Tata Kelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP)

Company

LOGO

luwi-tkp-14 jan

REGULASI NASIONAL

REGULASI RS (DOKUMEN)

TELUSUR IMPLEMENTASI REGULASI

WAWANCARA OBSERVASI

DOKUMEN PELAKSANAAN

SKENARIO TELUSUR

luwi-tkp-14 jan

PIMPINAN RS

Menjaminkepatuhan staf

terhadap regulasiyg ditetapkanoleh pimpinan

Patuh terhadapperaturan &

perundangan RS

Sistem monevterhadapregulasi yg

ditetapkan pimp

luwi-tkp-14 jan

Menetapkanregulasi di RS

KEGIATAN SASARAN MATERI

Wawancara Direksi RS Tata Kelola

Pemilik RS Tata Kelola

Para Pimpinan RSKomite MedikKa bagian/Bidang/Manajer

Kepemimpinan

Ka Unit/Instalasi/Departemen

Pengaturan

Sub Komite EtikKomite Etik RSPJ Masalah Etik

Etika organisasi

Observasi

Dokumen HBL, SOTK RSSK Komite Medik, Komite Etik, Panduan PenilaianKinerja , Panduan Etik

Hasil Penilaian Kinerjaluwi-tkp-14 jan

Hari PertamaWaktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW

08.00 8.30 Pembukaan pertemuan Perkenalan & Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior09.30 - 9.45 REHAT KOPI

Surveior meminta1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,

disiapkan utk telaah RM Tertutup2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 -12.00 Telaah dokumenMPO, PMKP, MFK, TKP, KPS,

MKI*

Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB, MKI,

KPS*

Telaah dokumenSKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,

KPS*, MKI*.12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)

Perencanaan Telusur Pasien12.30 -13.30 ISHOMA13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Data

Telusur MPOTelusur Individu

APK, AP, PP, PABTelusur MDGs

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI,RS < 300 tempat tidur 3 hari

Hari Kedua08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45- 09.00 REHAT KOPI09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu

APK, AP, PP, PABTelusur HPK, PPK, SKP,

PPI

12.00- 13.00 ISHOMA13.00- 14.30 Telusur

MFKTelusur APK, AP, PP,

PABTelusur

HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen

Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan

(TKP)10.0011.15 Telusur Lanjutan

MKI11.15- 11.30 REHAT KOPI11.3013.00 Telusur KPS

MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan

13.0014.00 ISHOMA14.0015.00 Penyusunan Laporan15.0016.00 Exit Conference

Penutupan

METODE TELUSURMETODE TELUSUR Wawancara pimpinan Tim surveior bertemu dengan

pimpinan RS untuk melakukan wawancara Pertanyaan berkaitan degan masalah kepemimpinan

dan keputusan yang telah diambil menyangkutmasalah yang diketemukan dalam survei. Setiappeserta pertemuan harus berpartisipasi aktif untukmenjawab pertanyaan-pertanyaan. Ini dimaksudkanagar pertemuan menjadi sesi interakitf.

Surveior akan menilai kepatuhan melaksanakan standartertentu berkaitan dengan Tata Kelola, Kepemimpinandan Pengarahan (TKP) disamping tentang standarlainnya. Dalam wawancara ini, surveior juga akanmelakukan identifikasi masalah yang akan dibahas lagidi kegiatan survei lain yang akan datang.

luwi-tkp-14 jan

Tata kelola (TKP 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5) Kepemimpinan RS (TKP 2; 3; 3.1; 3.2;

3.2.1; 3.3; 3.3.1; 3.3.2; 3.4; 3.5; 4) Pengarahan arah kebijakan (TKP 5;

5.1; 5.1.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5) Etika organisasi (TKP 6; 6.1; 6.2)

luwi-tkp-14 jan

Pengertian : Governance: Pimpinan tertinggi yg bertanggung jawab di group/pemilik Leadership : Direktur RS Pengarahan : departemen/unit/instalasiKeputusan penting sehubungan dng governance : Tugas & tanggung jawab governance Dokumen tertulis struktur organisasi RS dantanggung jawab. Bagaimana pemilik melakukan evaluasi ?

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 1 Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola

digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan danprosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedomanbagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan

Elemen Penilaian TKP. 11. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan

dalam dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utkmemimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dngjabatan atau nama Dokumen SOTK RS, SK Pengangkatanpejabat.

2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuatdalam dokumen tersebut uraian tugas

3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola danpara manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.Ketentuan Penilaian kinerja Dir RS & para manajer

4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan(badan pengelola) pimpinan hasil penilaian kinerja

luwi-tkp-14 jan

ORGANISASI RS (UU 44 TAHUN 2009 TTG RS)ORGANISASI RS (UU 44 TAHUN 2009 TTG RS)Pasal 33

(1) Setiap RS harus memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan akuntabel.(2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas Kepala RS atau Direktur RS, unsur

pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komitemedis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dankeuangan.

Pasal 34(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan

keahlian di bidang perumahsakitan.(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus

berkewarganegaraan Indonesia.(3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala RS.

Pasal 35Pedoman organisasi RS ditetapkan dengan Peraturan Presiden.

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

memberikan persetujuan atas misi rumah sakit danmengumumkannya kepada masyarakat

Elemen Penilaian TKP 1.1.1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

memberikan persetujuan atas misi RS HBL2. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola,

menjamin adanya review berkala thd misi RS HBL3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

mengumumkan misi rumah sakit ke publik. HBL

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.2.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikanpersetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankanrumah sakit

Elemen Penilaian TKP 1.2.1. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan

persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen RS,maupun kebijakan & prosedur operasional HBL

2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuandidelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan danprosedur tentang tata kelola kebijakan pendelegasikanwewenang

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikanpersetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkaitdengan pendidikan para profesional kesehatan sertapenelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutuprogram. HBL

luwi-tkp-14 jan


memberikan persetujuan atas anggaran belanjadan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untukmencapai misi rumah sakit


memberikan persetujuan atas modal (capital) dananggaran operasional rumah sakit HBL

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkanuntuk mencapai misi rumah sakit HBL

luwi-tkp-14 jan


menetapkan para manajer senior atau direkturrumah sakit


menetapkan manajer senior RS HBL2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

melakukan evaluasi kinerja dari manajer seniorrumah sakit Regulasi evaluasi kinerja (TKP1,KPS)

3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakanpaling sedikit setahun sekali Hasil evaluasi kinerja

luwi-tkp-14 jan


memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalammutu dan keselamatan pasien serta secara teratur menerimadan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dankeselamatan pasien.


memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untukmutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksuddan Tujuan) HBL

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secarateratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentangprogram mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4,EP 2) HBL

luwi-tkp-14 jan

KesimpulanKesimpulan Struktur organisasi RS Penilaian kinerja Pimpinan Laporan kinerja RS HBL Kewenangan Pemilik & Direktur RS TKP 1.1 sd 1.5 HBL (corporate bylawsagar ditambah satu pasal yang isinyakewenangan pemilik dan kewenangandirektur RS yang diambil dari standar TKP 1.1sd TKP 1.5

luwi-tkp-14 jan

Keputusan penting terkait dng kepemimpinan : Identifikasi pimpinan di dalam struktur organisasi Tugas & tanggung jawab Perencanaan dng tokoh masyarakat Penentuan pelayanan, alkes habis pakai, &equipment untuk disampaikan ke pelayanan Management kontrak

Termasuk kontrak klinis dan manajerial Pembuatan program HR yg seragam

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.2 Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab utk

menjlnkan RS & mematuhi UU & peraturan yang berlaku.Elemen Penilaian TKP.21. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan

persyaratan di dalam uraian jabatan. lihat UU 44 tahun 2009Ten medis S2 RS, uraian jabatan

2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional RS sehari-hari,termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraianjabatan. uraian tugas Dir RS

3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola usulan kebijakan ke pemilik

4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadapkebijakan yang telah disetujui

5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap UUdan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)

6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporandari lembaga pengawas dan regulatorluwi-tkp-14 jan

luwi-tkp-14 jan

NamasTD

P.Pyg

berlaku(Y/T)

Jika YaNama P.P

Ringkasan P.PBagaimanakaitannyadenganstandar

Apakah isiP.P

Lebih ketatdari

Standar( ya/tidak )

Apakah adabadan

Regulatoryang

melakukaninspeksi on-

site untukmenilai

kepatuhanmelaksana

kan P.P

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)APK.3.5.

APK.5

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)HPK1

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN

luwi-tkp-14 jan

NamaInstansiPemerintah,BadanRegulator,atauEvaluatoryangmelakukanInspeksi/audit setempat(on-site)

tglAuditSetem-Pat

Apakah adaRekomendasiYa/Tidak

Jika ya,Departemen manayangteridentifikasidalam laporan(Contoh, Dapur,Farmasi, Kamar ,Operasi,Laboratorium)

Berapalamadibutuhkanmencapaistandar(contoh, 9hari, 6bulan)

standardicapai ?

ApakahauditorharuskembaliuntukvalidasidataYa/Tidak

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL(EXTERNAL AUDITING BODY)

Standar TKP.3 Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif

bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit danmembuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untukmemenuhi misi tersebut.

Elemen Penilaian TKP.31. Para pimpinan RS diperkenalkan secara formal atau informal

(informal diakui krn kesenioran, reputasi, kontribusi ke RS) pejabat struktural/formal & informal

2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untukmenentukan misi rumah sakit uraian tugas para pimp RS

3. Para pimp secara kolektif bertanggung jawab utk menyusun &menetapkan berbagai kebijakan & prosedur yg diperlukanuntuk menjalankan misi uraian tugas para pimp RS

4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit danmenjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi. uraian tugaspara pimp RS luwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 3.1. Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat

dan pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan untukmemenuhi kebutuhan masyarakat.

Elemen Penilaian TKP. 3.1.1. Pimpinan RS bertemu dengan tokoh masy. Utk mengembangkan

& memperbaiki rencana stratejik & operasional guna menampungkebutuhan masyarakat D : renstra

2. Pimpinan RS bersama dng pimpinan organisasi yankes lainmenyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)

3. Pimpinan RS meminta masukan dari individu atau kelompokpemangku kepentingan dlam masyarakat sebagai bagian darirencana stratejik dan operasional

4. RS berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosikesehatan dan pencegahan penyakit Program promkes

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.2. Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis

pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasienyang dilayani rumah sakit.

Elemen Penilaian TKP.3.2.1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan

yang harus disediakan renstra2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan

misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP.2) renstra3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus

disediakan oleh rumah sakit renstra4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan

menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggapmasih dalam tahap uji coba. SPO

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 3.2.1. Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai

dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lainyang berwenang.

Elemen Penilaian TKP.3.2.1.1. RS menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi

profesi & sumber lain yang berwewenang untuk menentukan,peralatan & perbekalan yg dibutuhkan dalam pelayananyang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1) SPO seleksi obat& Alkes habis pakai

2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat jugaMPO.2.2, EP 2) Dokumen pengadaan

3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3,Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1) Mutasi barang farmasi

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.3.Pimpinan bertanggung jawab thd kontrak kerja yan klinis

& manjElemen Penilaian TKP.3.3.1. Ada proses utk pertanggungawaban kepemimpinan

atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6;AP.6.9; &PAB.2, EP 5) SPO

2. RS mempunyai gambaran tertulis dari sifat dancakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjiankontrak dok kontrak

3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjianlainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP6, dan AP.6.7, EP 6) lihat utilisasi

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.3.Pimpinan bertanggung jawab thd kontrak kerja yan

klinis & manjElemen Penilaian TKP.3.3.4. dr kontrak klinis & bertang -gungjawab atas kontrak

klinis. (lht jg AP.5.8, EP 5, & AP.6.7, EP 5) SPO5. Pimp. Manj. berpartisipasi dalam seleksi dari

manajemen kontrak dan bertanggung jawab ataskontrak manajemen

6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri,rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.3.1.Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagaibagian dari program PMKP RS.Elemen Penilaian TKP.3.3.1.1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait

sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS.(lihat juga AP.5.8, EP 6) program PMKP

2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasidalam program peningkatan mutu dalam analisisinformasi mutu dan keselamatan yang berasal darikontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) hasil analisis

3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhiharapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 3.3.2. Para praktisi independen yg bukan pegawai RS hrs memiliki

kredensial yg benar utk yan yg diberikan kpd pasien RSElemen Penilaian 3.3.2.1. Pimpinan RS menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh

praktisi independen diluar rumah sakit SK Dir layananrujukan ke dr praktik mandiri

2. Seluruh yan diagnostik, konsultasi & pengobatan yg diberikanoleh praktisi independen diluar RS, termasuk telemedicine,teleradiologi & interpretasi dari diagnostik lain, spt EKG, EEG, EMG& sejenis, diberi kewenangan oleh RS utk memberikanpelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10) kredensial

3. Praktisi independen yg memberikan yan pasien di dlm RS ttp mrkbukan pegawai atau anggota staf klinis yg dikredensial & diberikan kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10kredensial

4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar RS dimonitorsebagai komponen dari program peningkatan mutu RS.luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.4. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah

mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu

Elemen Penilaian TKP.3.4.1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah

mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep danmetode peningkatan mutu program diklat mutu utkpimp,sertifikat-2

2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnyaberpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatanmutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 danPMKP.4, EP 4) program mutu unit

3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatankinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.5. Pimpinan RS menjamin tersedianya program yg sera-

gam utk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengembangan & pendidikan berkelanjutan bagi semua staf

Elemen Penilaian TKP.3.5.1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen

staf (lihat juga KPS.2, EP 1);2. Ada proses terencana untuk retensi staf;3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri

dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat jugaKPS.8);

4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama danmelibatkan semua departemen dan pelayanan di RS

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.4 Pimpinan medis, keperawatan & pimp. pelayanan klinis lainnya

merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektifuntuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.

Elemen Penilaian TKP.4.1. Ada struktur organisasi yg efektif yg digunakan oleh pimp. medis,

keperawatan & pimp. lainnya untuk melaksanakan tanggungjawab dan kewenangan mereka struktur org

2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas RS3. SOTK mendukung adanya komunikasi antar profesi4. SOTK mendukung perenc. klinik & pengembangan kebijakan5. SOTK mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi6. SOTK mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik

luwi-tkp-14 jan

DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASIDEPARTEMEN/UNIT/INSTALASISetiap departemen/unit kerja/ instalasi agarmenyusun dokumen sbb :1. Pedoman pengorganisasian2. Pedoman pelayanan3. Format panduan pelayanan

luwi-tkp-14 jan

PEDOMAN PENGORGANISASIANPEDOMAN PENGORGANISASIANI. PendahuluanII. Gambaran umum RSIII. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RSIV. Struktur organisasi RSV. Struktur organisasi unit kerjaVI. Uraian jabatanVII. Tata hubungan kerjaVIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personilIX. Kegiatan orientasiX. Pertemuan/rapatXI. Pelaporan

luwi-tkp-14 jan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJAPEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

I. Pendahuluan1. Latar belakang2. Tujuan Pedoman3. Ruang Lingkup Pelayanan4. Batasan Operasional5. Landasan hukum

II. Standar Ketenagaan1. Kualifikasi SDM2. Distribusi Letenagaan3. Pengaturan jaga

III. Standar fasilitas1. Denah ruangan2. Standar fasilitas

luwi-tkp-14 jan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJAPEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

IV.Tata laksana pelayananV. LogistikVI.Keselamatan PasienVII.Keselamatan KerjaVIII.Pengendalian MutuIX.Penutup

luwi-tkp-14 jan

PANDUAN PELAYANANPANDUAN PELAYANAN I. DEFINISI II. RUANG LINGKUP III. TATA LAKSANA IV DOKUMENTASI

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5. Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap

departemen / unit atau pelayanan di RSElemen Penilaian TKP.5.1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah

sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,pendidikan, dan pengalaman yang setara denganpelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1;AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1) kualifikasi Ka unit

2. Bila lebih dari satu orang memberikanarahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis uraian tugas

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.1. Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi

secara tertulis ttg yan yang diberikan oleh departemennya.Elemen Penilaian TKP.5.1.1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan

menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumenperencanaan

2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentangpelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan olehsetiap departemen atau pelayanan

3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau yanmengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan

4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen ataupelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yangdiperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhikebutuhan pasien.

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.1.1. Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di

dalam departemen atau pelayanan, maupundengan departemen dan pelayanan lain.

Elemen Penilaian TKP.5.1.1.1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap

departemen atau pelayanan2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan

departemen dan pelayanan lain.

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.2. Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan

sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen ataupelayanan

Elemen Penilaian TKP.5.2.1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan

untuk memberikan pelayanan2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang

dibutuhkan untuk memberikan pelayanan3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf

yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat jugaAP.6.3, EP 5)

4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnyayang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawabkekurangan sumber daya.

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.3. Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk

menseleksi staf profesional di departemen ataupelayanan dan memilih atau merekomendasikanorang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.

Elemen Penilaian TKP.5.3.1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait

dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuandan pengalaman yang dibutuhkan staf profesionaldi departemen pola ketenagaan

2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut padawaktu melakukan seleksi staf ataumerekomendasikan staf profesional SPO seleksi

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.4 Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan

bagi semua staf yang bertugas dan bertanggungjawab di departemen atau di pelayanan dimanamereka ditugaskan.

Elemen Penilaian TKP.5.4.1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf

di departemen yang didokumentasikan. (lihat jugaKPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

2. Semua staf di departemen telah selesai menjalaniprogram tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5;dan AP.6.2, EP 6)

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.5.Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen ataupelayanan dan kinerja stafnya.

Elemen Penilaian TKP.5.5.1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg

mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen ataupelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud danTujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut Program mutu Instalasi lihat PMKP 1.2

2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja stafdlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan

3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabiladibutuhkan

4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkanutk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan

5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemendan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalammekanisme pengawasan mutu di RS.luwi-tkp-14 jan

Seleksi tingkat pengukuran di departemenatau pelayanan dipengaruhi oleh :

Seleksi tingkat pengukuran di departemenatau pelayanan dipengaruhi oleh :

a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran danpeningkatan terkait dengan departemen ataupelayanan;

b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikanmelalui berbagai sumber termasuk survei dankeluhan pasien;

c. kebutuhan untuk memahami efisiensi danefektivitas biaya (cost effectiveness) daripelayanan yang diberikan;

d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurutpenetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.6. Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis

yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalamnorma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungipasien dan hak mereka.

Elemen Penilaian TKP. 6.1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan

hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat jugaHPK.1, EP 1 dan 2) lihat UU 44taun 2009

2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etikarumah sakit

3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional daninternational dalam mengembangkan kerangka kerja kode etikrumah sakit PERSI

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.6.1.Kerangka kerja RS utk manj etis tsb meliputi pemasaran, admisi/penerimaan pasien RI (admission), pemindahan pasien(transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan(disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupunprofesional yang bukan kepentingan pasien.

Elemen Penilaian TKP. 6.1.1. RS memberitahukan kepemilikan dr RS. (lihat juga AP.5.1, EP 5,

dan AP.6.1. EP 2) Papan nama RS2. RS menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien IC3. RS menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan

pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, danAPK.4, EP 1-4) Kebijakan/SPO

4. RS secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya SPO5. RS memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik

apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhanpasien SPO manj komplainluwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 6.2. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis

mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.

Elemen Penilaian TKP. 6.2.1. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yg

dikonfrontasi/diharapkan pd dilema etis dlm asuhanpasien Pedoman/Panduan/SPO

2. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yangdikonfrontasikan pd dilema etis dlm yan nonklinis

3. Dukungan ini siap tersedia Kerangka kerja RS utkPedoman/Panduan/SPO

4. Kerangka kerja RS memperlengkapi pelaporan yangaman bagi masalah etis dan hukum / legalluwi-tkp-14 jan

luwi-tkp-14 jan

Tata Kelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP)

Documents

Transcript of Tata Kelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP)