Post on 13-Apr-2016
description
TATA KELOLADAN
KEPEMIMPINAN
Dr. Luwiharsih,MSc
luwi-15 maret 2014 2
DOKUMEN AKREDITASI RS
REGULASI SBG DASAR
PELAKSANAAN KEGIATAN
DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAA
N KEGIATAN
3
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT2012
slide dr djoti
NASIONALPERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
• UU no 44 tahun 2009 • Peraturan &
perundangan perumah sakitan
RUMAH SAKITREGULASI
• HBL • Renstra• RKA/RBA• Kebijakan Pelayanan RS• Panduan
Pelayanan/SPOUNIT KERJAKETENTUAN TERTULIS
• Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
• Pedoman Pengorganisasian
• Pedoman Pelayanan• SPO• Program PMKP slide dr djoti 4
REGULASI
REGULASI
slide dr Djoti 5
ISTILAH PENGERTIANKEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi
grs besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak
PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu
REGULASI
slide dr djoti 6
ISTILAH PENGERTIANPANDUAN (buku) petunjukSTANDAR
PROSEDUR OPERASION
AL
Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi
luwi-15 maret 2014 7
PIMPINAN/DIREKTUR RS Mengetahui peraturan perundangan
terkait perumah sakitan
Menyusun regulasi di tingkat rs
Menjamin kepatuhan staf melaksanakan regulasi rs
luwi-tkp-2062013
PIMPINAN RS
Menjamin kepatuhan staf
terhadap regulasi yg
ditetapkan oleh pimpinan
Patuh terhadap
peraturan & perundangan
RS
Sistem monev terhadap
regulasi yg ditetapkan
pimp
Menetapkan regulasi di RS
luwi-tkp-2062013
Nama sTD
P.Pyg
berlaku
(Y/T)
Jika YaNama P.P
Ringkasan P.P Bagaimana kaitannya
dengan standar
Apakah isi P.PLebih ketat
dariStandar
( ya/tidak )
Apakah ada badan
Regulator yang
melakukan inspeksi on-site untuk
menilai kepatuhan melaksana
kan P.P
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
APK.3.5.
APK.5
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
HPK1
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
luwi-tkp-2062013
Nama Instansi Pemerintah,Badan Regulator, atau Evaluator yang melakukanInspeksi/audit setempat(on-site)
tglAuditSetem-Pat
Apakah adaRekomendasiYa/Tidak
Jika ya, Departemen mana yangteridentifikasi dalam laporan(Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar ,Operasi, Laboratorium)
Berapa lama dibutuhkanmencapai standar(contoh, 9 hari, 6 bulan)
Kapan standar dicapai ?
Apakah auditor haruskembali untuk validasi dataYa/Tidak
LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL(EXTERNAL AUDITING BODY)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Elemen Penilaian TKP 1.1.TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit
Pimpinan RS Implementasi pemberian persetujuan misi rumah sakit
05
10
Regulasi :Ketentuan di Hospital bylaws, - Yang menyetujui visi
dan misi rumah sakit- Yang melakukan review
berkala- Yang mengumumkan
visi & misi ke publik.- Dokumentasi : SK Misi rumah sakit Dokumen review
berkala
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah sakit
Pelaksanaan review berkala terhadap misi rumah sakit
05
10
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik.
Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publik 0
510
HOSPITAL BYLAWS
• Corporate bylaws
• Medical staf bylaws
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
CORPORATE BYLAWS • Kewenangan pemilik dan Direktur utama RS
agar diperjelas• Bila di jajaran pemilik ada dewan pengawas
(RS BLU/BLUD) atau Pembina, pengurus, pengawas (Yayasan) atau Dewan komisaris & Direksi (PT), harus diuraikan dengan jelas apa kewenangannya.
• Untuk melihat kewenangan apa yang perlu diatur maka lihat TKP 1.1 sd TKP 1.5 Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TKP 1.1 sd 1.5
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEMILIK DIRUT RS
KET
Elemen Penilaian TKP 1.1. 1. Mereka yang bertanggung jawab
atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit
V
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah sakit
V
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik.
V
TKP 1.1 sd 1.5
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEMILIK DIRUT RS
KET
Elemen Penilaian TKP 1.2. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan prosedur operasional
V
2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola
Kebijakan pendelegasian kewenangan
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.
TKP 1.1 sd 1.5
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEMILIK DIRUT RS KET
Elemen Penilaian TKP 1.3. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit
V
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
V
TKP 1.1 sd 1.5
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEMILIK
DIRUT RS
KET
Elemen Penilaian TKP 1.4. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit
V
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit
V
3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali
V
TKP 1.1 sd 1.5
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEMILIK DIRUT RS KETElemen Penilaian TKP 1.5. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
V
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2)
V
luwi-tkp-2062013
PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN
luwi-tkp-2062013
DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI
Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar menyusun dokumen sbb :1. Kebijakan Pelayanan2. Pedoman pengorganisasian3. Pedoman pelayanan 4. Panduan pelayanan SPO5. Program PMKP
luwi-tkp-2062013
PEDOMAN PENGORGANISASIANI. PendahuluanII. Gambaran umum RSIII. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RSIV. Struktur organisasi RSV. Struktur organisasi unit kerjaVI. Uraian jabatan persyaratan jabatan VII. Tata hubungan kerjaVIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personilIX. Kegiatan orientasiX. Pertemuan/rapatXI. Pelaporan
luwi-tkp-2062013
PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
I. Pendahuluan1. Latar belakang2. Tujuan Pedoman3. Ruang Lingkup Pelayanan4. Batasan Operasional5. Landasan hukum
II. Standar Ketenagaan 1. Kualifikasi SDM 2. Distribusi Ketenagaan 3. Pengaturan jagaIII. Standar fasilitas 1. Denah ruangan 2. Standar fasilitas
luwi-tkp-2062013
PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
IV.Tata laksana pelayananV. LogistikVI.Keselamatan PasienVII.Keselamatan KerjaVIII.Pengendalian MutuIX.Penutup
luwi-tkp-2062013
PANDUAN PELAYANAN
• I. DEFINISI• II. RUANG LINGKUP• III. TATA LAKSANA• IV DOKUMENTASI
INSTALASI/DEPARTEMEN/UNIT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMANPENGORG
ANISASIAN
PEDOMAN PELAYANA
N
PANDUAN PELAYANA
N/ SPO
LAIN-2
Standar TKP.5. Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit
Elemen Penilaian TKP.5. 1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah
sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)
X
2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis.
X
INSTALASI/DEPARTEMEN/UNIT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMANPENGORG
ANISASIAN
PEDOMAN PELAYANAN
PANDUAN PELAYANAN
/ SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.1. Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang diberikan oleh departemennya.
Elemen Penilaian TKP.5.1. 1. Pimpinan departemen atau
pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan
SPO perencanaa
n
INSTALASI/DEPARTEMEN/UNIT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMANORG
PEDOMAN PELAYANAN
PANDUAN YAN/ SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.1. Elemen Penilaian TKP.5.1. 2. Dokumen departemen atau pelayanan
menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan
X X
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan
X X
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.
X X
INSTALASI/DEPARTEMEN/UNIT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMANPENGORGANISASIAN
PEDOMAN PELAYANAN
PANDUAN PELAYANAN
/ SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan
Elemen Penilaian TKP.5.2.
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
X
2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
X
INSTALASI/DEPARTEMEN/UNIT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMANPENGORGANISASIAN
PEDOMAN PELAYANAN
PANDUAN PELAYANAN/
SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.2. Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan
Elemen Penilaian TKP.5.2. 2. Pimpinan merekomendasikan jumlah
dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
X
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
X
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya.
X
INSTALASI/DEPARTEMEN/UNIT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMANPENGORGANISASIAN
PEDOMAN PELAYANAN
PANDUAN PELAYANAN/
SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.3. Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di departemen atau pelayanan dan memilih atau merekomendasikan orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.
Elemen Penilaian TKP.5.3. 1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang
terkait dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional di departemen
X X
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf profesional
x
INSTALASI/DEPARTEMEN/UNIT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMANPENGORGANISASIAN
PEDOMAN PELAYANAN
PANDUAN PELAYANAN
/ SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.4 Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan.
Elemen Penilaian TKP.5.4. 1. Pimpinan menetapkan program
orientasi bagi staf di departemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
X
1. Semua staf di departemen telah selesai menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
Dok implementa
si
INSTALASI/DEPARTEMEN/UNIT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMANPENGORGANISASIAN
PEDOMAN PELAYANAN
PANDUAN PELAYANAN/
SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5. 1. Pimpinan melaksanakan pengukuran
mutu (quality measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
X
2. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau pelayanan
X
INSTALASI/DEPARTEMEN/UNIT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMANPENGORGANISASIAN
PEDOMAN PELAYANAN
PANDUAN PELAYANAN/
SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5. 3. Pimpinan melaksanakan program
pengendalian mutu apabila dibutuhkan X
4. Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
X
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah sakit.
X X
PENILAIAN KINERJA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 35
Penilaian kinerja RS
HASIL PENILAIAN SATU TAHUN
SEKALIPenilaian kinerja
Direktur RS & para
manajer
Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 36
DEPARTEMEN/UNIT PELAYANAN
(termasuk bila unit pelayanan tsb outsourcing)
HASILPENILAIAN KINERJA UNIT
• Sasaran mutu/ indikator mutu/standar pelayanan minimal
• Hasil survei kepuasan pasien
• Efisisensi & efektifitas biaya
PELAPORAN
Penilaian kinerja
Unit
Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 37
Tenaga Medis
PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
Ten. Perawat
Tenaga profesiKaryawan/staf
Praktisi kesehatan
lainnya
Sesuai dengan uraian tugas & hasil kerja yg
telah ditetapkan
luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP
DI UNIT KERJA RS
luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP UNIT KERJA1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja
Khusus
- meningkatkan mutu .................
- meningkatkan mutu ...............
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP
luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP UNIT KERJA4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :• Pencatatan & pelaporan o indikator mutu unit kerja, o indikator mutu area klinis o sasaran keselamatan pasieno Insiden keselamatan pasieno Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
• Penilaian kinerja staf• Penilaian kinerja unit
luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP UNIT KERJA5. Cara melaksanakan kegiatan : Misalnya : pertemuan, audit, dll
luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP UNIT KERJA
6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Jan – Des 2014 buat tabel
luwi-program pmkp
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP unit kerja
No Keg J F M A M J J A S O N D
luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP UNIT KERJA8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja
DOKUMEN TKP• HBL• Uraian tugas Direktur TKP 2• Uraian tugas para pimpinan TKP 3• Struktur organisasi RS TKP 4 • Renstra TKP 3• Medical Staf Bylaws TKP 3.3.2• Panduan/SPO kontrak TKP 3.3.1• Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar menyusun dokumen sbb (TKP 5 sd
5.5) :1. Kebijakan Pelayanan2. Pedoman pengorganisasian3. Pedoman pelayanan 4. Panduan pelayanan/SPO5. Program PMKP
• Manajemen etik (TKP 6 sd 6.2)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TERIMA KASIH
Komisi Akreditasi Rumah Sakit