapat memecah gula), kapnofilik (membutuhkan CO2

untuk tumbuh) dan non motil.7 A. actinomycetemcomitans merupakan

mikroorganisme utama penyebab terjadinya periodontitis agresif (yang

sebelumnya dikenal dengan early onset periodontitis atau juvenile periodontitis)

dan periodontitis kronis. A.actinomycetemcomitans pertama kali diketahui sebagai

3

patogen penyakit periodontal pada tahun 1975 pada penyakit periodontitis

juvenile.7

Bakteri yang berlawanan dengan A. actinomycetemcomitans dapat

berkolonisasi pada jaringan periodontal dan menghambat kolonisasi yang lebih

lanjut dari A. actinomycetemcomitans. Ini akan melokalisasi infeksi A.

actinomycetemcomitans dan mencegah perusakan jaringan.7

Gambar 3. Morfologi koloni A. actinomycecemcomitans dalam medium spesifik

(A) dan medium nonspesifik (B)2

Virulensi adalah kemampuan suatu mikroorganisme untuk menyebabkan

infeksi. A.actinomycetemcomitans memiliki berbagai faktor virulensi yang dapat

memfasilitasi kolonisasi dan invasi bakteri tersebut, menyebabkan kerusakan

jaringan periodontal dan gangguan dalam perbaikan jaringan.

Macam-macam faktor virulensi A.actinomycetemcomitans7 :

1. Faktor virulensi yang berperan dalam kolonisasi dan persistensinya dalam

rongga mulut yaitu adhesin, invasin, bakteriosin dan resistensi antibiotik.

2. Faktor virulensi yang menganggu pertahanan host yaitu leukotoksin, inhibitor

kemotaksis, immunosupresive protein dan Fc-binding protein.

3. Faktor virulensi yang merusak jaringan host yaitu sitotoksin, kolagenase,

agen resorpsi tulang, mediator stimulator inflamasi.

4. Faktor virulensi yang menghambat perbaikan jaringan host yaitu inhibitor

proliferasi fibroblas, inhibitor pembentukan tulang.

Beberapa faktor virulensi A.actinomycetemcomitans :

1. Leukotoksin

4

Leukotoksin dari A. actinomycetemcomitans memiliki kemampuan untuk

membentuk pori / channel pada membran sel target yang akan

menyebabkan osmolisis dan kematian sel tersebut.2

2. Cytolethal Distending Toxin (CDT)

Cytolethal Distending Toxin (CDT) dikode oleh 3 lokus gen, cdtABC. Cdt

memblok siklus sel pada fase G2 dan menginduksi apoptosis sel T

manusia. selain itu, Cdt juga menginduksi pelepasan RANKL pada sel

ligamen periodontal.7,8

3. Lipopolisakarida (LPS)

LPS mampu menstimulasi makrofag untuk melepaskan IL-1α, IL-1 β, dan

TNF (sitokin-sitokin yang terlibat dalam inflamasi jaringan dan resorpsi

tulang).7

4. Enzim protease

A.actinomycetemcomitans menghasilkan enzim proteolisis yang mampu

mendegradasi imunoglobulin sehingga mengurangi efektifitas antibodi

yang dihasilkan dalam melawan bakteri ini.

5. Kolagenase

Aktivitas kolagenase dapat menyebabkan degradasi kolagen dan kerusakan

jaringan ikat.

3. Tannerella forsythia

Tannerella forsythia yang sebelumnya disebut Bacteroides forsythus

merupakan bakteri gram-negatif anaerob, pleomorfik dan non motil.9

5

Gambar 4. Tannerella forsythia10

Faktor virulensi T.forsythia7,9 :

1. Endotoksin

2. Enzim proteolisis

Protease dapat mendegradasi jaringan periodontal host,

mengaktifasi enzim yang mendegradasi host, memodifikasi

protein sel host untuk mengekspos cryptotopes untuk

kolonisasi bakteri, memecah komponen-komponen yang

terlibat dalam imunitas alami (sitokin/kemokin, faktor

komplemen) dan imunitas adaptif (immunoglobulin) sehingga

melumpuhkan imunitas host (immunoglobulin) dan

mengaktifkan komponen-komponen yang terlibat dalam

pembekuan darah (clotting) dan fibrinolisis.

3. Lipoprotein (BfLP)

Lipoprotein (BfLP) mengaktifasi fibroblast gingiva untuk menghasilkan

IL-6 dan TNF-α dalam jumlah tinggi. IL-6 menginduksi resorpsi

tulang melalui pembentukan osteoklas.

4. Aktivitas yang merangsang apoptosis yang berakibat pada eliminasi sel

imun host. Berkurangnya sel imun host dari perkembangan poket

6

periodontal akan mendukung kolonisasi bakteri dan

mempercepat progres penyakit periodontal.

5. Surface layer (S-layer) yang membantu perlekatan dan invasi T.forsythia

ke sel host.

4. Treponema denticola

Treponema denticola merupakan spesies spiroseta berbentuk spiral dengan

panjang 5-15 μm dan diameter 0.5 μm, gram-negatif, motil dan memiliki

flagela.2,7 Spiroseta oral sangat sulit untuk tumbuh dan memerlukan lingkungan

yang anaerob. Kemampuan T. denticola melewati lingkungan yang lengket,

memungkinkan organisme ini untuk pindah/ migrasi ke dalam cairan sulkus

gingiva, berpenetrasi ke epitel dan jaringan ikat.2

Faktor virulensi T. denticola1,2 :

1. Enzim proteolisis yang dapat merusak IgA, IgM, IgG dan komplemen. T.

denticola memiliki peptidase yang terkait dengan selubung luarnya. Salah

satunya, protease spesifik prolyl-fenilalanin, yang juga disebut

chymotrypsin-like protease.

2. Lipopolisakarida dan produk akhir metabolisme seperti indol, hidrogen

sulfat, ammonia berpotensi menjadi toksik pada sel host.

Gambar 5. Treponema denticola

5. Fusobacterium nucleatum

7

Fusobacterium nucleatum merupakan bakteri gram negatif anaerob,

berbentuk batang yang panjangnya 5-10 µm dengan ujung tajam, tidak dapat

membentuk spora dan non motil. Karena Fusobacteria melakukan koagregasi

dengan banyak mikroorganisme oral, bakteri ini dianggap sebagai organisme

penghubung antara koloni primer (early) dan koloni sekunder (late) selama

kolonisasi.2

F. nucleatum mampu berkoagregasi dengan P. gingivalis karena adanya

ikatan karbohidrat yaitu galaktosa pada permukaan P. gingivalis dan protein

lapisan luar pada F. nucleatum. Selain itu, kombinasi antara F. nucleatum dengan

bakteri berpigmen hitam yaitu P. intermedia dan P. gingivalis menghasilkan

virulensi yang lebih tinggi sehingga tahan terhadap fagositosis, mendegradasi

imunoglobulin dan meningkatkan kemampuan patogenesis.

Gambar 5. Fusobacterium nucleatum

Faktor virulensi spesifik F. nucleatum2,6:

1. Menginduksi apoptosis kematian sel pada sel polimorfonuklear dan

mononuklear serta mempercepat pelepasan sitokin, elastase dan radikal okigen

dari leukosit.

2. DNase ( deoxyribonuclease) yaitu enzim yang mendegradasi DNA

3. Asam butirat, asam propionat dan ion amonium yang dihasilkan F. nucleatum

akan menghambat proliferasi fibroblast pada gingiva.

6. Prevotella intermedia

8

Prevotella intermedia termasuk salah satu patogen utama bersama dengan P.

gingivalis dan A. actinomycetemcomitans. P. intermedia merupakan bakteri

gram-negatif, berpigmen hitam, berbentuk batang dengan ujung bulat, anaerob

obligat dan non motil.2

Gambar 6. Prevotella intermedia

Faktor virulensi P. intermedia6 :

1. Enzim protease yang dapat merusak sejumlah protein termasuk kolagen

dan fibronektin.

2. Lipopolisakarida dapat menyebabkan kerusakan periodontal dan hilangnya

tulang alveolar melalui stimulasi osteoclastogenesis (pembentukan

osteoklas).

3. Kapsul yang menyelubungi bakteri, sehingga tahan terhadap fagositosis.

7. Campylobacter rectus

Campylobacter rectus yang sebelumnya disebut Wolinella recta adalah

bakteri gram negatif, berbentuk batang pendek, curve/helikal, motil, memiliki

flagela dan mikroaerofilik. Organisme ini menghasilkan leukotoksin sama seperti

A.actinomycecemcomitans. Lipopolisakarida yang dihasilkan akan menstimulasi

produksi PGE2 dan IL-1ß.7

9

Gambar 7. Morfologi koloni Campylobacter rectus pada medium spesifik2

8. Peptostreptococcus micros

Peptostreptococcus micros adalah bakteri anaerob gram-positif yang terkait

dengan penyakit periodontal serta beberapa infeksi polimikrobial lainnya pada

penyakit sistemik lain.7 Pada pasien periodontal, prevalensi P. micros lebih tinggi

daripada orang-orang dengan penyakit aktif, yang mendukung etiologi dari peran

P. micros pada kasus attachment loss yang progresif. P. micros juga positif

dihubungkan dengan penyakit periodontal berulang (resistance) atau sulit

disembuhkan (refractory) dan kegagalan implan.1

P. micros dapat melekat pada sel epitel dan patogen periodontal lainnya,

termasuk P. gingivalis dan F. nucleatum. Sel P. micros juga memiliki kemampuan

untuk mengikat lipopolisakarida A. actinomycetemcomitans pada permukaannya

yang secara signifikan meningkatkan kapasitas mereka untuk menginduksi

produksi dari TNF- α oleh makrofag.

Mekanisme Bakteri Patogenik dalam Penyakit Periodontal

Kemampuan patogenik bakteri dalam menyebabkan penyakit periodontal

sangat kompleks. Beberapa mekanisme patogenik yang penting yaitu2 :

1. Invasi

Invasi bakteri atau produk bakteri ke jaringan periodontal sangat penting bagi

proses terjadinya penyakit. Bakteri A. actinomycetemcomitans dapat

melakukan penetrasi ke epitel gingiva. Penetrasi ke epitel gingiva karena

memiliki faktor virulensi yang berperan dalam kolonisasi dan persistensinya

seperti invasin, adhesin.

10

2. Memproduksi toksin

A. actinomycetemcomitans dan C.rectus memproduksi leukotoksin yang dapat

membunuh netrofil dan monosit.

3. Peran unsur sel/substansi sel

Dinding bakteri gram negatif mengandung lipopolisakarida (LPS, endotoksin)

yang dikeluarkan setelah bakteri mati. Selain sebagai pencetus terjadinya

proses inflamasi, LPS juga dapat menyebabkan nekrosis jaringan.

4. Memproduksi enzim

Bakteri plak memproduksi enzim yang turut berperan pada penyakit

periodontal. Enzim tersebut antara lain yaitu kolagenase, hialuronidase,

gelatinase, aminopeptidase, fosfolifase, dan fosfatase basa dan asam. Bakteri

gram-negatif subgingiva menggunakan protein sebagai nutrisi mereka dan

memiliki enzim proteolitik yang memecah protein menjadi peptida dan asam

amino agar dapat diabsorbsi. Sejumlah patogen periodontal mampu

memproduksi protease yang mampu mendegradasi struktur protein dan

jaringan periodontal yang terlibat dalam reaksi imun dan inflamasi pada

periodontitis kronis. A. actinomycetemcomitans memproduksi enzim

kolagenase yang dapat merusak kolagen tipe 1. Hal ini dapat mendorong

terjadinya degradasi kolagen dan gangguan pada jaringan ikat periodontal.

5. Menghindar dari pertahanan pejamu

Untuk dapat bertahan di lingkungan periodontal, bakteri harus mampu

menetralisir atau menghindar dari mekanisme pejamu untuk menyingkirkan

dan membunuh bakteri. Sejumlah mekanisme yang dimiliki patogen

periodontal dalam menghindar atau menghancurkan pertahanan pejamu,

meliputi :

a. Penghancuran langsung polimorfonuklear leukosit (PMN) dan makrofag

11

Leukotoksin yang diproduksi beberapa strain dari A.

actinomycetemcomitans dapat menghancurkan polimorfonuklear leukosit

dan makrofag.

b. Menghambat kemotaksis polimorfonuklear leukosit (PMN)

Sejumlah spesies bakteri termasuk P. gingivalis, A.

actinomycetemcomitans dan spesies Capnocytophaga dapat menghambat

kemotaksis PMN, mengurangi fagositosis dan pembunuhan intraselular.

c. Degradasi imunoglobulin

Sejumlah bakteri gram negatif pigmen-hitam anaerob dan spesies

Capnocytophaga memproduksi protease yang dapat menyebabkan

degradasi IgG dan IgA.

d. Memodulasi fungsi sitokin

Sitokin adalah faktor utama yang mengontrol sistem inflamasi dan imun.

Ada bukti bahwa agen infeksi mampu memodulasi fungsi sitokin. Arginin

specific trypsin-like proteinase (RgpA) dari P. gingivalis dapat membelah

dan mengaktifkan mediator tertentu dari pro- dan anti- inflamatori.

Keseimbangan antara kedua fungsi yang berlawanan ini dapat

mempengaruhi keadaan inflamasi lokal pada jaringan periodontal.

e. Degradasi fibrin

Beberapa bakteri gram negatif pigmen-hitam anaerob memiliki aktivitas

fibrinolitik yang akan mengurangi jeratan bakteri oleh fibrin untuk

fagositosis.

f. Mengubah fungsi limfosit

Sejumlah bakteri gram negatif dan Spiroseta pada flora subgingiva dapat

mengubah fungsi limfosit dan memproduksi imunosupresif. Proses

destruksi jaringan yang terjadi merupakan akibat dari interaksi bakteri

atau substansi bakteri dengan sel pejamu, yang secara langsung maupun

12

tidak langsung mengarah kepada degradasi jaringan periodontal. Beberapa

produk bakteri yang mempengaruhi kerja limfosit yaitu 2:

1. Pada A. actinomycetemcomitans, leukotoxin membunuh sel T dan sel

B dewasa sedangkan Cytolethal Distending Toxin (CDT) merusak

fungsi pada siklus sel limfosit.

2. Pada F. nucleatum, sensitivitas panas pada permukaan protein

menyebabkan apoptosis sel mononuklear.

3. Pada T. forsythia, sitotoksin menyebabkan apoptosis pada limfosit.

4. Pada P. intermedia, T. denticola dan A. actinomycetemcomitans,

supresi menurunkan respon kepada antigen dan mitogen.

Peran Mikroorganisme terhadap Penyakit Periodontal

1. Gingivitis

Mikroflora yang berhubungan dengan gingivitis lebih beragam dan

berbeda dari yang ditemukan pada gingiva yang sehat. Ada peningkatan (10-20

kali lipat) dalam massa plak. Mikrobiota yang ditemukan pada awal gingivitis

adalah bakteri gram-positif batang, gram positif coccus dan gram negatif coccus.

Perubahan jaringan gingiva menjadi gingivitis jelas dipengaruhi oleh perubahan

inflamasi dengan munculnya bakteri gram negatif batang dan filamen pertama

kali, dengan mikroorganisme yang motil.11

Bakteri ditemukan pada plak gigi radang gusi (gingivitis kronis) terdiri

dari kira-kira gram positif (56%) dan gram negatif (44%) spesies, serta fakultatif

(59%) dan anaerobik (41%). Bakteri gram negatif yang paling dominan adalah P.

gingivalis sebagai bakteri gram negatif. Sedangkan, bakteri dominan gram positif

termasuk spesies Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis, Streptococcus

intermedius, Streptococcus oralis, Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii

dan P. micros. Bakteri gram negatif terdiri dari F. nucleatum, P. intermedia, V.

parvula, Hemophilus, Capnocytophaga dan Campylobacter spp.11

2. Periodontitis Kronis

13

Ciri dari periodontitis adalah hilangnya perlekatan jaringan ikat pada gigi.

Pada periodontitis kronis, bakteri yang paling sering ditemukan pada tingkat

tinggi termasuk P. gingivalis, T. forsythia, P. intermedia, C. rectus, Eikenella

corrodens, F. nucleatum, A. actinomycetemcomitans, P. micros, Treponema dan

Eubacterium spp. C. rectus, P. gingivalis, P. intermedia, F. nucleatum dan T.

forsythia di temukan pada sisi yang aktif. Selanjutnya, P. intermedia, T. forsythia

C.rectus. P. gingivalis dan A. actinomycetemcomitans telah ditunjukkan untuk

menyerang sel-sel jaringan host, yang mungkin signifikan dalam bentuk

periodontitis agresif dewasa. 11,12

3. Periodontitis Agresif

Localized Aggressive Periodontitis

Mikroorganisme spesifik seringkali terdeteksi pada pasien localized

aggressive periodontitis (A.actinomycetemcomitans, Capnocytophaga spp., E.

corrodens, P. intermedia dan C. rectus). A.actinomycetemcomitans disebut

sebagai patogen primer karena A.actinomycetemcomitans ditemukan dengan

jumlah tinggi (kira-kira 90%). Selain itu, pasien dengan manifestasi klinis LAP

mempunyai serum antibodi yang meningkat secara signifikan terhadap

A.actinomycetemcomitans dan bakteri ini menghasilkan faktor virulen yang

memberikan pengaruh terhadap proses penyakit.11

Setelah melakukan kolonisasi pertama pada gigi permanen yang pertama

erupsi (gigi molar pertama dan insisivus), A. actinomycetemcomitans

menghindari pertahanan host dengan mekanisme yang berbeda, meliputi produksi

polimorphonuclear leukocyte (PMN), faktor penghambat kemotaksis, endotoksin,

kolagen, leukotoksin dan faktor lain yang dapat membuat bakteri berkolonisasi

pada poket dan memulai perusakan jaringan periodontal. Setelah penyerangan

pertama ini, pertahanan imun host distimulasi dengan memproduksi antibodi

untuk meningkatkan jarak dan fagositosis serangan bakteri dan menetralisir

aktifitas leukotoksin. Dengan cara ini, kolonisasi bakteri pada tempat lain dapat

dicegah. Respon antibodi yang kuat pada agen infeksi adalah karakteristik dari

localized aggressive periodontitis.

Karakteristik yang mencolok dari LAP adalah tidak adanya inflamasi

14

klinis meskipun terdapat poket periodontal yang dalam dan adanya kehilangan

tulang yang cepat. Pada beberapa kasus jumlah plak minimal yang terlihat tidak

konsisten dengan jumlah kerusakan periodontal. Meskipun jumlah plak terbatas

tetapi mengandung banyak A. Actinomycetemcomitans.11,13

Generalized Aggressive Periodontitis (GAP)

GAP terkait dengan sejumlah organisme yang berperan pada periodontitis

kronis yaitu bakteri P. gingivalis, T.forsythia, P.intermedia, P. nigrescens dan

Selenomonas.11

4. Abses periodontal

Abses periodontal adalah lesi akut yang dapat mengakibatkan kerusakan

yang sangat cepat dari jaringan periodontal. Penyakit ini sering terjadi pada pasien

dengan periodontitis yang tidak diobati tetapi bisa juga ditemukan pada pasien

denngan perawatan saluran akar. Mikroorganisme yang ditemukan pada abses

periodontal adalah F. nucleatum, P. intermedia, P. gingivalis, P. micros dan T.

forsythia. 13

15

Mikroorganisme yang Dominan pada berbagai Penyakit Periodontal

No. Penyakit Mikroorganisme yang dominan

1. Periodontal sehat S. sanguis, S. mitis, Capnocytophaga spp.,

Veilonella, Streptococcus, Gemella sp., Atopobium

sp.

2. Gingivitis Bakteri gram positif: S. sanguis, S. mitis, S.

intermedius, S. oralis, A. viscosus, A. naeslundii dan

P. micros.

Bakteri gram negatif: P.gingivalis, F. nucleatum, P.

intermedia, V. Parvula, Hemophilus,

Capnocytophaga, Campylobacter spp.

2. Periodontitis Kronis P. gingivalis, T. forsythia, P. intermedia, C. rectus,

Eikenella corrodens, F. nucleatum, A.

actinomycetemcomitans, P. micros, Treponema,

Human CMV, Eubacterium spp. dan EBV-1

3. Localized Aggressive

Periodontitis

A.actinomycetemcomitans, P.gingivalis, E.

corrodens, C. rectus, F. nucleatum, Capnocytophaga

spp., Spiroseta, Human CMV, Herpes virus

4. Generalized Aggressive

Periodontitis

P. gingivalis, T.forsythia, P.intermedia, P. nigrescens

dan Selenomonas

5. Penyakit periodontal

nekrosis

Spiroseta dan P. Intermedia

6. Abses periodontal F. nucleatum, P. intermedia, P. gingivalis, P. micros,

16

dan T. Forsythia

DAFTAR PUSTAKA

1. K. Ljiljana, M. Jelena, I. Marija, O. Radmila. Microbial Etiology of

Periodontal Disease: Review Medicine and Biology. 2008; 15:. 1 – 6

2. Carranza FA, Newman MG, Takei H, Klokkevold. 2006. Carranza’s

Clinical in Periodontology 10th Edition. St Louis Missouri: WB Saunders

3. K.Banun, J.Peni, S. Desi Sandra.Biochemical detection of Porphyromonas

gingivalis clinical isolate from subgingival plaque of chronic periodontitis

patient using API 20A: Jurnal PDGI. 2010; 59: 110-114.

4. Wolf, Herbet F and Rateitschak, Klaus H. 2005. Color Atlas of Dental

Medicine Periodontology. Germany: Thieme

5. Slots J. Subgingival microflora and periodontal disease. J Clin

Periodontol. Vol. 6 : 351-382.

6. Szkaradkiewicz, Anna K and Karpinski, Tomasz M. Microbiology of

chronic periodontitis. J Biol Earth Sci. 2013. Vol 3(1 )

7. Dumitrescu, Alexandrina L. 2010. Etiology and Pathogenesis of

Periodontal Disease. New York: Springer

8. Kler S and Malik R. An Update on the Virulence Factors of Actinobacillus

actinomycetemcomitans - A Systematic Review. Journal of Dentistry.

2010. Volume 1, Issue 1, November, Pages 1-10.

9. Sharma, Ashu. Virulence mechanisms of Tannerella forsythia. 2010. Vol.

54(1): 106–116

10. Liu, Dongyou. 2011. Molecular Detection of Human Bacterial Pathogen.

US: CRC press

11. Jenkinson, Howard F. and Lamont, Richard J.2010. Oral Microbiology at

A Glance. USA: Wiley-Blackwell

12. Bathla, Shalu. 2011. Periodontics Revisited. India : Jaypee

13. Mosby’s. 2007. Review for the NBDE Part II. Missouri: Elsevier

17

18