Post on 26-Nov-2015
description
FIBROSARKOMA
PENDAHULUAN
Fibrosarkoma adalah tumor ganas sel jaringan ikat dan kolagen. Pada
awalnya fibrosarkoma didiagnosis atas dasar adanya tumor sel spindle yang
membentuk kolagen, termasuk disini adalah malignant fibrous histiocytoma, sarcoma
synovial tipe fibrous monofasik,malignant schwannoma, neurofibrosarkoma.
Setelah meneliti selama 30 tahun, sekarang ahli patologi menjadi jauh lebih
selektif dalam membuat diagnosa fibrosarkoma → relatif jarang dijumpai. Survey
Klinik Mayo, 1936 Meyerding et al → 65% kasus sarkoma soft tissue adalah
fibrosarkoma: pada 1974 Pritchard et al → dari kasus sarkoma soft tissue hanya 12
% merupakan fibrosarkoma. Fibrosarkoma urutan ketiga setelah liposarkoma 21 %
dan rhabdomyosarkoma 19 %. Marker seperti cytokeratin dan protein S-100
bermakna menentukan fibrosarkoma
Fibrosarkoma →keganasan yang sangat destruktif dan membandel, biasanya
pada usia dewasa. Fibrosarkoma dapat berupa massa soft tissue atau sebagai tumor
tulang, baik primer ataupun sekunder yang secara klinis sulit dibedakan.
Fibrosarkoma tulang primer adalah keganasan fibroblast yang menghasilkan
sejumlah kolagen → biasanya daerah tulang yang pertumbuhannya maksimal atau
remodeling seperti metafisis.
Fibrosarkoma sekunder akibat lesi tulang sebelumnya atau setelah radioterapi
pada lokasi tulang atau soft tissue →lebih agresif, prognosanya lebih jelek..
1
Fibrosarkoma 10% dari sarkoma muskuloskeletal dan kurang 5% dari seluruh
tumor tulang primer, ♂>♀, biasanya usia empat puluhan, sering menyerang tungkai
femur distal atau tibia proksimal.
Fibrosarkoma infantile ( <10 tahun ) mempunyai prognosa baik, meskipun
sudah metastasis bila diterapi dengan kombinasi neoadjuvant dan adjuvant
kemoterapi dan reseksi.
A. Definisi
Fibrosarkoma adalah neoplasma ganas yang berasal dari sel mesenkim, dimana
secara histologi sel yang dominan adalah sel fibroblas. Pembelahan sel yang tidak
terkontrol dapat menginvasi jaringan lokal serta dapat bermetastase jauh ke bagian
tubuh yang lain.1
B. Etiologi
Penyebab pasti dari fibrosarkoma belum diketahui, namun ada beberapa faktor
yang sering berkontribusi seperti faktor radiasi yang menyebabkan adanya perubahan
genetik oleh karena hilangnya alel, poin mutasi, dan translokasi kromosom. Selain
beberapa penyebab di atas, fraktur tulang, penyakit paget, dan operasi patah tulang
juga dapat menimbulkan fibrosarkoma sekunder.
Fibrosarkoma merupakan keganasan yang sering terjadi terutama akibat paparan
radiasi. Sebagian besar kasus mengenai usia diantaran 30-50 tahun dengan proporsi
jumlah laki-laki yang lebih dominan terkena. Seseorang dengan riwayat infark tulang
atau iradiasi merupakan faktor risiko pada fibrosarkoma sekunder. Fibrosarkoma
pada grade yang tinggi merupakan faktor risiko yang signifikan untuk terjadi
metastasis dan kekambuhan lokal.2
2
C. Patofisiologi
Fibrosarkoma dapat terjadi akibat pengaruh paparan radiasi dari lingkungan yang
mengakibatkan terjadinya translokasi kromosom pada sekitar 90% kasus. x-
radiation dangamma radiation paling berpotensi menyebabkan kerusakan jaringan.
Ionisasi radiasi menyebabkan terjadinya perubahan genetik yang meliputi mutasi
gen, mutasi mini-satellit ( perubahan jumlah DNA sequences), formasi mikronukleus
( tanda kehilangan atau kerusakan kromosom), aberasi kromosomal (struktur dan
jumlahnya), perubahan ploidi (jumlah dan susunan kromosom), DNA stand
breaks dan instabilitas kromosom. Ionisasi radiasi mempengaruhi semua fase dalam
siklus sel, namun fase G2 merupakan yang paling sensitif.
Sepanjang hidup sel pada sumsum tulang, mukosa usus, epitelium testikular
seminuferus, folikel ovarium rentan mengalami trauma dan sebagai akibatnya akan
selalu mengalami proses mitosis. Iradiasi selama proses mitosis mengakibatkan
aberasi kromosomal. Tingkat kerusakan bergantung pada intensitas, durasi, dan
kumulatif dari radiasi. DNA dapat mengalami kerusakan secara langsung maupun
tidak langsung melalui interaksi dengan reactive products yang berupa radikal bebas.
Pengamatan terhadap kerusakan DNA diduga sebagai hasil perbaikan DNA atau
sebagai akibat dari replikasi yang salah. Perubahan ekspresi gen memicu timbulnya
suatu tumor. Sebagai akibat paparan x-radiation dan gamma radiation sangat kuat
berkorelasi terhadap timbulnya keganasan atau kanker. Kerusakan DNA yang
dimanifestasikan dalam bentuk translokasi kromosom gene COL1A1 pada
kromosom 17 dan gen platelet-derived growth factor Bpada kromosom 22
mengakibatkan terjadinya keganasan pada jaringan fibrous. Perubahan fibrosarkoma
3
dicirikan dengan pertumbuhan pola herringbone yang nampak pada klasik
fibrosarkoma.3,4
D. Tanda dan Gejala Klinis
Gejala pada fibrosarkoma pada awal mulanya sering tidak tampak atau tanpa
dirasakan adanya nyeri. Biasanya tumor baru tampak setelah timbul gejala dan teraba
suatu benjolan. Pada lesi yang besar terjadi peregangan pada kulit dan nampak
mengkilat berwarna keunguan. Pada massa yang sangat besar terjadi pelebaran
pembuluh darah vena.5
Tanda dan gejala pada fibrosarkoma sulit dibedakan dari tumor lainnya
sehingga diperlukan pemerikasaan jaringan dengan mikroskop sehingga didapatkan
grade dan staging dari fibrosarkoma.
Tabel 1. Grading (Derajat Keganasan)
TNM two – grade
System
Three – grade
System
Four – grade system
Low – grade Grade I Grade I
Grade II
High – grade Grade II
Grade III
Grade III
Grade IV
4
Tabel 2. Stage Grouping
Stage IA T1a
T1b
N0, Nx
N0, Nx
M0
M0
Low grade
Stage IB T2a
T2b
N0, Nx
N0, Nx
M0
M0
Stage IIA T1a
T1b
N0, Nx
N0, Nx
M0
M0
High
Grade
Stage IIB T2a N0, Nx M0
Stage IIIB T2b N0, Nx M0
Stage IV Any T
Any T
N 1
Any N
M0
M1
Any grade
Any grade
Keterangan :
1 Primary Tumor
Tx Primary tumor canot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
T1 Tumor 5 cm or less in greatest dimension
T1a Superficial tumor
T1b Deep tumor
T2 Tumor more than 5 cm in greatest dimension
T2a Superficial tumor
T2b Deep tumor
N Regional Lymph Nodes
Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
5
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Regional lymph node metastasis
M Distant metastasis
Mx Distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
E. Diagnosis Banding
a. Mallignant fibrous histiocytoma
Malignant fibrous histiocytoma (MFH) merupakan sarkoma jaringan lunak yang
banyak ditemukan terutama pada ekstremitas, yaitu 70%-75%. MFH berupa massa
kelenjar tumor jaringan lunak, besar, dan tidak nyeri. 6
b. Giant cell tumor
Giant cell tumor merupakan tumor yang agresif tetapi merupakan tumor jinak
pada metafisis atau epifisis pada tulang panjang.
c. Osteolytic osteosarcoma
Osteolytic osteosarcoma adalah keganasan yang paling umum dari tulang
belakang multiple myeloma, kasusnya terjadi sekitar 50% di sekitar lutut.
F. Penegakan Diagnosis
6
a. Anamnesis
Pasien biasanya datang dengan keluhan terdapat benjolan. Hal-hal yang perlu
digali adalah:
- Kapan benjolan tersebut mulai muncul?
- Bagaimana sifat pertumbuhannya, apakah cepat atau lambat?
- Keluhan penekanan pada jaringan sekitar
b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik yang perlu dicari adalah:
- Lokasi tumor
- Deskripsi tumor, meliputi:
· Batas tegas atau tidak
· Ukurannya
· Permukaannya
· Konsistensinya
· Nyeri tekan atau tidak
- Kelejar getah bening regional apakah teraba atau tidak5
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto Rontgen
Pada foto rontgen biasanya tampak massa isodens berlatar belakang bayangan
otot. Selain itu juga bisa menunjukkan reaksi tulang akibat invasi tumor jaringan
lunak seperti destruksi, reaksi periosteal atau remodeling tulang.7
2. Ultrasonografi
7
Pada pemeriksaan tumor jaringan lunak, ultrasonografi memiliki dua peran utama
yaitu dapat membedakan tumor kistik atau padat dan mengukur besarnya tumor.7
3. CT-scan
Pada kasus fibrosarkoma pemeriksaan CT-scan biasanya digunakan untuk
mendeteksi klasifikasi dan osifikasi serta melihat metastase tumor di tempat lain.
4. MRI
MRI merupakan modalitas diagnostik terbaik untuk mendeteksi, karakterisasi, dan
menentukan stadium tumor. MRI mampu membedakan jaringan tumor dengan otot
di sekitarnya dan dapat menilai bagian yang terkena pada komponen neurovaskuler
yang penting dalam limb salvage surgery. MRI juga bisa digunakan untuk
mengarahkan biopsi, merencanakan teknik operasi, mengevaluasi respon kemoterapi,
penentuan ulang stadium, dan evaluasi jangka panjang terjadinya kekambuhan lokal.7
5. Histopatologi
Pemerikaan histopatologi dilakukan dengan melakukan biopsi. Biopsi terbuka
meliputi incisi dan eksisi. Incisi dilakukan bila ukuran tumor lebih dari 3cm
sementara pemeriksaan eksisi dilakukan jika ukuran tumor kurang dari 3cm. Biopsi
tertutup meliputi core biopsy / Tru-cut biopsy dan biopsi aspirasi jarum halus.7
Pada gambaran histologi fibrosarkoma memiliki pola pertumbuhan fascicula
sel berbentuk fusiform ataupun spindle. Batas antar sel nampak tidak jelas dengan
sedikit sitoplasma dan serabut kolagen membentuk anyaman paralel. Histologi
grading terutama berdasarkan derajat selularitas, diferensiasi sel, gambaran mitotik
dan jumlah kolagen yang dihasilkan oleh sel nekrosisnya.4
8
Pada grade rendah nampak sel spindle yang beraturan dalam fasikula dengan
selularitas rendah sampai sedang dan nampak seperti herringbone. Terdapat nuklear
pleomorfisme derajat rendah dan jarang bermitosis dan nampak stroma
kolagen. Pada grade tinggi terlihat nuclear pleomorfisme yang tajam, selularitas
lebih luas, dan mitosis atypical. Nukleus dapat berbentuk spindle, oval atau bulat.
Penampilan histologi fibrosarkoma grade tinggi mirip dengan tumor lainnya
seperti malignant fibrous histiocytoma, liposarcoma atau synovial sarcoma.
G. Penatalaksanaan
Surgical resection dengan wide margins adalah penatalaksanaan yang biasa
dilakukan. Pada fibrosarkoma dengan low grade operasi biasanya adekuat, meskipun
kekambuhan lokal terjadi dalam 11% pada pasien. Sedangkan pada fibrosarkoma
dengan high gradesering membutuhkan preoperatif atau anjuvant
chemotherapi setelah operasi untuk memenuhi kelangsungan hidup.
Kemoterapi merupakan hal yang kontroversial namun kemoterapi baik digunakan
dalam lesi tulang.
Dalam penatalaksanaan fibrosarkoma pada ekstremitas kadang diperlukan
amputasi untuk menciptakan margin yang aman tetapi dengan pertimbangan berupa :
a. Massa jaringan lunak luas dan atau dengan adanya keterlibatan kulit
b. Keterlibatan arteri atau nervus utama
c. Keterlibatan tulang yang luas yang mengharuskan whole bone resection
d. Rekuren tumor yang sebelumnya sudah di radiasi adjuvant.
9
Pendekatan baru pada fibrosarkoma yaitu pengangkatan dengan pembedahan
dengan mengisolasi dan disambung ke sirkuit ekstrakorporal dengan pengaturan suhu
dan oksigenasi. Dalam hal ini toksisitas dapat dihindari karena adanya isolasi.8,9
H. Pencegahan
Mengingat belum pastinya penyebab dari fibrosarkoma maka pencegahannya pun
sulit dilakukan. Salah satu yang bisa dilakukan yaitu dengan menghindari faktor
risiko sepertiradiasi yang menyebabkan adanya perubahan genetik.
I. Prognosis
Pada penderita fibrosarkoma dengan lesi medula high grade harapan hidup selama
5 tahun mendekati 30% sedangkan pada penderita fibrosarkoma di permukaaan
tubuh dan derajat rendah harapan hidup selama 5 tahun ke depan 50-80%.1
Faktor lain yang berhubungan dengan usia harapan hidup yang buruk adalah
usia >40 tahun, tumor primer di axial skeleton, lesi eksentris, dan stadium penyakit
saat ditemukan. Tidak ada data kondusif yang dapat membedakan antara tumor
primer dan tumor skunder.1
10
Sumber :
1. Krygier, Jeffrey. E, Valerae Lewis. 2009. Fibrosarcoma of Bone: Review of
A Rare Primary Malignancy of Bone. San Jose. Available from:
http://terryhealey.com/wp-content/Fibrosarkoma.pdf.
2. Cance, L. Mc. Kathrya, Sue E. Huether, Valentina L. Brashers, et al. 2010.
Fibrosarcoma. Pathophysiology The Biologic for Disease in Adultd and
Children.6th Edition. Canada: Mosby Elsevier. pp : 1591.
3. Cance, L.Mc. Kathrya, Sue E. Huether, Valentina L. Brashers, et al. 2010.
Ionizing Radiation. Pathophysiology The Biologic for Disease in Adultd and
Children. 6thEdition. Canada: Mosby Elsevier. pp : 73-75.
4. Wong, Sandra L. 2008. Diagnosis and Management of Desmoid Tumors and
Fibrosarcoma. Journal of Surgical Oncology. Vol 97. University of Michigan. pp :
554-558. Sriwibowo, Kun. 2005. Akurasi Biopsi Aspirasi Jarum Halus sebagai
Sarana dalam Menegakkan diagnosa Neoplasma Ganas Jaringan Lunak. Bagian Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang. pp : 5-10 Available
from: http://eprints.undip.ac.id/12551/1/2005PPDS3637.pdf. Devita, Vincent T,
Samuel Hellman, Steven A. Rosenberg. 1987. Malignant Bone Tumor. Cancer
Principles & Practice of Oncology. 5th Edition. United State of America: Lippincott-
Raven Publishers. pp: 1816-1844.
5. R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2007. Tumor Jaringan Lunak. Buku Ajar
Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. pp : 1034-1036.
11
6. Meyers, Steven. P. 2008. Fibrosarcoma, MRI of Bone and Soft Tissue Tumors
and Tumorlik Lessions: Differential Diagnosis and Atlas. Germany: Thieme. pp :
436 available from
7. W. Moreland, Larry. 2004. Fibrosarcoma. Reumatology & Immunology
Theraphy.Newyork: Sprinser. pp :331.
12