Dokumen TKP

TATA KELOLADAN

KEPEMIMPINAN

Dr. Luwiharsih,MSc

luwi-15 maret 2014 2

DOKUMEN AKREDITASI RS

REGULASI SBG DASAR

PELAKSANAAN KEGIATAN

DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAA

N KEGIATAN

3

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT2012

slide dr djoti

NASIONALPERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

• UU no 44 tahun 2009 • Peraturan &

perundangan perumah sakitan

RUMAH SAKITREGULASI

• HBL • Renstra• RKA/RBA• Kebijakan Pelayanan RS• Panduan

Pelayanan/SPOUNIT KERJAKETENTUAN TERTULIS

• Kebijakan Pelayanan Unit Kerja

• Pedoman Pengorganisasian

• Pedoman Pelayanan• SPO• Program PMKP slide dr djoti 4

REGULASI

REGULASI

slide dr Djoti 5

ISTILAH PENGERTIANKEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi

grs besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu

REGULASI

slide dr djoti 6

ISTILAH PENGERTIANPANDUAN (buku) petunjukSTANDAR

PROSEDUR OPERASION

AL

Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

luwi-15 maret 2014 7

PIMPINAN/DIREKTUR RS Mengetahui peraturan perundangan

terkait perumah sakitan

Menyusun regulasi di tingkat rs

Menjamin kepatuhan staf melaksanakan regulasi rs

luwi-tkp-2062013

PIMPINAN RS

Menjamin kepatuhan staf

terhadap regulasi yg

ditetapkan oleh pimpinan

Patuh terhadap

peraturan & perundangan

RS

Sistem monev terhadap

regulasi yg ditetapkan

pimp

Menetapkan regulasi di RS

luwi-tkp-2062013

Nama sTD

P.Pyg

berlaku

(Y/T)

Jika YaNama P.P

Ringkasan P.P Bagaimana kaitannya

dengan standar

Apakah isi P.PLebih ketat

dariStandar

( ya/tidak )

Apakah ada badan

Regulator yang

melakukan inspeksi on-site untuk

menilai kepatuhan melaksana

kan P.P

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

APK.3.5.

APK.5

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

HPK1

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN

luwi-tkp-2062013

Nama Instansi Pemerintah,Badan Regulator, atau Evaluator yang melakukanInspeksi/audit setempat(on-site)

tglAuditSetem-Pat

Apakah adaRekomendasiYa/Tidak

Jika ya, Departemen mana yangteridentifikasi dalam laporan(Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar ,Operasi, Laboratorium)

Berapa lama dibutuhkanmencapai standar(contoh, 9 hari, 6 bulan)

Kapan standar dicapai ?

Apakah auditor haruskembali untuk validasi dataYa/Tidak

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL(EXTERNAL AUDITING BODY)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Elemen Penilaian TKP 1.1.TELUSUR SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit

Pimpinan RS Implementasi pemberian persetujuan misi rumah sakit

05

10

Regulasi :Ketentuan di Hospital bylaws, - Yang menyetujui visi

dan misi rumah sakit- Yang melakukan review

berkala- Yang mengumumkan

visi & misi ke publik.- Dokumentasi : SK Misi rumah sakit Dokumen review

berkala

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah sakit

Pelaksanaan review berkala terhadap misi rumah sakit

05

10

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik.

Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publik 0

510

HOSPITAL BYLAWS

• Corporate bylaws

• Medical staf bylaws


CORPORATE BYLAWS • Kewenangan pemilik dan Direktur utama RS

agar diperjelas• Bila di jajaran pemilik ada dewan pengawas

(RS BLU/BLUD) atau Pembina, pengurus, pengawas (Yayasan) atau Dewan komisaris & Direksi (PT), harus diuraikan dengan jelas apa kewenangannya.

• Untuk melihat kewenangan apa yang perlu diatur maka lihat TKP 1.1 sd TKP 1.5 Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TKP 1.1 sd 1.5


STANDAR PEMILIK DIRUT RS

KET

Elemen Penilaian TKP 1.1. 1. Mereka yang bertanggung jawab

atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit

V

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah sakit

V

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik.

V

TKP 1.1 sd 1.5


STANDAR PEMILIK DIRUT RS

KET

Elemen Penilaian TKP 1.2. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan prosedur operasional

V

2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola

Kebijakan pendelegasian kewenangan

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.

TKP 1.1 sd 1.5


STANDAR PEMILIK DIRUT RS KET

Elemen Penilaian TKP 1.3. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit

V

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit

V

TKP 1.1 sd 1.5


STANDAR PEMILIK

DIRUT RS

KET

Elemen Penilaian TKP 1.4. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit

V

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit

V

3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali

V

TKP 1.1 sd 1.5


STANDAR PEMILIK DIRUT RS KETElemen Penilaian TKP 1.5. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)

V

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2)

V

luwi-tkp-2062013

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN

luwi-tkp-2062013

DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI

Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar menyusun dokumen sbb :1. Kebijakan Pelayanan2. Pedoman pengorganisasian3. Pedoman pelayanan 4. Panduan pelayanan SPO5. Program PMKP

luwi-tkp-2062013

PEDOMAN PENGORGANISASIANI. PendahuluanII. Gambaran umum RSIII. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RSIV. Struktur organisasi RSV. Struktur organisasi unit kerjaVI. Uraian jabatan persyaratan jabatan VII. Tata hubungan kerjaVIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personilIX. Kegiatan orientasiX. Pertemuan/rapatXI. Pelaporan

luwi-tkp-2062013

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

I. Pendahuluan1. Latar belakang2. Tujuan Pedoman3. Ruang Lingkup Pelayanan4. Batasan Operasional5. Landasan hukum

II. Standar Ketenagaan 1. Kualifikasi SDM 2. Distribusi Ketenagaan 3. Pengaturan jagaIII. Standar fasilitas 1. Denah ruangan 2. Standar fasilitas

luwi-tkp-2062013

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

IV.Tata laksana pelayananV. LogistikVI.Keselamatan PasienVII.Keselamatan KerjaVIII.Pengendalian MutuIX.Penutup

luwi-tkp-2062013

PANDUAN PELAYANAN

• I. DEFINISI• II. RUANG LINGKUP• III. TATA LAKSANA• IV DOKUMENTASI

INSTALASI/DEPARTEMEN/UNIT


STANDAR PEDOMANPENGORG

ANISASIAN

PEDOMAN PELAYANA

N

PANDUAN PELAYANA

N/ SPO

LAIN-2

Standar TKP.5. Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit

Elemen Penilaian TKP.5. 1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah

sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)

X

2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis.

X



STANDAR PEDOMANPENGORG

ANISASIAN

PEDOMAN PELAYANAN

PANDUAN PELAYANAN

/ SPO

LAIN-2

Standar TKP.5.1. Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang diberikan oleh departemennya.

Elemen Penilaian TKP.5.1. 1. Pimpinan departemen atau

pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan

SPO perencanaa

n



STANDAR PEDOMANORG

PEDOMAN PELAYANAN

PANDUAN YAN/ SPO

LAIN-2

Standar TKP.5.1. Elemen Penilaian TKP.5.1. 2. Dokumen departemen atau pelayanan

menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan

X X

3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan

X X

4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.

X X



STANDAR PEDOMANPENGORGANISASIAN

PEDOMAN PELAYANAN

PANDUAN PELAYANAN

/ SPO

LAIN-2

Standar TKP.5.2.

Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan

Elemen Penilaian TKP.5.2.

1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

X

2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

X




PEDOMAN PELAYANAN

PANDUAN PELAYANAN/

SPO

LAIN-2

Standar TKP.5.2. Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan

Elemen Penilaian TKP.5.2. 2. Pimpinan merekomendasikan jumlah

dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)

X

4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

X

5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya.

X




PEDOMAN PELAYANAN

PANDUAN PELAYANAN/

SPO

LAIN-2

Standar TKP.5.3. Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di departemen atau pelayanan dan memilih atau merekomendasikan orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.

Elemen Penilaian TKP.5.3. 1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang

terkait dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional di departemen

X X

2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf profesional

x




PEDOMAN PELAYANAN

PANDUAN PELAYANAN

/ SPO

LAIN-2

Standar TKP.5.4 Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan.

Elemen Penilaian TKP.5.4. 1. Pimpinan menetapkan program

orientasi bagi staf di departemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

X

1. Semua staf di departemen telah selesai menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)

Dok implementa

si




PEDOMAN PELAYANAN

PANDUAN PELAYANAN/

SPO

LAIN-2

Standar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.

Elemen Penilaian TKP.5.5. 1. Pimpinan melaksanakan pengukuran

mutu (quality measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut

X

2. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau pelayanan

X




PEDOMAN PELAYANAN

PANDUAN PELAYANAN/

SPO

LAIN-2

Standar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.

Elemen Penilaian TKP.5.5. 3. Pimpinan melaksanakan program

pengendalian mutu apabila dibutuhkan X

4. Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan

X

5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah sakit.

X X

PENILAIAN KINERJA


Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 35

Penilaian kinerja RS

HASIL PENILAIAN SATU TAHUN

SEKALIPenilaian kinerja

Direktur RS & para

manajer


DEPARTEMEN/UNIT PELAYANAN

(termasuk bila unit pelayanan tsb outsourcing)

HASILPENILAIAN KINERJA UNIT

• Sasaran mutu/ indikator mutu/standar pelayanan minimal

• Hasil survei kepuasan pasien

• Efisisensi & efektifitas biaya

PELAPORAN

Penilaian kinerja

Unit


Tenaga Medis

PENILAIAN KINERJA INDIVIDU

Ten. Perawat

Tenaga profesiKaryawan/staf

Praktisi kesehatan

lainnya

Sesuai dengan uraian tugas & hasil kerja yg

telah ditetapkan

luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP

DI UNIT KERJA RS

luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan

Umum

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja

Khusus

- meningkatkan mutu .................

- meningkatkan mutu ...............

- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :• Pencatatan & pelaporan o indikator mutu unit kerja, o indikator mutu area klinis o sasaran keselamatan pasieno Insiden keselamatan pasieno Insiden lainnya (kecelakaan kerja)

• Penilaian kinerja staf• Penilaian kinerja unit

luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA5. Cara melaksanakan kegiatan : Misalnya : pertemuan, audit, dll

luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA

6. Sasaran :

- Area klinis,

- Area manajerial dan

- Sasaran Keselamatan Pasien

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Jan – Des 2014 buat tabel

luwi-program pmkp

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP unit kerja

No Keg J F M A M J J A S O N D

luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

- Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan

- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja

DOKUMEN TKP• HBL• Uraian tugas Direktur TKP 2• Uraian tugas para pimpinan TKP 3• Struktur organisasi RS TKP 4 • Renstra TKP 3• Medical Staf Bylaws TKP 3.3.2• Panduan/SPO kontrak TKP 3.3.1• Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar menyusun dokumen sbb (TKP 5 sd

5.5) :1. Kebijakan Pelayanan2. Pedoman pengorganisasian3. Pedoman pelayanan 4. Panduan pelayanan/SPO5. Program PMKP

• Manajemen etik (TKP 6 sd 6.2)


TERIMA KASIH


Dokumen TKP

Documents

Transcript of Dokumen TKP