Post on 14-Apr-2018
7/30/2019 Ensefalitis Case
1/41
Case report
ENSEFALITIS
CHARAN PAL SINGH
0810314156
Pembimbing:
Prof Dr H Basjiruddin Ahmad SpS (K)
dr Hj Yuliarni Syafrita SpS
7/30/2019 Ensefalitis Case
2/41
Definisi
Ensefalitis adalah suatu peradangan akut dari
jaringan parenkim otak yang disebabkan oleh
infeksi dari berbagai macam mikroorganisme
dan ditandai dengan gejala-gejala umum danmanifestasi neurologis
7/30/2019 Ensefalitis Case
3/41
7/30/2019 Ensefalitis Case
4/41
as as :Klasifikasi Robin berdasarkan etiologi virus:
Infeksi virus yang bersifat epidemik
Golongan enterovirus : Poliomyelitis, virus Coxsackie, virus
ECHO.
Golongan virus ARBO : Western equine encephalitis, St. Louis
encephalitis, Eastern equine encephalitis, Japanese Bencephalitis, Russian spring summer encephalitis, Murray valley
encephalitis.
Infeksi virus yang bersifat sporadik : Rabies, Herpes simplex,Herpes zoster, Limfogranuloma, Mumps, Lymphocytic
choriomeningitis dan jenis lain yang dianggap disebabkan oleh
virus tetapi belum jelas
7/30/2019 Ensefalitis Case
5/41
Ensefalitis pasca infeksi : pasca morbili, pasca
varisela, pasca rubela, pasca vaksinia, pasca
mononukleosis infeksious dan jenis-jenis yang
mengikuti infeksi traktus respiratorius yangtidak spesifik
7/30/2019 Ensefalitis Case
6/41
Patofisiologi
7/30/2019 Ensefalitis Case
7/41
Virus masuk tubuh pasien dan menyebar ke seluruh tubuh
permulaan timbul demam, tetapi belum ada kelainan neurologis.
Virus terus berkembang biak, menyerang susunan saraf pusatdan diikuti kelainan neurologis
virus bereplikasi diluar SSP dan menyebar baik melaluiperedaran darah atau melalui sistem neural
Setelah melewati sawar darah otak, virus memasuki sel-sel neuralyang mengakibatjan fungsi-fungsi sel menjadi rusak
kongesti perivaskular, dan respons inflamasi yang secara difus
ketidakseimbangan substansia abu-abu (nigra) dengan substansiaputih (alba). Adanya patologi fokal disebabkan karena terdapat
reseptor-reseptor membran sel saraf yang hanya ditemukan padabagian-bagian khusus otak
7/30/2019 Ensefalitis Case
8/41
Patogenesis dari ensefalitis herpes simpleks sampai sekarangmasih belum jelas dimengerti.
Infeksi otak diperkirakan terjadi karena adanya transmisi
neural secara langsung dari perifer ke otak melaui saraftrigeminus atau olfaktorius
Virus herpes simpleks tipe I ditransfer melalui jalan nafasdan ludah.
Infeksi primer biasanya terjadi pada anak-anak dan remaja. subklinis atau berupa somatitis, faringitis atau penyakit
saluran nafas.
Kelainan neurologis merupakan komplikasi dari reaktivasi
virus. infeksi primer, virus menjadi laten dalam ganglia trigeminal.
Beberapa tahun kemudian,rangsangan non spesifikmenyebabkan reaktivasi yang biasanya bermanifestasi
sebagai herpes labialis.1
7/30/2019 Ensefalitis Case
9/41
ensefalitis bakterial, organisme piogenik masuk ke dalam otak melaluiperedaran darah, penyebaran langsung, komplikasi luka tembus
Penyebaran melalui peredaran darah dalam bentuk sepsis atau berasal dariradang fokal di bagian lain di dekat otak. Penyebaran langsung dapatmelalui tromboflebitis, osteomielitis, infeksi telinga bagian tengah dan sinusparanasalis.
peradangan supuratif pada jaringan otak. Biasanya di bagian substantia alba,karena bagian ini kurang mendapat suplai darah. Proses membentuk eksudat,trombosis septik pada pembuluh-pembuluh darah dan agregasi leukosit yangsudah mati
daerah peradangan timbul edema, perlunakan dan kongesti jaringan otakdisertai peradangan kecil.
Di sekeliling abses terdapat pembuluh darah dan infiltrasi leukosit.
Bagian tengah kemudian melunak dan membentuk ruang abses
7/30/2019 Ensefalitis Case
10/41
Mula-mula dindingnya tidak begitu kuat
terbentuk dinding kuat membentuk kapsul yang
konsentris. Di sekeliling abses terjadi infiltrasi leukosit PMN,
sel-sel plasma dan limfosit.
Abses dapat membesar, kemudian pecah danmasuk ke dalam ventrikulus atau ruang
subarakhnoid yang dapat mengakibatkan
meningitis
7/30/2019 Ensefalitis Case
11/41
Pada ensefalitis virus selain terjadi jaringan otaksaja, juga sering mengenai jaringan selaput otak.
Oleh karena itu ensefalitis virus lebih tepat biladisebut sebagai meningo ensefalitis
Plasmodium falsiparum menyebabkan eritrosit
yang terifeksi menjadi lengket. Sel-sel darah yang lengket satu sama lainnya
menyumbat kapiler-kapiler dalam otak.
Akibatnya timbul daerah-daerah mikro infark.
Gejala-gejala neurologis timbul karena kerusakanjaringan otak yang terjadi.
Pada malaria serebral ini, dapat timbul konvulsi dankoma.
7/30/2019 Ensefalitis Case
12/41
Manifestasi klinis Prodormal berlangsung antara 1-4 hari yang
ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing,muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri padaekstremitas dan pucat, kemudian diikuti oleh tandaensefalitis yang berat ringannya tergantung
distribusi dan luasnya lesi pada neuron
Pada bayi, terdapat jeritan, perubahan perilaku,
gangguan kesadaran, dan kejang-kejang. Kejang-kejang dapat bersifat umum atau fokal atau hanyatwitching saja. Kejang dapat berlangsung berjam-jam
7/30/2019 Ensefalitis Case
13/41
Gejala serebrum : beraneka ragam dapat timbul
sendiri-sendiri atau bersama-sama, misalnya paresis
atau paralisis, afasia
Gejala batang otak : perubahan refleks pupil, defisit
saraf kranial dan perubahan pola pernafasan.
Tanda rangsang meningeal dapat terjadi bila
peradangan mencapai meningen.
Pada japanese B ensefalitis, semua bagian susunan
saraf pusat dapat meradang.gejalanya yaitu nyeri
kepala, kacau mental, tremor lidah bibir dan tangan,rigiditas pada lengan atau pada seluruh badan,
kelumpuhan dan nistagmus.
7/30/2019 Ensefalitis Case
14/41
sakit kepala, muntah, perubahan kepribadian dan
gangguan daya ingat. Kemudian pasien mengalami
kejang dan penurunan kesadaran.
Kejang dapat berupa fokal atau umum. Kesadaran
menurun sampai koma dan letargi. Koma adalah
faktor prognosis yang sangat buruk, pasien yang
mengalami koma sering kali meninggal atau
sembuh dengan gejala sisa yang berat.
Pemeriksaan neurologis sering kali menunjukan
hemiparesis.
Beberapa kasus dapat menunjukan afasia, ataksia,
paresis saraf cranial, kaku kuduk dan papil edema.1
7/30/2019 Ensefalitis Case
15/41
Diagnosis
gambaran klinis, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan virologis(serologis), dan pemeriksaanpenunjang lain seperti EEG, pencitraan, biopsi otak,
gambaran cairan serebrospinal dapat pula
dipertimbangkan.
CSF: berwarna jernih, jumlah sel berkisar 50-200/L
dengan dominasi sel limfosit. Jumlah protein
kadang kadang meningkat dan kadar glukosabiasanya masih dalam batas normal
7/30/2019 Ensefalitis Case
16/41
Diagnosis Banding
Meningitis
Meningitis tuberkulosa
Infeksi bakteri parameningeal
7/30/2019 Ensefalitis Case
17/41
Penatalaksanaan
Terapi suportif :mengusahakan jalan nafas tetap terbuka, pemberian
makanan secara enteral atau parenteral, menjaga
keseimbangan cairan dan elektrolit, koreksi terhadap
gangguan keseimbangan asam basa darah.
Terapi kausal :Pengobatan anti virus diberikan pada ensefalitis yang
disebabkan virus, yaitu dengan memberikan asiklovir
10 mg/kgBB/hari IV setiap 8 jam selama 10-14 hari.
7/30/2019 Ensefalitis Case
18/41
pasien yang terbukti secara biopsi menderitaEnsefalitis Herpes Simpleks dapat diberikanAdenosine Arabinose 15mg/kgBB/hari IV,
diberikan selama 10 hari
Pemberian antibiotik parenteral tetap diberikan
sampai penyebab bakteri dikesampingkan, danjuga untuk kemungkinan infeksi sekunder. Padaensefalitis supurativa diberikan:
- Ampisillin 4 x 3-4 g per oral selama 10 hari.
- Cloramphenicol 4 x 1g/24 jam intra venaselama 10 hari
7/30/2019 Ensefalitis Case
19/41
Terapi Simptomatik
Obat antikonvulsif untuk mengatasi kejang
diazepam 0,3-0,5 mg/Kg BB/ hari dilanjutkan dengan
fenobarbitalantipiretikum seperti parasetamol dengan dosis 10-15mg/kgBB
Untuk mengurangi edema serebri dengan deksametason
0,2 mg/kgBB/hari IM dibagi 3 dosis dengan cairan rendahnatrium, dilanjutkan dengan pemberian 0,25-0,5mg/kgBB/hari.
Bila terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial,
dapat diberikan manitol 0,5-2 g/kgBB IV dalam periode8-12 jam
Terapi rehabilitatif
7/30/2019 Ensefalitis Case
20/41
Prognosis
sembuh secara sempurna dari infeksi virus pada
sistem saraf sentral, walaupun prognosis tergantung
pada keparahan penyakit klinis, etiologi spesifik, dan
umur anak.
Jika penyakit klinis berat dengan bukti adanya
keterlibatan parenkim, prognosis buruk, dengan
kemungkinan defisit yang bersifat intelektual,
motorik, psikiatrik, epileptik, penglihatan, ataupun
pendengaran
lik i
7/30/2019 Ensefalitis Case
21/41
Komplikasi
retardasi mental, iritabel, emosi tidak stabil, sulit
tidur, halusinasi, enuresis, perubahan perilaku, dan
juga dapat ditemukan gangguan motorik dan epilepsi.
7/30/2019 Ensefalitis Case
22/41
ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien perempuan umur 15 tahun
dirawat di bangsal Neurologis RS Dr. M. Djamil
Padang tanggal 25 April 2013 dengan:
Keluhan Utama:
Kejang berulang seluruh tubuh sejak 18
jam sebelum masuk rumah sakit.
Ri P ki S k
7/30/2019 Ensefalitis Case
23/41
Riwayat Penyakit Sekarang:
Kejang berulang seluruh tubuh sejak 18 jam sebelum
masuk rumah sakit diawali kaku seluruh tubuh kira kira
1menit diiuti kelonjotan sekitar 2 menit, Saat kejangmata pasien mendelik ke atas, lidah tergigit dan
mengompol. Jarak antara kejang rata rata 1 jam dimana
diantara kejang pasien tidak sadarkan diri. Inimerupakan kejang yang pertama kalinya.
Kepala terasa sakit dan berdenyut sejak 1 minggu smrs,
Pasien sudah makan obat sakit kepala ( tidak ingat
nama obatnya).
Demam sejak 5 hari yang smrs, demam tidak begitu
tinggi,terus menerus tidak menggigil. Pasien sudah
makan obat demam
P i t l h b b t b l k bid d
7/30/2019 Ensefalitis Case
24/41
Pasien telah berobat sebelumnya ke bidan dandiberi 4 macam obat tetapi keluarga tidak tahunama obatnya. Demam dan sakit kepala tidak
berkurang lalu pasien dibawa ke RS Lubuk Basung.Pasien kejang 2 kali di RS Lubuk Basung lalu di rujukke RS M Djamil Padang
Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada
Riwayat trauma kepala tidak ada, riwayat tertusukpaku tidak ada
Riwayat batuk tidak ada, riwayat pilek ada 2 minggu
smrs Riwayat sakit gigi tidak ada, riwayat sinusitis tidak
ada
Buang air besar dan buang air kecil biasa
Ri t P kit D h l
7/30/2019 Ensefalitis Case
25/41
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak pernah kejang sebelumnya, pernah
mengalami penyakit infeksi saluran pernafasan akut
sebelum kejang ,pernah mengalami penyakit infeksi
saluran pencernaan sebelum kejang.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada riwayat kejang pada anggota keluarga
P ik Fi ik
7/30/2019 Ensefalitis Case
26/41
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : GCS 11 (E3 M5 V3)
Tekanan darah : 100/60 mmhg
Frekuensi nadi : 96 x/menit
Frekuensi nafas : 24 x/menit Suhu : 38,5 C
St t I t
7/30/2019 Ensefalitis Case
27/41
Status Internus
Keadaan Regional
Kulit : petekie (+)
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : Tidak ada kelainan
Telinga : : Tidak ada kelainan
Mulut : Tidak ada kelainan
Leher : JVP 5-2 cm H2O
Paru : dbn
Jantung : dbn
Abdomen : dbn
St t N l i
7/30/2019 Ensefalitis Case
28/41
Status Neurologis
Tanda rangsangan selaput otak
Kaku kuduk : tidak ada Kernig: tidak ada BrudzinskyI : tidak ada BrudzinskyII : tidak
ada
Laseque : tidak ada Tanda peningkatan tekanan intracranial
Pupil : Isokor, 3mm/3 mm, Refleks
cahaya +/+ Muntah proyektil : tidak ada
Sakit kepala progresif : tidak ada
P ik N K i li
7/30/2019 Ensefalitis Case
29/41
Pemeriksaan Nervus Kranialis
N.I (Olfaktorius)
N.II (Optikus)
Penciuman Kanan Kiri
Subjektif Baik Baik
Objektif (dengan bahan) Baik Baik
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam Penglihatan Baik Baik
Lapangan Pandang Baik Baik
Melihat warna Baik Baik
Funduskopi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
N III (Ok lomotori s)
7/30/2019 Ensefalitis Case
30/41
N.III (Okulomotorius)
N.IV (Troklearis), N.VI (Abdusens)- Dolls eye
maneuver bergerak
Kanan Kiri
Bola Mata Bulat Bulat
Ptosis - -
Gerakan Bulbus Dolls eye maneuver bergerak
Strabismus - -
Nistagmus -
Ekso/Endopthalmus - -
Pupil
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks Cahaya (+) (+)
Refleks Akomodasi (+) (+)
Refleks Konvergensi (+) (+)
7/30/2019 Ensefalitis Case
31/41
N VII (Fasialis) ) - tidak ada kelainan
7/30/2019 Ensefalitis Case
32/41
N.VII (Fasialis) ) - tidak ada kelainan N.VIII (Vestibularis)- tidak ada kelainan
N.IX (Glosofaringeus)-Refleks muntah (gag refleks) +
N.X (Vagus)- tidak ada kelainan N.XI (Asesorius) - tidak ada kelainan
N.XII (Hipoglosus) - tidak ada kelainan
Pemeriksaan Fungsi Motorik- eutrofi dan eutonus Kekuatan : 555/555/555
555/555/555
Sensorik : Respon terhadap nyeri (+) RF : ++/++
++/++
RP : --/--
Otonom- terpasang kateter
7/30/2019 Ensefalitis Case
33/41
Laboratorium
Hb : 12.2 gr%
Leukosit : 6080/mm3
Trombosit : 131000/mm3
Na : 132 mmol/L
K : 3.6 mmol/L
Ureum : 17 mg%
Kreatinin : 0.7 mg%
Pemeriksaan Anjuran
CT scan
Pemeriksaan darah Rutin, kadar elektrolit, diff count, faalhemostasis
Lumbal Punksi
EEG
Funduscopy
Diagnosa
7/30/2019 Ensefalitis Case
34/41
Diagnosa
Diagnosa klinik : ensefalitis
Diagnosa topik :encephalon
Diagnosa etiologi : bakteri
Diagnosis differensial : meningitis
Prognosis :
Quo ad vitam : dubia ed bonam
Quo ad sanam : dubia ed bonam
Quo ad fungsionam : dubia ed bonam
Umum
7/30/2019 Ensefalitis Case
35/41
Umum
- O2 4-5 liter/menit
- IVFD NaCl 0,9% 12j/kolf
- Pasang kateter, Balance cairan - NGT makanan cair
Khusus
-ceftriaxone 2x1gr (iv) -diazepam 1x10mg (iv)
- thiamin 3x1amp (iv)
- paracetamol 4x500mg (po) - dexametason 4x5mg (iv)
-Fenitoin oral 3x100 mg(iv)
Ranitidine 2x50mg (iv)
7/30/2019 Ensefalitis Case
36/41
Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien datang
7/30/2019 Ensefalitis Case
37/41
Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien datangdengan Kejang berulang seluruh tubuh sejak 18 jam sebelum
masuk rumah sakit.
Kejang berulang seluruh tubuh sejak 18 jam sebelummasuk rumah sakit diawali kaku seluruh tubuh kira kira
1menit diiuti kelonjotan sekitar 2 menit, Saat kejang mata
pasien mendelik ke atas, lidah tergigit dan mengompol.
Jarak antara kejang rata rata 1 jam dimana diantara kejangpasien tidak sadarkan diri. Ini merupakan kejang yang
pertama kalinya.
Kepala terasa sakit dan berdenyut sejak 1 minggu smrs,Pasien sudah makan obat sakit kepala ( tidak ingat nama
obatnya).
Demam sejak 5 hari yang smrs demam tidak begitu
7/30/2019 Ensefalitis Case
38/41
Demam sejak 5 hari yang smrs, demam tidak begitu
tinggi,terus menerus tidak menggigil. Pasien sudah makan
obat demam Pasien telah berobat sebelumnya ke bidan
dan diberi 4 macam obat tetapi keluarga tidak tahu namaobatnya.
Demam dan sakit kepala tidak berkurang lalu pasien
dibawa ke RS Lubuk Basung. Pasien kejang 2 kali di RS
Lubuk Basung lalu di rujuk ke RS M Djamil Padang.
Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada, Riwayat
trauma kepala tidak ada, riwayat tertusuk paku tidak ada.
Riwayat batuk tidak ada, riwayat pilek ada 2 minggu smrs,
Riwayat sakit gigi tidak ada, riwayat sinusitis tidak ada.
Buang air besar dan buang air kecil biasa.
Pasien lebih banyak tidur, tetapi masih dapat membuka
mata bila dipanggil
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien
7/30/2019 Ensefalitis Case
39/41
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien
somnolen (GCS: E3M5V3), tanda rangsang
meningeal (-), TIK (-), pemeriksaan n.cranial:
pupil isokhor, 3 mm/3 mm, RC +/+, Dolls EyeMovement bergerak, plica nasolabialis kanan=kirir,
reflek muntah (+), motorik: gerakan anggota gerak
kanan dan kiri baik, eutonus dan eutrofik, sensorik :respon terhadap nyeri, RF : ++/++, RP : --/--
Penatalaksanaan pada pasien ini secara umum O 4-
7/30/2019 Ensefalitis Case
40/41
Penatalaksanaan pada pasien ini secara umum O2 4-
5 liter/menit, IVFD NaCl 0,9% 12j/kolf, Pasang
kateter, Balance cairan, NGT makanan cair.
Terapi khusus diberikan ceftriaxone 2x1gr
(iv),diazepam 1x10mg (iv), thiamin 3x1amp
(iv)paracetamol 4x500mg (po),dexametason 4x5mg
(iv), Fenitoin 3x100 mg(iv), Ranitidine 2x50mg (iv) Prognosis pada pasien dengan ensefalitis ini
mengarah ke perburukan, dilihat dari keadaan
umum pasien. Dan harus segera diterapi sesuaidengan etiologi yang di dapat secara teratur.
7/30/2019 Ensefalitis Case
41/41
TERIMA KASIH