Post on 03-Jan-2016
description
Nama mahasiswa : Jeffry
Pembimbing : dr. Himawan
Kepaniteraan Klinik Ilmu bedah
Bagian Bedah Rumah Sakit Husada
1
Universitas Kristen Krida Wacana
Jakarta, Desember 2005
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 41 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Budha
Alamat : Diketahui
Tanggal masuk RS Husada : 9 Maret 2006, Pkl. 14.33 WIB
II. ANAMNESA
Autoanamnesa11 Maret 2006, Pkl. 11.30 WIB
Keluhan Utama : Sakit perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS
Keluhan Tambahan : Mual, muntah, perut tegang dan panas.
Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh ulu hatinya terasa sakit, badannya
terasa demam dan keluar keringat Keesokkan harinya perut pasien tegang dan
pasien merasakan mual dan kemudian muntah sebanyak 3 kali. Muntah berisi
makanan, tidak ada darah. Perut pasien juga bertambah sakit di ulu hati dan terus
menerus, bertambah sakit bila pasien berjalan sehingga ia harus membungkukkan
badan untuk mengurangi rasa sakitnya. Rasa sakit tidak menjalar ke pinggang.
Menurut pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien lalu dibawa ke
UGD RS Husada dan dianjurkan untuk dirawat.
Riwayat BAK : Lancar, warna kuning jernih, nyeri tidak ada.
Riwayat BAB : Lancar, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan
Riwayat makan : Porsi cukup, 3x/hari
Riwayat penyakit dahulu :
2
- Riwayat hipertensi dan jantung disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit paru-paru disangkal
- Riwayat sakit maag diakuinya, namun pasien tidak mengingatnya sejak
kapan.
Riwayat penyakit keluarga :
- Riwayat hipertensi dan jantung disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit paru-paru disangkal
- Riwayat Asma dan alergi disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
1. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang
2. Kesadaran
Compos mentis; GCS : E = 4, V = 5, M = 6 15
3. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 130/90mmHg Nadi : 85x/mnt
Suhu : 36,8 °C RR : 20x/mnt
4. Kepala
Bentuk normal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, tidak teraba benjolan.]
5. Mata
Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf
tidak oedema, konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil
bulat, isokor, Ф 3mm, RC +/+.
6. Hidung
Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-.
7. Telinga
Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/-
3
8. Mulut
Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor,
faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.
9. Leher
Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar.
10. Thorax
Paru :
(I) Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi
suprasternal (-)
(Pa) Stem fremitus kanan kiri sama kuat
(Pe) Sonor pada kedua lapang paru
(A) Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung :
(I) Pulsasi ictus cordis tidak tampak
(Pa) Pulsasi ictus cordis teraba di i.c.s. V midclavicular line sinistra,
kuat angkat
(Pe) Redup pada ; batas atas : i.c.s. II parasternal line sinistra.
batas kanan : i c s. IV midsternal line
batas kiri : i.c.s. V midclavicular line sinistra.
(A) Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
11. Abdomen
Lihat status lokalis
12. Genitalia eksterna
Perempuan
13. Ekstremitas sup et inf
Bentuk normal, deformitas (-), oedema (-)
14. Kulit
Sawo matang, turgor baik
Status Lokalis Bedah Regio Abdomen
4
(I) Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena, tampak bekas luka
operasi yang ditutup kasa di daerah mcBurney.
(Pa) Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
(Pe) Tymphani, meteorismus (-)
(Aus) Bising usus (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 09/03/2006
Darah :
- Hemoglobin : 13,7 gr/dl (13-16 gr/dl)
- Leukosit : 21.300 /UL (5.000-10.000/UL)
- Trombosit : 301.000/UL (250.000-350.000/UL)
- Hematokrit : 41 % (40-54%)
- Ureum : 38 mg/dl (10-50 mg/dl)
- Kreatinin : 2,2 mg/dl (0,5-0,8 mg/l)
- Kalium : 2,85 mEq/L (3,1-5,1 mEq/L)
- Natrium : 136 mEq/L (136-145 mEq/L)
- Klorida : 105 mEq/L (98-107 mEq/L)
- Bleeding time : 2’ (1’-6’)
- Clotting time : 8’ (6’-11’)
- Gula darah sewaktu : 131
Urine :
Sedimen Urin
- Lekosit : 3/LPB
- Eritrosit : 1/LPB
- Silinder : -
- Epitel : +
- Bakteri : -
- Kristal : -
5
V. RESUME
Telah dioperiksa seorang laki-laki berusia 33 tahun dengan keluhan
sejak + 2 hari smrs pasien merasa sakit perut kanan bawah. Diawali nyeri
ulu hati, sakit perutnya terus-menerus, bertambah sakit bila berjalan sehingga
harus membungkukkan badan, disertai demam, mual, muntah, sakit tidak
menjalar sampai pinggang.
BAK dan BAB : dalam batas normal
RPD : sakit maag +
PEMERIKSAAN FISIK :
A. STATUS GENERALIS : dalam batas normal
B. STATUS LOKALIS BEDAH REGIO ABDOMEN
(I) Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena, tampak bekas luka
operasi yang ditutup kasa di daerah mcBurney.
(Pa) Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
(Pe) Tymphani, meteorismus (-)
(Aus) Bising usus (-)
V. DIAGNOSA KERJA
Post op. Appendictomi et causa appendisitis kronis eksaserbasi akut
VI. DIAGNOSA BANDING
Tidak ada
VI. PENATALAKSANAAN
- IVFD Asering 20 tts/menit
- Antibiotik
- Analgetik
- Operasi : appendictomi
6
Laporan operasi
- Insisi Rocksy Davis
- Setelah peritoneum dibuka tampak appendix letak retrocaecal,
panjang 10 cm, ф 1 cm, hiperemis, oedematosus, pus (+)
- Dilakukan appendictomy dengan double ligasi
- Kontrol perdarahan
- Tutup luka operasi lapis demi lapis
IX. PROGNOSA
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
7
PEMBAHASAN KHUSUS APPENDICITIS KRONIS DENGAN
EKSASERBASI AKUT NON PERFORASI.
Pada pasien Tn.K didiagnosa:
Appendicitis kronis karena pada anamnesa terdapat riwayat nyeri perut kanan
bawah sejak 2 minggu SMRS.
Dengan eksarsebasi akut karena, pada anamnesa dan pemeriksaan fisik
ditemukan tanda khas appendictis acuta dan diagnosa banding lainnya dapat
disingkirkan.
Non perforasi karena, pada anamnesa dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan
tanda adanya perforasi.
Appendicitis terjadi karena adanya penyumbatan lumen appendiks oleh
hiperplasia kelenjar limfe, fekalit, benda asing atau tumor yang menyebabkan
mecus yang disekresi oleh mukosa menumpuk dan menimbulkan bendungan.
Adanya sekesi mucus yang terus menerus dari mukoa serta keterbatasan elastisias
dinding appendiks mengakibatkan peningkatan tekanan intralumen. Dengan
adanya tekanan yang tinggi, drainase saluran limfe terganggu sehingga terjadi
edema dan apabia disertai infeksi oleh kuman/bakteri akan menyebabkan ulserasi
mukosa appendiks, yang disebut fase Acute Appendicitis dengn gejala nyeri pada
ulu hatu yang disertai mual dan muntah.
Aabila sekresi mucus berlanjut dan tekanan intra lumen terus meningkat, dapat
erjadi sumbatan vena yang mengakibatkan terjadinya oedema,trombosisi dan
iskhemia serta bakeri akan menembus dinding appendiks.
8
PEMBAHASAN UMUM
Pendahuluan
Appendicitis adalah peradangan dari appendiks vermivormis dan
merupakan kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan.
Dapat terjadi pada semua umur, hanya jarang dilaporkan pada anak berusia
kurang dari 1 tahun. Insiden tertinggi pada usia 20-30 tahun terjadi pada laki-laki
dan perempuan sama banyak.
Anatomi dan Fisiologi
Appendiks merupakan organ berbentuk tabung dengan panjang kurang
lebih 10 cm (3-15 cm), berpangkal di caecum dan merupakan pertemuan ketiga
taenia coli. Letak appendiks dapat bermacam-macam, yaitu: iliacal, retrocaecal
intraperitoneal (65%) atau retroperitoneal dan antecaecal, pelvical.
Appendiks dipersarafi oleh persarafan parasimpatis yang berasal dari
cabang N. Vagus dan persarafan simpatis yang berasal dari N. Thoracalis X.
Perdarahan appendiks berasal dari A. Appendicularis yang merupakan arteri tanpa
kolateral, sehingga jika arteri ini tersumbat, appendiks akan mengalami ganggren.
Appendiks menghasilkan lendir sebanyak 1-2 ml per hari. Lendir ini
normalnya dicurahkan ke dalam lumen lalu mengalir ke dalam caecum. Hambatan
aliran lendir di muara appendiks tampakya berperan dalam terjadinya
appendicitis.
Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated
Lymphoid Tissue) di sepanjang saluran cerna termasuk appendiks adalah IgA,
yang berfungsi sebagai pelindung terhadap infeksi.
Etiologi
Sumbatan lumen appendiks.
Hiperplasia jaringan limfe.
9
Fekolith.
Benda asing, misalnya cacing Askaris.
Tumor.
Erosi mukosa appendiks, misalnya oleh E. Hystolitica.
Kebasaan makan makanan yang rendah serat.
Striktur karena fibrosis akibat perdangan sebelumnya.
CARA PENJALARAN INFEKSI:
1. Melalui usus/Enterogenous
2. Melalui darah.
3. Dari sekitarnya
PEMBAGIAN APPENDICITIS:
1. Appendicitis acuta tanpa perforasi (Simple Appendicitis Acuta).
2. Appendicitis acuta dengan perforasi:
Lokal peritonitis.
Abses.
Pritonitis umum.
3. Appendicitis kronika.
PATOFISIOLGI dan GEJALA KLINIS
Simple Appendicitis Acuta terdiri dari dua macam yaitu Non Obstruktif dan
obstruktif.
Simple appendicitis acuta non obstruktif:
Biasanya yang mula-mula terserang oleh bakteri adalah mukosa (Catarrhal
Appendicitis) menyebar keluar dinding appendix menjadi udem dan
pembuluh darah vasodilatasi (merah) hemoragik infarks nekrosis kecil-kecil
(ganggren) ulkus kecil-kecil serosa terkena (serosa appendiks = serosa
peritoneum) memberikan reaksi untuk mengeluarkan fibrin eksudat yang putih
omentum begerak menuju appendix untuk melokalisir/radang (LOCALIZED
PERITONITIS).
10
Jika sembuh, jaringan appendix diganti dengan jaringan ikat sehingga dapat
menimbulkan obstruksi. Ini akan menimbulkan CHRONIC APPENDICITIS
atau APPENDICITICIS ACUTA lagi.
Gejala-gejala:
Pada awalnya mengeluh tidak enak disekitar epigastrium umbilicus dan sering
disertai dengan enek, anorexia, malaise dan muntah (VISCERAL PAIN).
Nyeri menjalar ke kanan bawah disertai rasa sakit yang jelas. Rasa sakit di kanan
bawah disebabkan karena infeksi sudah menerobos peritonium visceral, kemudian
peritonium parietale (PARIETAL PAIN = nyeri karena terkena peritonium
parietale). Jika appendix RETRO-CAECAL/PELVINAL maka gejala-gejala
parietal pain terlambat.
Simple appendicitis acuta obstruktif:
Terjadi jika ada obstruksi, misalnya fekalit, pembelokan atau desakan dari luar.
Obstruktif di lumen appendix tetapi appendix tetap memproduksi mucous
tekanan intra luminal meningkat vaskularisasi dinding appendix terganggu
(mula-mula sistim vena terganggu karena tekanannya lebih rendah) vena
membengkak memperburuk sirkulasi sistem arteri terganggu dinding
mati gangren bakteri keluar PERITONITIS.
Meso Appendix adalah bagian yang paling mudah terkena karena bagian ini
paling sedikit mendapat pendarahan.
Gejala-gejala: mendadak dan bersifak kolik (hilang timbul).
Jika infeksi ringan dapat timbul MUCOCELE.
Jika infeksi berat dapat timbul PERFORASI.
Jika infeksi sangat hebat dapat terjadi PERFORASI (FULMINATING) dan
akhirnya timbul PERITONITIS GENERALISATA. Ini disebut
APPENDICITIS TIPE FULMINATING.
KALAU TERJADI PERFORASI DAPAT MENYEBABKAN:
1. Localized Peritonitis.
11
Kalau terlokalisir sempurnya menjadi appendicitis infiltrat. Kalau tidak
terlokalisir sempurna menjadi appendicitis abses.
2. Generalized Peritonitis.
Gejala appendicitis acuta dengan peritonitis lokal:
Terjadi perforasi tetapi tubuh masih bisa melokalisir sehingga timbul peritonitis
lokal/abses.
Gejala-gejala lebih jelas, yaitu: pasien tampak toksis/lebih sakit, nadi cepat, panas
meningkat, nafas mulai berbau, lidah kotor.
Gejala appendicitis acuta dengan peritonitis generalisata:
Pasien tampak payah, sakit berat (toksis), perforasi menjalar ke seluruh abdomen,
perut nyeri dan tegang di seluruh abdomen walaupun punctum maximum mungki
di sebelah kanan, nyeri dan febris tinggi, kedaan umum jelek. Karena fungsiolesa
maka fungsi usus terhenti (tidak berkontraksi) sehingga terjadi pembentukkan gas
perut kembung paralitik ileus muntah-muntah (regurgitasi)
APPENDICITIS KRONIS
Gejala klinis:
1. Reccurent/Interval Appendicitis:
Penyakit sudah berulang – ulang dan ada interval bebas.
Biasanya pada anamnesa ada appendicitis acuta kemudian sembuh,
setelah beberapa lama kumat lagi tapi lebih ringan.
Gejala utama dari kumat I dan kumat II dst adalah gejala
DYSPEPSI (diare, mual-mual, enek, tidak enak makan).
Pemeriksaan klinis: Nyeri di titik Mc Burney’s tapi tidak ada
defence.
2. Reccurent Appendicular Colic:
Ada obstruksi pada lumen appendixnya.
Gejala utama: kolik, tetapi tidak ada panas. Kolik disekitar
umbilicus/ ke arah lateral/ epigastrium.
Pemeriksaan fisik: Nyeri tekan di Appendix
12
DIAGNOSA APPENDICITIS ACUTA:
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi) dan pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan penunjang lainnya adalah USG. Untuk appendicitis kronis dapat
dilakukan apendikogram.
DIAGNOSA BANDING APPENDICITIS ACUTA:
Gastroenteritis, urolitiasis pielum/ureter kanan, cholecystitis acuta, perforasi ulcus
pepticum, diverticulum meckeli, demam dengue, limfadenitis mesenterica.
Pada wanita: ruptured ovarian follicle, torsi kista ovarium kanan,
salphyngitis/adnexitis, kehamilan ektopik terganggu (KET), endometriosis.
Terapi
Tindakan yang paling tepat dan terbaik bila diagnosis klinis sudah jelas adalah
appendektomi, yag bisa dilakukan secara terbuka maupun dengan laparoskopi.
Indikasi untuk appendektomi adalah appendicitis acutam appendicitis infiltrat
dlam stadium tenang, appendicitis kronis dan appendicitis perforata.
Prognosa
Dengan diagnosis dan pembedahan yang cepat, tingkat mortalitas dan morbiditas
penyakit ini sangat kecil. Angka kematian lebih tinggi pada anak dan orang tua.
Apabila appendiks tidak diangkat, dapat terjadi serangan berulang.
13
►
▼
◄
▼
14
Daftar Pustaka
1. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong: Usus halus, Apendiks, Kolon dan
Anorektum, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi : 865-875, 1997
2. McILRATH D. C: Kelainan Bedah Apendiks Vermiformis dan
Divertikulum Meckel, Buku Ajar Bedah D.C. Sabiston, Bag 2:1-12, 1994
3. Way L. W: Appendix, Current Surgical Diagnosis & Treatment, ed 2:
668-673, 2003
4. “Appendectomy” available from : http://www.emedicine.com/
15