FIBROSARKOMA

PENDAHULUAN

Fibrosarkoma adalah tumor ganas sel jaringan ikat dan kolagen. Pada

awalnya fibrosarkoma didiagnosis atas dasar adanya tumor sel spindle yang

membentuk kolagen, termasuk disini adalah malignant fibrous histiocytoma, sarcoma

synovial tipe fibrous monofasik,malignant schwannoma, neurofibrosarkoma.

Setelah meneliti selama 30 tahun, sekarang ahli patologi menjadi jauh lebih

selektif dalam membuat diagnosa fibrosarkoma → relatif jarang dijumpai. Survey

Klinik Mayo, 1936 Meyerding et al → 65% kasus sarkoma soft tissue adalah

fibrosarkoma: pada 1974 Pritchard et al → dari kasus sarkoma soft tissue hanya 12

% merupakan fibrosarkoma. Fibrosarkoma urutan ketiga setelah liposarkoma 21 %

dan rhabdomyosarkoma 19 %. Marker seperti cytokeratin dan protein S-100

bermakna menentukan fibrosarkoma

Fibrosarkoma →keganasan yang sangat destruktif dan membandel, biasanya

pada usia dewasa. Fibrosarkoma dapat berupa massa soft tissue atau sebagai tumor

tulang, baik primer ataupun sekunder yang secara klinis sulit dibedakan.

Fibrosarkoma tulang primer adalah keganasan fibroblast yang menghasilkan

sejumlah kolagen → biasanya daerah tulang yang pertumbuhannya maksimal atau

remodeling seperti metafisis.

Fibrosarkoma sekunder akibat lesi tulang sebelumnya atau setelah radioterapi

pada lokasi tulang atau soft tissue →lebih agresif, prognosanya lebih jelek..

1

Fibrosarkoma 10% dari sarkoma muskuloskeletal dan kurang 5% dari seluruh

tumor tulang primer, ♂>♀, biasanya usia empat puluhan, sering menyerang tungkai

femur distal atau tibia proksimal.

Fibrosarkoma infantile ( <10 tahun ) mempunyai prognosa baik, meskipun

sudah metastasis bila diterapi dengan kombinasi neoadjuvant dan adjuvant

kemoterapi dan reseksi.

A. Definisi

Fibrosarkoma adalah neoplasma ganas yang berasal dari sel mesenkim, dimana

secara histologi sel yang dominan adalah  sel fibroblas. Pembelahan sel yang tidak

terkontrol dapat menginvasi jaringan lokal serta dapat bermetastase jauh ke bagian

tubuh yang lain.1

B. Etiologi

Penyebab pasti dari fibrosarkoma belum diketahui, namun ada beberapa faktor

yang sering berkontribusi seperti faktor radiasi yang menyebabkan adanya perubahan

genetik oleh karena hilangnya alel, poin mutasi, dan translokasi kromosom. Selain

beberapa penyebab di atas, fraktur tulang, penyakit paget, dan operasi patah tulang

juga dapat menimbulkan fibrosarkoma sekunder.

Fibrosarkoma merupakan keganasan yang sering terjadi terutama akibat paparan

radiasi. Sebagian besar kasus mengenai usia diantaran 30-50 tahun dengan proporsi

jumlah laki-laki yang lebih dominan terkena. Seseorang dengan riwayat infark tulang

atau iradiasi merupakan faktor risiko pada fibrosarkoma sekunder. Fibrosarkoma

pada grade yang tinggi merupakan faktor risiko yang signifikan untuk terjadi

metastasis dan kekambuhan lokal.2

2

C. Patofisiologi

Fibrosarkoma dapat terjadi akibat pengaruh paparan radiasi dari lingkungan yang

mengakibatkan terjadinya translokasi kromosom pada sekitar 90% kasus. x-

radiation dangamma radiation paling berpotensi menyebabkan kerusakan jaringan.

Ionisasi radiasi menyebabkan terjadinya perubahan genetik yang meliputi mutasi

gen, mutasi mini-satellit ( perubahan jumlah DNA sequences), formasi mikronukleus

( tanda kehilangan atau kerusakan kromosom), aberasi kromosomal (struktur dan

jumlahnya), perubahan ploidi (jumlah dan susunan kromosom), DNA stand

breaks dan instabilitas kromosom. Ionisasi radiasi mempengaruhi semua fase dalam

siklus sel, namun fase G2 merupakan yang paling sensitif.

Sepanjang hidup sel pada sumsum tulang, mukosa usus, epitelium testikular

seminuferus, folikel ovarium rentan mengalami trauma dan sebagai akibatnya akan

selalu mengalami proses mitosis. Iradiasi selama proses mitosis mengakibatkan

aberasi kromosomal. Tingkat kerusakan bergantung pada intensitas, durasi, dan

kumulatif dari radiasi. DNA dapat mengalami kerusakan secara langsung maupun

tidak langsung melalui interaksi dengan reactive products yang berupa radikal bebas.

Pengamatan terhadap kerusakan DNA diduga sebagai hasil perbaikan DNA atau

sebagai akibat dari replikasi yang salah. Perubahan ekspresi gen memicu timbulnya

suatu tumor. Sebagai akibat paparan x-radiation dan gamma radiation sangat kuat

berkorelasi terhadap timbulnya keganasan atau kanker. Kerusakan DNA yang

dimanifestasikan dalam bentuk translokasi kromosom gene COL1A1 pada

kromosom 17 dan gen platelet-derived growth factor Bpada kromosom 22

mengakibatkan terjadinya keganasan pada jaringan fibrous. Perubahan fibrosarkoma

3

dicirikan dengan pertumbuhan pola herringbone yang nampak pada klasik

fibrosarkoma.3,4

D. Tanda dan Gejala Klinis

Gejala pada fibrosarkoma pada awal mulanya sering tidak tampak atau tanpa

dirasakan adanya nyeri. Biasanya tumor baru tampak setelah timbul gejala dan teraba

suatu benjolan. Pada lesi yang besar terjadi peregangan pada kulit dan nampak

mengkilat berwarna keunguan. Pada massa yang sangat besar terjadi pelebaran

pembuluh darah vena.5

      Tanda dan gejala pada fibrosarkoma sulit dibedakan dari tumor lainnya

sehingga diperlukan pemerikasaan jaringan dengan mikroskop sehingga didapatkan

grade dan staging dari fibrosarkoma.

      Tabel 1. Grading (Derajat Keganasan)

TNM two – grade

System

Three – grade

System

Four – grade system

Low – grade Grade I Grade I

Grade II

High – grade Grade II

Grade III

Grade III

Grade IV

4

      Tabel 2. Stage Grouping

Stage IA T1a

T1b

N0, Nx

N0, Nx

M0

M0

Low grade

Stage IB T2a

T2b

N0, Nx

N0, Nx

M0

M0

Stage IIA T1a

T1b

N0, Nx

N0, Nx

M0

M0

High

Grade

Stage IIB T2a N0, Nx M0

Stage IIIB T2b N0, Nx M0

Stage IV Any T

Any T

N 1

Any N

M0

M1

Any grade

Any grade

      Keterangan :

1 Primary Tumor

Tx Primary tumor canot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

T1 Tumor 5 cm or less in greatest dimension

T1a Superficial tumor

T1b Deep tumor

T2 Tumor more than 5 cm in greatest dimension

T2a Superficial tumor

T2b Deep tumor

N Regional Lymph Nodes

Nx Regional lymph nodes cannot be assessed

5

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Regional lymph node metastasis

M Distant metastasis

Mx Distant metastasis cannot be assessed

M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis

E. Diagnosis Banding

a.      Mallignant fibrous histiocytoma

Malignant fibrous histiocytoma (MFH) merupakan sarkoma jaringan lunak yang

banyak ditemukan terutama pada ekstremitas, yaitu 70%-75%. MFH berupa massa

kelenjar tumor jaringan lunak, besar, dan tidak nyeri. 6

b.      Giant cell tumor

Giant cell tumor merupakan tumor yang agresif tetapi merupakan tumor jinak

pada metafisis atau epifisis pada tulang panjang.

c.       Osteolytic osteosarcoma

Osteolytic osteosarcoma adalah keganasan yang paling umum dari tulang

belakang multiple myeloma, kasusnya terjadi sekitar 50% di sekitar lutut.

F. Penegakan Diagnosis

6

a.       Anamnesis

Pasien biasanya datang dengan keluhan terdapat benjolan. Hal-hal yang perlu

digali adalah:

-          Kapan benjolan tersebut mulai muncul?

-          Bagaimana sifat pertumbuhannya, apakah cepat atau lambat?

-          Keluhan penekanan pada jaringan sekitar

b.      Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik yang perlu dicari adalah:

-          Lokasi tumor

-          Deskripsi tumor, meliputi:

·         Batas tegas atau tidak

·         Ukurannya

·         Permukaannya

·         Konsistensinya

·         Nyeri tekan atau tidak

-          Kelejar getah bening regional apakah teraba atau tidak5

c.       Pemeriksaan Penunjang

1.      Foto Rontgen

Pada foto rontgen biasanya tampak massa isodens berlatar belakang bayangan

otot. Selain itu juga bisa menunjukkan reaksi tulang akibat invasi tumor jaringan

lunak seperti destruksi, reaksi periosteal atau remodeling tulang.7

2.      Ultrasonografi

7

Pada pemeriksaan tumor jaringan lunak, ultrasonografi memiliki dua peran utama

yaitu dapat membedakan tumor kistik atau padat dan mengukur besarnya tumor.7

3.      CT-scan

Pada kasus fibrosarkoma pemeriksaan CT-scan biasanya digunakan untuk

mendeteksi klasifikasi dan osifikasi serta melihat metastase tumor di tempat lain.

4.      MRI

MRI merupakan modalitas diagnostik terbaik untuk mendeteksi, karakterisasi, dan

menentukan stadium tumor. MRI mampu membedakan jaringan tumor dengan otot

di sekitarnya dan dapat menilai bagian yang terkena pada komponen neurovaskuler

yang penting dalam limb salvage surgery. MRI juga bisa digunakan untuk

mengarahkan biopsi, merencanakan teknik operasi, mengevaluasi respon kemoterapi,

penentuan ulang stadium, dan evaluasi jangka panjang terjadinya kekambuhan lokal.7

5.      Histopatologi

Pemerikaan histopatologi dilakukan dengan melakukan biopsi. Biopsi terbuka

meliputi incisi dan eksisi. Incisi dilakukan bila ukuran tumor lebih dari 3cm

sementara pemeriksaan eksisi dilakukan jika ukuran tumor kurang dari 3cm. Biopsi

tertutup meliputi core biopsy / Tru-cut biopsy dan biopsi aspirasi jarum halus.7

      Pada gambaran histologi fibrosarkoma memiliki pola pertumbuhan fascicula

sel berbentuk fusiform ataupun spindle. Batas antar sel nampak tidak jelas dengan

sedikit sitoplasma dan serabut kolagen membentuk anyaman paralel. Histologi

grading terutama berdasarkan derajat selularitas, diferensiasi sel, gambaran mitotik

dan jumlah kolagen yang dihasilkan oleh sel nekrosisnya.4

    

8

  Pada grade rendah nampak sel spindle yang beraturan dalam fasikula dengan

selularitas rendah sampai sedang dan nampak seperti herringbone. Terdapat nuklear

pleomorfisme derajat rendah dan jarang bermitosis dan nampak stroma

kolagen.  Pada grade tinggi terlihat nuclear pleomorfisme yang tajam, selularitas

lebih luas, dan mitosis atypical. Nukleus dapat berbentuk spindle, oval atau bulat.

Penampilan histologi fibrosarkoma grade tinggi mirip dengan tumor lainnya

seperti malignant fibrous histiocytoma, liposarcoma atau synovial sarcoma.

G. Penatalaksanaan

Surgical resection dengan wide margins adalah penatalaksanaan yang biasa

dilakukan. Pada fibrosarkoma dengan low grade operasi biasanya adekuat, meskipun

kekambuhan lokal terjadi dalam 11% pada pasien. Sedangkan pada fibrosarkoma

dengan high gradesering membutuhkan preoperatif atau anjuvant

chemotherapi setelah operasi untuk memenuhi kelangsungan hidup.

Kemoterapi merupakan hal yang kontroversial namun kemoterapi baik digunakan

dalam lesi tulang.

Dalam penatalaksanaan fibrosarkoma pada ekstremitas kadang diperlukan

amputasi untuk menciptakan margin yang aman tetapi dengan pertimbangan berupa :

a.       Massa jaringan lunak luas dan atau dengan adanya keterlibatan kulit

b.      Keterlibatan arteri atau nervus utama

c.       Keterlibatan tulang yang luas yang mengharuskan whole bone resection

d.      Rekuren tumor yang sebelumnya sudah di radiasi adjuvant.

9

Pendekatan baru pada fibrosarkoma yaitu pengangkatan dengan pembedahan

dengan mengisolasi dan disambung ke sirkuit ekstrakorporal dengan pengaturan suhu

dan oksigenasi. Dalam hal ini toksisitas dapat dihindari karena adanya isolasi.8,9

H. Pencegahan

Mengingat belum pastinya penyebab dari fibrosarkoma maka pencegahannya pun

sulit dilakukan. Salah satu yang bisa dilakukan yaitu dengan menghindari faktor

risiko sepertiradiasi yang menyebabkan adanya perubahan genetik.

I. Prognosis

Pada penderita fibrosarkoma dengan lesi medula high grade harapan hidup selama

5 tahun mendekati 30% sedangkan pada penderita fibrosarkoma di permukaaan

tubuh dan derajat rendah harapan hidup selama 5 tahun ke depan 50-80%.1

     Faktor lain yang berhubungan dengan usia harapan hidup yang buruk adalah

usia >40 tahun, tumor primer di axial skeleton, lesi eksentris, dan stadium penyakit

saat ditemukan. Tidak ada data kondusif yang dapat membedakan antara tumor

primer dan tumor skunder.1

10

 Sumber :

1. Krygier, Jeffrey. E, Valerae Lewis. 2009. Fibrosarcoma of Bone: Review of

A Rare Primary Malignancy of Bone. San Jose. Available from:

http://terryhealey.com/wp-content/Fibrosarkoma.pdf.

2. Cance, L. Mc. Kathrya, Sue E. Huether, Valentina L. Brashers, et al. 2010.

Fibrosarcoma. Pathophysiology The Biologic for Disease in Adultd and

Children.6th Edition. Canada: Mosby Elsevier. pp : 1591.

3. Cance, L.Mc. Kathrya, Sue E. Huether, Valentina L. Brashers, et al. 2010.

Ionizing Radiation. Pathophysiology The Biologic for Disease in Adultd and

Children. 6thEdition. Canada: Mosby Elsevier. pp : 73-75.

4. Wong, Sandra L. 2008. Diagnosis and Management of Desmoid Tumors and

Fibrosarcoma. Journal of Surgical Oncology. Vol 97. University of Michigan. pp :

554-558. Sriwibowo, Kun. 2005. Akurasi Biopsi Aspirasi Jarum Halus sebagai

Sarana dalam Menegakkan diagnosa Neoplasma Ganas Jaringan Lunak. Bagian Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang. pp : 5-10 Available

from: http://eprints.undip.ac.id/12551/1/2005PPDS3637.pdf. Devita, Vincent T,

Samuel Hellman, Steven A. Rosenberg. 1987. Malignant Bone Tumor. Cancer

Principles & Practice of Oncology. 5th Edition. United State of America: Lippincott-

Raven Publishers. pp: 1816-1844.

5. R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2007. Tumor Jaringan Lunak. Buku Ajar

Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. pp : 1034-1036.

11

6. Meyers, Steven. P. 2008. Fibrosarcoma, MRI of Bone and Soft Tissue Tumors

and Tumorlik Lessions: Differential Diagnosis and Atlas. Germany: Thieme. pp :

436 available from

7. W. Moreland, Larry. 2004. Fibrosarcoma. Reumatology & Immunology

Theraphy.Newyork: Sprinser. pp :331.

12