ENCEPHALITIS

PendahuluanENSEFALITISOnset akutSimptomatik cepat progresifKesehatan anak sebelumnya menjadi lemahKausa, terapi dan prognosis tidak diketahui pastiReview secara khusus mengenai Ensefalitis dalam kaitan dengan imunologi anak

Kesulitan pertama : mengembangkan definisi secara praktikalSel infiltrat yang meradang dari jaringan otakSecara praktikal : jarang mendapatkan jaringan otak kecuali penderita meninggalDiagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat; pemeriksaan fisik; laboratorium; pencitraan.Review : ensefalitis sebagai suatu disfungsi SSP yang akut dengan gambaran inflamasi otak pada laboratorium atau radiografi.Disfungsi otak : kejang, kelainan neurologik fokal, perubahan status mental.

Kesulitan kedua : menentukan agen infeksi secara signifikan yang ditemukan diluar SSPBanyak laporan kasus serial : mengidentifikasi patogen ensefalitis dengan serologi atau kultur diluar SSPBeberapa kondisi infeksi dan non infeksi menunjukkan simptomatik serupa ensefalitis, seperti neoplasma, penyakit autoimun, vaskulitis, stroke, dan reaksi obat.

PATOGENESISDua bentuk infeksi berhubungan dengan ensefalitis: primer dan post atau parainfeksiEnsefalitis primer invasi SSP secara langsung oleh agen penyakit, gray matter sering menjadi target.Ensefalitis post infeksi atau parainfeksi tidak disebabkan secara langsung pada SSP, efek neurologi yang timbul sesuai dengan respon imun, sering mengenai white matter.

Ensefalitis PrimerPatogenesis belum jelasOrganisme penyebab harus masuk ke dalam SSP melalui aliran darah SSP, melalui:1. infeksi sel endotelial2. transport sel endotelialEnsefalitis sebagai komplikasi viremia jarang, karena agen harus melewati sawar darah otak.Mekanisme alternatif oleh virus herpes simplek, rabies, virus polio melalui transport retrograde dalam neuron Tanda dan Gejala neurologi cedera neuron secara langsung, respon inflamasi host, atau keduanya.Histologi : inflamasi perivaskuler, gliosis, edema serebri.

Ensefalitis Post infeksiTerjadi beberapa hari minggu setelah onsetDapat dipicu oleh infeksi saluran pernapasan ringanpatogen penyebab ensefalitis post infeksi tidak terdeteksi pada SSP dihipotesiskan karena respons imun aberans terhadap antigen otak (mielin berbasis protein). Demielinisasi lanjutan menyebabkan disfungsi SSP fokal atau global.Ensefalitis postinfeksius = ensefalomielitis diseminata (ADEM).

Epidemiologi Epidemiologi ensefalitis sulit dilakukan sedikit studi berbasis populasi, ada banyak patogen yang mungkin, dan kebanyakan kasus tidak dilaporkan terhadap instansi kesehatan. Beberapa patogen ensefalitis1. ensefalitis yang disebabkan oleh nyamuk dan tick memiliki distribusi geografis dan musiman berkaitan dengan vector serangganya. 2. ensefalitis West Nile virus (WNV) terjadi selama musim nyamuk dan lebih sering dan berat pada orang tua3. ensefalitis yang disebabkan oleh enterovirus, virus influenza, dan virus varisela memiliki puncak musiman.4. ensefalitis HSV tidak bervariasi baik musiman maupun geografis. Ensefalitis ini sering didiagnosis dengan ensefalitis sporadic.5. mayoritas ensefalitis tidak memiliki agen penyebab yang diketahui.Data National Hospital Discharge Survey 7,3 kasus/100.000/tahun; 200.000 rawat inap dan 1400 kematian. Anak usia < 1 tahun (13.7 kasus /100,000 per tahun) Dewasa usia > 65 tahun( (10.6 kasus/100,000 per tahun) memiliki insidensi tertinggi.

Penyebab Penyebab ensefalitis anak berubah dalam 30 tahun dengan adanya vaksinpatogen baru teridentifikasi dan metode lab terbaru optimalisasi pengobatan dan prognosis ensefalitis Beberapa diantara penyebab ensefalitis tidak jelas (tabel 1).

National Hospital Dischargepenyebab ensefalitis 60% tidak diketahui. Herpesvirus, varisela, dan arbovirus merupakan penyebab virus yang dilaporkan paling sering (tabel 2)Penyebabnya diklasifikasikan dengan possible, probable, atau confirmed.Diagnosis probable dan confirmed pada 13% kasus; penyebab possible 12% tambahan(table 3). Patogen viral yang paling pasti atau mungkin adalah HSV, enterovirus, dan Epstein-Barr virus (EBV). Beberapa faktor risiko untuk beberapa patogen ensefalitis ditampilkan pada tabel 4.

Gambaran klinis RiwayatManifestasi pertama ensefalitis demam & sakit kepala perubahan status mental ensefalitis akut fokal atau difus. Ensefalitis arbovirus kelainan otak difus, demam awal, muntah, mengantuk, dan koma. Ensefalitis HSV kelainan fokal dengan hemiparesis, kejang, atau defek saraf cranial. Progresifitas demam dan sakit kepala yang berat dalam hitungan jam sampai bulan.Kejang muncul saat perjalanan ensefalitis lanjut

Gambaran fisikEkstra SSP penyebab ensefalitis.Adenopati regional penyakit cat-scratch; herpangina atau penyakit tangan, kaki dan mulut infeksi enteroviral. Pemeriksaan neurologis kejang atau pemakaian obat antikejang.

Riwayat lengkap

Spektrum perubahan klinis ensefalitis variasi luas & generalisasi tidak mungkin O.K penyebabnya tidak diketahui. Penyebab ensefalitis: penyakit cat-scratch & EBV perjalanan klinis singkat dengan kesembuhan totalHSV prognosis jangka panjang baik

Gambaran laboratorium

Infeksi EnsefalitisKelainan LCS ringan sedang atau normal; jumlah WBC sering meningkat (0.05 sampai 0.2X103/mcL [0.05 - 0.2X109/L]) sering dominasi limfosit, Konsentrasi protein

Studi pencitraan dan pendukung lainnya

Computed tomography (CT) scan tanpa kontras pada pasien dengan sindrom neurologis akut, tapi jarang hasilnya abnormal saat onset ensefalitisMagnetic resonance imaging (MRI) lebih sensitif perubahan akut ensefalitis.Electroencephalography (EEG) untuk penilaian awal, menilai aktifitas kejang dan melokalisir area ensefalitis.EEG lebih sensitif dibandingkan CT scan deteksi ensefalitis fokal

Pengobatan dan prognosis

Pengobatan : tergantung penyebab Penyebab bakteria, jamur, dan parasit pengobatan infeksi sistemik. Ensefalitis infeksi asiklovir empiris untuk HSV dan obat antibakterial untuk meningitis sampai diketahui bakteri dan virus penyebab. Konsultasi dengan Neurolog dan ahli penyakit infeksi terhadap tersangka ensefalitis postinfeksius atau ensefalitis yang penyebabnya tidak diketahui untuk pemberian Ig intravena (IVIG), kortisteroid, atau modulator sistem imun lainnya.Prognosis tergantung beratnya penyebabRabies fatalEBV & penyakit cat-scratch perjalanan klinis jinak. Jika penyebabnya tidak diketahui-- ditunggu sampai perkembangan penyakit menjadi jelas.

Herpes Simplex VirusGambaran Klinis, laboratorik, dan radiologikHSV penyebab sering ensefalitis Trial prospektif asiklovir dan vidarabin pada tahun 1970an dan 1980an mendefinisikan presentasi dan riwayat ensefalitis HSVPresentasi Ensefalitis HSV demam, perubahan personal, disfungsi autonom, dan disfagia. Kebanyakan pasien kejang, sakit kepala, dan perubahan tingkat kesadaran. Ensefalitis HSV LCS dengan peningkatan hitung WBC (rerata, 0.1-103/mcL [0.1-109/L], predominan limfosit) dan sedikit peningkatan protein(rerata, 100 mg/dL), LCS terkadang normal. Studi CT dan MRI konsekuensi infeksi ini,sering ditemukan pada lobus temporal bilateral atau unilateral Tes diagnositik ensefalitis HSV DNA HSV dengan PCR pada LCS.

Herpes Simplex VirusPengobatan dan prognosisAsiklovir penurunan mortalitas dan morbiditas ensefalitis jangka panjang, 19%Rekomendasi Dosis asiklovir : 10 mg/kg intravena setiap 8 jam selama 2 sampai 3 minggiSebelum ada agen antivirus, kira kira 70% pasien ensefalitis HSV meninggalFollow up jangka panjang resipiens asiklovir yang bertahan, 38% normal, 9% gangguan sedang, dan 53% gangguan berat.Outcome yang lebih baik usia < 30 tahun, durasi lebih singkat dengan gejala sebelum permulaan pengobatan, dan skor Glasgow coma > 10 saat pasien datang.

Epstein-Barr VirusTemuan klinis, laboratories, dan radiografis.Ensefalitis EBV 1-3 minggu setelah onset sindrom mononucleosis infeksiusGejala dan tanda demam, perubahan status mental, sakit kepala, kejang, dan deficit fokal neurologisEBV ensefalitis, ataksia serebelum akut, hemiplegia akut, psikosis akut,sindrom Alice in Wonderland, gangguan gerak, sindrom batang otak, amnesia global sementara, stenosis akuaduktus akut, sindrom sekresi hormone antidiuretik yang tidak sesuai, sindrom Guillain-Barre , dan Bell palsy. LCS dan MRI bervariasi atau normal pada ensefalitis EBVEnsefalitis EBV deteksi DNA LCS EBV dengan PCR dan serologis serum

Pengobatan dan prognosisEnsefalitis EBV tidak ada pemberian antivirusPerawatan suportif

Mycoplasma pneumoniaeTemuan klinis, laboratories, dan radiografik.Mycoplasma pneumoniae (MP) penyakit pernapasan pada anak anak dan dewasa muda. 0.1% infeksi MP mengalami komplikasi sindrom neurologis seperti termasuk ensefalitis, meningitis dan mielitis. Gejala dan tanda MP tampak seperti ensefalitis dan termasuk demam, sakit kepala, muntah, renjatan, perubahan level kesadaran. Ensefalitis MPLCS biasa normal ataupun tidak, peningkatan WBC ringan sedang, peningkatan konsentrasi LCSEnsefalitis MP uji serologis serum hasil positif palsu dan negatif palsu & kultur MP atau PCR MP pada SSP serta Serologi( IgM pada serum akut dan IgG pada specimen berpasangan)

Pengobatan dan prognosisEnsefalitis MP tidak ada penelitian terapi anti infeksiOutcomes bervariasi dan tidak dapat diprediksi diagnosis akuratKematian defek permanen

Influenza-associated EncephalitisEnsefalitis dan ensefalopati terkait influenza pada anak anak terjadi sporadis1918 sampai 1930, penyakit SSP berkaitan dengan Spanish flu 1998 sampai 1999, wabah ensefalitis pada anak anak di Jepang berkaitan dengan influenza AMortalitas keseluruhan32% dan kecacatan jangka panjang 28%Influenza virus spesimen LCS 4 kasus fatal menunjukkan edema otak tanpa infiltrasi sel inflamasi. Studi 20 tahun anak anak di Finlandia 1,5% komplikasi SSP termasuk ensefalitis dan status epileptikusEnsefalitis terkait Influenza B jarang terjadi di AS

Pengobatan dan prognosis

Efikasi obat influenza dalam pengobatan ensefalitis tidak diketahuiVaksinasi tahunan sebagai pencegahanAmerican Academy of Pediatrics merekomendasikan untuk anak anak > 6 bulan

West Nile VirusBurung merupakan reservoir utama WNV. Nyamuk mentransmisikan virus ke manusia dengan gigitan, meningkat pada musim panasInfeksi terjadi setelah transfusi dan transplantasi organGejala klinis West Nile fever febris nonspesfiik 3 14 hari, West Nile neuroinvasive disease (WNND) (ensefalitis, meningitis, atau paralisis flaksid, ataksia, kelainan saraf pusat, mielitis, neuritis optik, poliradikulitis, dan kejangOutcome paling jelek dan kasus paling simtomatik orang tuaJarang pada anak anak dan lebih ringan pada dewasaTahun 2002 4,146 kasus WNV

Faktor risiko imunosupresi( masih belum jelas), infeksi WNV pada usia kehamilan 29 minggu, bayi dengan korioretinitis dan MRI abnormalBayi dengan infeksi WNV terinfeksi in utero

Gambaran laboratorium

Limfositopenia dan anemiaPemeriksaan LCS glukosa normal, peningkatan protein, dan level WBC meningkat, (0 to1.782_103/mcL [1.782_109/L]). Uji serologis infeksi WNV metode terbaikKultur virus WNV pada LCS jarang positifTes PCR virus tidak sensitif

Pengobatan dan pencegahanTidak ada pengobatan spesifik pada WNNDTidak ada vaksin manusia Perawatan suportif dan rehabilitasi untuk pasien simptomatik mengurangi kecacatan jangka panjangpencegahan WNND bergantung pada berkurangnya habitat nyamuk dan menghindari gigitan

Cat-scratch DiseaseBartonella henselae adenopati regional terbatas setelah cakaran atau gigitan , ensefalopati.Mekanismenya tidak jelas, tapi infeksi langsung, toksik dan mekanisme postinfeksi.Manifestasi SSP beberapa hari sampai bulan setelah onset adenopatiKejang pada 50% kasus bisa singkat atau memanjang Pemeriksaan LCS dan pencitraan otak normalDiagnosis didapatkan dari deteksi antibodi B henselae serumPasien biasanya sembuh sendiri tanpa pengobatan antimikrobial, biasanya 1 sampai 3 bulan

Enterovirus

Enteroviruses: coxsackie A dan B, echoviruses,dan enterovirus lainnya penyebab mengitis aseptik dan ensefalitisPasien ensefalitis febris, letargi, perubahan kepribadian, kejang, paralisis, dan koma, ruam atau enanthem(enterovirus sebagai patogen)Pemeriksaan LCS menunjukkan peningkatan WBC, glukosa dan konsentrasi protein normal, pewarnaan gram negatifKelainan Pencitraan spesifik ensefalitis enteroviralDiagnosis kultur atau deteksi PCR entervirus dari LCS

Mean usia pasien 2,5 tahun dan hampir semuanya lebih muda dari 5 tahunPenyakit ini biasanya didiagnosis klinis HFMD atau herpangina dan diikuti dengan gejala SSP 3 hari kemudian Ensefalitis batang otak renjatan mioklonik, tremor, dan ataksia, gawat napas, syok dan komaPemeriksaan LCS peningkatan WBC(0.2_103/mcL [0.2_109/L] pada batang otak.MRI intensitas sinyal T2 pada batang otak

Rabies 1990 di AS kelelawar insektivora menyebabkan infeksi dengan virus rabies Periode inkubasi kurang dari 19 tahun, 75% anak- anak terjangkit rabies dalam 3 bulanInfeksi rabies ensefalitisOnset gejala rabies demam, nyeri tenggorokan, menggigil, malaise, anoreksia, sakit kepala, mual, muntah, dispnu, batuk, dan kelemahanParestesia pada tempat inokulasi gambaran unik sering kali adaTerjadi disfungsi hipofisis, kardiak dan otonomSeketika pasien koma, pasien meninggal dalam 1 2minggu

Postexposure prophylaxis (PEP) dengan vaksin rabies dan Ig rabies efektif jika diberikan dengan benar Seorang tergigit atau dicakar oleh binatang harus mencuci luka seluruhnya dan dievaluasi PEP dan dilaporkan ke pejabat kesehatan setempatPencegahan primer lebih penting daripada PEP; hindari kontak dengan binatang ganas.

Acute Disseminated EncephalomyelitisEnsefalitis postinfeksi gambaran khas sama dengan ADEM, terjadi dalam beberapa hari sampai minggu setelah onset gejala neurologis2 review terbaru ADEM perubahan tingkat kesadaran, demam, sakit kepala, kaku kuduk, kelainan saraf kranial dan ataksiaDiagnosis Acute Disseminated Encephalomyelitis MRI pada otak dan tulang belakang.Anak anak peningaktan WBC pada LCS, ikatan oligoklonal multiple sclerosis.

Membedakan ADEM dari penyebab ensefalitis akut optimalisasi terapi. ADEM diobati dengan dosis tinggi glukokrotikosteroidTerapi alternatif IVIG dan perubahan plasma