01 - TKP Pedoman Tata Naskah

7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah

http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 1/64

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAMSULTAN AGUNG NOMOR :01/PER/RSI-SA/I/2014

TENTANGPEDOMAN TATANASKAH

DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ISLAMSULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaliga! KM. 4

S!"a#a$g



T!l%. 024 & '()001* +a, 024 &'()1*2)

! : .#ila$g$g.3.i E"ail :#5#ila$ag$g.3.i

Halaman |

http://www.rsisultangung.co.id/

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

http://www.rsisultangung.co.id/



Halaman |

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAMSULTAN AGUNG NOMOR : 01/PER/RSI-

SA/I/2014TENTANG

PEDOMAN TATANASKAH

DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ISLAMSULTAN AGUNG

Ti$a6 Na" Jaaa$ Ta$aa$g Ta$ggal

Disiapkan

Munadharoh, SE, MM KabagSekretariat

28 Desember2013

Diperiksa

Mita!hul "#ah, SE,M$Kes

Mana%er SD" 30 Desember2013

Disetu%ui Dr$ Mas&hudi 'M,M$Kes Direktur (tama 2 )anuari 201*



+E'-('. D"EK-( (M'H S'K"- "S/'M

S(/-'. '(. .M 01+ES"4S'"201*

-E.-'.

PEDOMAN TATA NASKAHDI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN

AGUNG SEMARANG

ME."M5'. a$ 5ah6a pen&iapan naskah merupakan hal pokok

di rumah sakit karena merupakan a!uan dalam

pelaksanaan pela&anan rumah sakit$

b$ 5ah6a untuk persamaan persepsi dalam

pen&usunan naskah rumah sakit, me6u%udkan

tertib administrasi dan pen&eragaman sistem

administrasi perkantoran sesuai denganperkembangan rumah sakit, perlu mengatur tata

naskah di lingkungan umah Sakit "slam Sultan

'gung 7

!$ bah6a sehubungan dengan hal tersebut pada

huru a dan b diatas , perlu ditetapkan -ata

.askah di lingkungan umah Sakit "slam Sultan

'gung dengan +eraturan Direktur umah Sakit

ME.".'- 1$ (ndang4undang .omor ** tahun 200tentang umah Sakit

2$ +eraturan Menteri Kesehatan " .omor

1*9ME.KES +E"2010 -entang +eri%inan

umah Sakit7

3$ Keputusan Menteri Kesehatan " nomor

HK$09$0:$""" 23910 tentang "%in

+en&elenggaraan umah Sakit "slam Sultan

'gung Semarang

*$ Surat Keputusan ;a&asan 5adan <aka Sultan

'gung .omor :8SK;5<S'=2013 tentang

+engesahan Struktur rganisasi umah Sakit

"slam Sultan 'gung>$ Surat Keputusan ;a&asan 5adan <aka Sultan

'gung .omor 00SK;5<S'?""200, tentang

+engangkatan )abatan Direksi umah Sakit "slam

Sultan 'gung masa bhakti 200 @ 2013

MEM(-(SK'.

ME.E-'+K'.



Kesatu Men!abut dan men&atakan tidak berlaku lagi

+anduan .omor 09+.DSD"S"4S'=2013,

tentang +anduan +embuatan egulasi di umah

Sakit "slam Sultan 'gung$



Kedua +eraturan Direktur umah Sakit "slam Sultan

'gung -entang +edoman -ata .askah Di

/ingkungan umah Sakit "slam Sultan 'gung

Ketiga +edoman -ata .askah di /ingkungan umah Sakit

"slam Sultan 'gung digunakan sebagai a!uan dalam

tertib administrasi di lingkungan umah Sakit "slam

Sultan 'gung

Keempat Keputusan ini berlaku se%ak tanggal

diterbitkan dan akan dilakukan eAaluasi minimal

1 BsatuC tahun sekali$

'pabila hasil eAaluasi mens&aratkan adan&a

perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan

perubahan dan perbaikan sebagaimana mestin&a$

Ditetapkan Di Semarang

+ada -anggal 30 S h a a r1*3* H

02 )anuari 201* M

RUMAH SAKIT ISLAM

SULTAN AGUNG SEMARANG

Dr$H$M'S;H(D" 'M$, M$Kes$

Direktur (tama

-EM5(S'. ;th

1$ Semua unit ker%a S" Sultan 'gung$

2$ 'rsip



+edoman (mum -ata .askah di /ingkungan umahSakit "slam Sultan

'gung bertu%uan men!iptakan kelan!aran komunikasi tulis &ang

berhasil guna dan berda&a guna dalam pen&elenggaraan tugas

pokok dan ungsi di /ingkungan umah Sakit "slam Sultan

'gung$



$ SASARAN

1$ -er!apain&akesamaanpengertian,bahasa, dan penasiran

dalam pen&elenggaraan tata naskah di /ingkungan umah Sakit

"slam Sultan 'gung7

2$ -er6u%udn&a keterpaduan pengelolaan tata naskah denganunsure lainn&a dalam lingkup administrasi umum7

3$ -er!apain&a kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis7

*$ -er!apain&a pen&elenggaraan tata naskah di /ingkungan

umah Sakit "slam Sultan 'gung &ang esien dan eekti7

D$ ASAS

1$ Aa Daya G$a a$ Hail G$a

+en&elenggaraan tata naskah se!ara berda&a guna dan

berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar

naskah, spesikasi inormasi, serta dalam penggunaan bahasa

"ndonesia &ang baik, benar dan lugas$

2$ Aa P!"a6a$

.askah diproses dan disusun menurut tata !ara dan bentuk

&ang telah dibakukan, termasuk %enis, pen&usun naskah, dan

tata !ara pen&elenggaraann&a$

3$ Aa P!#a$gg$g8aaa$

+en&elenggaraan tata naskah dapat dipertanggung%a6abkan

dari segi isi, ormat, prosedur, kearsipan, ke6enangan , dan

keabsahan$

*$ Aa K!!#6aia$

Kegiatan pen&elenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan

administrasi umum dan unsur administrasi umum lainn&a$

>$ Aa K!!%aa$ a$ K!!%aa$

(ntuk mendukung kelan!aran tugas dan ungsi satuan ker%a

atau satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan

tepat 6aktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari ke%elasan

redaksional, kemudahan prosedural, ke!epatan pen&empaian

dan distribusi$

:$ Aa K!a"a$a$

-ata naskah harus aman se!ara sik dan substansi BisiC mulai

dari pen&usunan, klasikasi, pen&ampaian kepada &ang berhak,pemberkasan, kearsipan dan distribusi$

E$ RUANG LINGKUP

uang lingkup +edoman (mum -ata .askah di /ingkungan

umah Sakit "slam Sultan 'gung meliputi pengaturan tentang

%enis, bentuk, dan pen&usunan naskah, serta kelengkapan naskah



termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta ke6enangan

penandatanganan naskah$



F$ PENGERTIAN UMUM

1$ Naskah adalah semua inormasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan &ang dikeluarkan oleh pe%abat &ang ber6enang$

2$ Tata Naskah adalah pengelolaan inormasi tertulis BnaskahC

&ang men!akup pengaturan %enis, ormat, pen&iapan,pengamanan, pengabsahan, distribusi dan pen&impanan serta

media &ang digunakan dalam komunikasi$

3$ Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi

&ang meliputi tata naskah Btata persuratan, distribusi, ormulir,

dan mediaC, penamaan lembaga, singkatan dan akronim,

kearsipan, dan tata ruang perkantoran$

*$ Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam pen&ampaian

inormasi &ang dilakukan antar unit ker%a di lingkungan umah

Sakit "slam Sultan 'gung, se!ara Aertikal dan horisontal$

>$ Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan pen&ampaian

inormasi &ang dilakukan oleh umah Sakit "slam Sultan 'gung

dengan pihak lain di luar lingkungan umah Sakit "slam Sultan

'gung$

:$ Format adalah susunan dan bentuk naskah &ang

menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak dan

penggunaan lambang, logo, dan stempel$

9$ Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan

ke6a%iban &ang ada pada seorang pe%abat untuk menadatangani

naskah sesuai dengan tugas dan tanggung %a6ab pada

%abatann&a$

8$ Kode Klasifkasi Naskah adalah tanda pengenal isi inormasidalam naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi

bersangkutan$

$ Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentukgambar atau tulisan$



7A7 II

TATA

NASKAH

1. JENIS

&aitu

.askah di lingkungan umah Sakit "slam Sultan 'gung terdiridari dua %enis,

1$ .askah &ang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk4

produk hukum berupa regulasi$

2$ .askah &ang dirumuskan dalam bentuk bukan produk4produkhukum berupa surat$

(ntuk memberikan gambaran se!ara terperin!i mengenai

%enis naskah tersebut, dapat di%elaskan sebagai berikut

1$ Na6a9 ya$g i#"6a$ ala" $a$ a$ !$6

%#36-%#36 96" !#%a #!glai.

a.P!#a#a$ Di#!6#

+eraturan Direktur umah Sakit "slam Sultan 'gung adalah

naskah &ang berbentuk peraturan, &ang mengatur urusan S

"slam Sultan 'gung untuk me6u%udkan kebi%akan dankebi%aksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang4

undangan &ang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam

lingkungan umah Sakit "slam Sultan 'gung$

b$ K!%a$ Di#!6#

Keputusan adalah naskah &ang bersiat penetapan, dan

memuat kebi%akan pokok atau kebi%akan pelaksanaan &ang

merupakan pen%abaran dari peraturan perundang4undangan,

&aitu kebi%akan dalam rangka ketatalaksanaan,

pen&elenggaraan tugas umum dan pembangunan, misaln&a penetapan organisasi dan tata ker%a (nit +elaksana -eknis,

penetapan ketatalaksaan organisasi, program ker%a dan

anggaran, pendelegasian ke6enangan &ang bersiat tetap$

!$ I$#6i Di#!6#

"nstruksi adalah naskah &ang memuat arahan atau perintah

tentang pelaksanaan kebi%akan$



d$ S#a Ea#a$ Di#!6#

Surat Edaran adalah naskah &ang memuat pemberitahuan

tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petun%uk, atau

pen%elasan &ang dianggap penting dan



mendesak$

e$ Sa$a# P#3!# O%!#ai3$al

Standar +rosedur perasional BS+C adalah naskah &ang

memuat serangkaian petun%uk tentang !ara serta urutan suatukegiatan operasional atau administrati tertentu &ang harus

diikuti oleh indiAidu pe%abat atau unit ker%a$

$ P!#8a$8ia$.

Surat per%an%ian adalah naskah &ang berisi kesepakatan

bersama tentang suatu ob%ek &ang mengikat antara kedua

belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan

atau perbuatan hukum &ang telah disepakati bersama$

2$ Na6a9 ya$g i#"6a$ ala" !$6 6a$ %#36-

%#36 96" !#%a #a.

a.S#a 7iaa

Surat 5iasa adalah alat pen&ampaian berita se!ara tertulis

&ang berisi pemberitahuan, pertan&aan, permintaan %a6aban

atau saran dan sebagain&a$

b$ S#a K!!#a$ga$

Surat keterangan adalah naskah &ang berisi inormasi

mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan$

!$ S#a I;i$

Surat i#in adalah surat &ang berisi inormasi tentang

pemberian i#in kepada seseorang untuk melakukan sesuatu

atau tidak melakukan sesuatu$

d$ S#a Kaa

Surat kuasa adalah surat pern&ataan pelimpahan 6e6enang

dari pimpinan kepada pe%abatpega6ai ba6ahann&a atau

orang lain guna bertindak dan atas naman&a melakukan suatu

perbuatan hukum mengenai hak dan 6e6enang &ang tersebutdi dalamn&a$

e$ S#a U$a$ga$

Surat undangan adalah surat &ang memuat undangan kepada

pe%abatpega6ai pada alamat tu%uan untuk menghadiri suatu

a!ara tertentu, misaln&a rapat, pertemuan, dan sebagain&a$



$ S#a Pa$ggila$

Surat +anggilan adalah .askah &ang dipergunakan untukmemanggil pe%abat



instansi +emerintah5adan HukumS6asta+erorangan, guna

diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahanpersoalan$

g$ M!"3#a$"

Memorandum adalah bentuk naskah intern &ang dibuat olehseorang pe%abatpega6ai dalam melaksanakan tugas guna

men&ampaikan pemberitahuan, pern&ataan atau permintaan

pe%abat lain$ Memorandum memuat hal &ang bersiat rutin,

berupa !atatan ringkas &ang tidak memerlukan pen%elasan

&ang pan%ang dan dapat langsung di%a6ab dengan disposisi

oleh pe%abat &ang ditu%u$ Memorandum dibuat dengan

menggunakan kertas setengah olio$

h$ P!$g""a$

+engumuman adalah naskah &ang memuat pemberitahuan

&ang ditu%ukan pada pega6ai di lingkungan umah Sakit "slam

Sultan 'gung$

i$ La%3#a$

/aporan adalah naskah &ang berisi inormasi mengenai

pertanggung %a6aban seorang pe%abat atau pega6ai kepada

atasann&a sehubungan dengan pelaksanaan tugas &ang

diberikandiper!a&akan kepadan&a$ /aporan dibuat dan

ditandatangani oleh pe%abat atau pega6ai &ang diserahi tugas

%$ S#a P!$ga$a#

Surat pengantar adalah naskah &ang berisikan pen%elasan

singkat atau inormasi mengenai suatu pengiriman &ang

digunakan untuk mengantar men&ampaikan barang atau

naskah$

k$ L!"a# Di%3ii

/embar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis &ang

ditu%ukan kepada ba6ahan &ang berisi inormasi atau perintah$

/embar disposisi dibuat diatas kertasGolioukuran$

l$ 7!#ia Aa#a

5erita '!ara adalah .askah &ang berisi pern&ataan &ang

bersiat pengesahan atas sesuatu ke%adian, peristi6a,

perubahan status dan lain4lain bagi suatu permasalahan baik

berupa peren!anaan, pelaksanaan maupun pengendalian

kebi%aksanaan pimpinan$



Halaman |

m$ T!laa9a$ Sa<

-elaahan Sta adalah .askah &ang dibuat oleh sta atau

ba6ahan &ang memuat analisis pertimbangan4pertimbangan,

pendapat dan saran4saran tentang sesuatu masalah$

n$ Da<a# Hai#

Datar Hadir adalah .askah &ang dipergunakan untuk

men!atat dan mengetahui kehadiran seseorang$

o$ S!#i=6a P!lai9a$

Sertikat +elatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah

mengikuti kegiatan$

p$ N3l!$.

.otulen adalah .askah Dinas &ang memuat !atatan %alann&a

kegiatan sidang, rapat, mulai dari a!ara pembukaan,

pembahasan masalah sampai dengan pengambilan +eraturan

serta penutupan$

2$ PENER7ITAN DAN PENGESAHAN NASKAH

.askah &ang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk4produk

hukum berupa regulasi maupun surat di umah Sakit "slam Sultan

'gung dalam penerbitann&a memerlukan pengesahan &ang

di%abarkan dalam tabel ke6enangan pengesahan berikut

J!$i Diia%6a$ Di%!#i6a Dia96a$

.askah

dirumuskan Mana%erKomiteKepala "nstalasi

Direktur5idan

Direktur (tama

produk.askah

&angKesekretariatan Mana%er SD"

Direktur 5idang

Direktur (tama



3$ PENOMORAN

1. R" %!$3"3#a$ : 00/>>> /RSI-SA/????/ @@@

00 .omor (rut

Dokumen ??? )enis

Dokumen

S"4S' Singkatan umah Sakit "slam

Sultan 'gung IIII 5ulan

pembuatan penerbitan

;;;; -ahun pembuatan penerbitan regulasi

2$ Iila9 a6 $6 N3. # D36"!$ 00 !ontohn&a

adalah 01, 02, 03, 0*, 0>, 0:, 09$$$dstn&a$

3$ Iila9 a6 $6 J!$i D36"!$ >>> 8!$i$ya aala9

@ +E +eraturan

@ K5) Kebi%akan

@ +DM +edoman

@ +.D +anduan

@ S+ +rosedur

@ 5 Surat &ang berhubungan dengan dinas

instansi pemerintahan ataupun s6asta lainn&a$

@ K Surat &ang berhubungan dengan Keterangan

tentang kar&a6an Ba%i, Ker%a, dllC$

@ K+-S Surat Keputusan

@ (rt (ndangan atau surat &ang bersiat internal rumah sakit$

@ ; Surat &ang ditu%ukan kepada ;5<S' dan unit pelaksanalainn&a$

*$ 7ENTUK NASKAH

1$ .askah &ang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk4

produk hukum berupa regulasi$

a$ P!#a#a$

5entuk dan susunan naskah +eraturan di umah Sakit "slam

Sultan 'gung adalah sebagai berikut

1C K!%ala



aC Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo umah

Sakit "slam Sultan 'gung$



bC Kata peraturan dan nama jabatan pe%abat &ang

menetapkan, ditulis simetris dengan huru kapital$

!C .omor peraturan ditulis dengan huru kapital di ba6ahkata +eraturan$

+enomoran .askah +eraturan

Direktur 01 +E S"4S' "=

2013

-ahun penerbitan surat

5ulan penerbitan

surat Singkatan

rumah sakit

Singkatan %enis naskah

.omor urut penerbitansurat berdasarkan %enis

dC Kata penghubung tentang ditulis dengan huru kapital$

eC )udul peraturan ditulis dengan huru !apital$C .ama %abatan &ang menetapkan peraturan ditulis dengan

huru kapital$

2C P!"6aa$

aC )abatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan

di tengah margin serta ditulis dengan huru kapital$

bC Konsiderans

Konsiderans enimbang, memuat uraian singkat

tentang pokok4 pokok pikiran &ang men%adi latar

belakang dan alasan pembuatan peraturan$ Huru a6al kata menimbang ditulis dengan huru kapital

diakhiri dengan tanda ba!a titik dua BC dan

diletakkan di bagian kiri7

Konsiderans engingat! &ang memuat dasar

ke6enangan dan peraturan perundang4undangan

&ang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut$

+eraturan perundang 4 undangan &ang men%adi dasar



hukum adalah peraturan &ang tingkatann&a sedera%at

atau lebih tinggi$ Konsiderans engingat diletakkan

di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.



!C Di6"

Diktum emutuskan ditulis simetris di tengah,

seluruhn&a dengan huru kapital, serta diletakkan di

tengah margin7

Diktum enetapkan di!antumkan setelah katamemutuskan dise%a%arkan ke ba6ah dengan kata

menimbang dan mengingat , huru a6al kata

enetapkan ditulis dengan huru kapital, dan

diakhiri dengan tanda ba!a titik dua7 nama peraturan

sesuai dengan %udul BkepalaC tanpa ", seluruhn&a

ditulis dengan huru kapital dan diakhiri dengan tanda

ba!a titik$

3C 7aa$g T9

aC 5atang tubuh memuat semua substansi peraturan &angdirumuskan dalam diktum4diktum, misaln&a

KES'-( KED(' dst

bC Di!antumkan saat berlakun&a peraturan, perubahan,

pembatalan, pen!abutan ketentuan, dan peraturan

lainn&a, dan

!C Materi kebi%akan dapat dibuat sebagai lampiran

peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani

oleh pe%abat &ang menetapkan peraturan$

*C Ka6i

Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi

peraturan &ang memuat penanda tangan penetapan

peraturan, pengundangan peraturan &ang terdiri atas

tempat dan tanggal penetapan, nama %abatan, tanda

tangan pe%abat, dan nama lengkap pe%abat &ang

menandatangani$

>C P!$a$aa$ga$a$.

+eraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur umah

Sakit "slam Sultan 'gung dan keabsahan salinan dilakukan

oleh 5agian Sekretariat $



@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail

S E M ' ' .

PERATURAN DIREKTURNOMOR : ...... /PER/RSI-SA/............/...........

TENTANG >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>DIREKTUR RUMAH S'K"- "S/'M S(/-'. '(.

ME."M5'.

ME.".'-

?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJDst1$?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ2$dst

MEM(-(SK'. ME.E-'+K'.KES'-(?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ KED('dst

Ditetapkan di Semarang -anggal JJJJJJJJJJJJJ JJJJ H JJJJJJJJJJJJJ JJJJ M

???????????????????????JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

Format .askah +eraturan

+eraturan Direktur umah Sakit "slam Sultan 'gung berupa

1$ +edoman

a$ +edoman +engorganisasian

b$ +edoman +ela&anan2$ +anduan

3$ Kebi%akan

b$ S#a K!%a$

5entuk dan susunan naskah Surat Keputusan di umah Sakit

"slam Sultan 'gung adalah sebagai berikut

1C K!%ala K!%ala

aC Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo umahSakit "slam Sultan 'gung

bC Kata "urat keputusan pe%abat &ang menetapkan

ditulis simetris di tengah margin dengan huru kapital$

!C Nomor keputusan ditulis dengan huru kapital$

+enomoran Surat Keputusan Direktur



01 K+-S S"4S' " 2012

-ahun penerbitan

surat 5ulan

penerbitan surat

Singkatan S "slam

Sultan 'gung Singkatan

untuk %enis surat

.omor urut penerbitan suratberdasarkan %enis


eC #udul keputusan ditulis dengan huru kapital$

2C P!"6aa$

aC .ama %abatan pe%abat &ang menetapkan keputusan

ditulis simetris di tengah dengan huru kapital$

bC Konsiderans

B1C Konsiderans enimbang, memuat uraian singkat


belakang dan alasan pembuatan keputusan$ kata

menimbang ditulis dengan huru kapital, diakhiri

tanda ba!a titik dua, dan diletakkan di bagian kiri$

B2C Konsiderans engingat memuat dasar

ke6enangan dan keputusan &ang memerintahkan

pembuatan keputusan tersebut$ Keputusan &ang

men%adi dasar hukum adalah keputusan &ang

tingkatann&a sedera%at atau lebih tinggi$

B3C Diktum

BaC Diktum emutuskan ditulis seluruhn&a dengan

huru kapital tanpa spasi di antara suku kata

dan diletakkan di tengah margin$BbC Diktum enetapkan di!antumkan sesudah

kata emutuskan! dise%a%arkan ke ba6ah

dengan kata menimbang dan mengingat , huru

a6al kata

B!C enetapkan ditulis dengan huru kapital, dan

diakhiri dengan tanda ba!a titik dua$



BdC .ama keputusun sesuai dengan %udul BkepalaC

keputusan seluruhn&a ditulis dengan huru

kapital dan diakhiri dengan tanda ba!a titik$





S E M ' ' .

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR : ...... /KPTS/RSI-SA/............/...........TENTANG >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

DIREKTUR RUMAH S'K"- "S/'M S(/-'. '(.ME."M5'.

ME.".'-

?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJDst3$?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ*$dst

MEM(-(SK'. ME.E-'+K'.KES'-(?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ KED('dstDitetapkan di Semarang

-anggal JJJJJJJJJJJJJ JJJJ H JJJJJJJJJJJJJ JJJJ M

??????????????????????

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

3C 7aa$g T9

aC 5atang tubuh memuat semua substansi keputusan

&ang dirumuskan dalam diktum4diktum, misaln&a

KES'-( dst

bC Di!antumkan saat berlakun&a keputusan,perubahan, pen!abutan ketentuan, dan

peraturan lainn&a, dan

pembatalan,

!C Materi kebi%akan dapat dibuat sebagai lampirankeputusan, dan pada

halaman terakhir ditandatangani olehpe%abat &ang

menetapkan

keputusan$

*C Ka6i

Kaki

memuattanda

tangan

keputusan$

nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama

%abatan, dan stempel %abatan serta nama

lengkap pembuat

>C P!$a$aa$ga$a$.

Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur

umah Sakit "slam Sultan 'gung dan keabsahan salinan

dilakukan oleh 5agian Sekretariat $

Format .askah Surat Keputusan



!$ I$#6i

5entuk dan $a$ naskah instruksi adalah sebagai berikut

1C Kepala

aC Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo umah

Sakit "slam Sultan 'gung

bC Kata instruksi dan nama jabatan pe%abat &ang

menetapkan ditulis dengan huru kapital$

!C .omor instruksi ditulis dengan huru kapital$

+enomoran surat instruksi

01 ".S S"4S' " 2012

-ahun penerbitan

surat 5ulan

penerbitan surat

Singkatan S "slam


untuk %enis surat



eC )udul keputusan ditulis dengan huru kapital$

C .ama %abatan pe%abat &ang menetapkan instruksi

ditulis dengan huru kapital$

2C +embukaan

.ama %abatan pe%abat &ang menetapkan instruksi ditulis

simetris ditengah dengan huru kapital, diakhiri dengan

tanda ba!a koma$

aC Konsiderans

B1CKonsiderans enimbang, memuat uraian singkat


belakang dan alasan pembuatan instruksi$

B2CKonsiderans Mengingat &ang memuat dasar

ke6enangan dan peraturan perundang4undangan

&ang memerintahkan pembuatan peraturan



tersebut$ +eraturan perundang undangan &ang

men%adi dasar hukum adalah peraturan &ang

tingkatann&a sedera%at atau lebih tinggi$



bC Diktum

B1CKata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah

dengan huru kapital diakhiri dengan tanda ba!a titik

dua$

B2CKata Kepada ditulis dengan huru a6al kapital dandiletakan sesudah kata Menginstruksikan &ang

dise%a%arkan ke ba6ah dengan kata menimbang dan

mengingat, dan diakhiri dengan tanda ba!a titik dua$

B3CKata Kepada diisi dengan men&ebutkan kepada siapa

instruksi ditu%ukan

B*CKata (ntuk ditulis dengan huru a6al kapital, dan

diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan

kata Kepada$

B>CKata (ntuk ditulis diisi dengan men&ebutkan

instruksi apa &ang harus dilaksanakan$

3C 5atang -ubuh

5atang -ubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal4pasal,

tetapi dirumuskan dalam bentuk +E-'M', KED(', dan

seterusn&a$ Kata +E-'M', KED(', KE-"', dan

seterusn&a ditulis dengan huru kapital dan diletakkan

pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk $

*C Kaki

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,

nama %abatan, tanda tangan, !ap %abatan, dan namalengkap pemberi instruksi$

>C +enandatanganan$

"nstruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur umah


oleh Sekretaris Direksi$





S E M ' ' .

INSTRUKSI DIREKTURNOMOR : ...... /INS/RSI-SA/............/...........

TENTANG >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>DIREKTUR RUMAH S'K"- "S/'M S(/-'. '(.

ME."M5'.

ME.".'-

?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJDst>$?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ:$dst

MEM(-(SK'. ME.E-'+K'.KES'-(?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ KED('dst

Ditetapkan di Semarang -anggal JJJJJJJJJJJJJ JJJJ H JJJJJJJJJJJJJ JJJJ M

??????????????????????JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

Format .askah "nstruksi

d$ S#a Ea#a$ Di#!6#

5entuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalahsebagai berikut$

1C KepalaaC Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar

logo umah Sakit "slam Sultan 'gung$

bC -ulisan surat edaran di!antumkan di ba6ah logo

umah Sakit "slam Sultan 'gung, ditulis dengan huru

kapital$

!C .omor surat edaran ditulis diba6ah surat edaran

dengan huru kapital$



Halaman |

+enomoran surat

edaran 01 SE S"4

S' " 2012

-ahun penerbitan

surat 5ulan

penerbitan surat

Singkatan S "slam


untuk %enis surat


dC Kata tentang di!antumkan diba6ah surat edaran ditulis


eC umusan %udul BkepalaC S('- ED''. ditulis dengan

huru kapital simetris di ba6ah tentang$

2C 5atang -ubuh5atang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan

tentang hal tertentu &ang dianggap mendesak7

3C KakiKaki sebelah kanan ba6ah memuat

aC tempat dan tanggal penetapan7

bC nama %abatan &ang menandatangani, ditulis dengan

huru a6al kapital dan diakhiri dengan tanda ba!a

koma$

!C tanda tangan pe%abat &ang menetapkan7

dC nama lengkap &ang menandatangani ditulis dengan

huru a6al kapital7

eC Stempel umah Sakit "slam Sultan 'gung$

*C +enandatanganan$Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur umah


oleh Sekretaris Direksi$



@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$

' ' .

SURAT EDARANNOMOR : ...... /SE/RSI-SA/............

TENTANG >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

arkankan di Semarangal JJJJJJJJJJJJJ JJJJ H JJJJJJJJJJJJJ JJJJ M

??????????????????JJJJJJJJJJJJJJJJJ

Format .askah Surat Edaran

e$ P#3!#

+rosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam

standar prosedur operasional BS+C sebagai berikut

1C K!%ala

aC Kepala sebelah kiri memuat

B1C Ko p

naskah standar proseduroperasional

terdiri atas

gambar logo umah Sakit "slam Sultan

'gung umah Sakit "slam Sultan 'gung

di ba6ahn&a$

sertaalamat

B2C -ulisan "tandar Prosedur %perasional

di!antumkan di ba6ah logo umah Sakit "slam

Sultan 'gung$

bC Kepala sebelah kanan memuat

B1C #udul standar prosedur operasional &ang ditulis




B2C Nomor &okumen! Nomor 'e(isi! dan

di!antumkan se!ara simetris diba6ah

%udul$ dokumen

)alaman

+enomoran



+enomoran

prosedur 01S+

S"4S'2012

-ahun pembuatan S+

Singkatan dari umahSakit 'gung

Singkatan dari instalasi

"slamSultan

Singkatan Standar +rosedurperasional .omor urut S+

B3C Tanggal Terbit di!antumkan diba6ahnomordokumen$

B*C Tanda Tangan dan Nama #elas pe%abat &angmenetapkan standar prosedur operasional

di!antumkan diba6ah nomor reAisi dan halaman$

2C 7aa$gT9

5atangtubuh

standar prosedur operasionalterdiri atas

pengertian,

tu%uan, kebi%akan, prosedur, dan instalasi terkait$

Format .askah Sandar +rosedur perasional

RS ISLAMSULTANAGUNG

SEMARANG

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

.omor Dokumen

$$$$$$$$$$ S+S"4S'$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

.omor

eAisi

JJ

Halama

n J

J

STANDARPROSEDU

ROPERASIO

NAL

-anggal -erbit

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

JJJ

DitetapkanDirektur(tama

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

+engertian ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

-u%uan JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

Kebi%akan JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

+rosedur 1$ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

JJJJJJJJJJJJJJJJJ

2$ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

JJJJJJJJJJJJJJJJJ



(nit terkait JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ



$ P!#8a$8ia$

5entuk dan susunan naskah per%an%ian adalah sebagaiberikut

1C Kepala naskah per%an%ian

aC -ulisan Surat +er%an%ianL &ang ditempatkan ditengahlembar naskah dinas7

bC .omor dan tahun7

!C -ulisan -entangL7

dC )udul Surat +er%an%ian$

2C "si naskah per%an%ian

aC Hari, -anggal, 5ulan dan -ahun serta tempat pembuatan7

bC .ama, pangkat, ."+ Bbagi +.SC, peker%aan dan alamat

pihak4pihak &ang terlibat dalam per%an%ian7

!C +ermasalahan4permasalahan &ang diper%an%ikan,

dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam

pasal4pasal dan dikemukakan &ang men&angkut hak dan

ke6a%iban dari masing4masing pihak serta tidak

bertentangan dengan peraturan perundang4undangan

&ang berlaku7

dC Sanksi @ sanksi Hukum7

eC +en&elesaian4pen&elesaian$

3C 5agian akhir naskah per%an%ian

aC -ulisan +ihak ke $$L7

bC .ama %abatan pihak4pihak &ang membuat per%an%ian7

!C -anda tangan pihak4pihak &ang membuat per%an%ian7

dC Materai7

eC .ama %elas pihak4pihak penandatangan7

C +angkat dan ."+ bagi +.S7

gC Stempel )abatan"nstansi7

hC Saksi4saksi Bnama %elas dan tandatanganC$





S E M ' ' .

SURAT PERJANJIANNOMOR : ...... /PKS/RSI-SA/............/...........

TENTANG >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

+ada hari JJJJJJJJJJJJ, -anggal JJJJJJJJJ, 5ulan JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ dan -ahun JJJJJJJ, bertempat di JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ, kami &a

?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

+"H'K "" +H'K "

?JJJJJJJJJJJJJJJJ?JJJJJJJJJJJJJJJJ

?JJJJJJJJJJJJJJJJ?JJJJJJJJJJJJJJJJ

Saksi 4 saksi

1$?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ Btanda tanganC

2$?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ Btanda tanganC

Format .askah +er%an%ian

2$ .askah &ang dirumuskan dalam bentuk surat$

a$ S#a 7iaa

5entuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut$

1CKepala

aCKop surat dinas terdiri atas logo umah Sakit "slam Sultan'gung7

bC -anggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kananatas7

!C .omor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri7

+enomoran naskah surat biasa

dCKata Kepada *th ditulis tegak lurus di ba6ah kata Perihal



+enomoran surat001??S"4S'"""2011

-ahun penerbitan

surat 5ulan

penerbitan surat

Singkatan rumah

sakit

Kode Surat

berdasarkan %enis

.omor urut penerbitan

2C5atang -ubuh

5agian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi danpenutup$

3CKaki 5agian kaki terdiri atas

aCnama %abatan7

bC tanda tangan7

!C nama lengkap7dCstempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan7

eC tembusan, memuat nama %abatan pe%abat penerima tembusan$





S E M ' ' .

.omor $$$$$$$$S"4S'$$$$$$$$$$/amp$ H a l JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

Semarang, JJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ HJJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ M

a ; h JJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJ

muNalaikum <r$ <b$JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJttauO 6al hida&ah <assalamuNalaikum <r$ <b$

(/-'. '(. SEM''.

JJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

Format Surat 5iasa



Kode Surat &ang berlaku di umah Sakit "slam Sultan 'gungadalah

@ 5 Surat &ang berhubungan dengan

dinas instansi pemerintahan ataupun s6asta

lainn&a$

@ K Surat &ang berhubungan dengan

Keterangan tentang kar&a6an Ba%i, Ker%a, dllC$

@ K+-S Surat Keputusan

@ (rt (ndangan atau surat &ang bersiat internal rumahsakit$

@ ; Surat &ang ditu%ukan kepada ;5<S' dan unitpelaksana lainn&a$

b$ S#a K!!#a$ga$

5entuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut$

1CKepala

aC Kop surat keterangan terdiri logo umah Sakit "slam Sultan'gung$

bC -ulisan surat keterangan seluruhn&a menggunakan huru

kapital dan diletakkan di tengah margin$

!C .omor surat ditulis di ba6ah tulisan surat keterangan dan

diletakkan di tengah margin$

+enomoran surat

001??S"4S'"""2011

-ahun penerbitan

surat 5ulan

penerbitan surat

Singkatan rumah

sakit

Kode Surat

berdasarkan %enis

.omor urut penerbitan

2C5atang -ubuh



5atang tubuh memuat nama dan %abatan pihak &ang

memberikan keterangan dan pihak &ang diterangkan serta

maksud dan tu%uanditerbitkan keterangan$

3CKaki

5agian kaki terdiri atas

aC tempat, tanggal, bulan, tahun7

bCnama %abatan7





S E M ' ' .

SURAT KETERANGAN.omor $$$$$$$$S"4S'$$$$$$$$$$

bertanda tangan diba6ah ini Direktur umah Sakit "slam Sultan 'gung, dengan ini menerangkan bah6a ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

n?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

ud ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJkian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestin&a

Semarang, JJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ HJJJJJJJJJJ JJJJ M

S" S(/-'. '(. SEM''.

?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

!C tanda tangan7

dCnama pe%abat &ang membuat surat keterangan, dan

eC stempel %abataninstansi$

Hal &ang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletakpada bagian kanan ba6ah$

Format Surat Keterangan

!$ S#a P!#i$a9

1CKepala

aC Kop surat perintah terdiri atas logo umah Sakit "slam Sultan'gung$

bCKata S#a P!#i$a9 ditulis dengan huru kapital diletakkan

ditengah margin$!C .omor surat berada di ba6ah tulisan surat perintah$

2C5atang -ubuh

Diktum dimulai dengan kata M!"!#i$a96a$ditulis dengan

hurukapital



diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri,

serta nama dan %abatan pega6ai &ang mendapat perintah$ Di

ba6ah kepada ditulis untuk disertai tugas4tugas &ang harus

dilaksanakan$





S E M ' ' .

SURAT KETERANGAN.omor $$$$$$$$S"4S'$$$$$$$$$$

.ama B&ang memberikan perintahC ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ )abatan?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

MEME".-'HK'.

Kepada.ama

)abatan

?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

rang, JJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ HJJJJJJJJJJ JJJJ M

(/-'. '(. SEM''.

JJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

3CKaki

5agian kaki terdiri atas$

aC tempat dan tangg l surat perintah7

bC %abatan pe%abat &ang menandatangani, ditulis

dengan huru diakhiri dengan tanda ba!a koma7

a6al

kapital,!C para ba6ahan langsung dari pe%abat penanda tangan surat

di sebelah kiri nama %abatan penanda tangan7

dC tanda tangan pe%abat &ang memerintahkan7

eC nama lengkap pe%abat &ang menandatangani surat7

C stempel$

Hal &ang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut

1C )ika perintah merupakan perintah kolekti, datar pega6ai &ang

diperintahkan dimasukkan dalam lampiran &ang terdiri atas

kolom nomor urut, nama, %abatan, dan keterangan$

2CSurat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan

atau masa berlakun&a berakhir$

+3#"a Na6a9 S#a P!#i$a9



.S#a Bi / I;i$

5entuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut$

1CKepala

aC +ada bagian tengah di ba6ah tempat, tanggal, bulan dantahun berisi rasa

Permohonan +uti,I-in.

bC+ada bagian kiri diba6ah permohonan !utii#in ditulis

permohonan !uti i#in ditu%ukan$

2C5atang -ubuh

5atang tubuh berisi hal4hal berikut$

aC "dentitas &ang diberi i#in, meliputi

B1C .ama7

B2C ."K7

B3C (nit ker%a$

bC+okok4pokok &ang memuat materi dan alasan dikeluarkann&a

surat i#in ditulis dalam bentuk uraian$

!C 'lamat dan nomor telepon &ang dapat dihubungi padasaat!utii#in$

3CKaki

aCSebelah kanan ba6ah berisi

B1C -empat dan tanggal surat7

B2C -anda tangan pemohon7

bCSebelah kiri ba6ah berisi tanda tangan atasan &angmen&etu%ui dan mengetahui permohonan !utii#in $

!C Kolom &ang berisi keterangan tentang %umlah !uti dan sisa

!uti &ang masih ada$





S E M ' ' .

PERMOHONAN BUTI/I?IN

Kepada ;th$$

;ang bertanda tangan diba6ah ini, sa&a .ama $."K $ 5agian $

Dengan ini menga%ukan +ermohonan

uti -ahunanuti 5esar uti Hamil

"#inDll

ai tanggal sampai dengan tanggaldan beker%abali pada tanggal $ Selama !utii#in sa&a dapat dihubungi ke

mat -elpon

Mengetahui, Semarang, $

?JJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

P Bharus diisiC

Halaman |

+3#"a Na6a9 S#a Bi/I;i$

N J!$i CBi Mai9 Dia" Sia K!

!.S#a Kaa

5entuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut$

1CKepala

aCKop surat kuasa terdiri atas logo umah Sakit "slam Sultan'gung$

bC -ulisan surat kuasa seluruhn&a menggunakan huru kapital

dan diletakkan di tengah margin$2C5atang -ubuh

5atang tubuh memuat nama, alamat, %abatan, nomor K-+ pihak

pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta ob%ek &ang

dikuasakan$




RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

)l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail S E M ' ' .

SURAT KUASA

bertanda tangan diba6ah ini,

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$t $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$n $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

K-+ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$utn&a disebut +emberi Kuasa, Dengan ini memberi kuasa penuh kepada $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$t $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

n $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$K-+ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$utn&a disebut +enerima Kuasa

US

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

kian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin&a$

JJJJJJJJ,$$$$$$$$$$$$$$$$$

+emberi Kuasa, +enerima Kuasa,

Materai

.ama )elas .ama )elas

3CKaki


aC tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan7

bC tanda tangan dan nama %elas pihak pemberi kuasadanpenerima kuasa7

!C materai$

Hal4hal berikut perlu diperhatikan$

1C +enerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa

terletak disebelah kiri$

2C Materai ditempel di tempat pemberi kuasa$

+3#"a Na6a9 S#a Kaa



<. S#a U$a$ga$

5entuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut$

1CKepala

aC Kop surat undangan terdiri atas logo umah Sakit "slamSultan 'gung$

bC -empat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelahkanan$

!C .omor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan$

dC'lamat tu%uan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal $

2C5atang -ubuh

eC 5atang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka7

C isi undangan, terdiri atas hari tanggal, pukul,

tempat, dan kalimat +enutup$

3CKaki


aC nama %abatan7

bC tanda tangan7

!C stempel %abataninstansi, dan

dC tembusan %ika perlu dan diletakkan di sebelahkiriba6ah$

+3#"a Na6a9 U$a$ga$

a!ara,serta



@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGU

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*

S E M ' ' .

.omor $$$$$$$$S"4S'$$$$$$$$$$/amp$ H a l JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

Semarang, JJ JJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ M

Kepada ; h ?JJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJ

'ssalamuNalaikum <r$ <b$

?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJ

Ha i tanggal $ +ukul$ -empat '!ara

?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJ

S" S(/-'. '(. SEM''.

?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ





S E M ' ' . .omor $$$$$$$$S"4S'$$$$$$$$$$Semarang, JJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ H /amp$ JJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ M

H a l JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

Kepada ; h ?JJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJ

'ssalamuNalaikum <r$ <b$Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ Hari?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

-anggal?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ+ukul?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

-empat?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJMenghadap

Kepada?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ'lamat?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

(ntuk?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ Demikian untuk dilaksanakan$

S" S(/-'. '(. SEM''.

?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

g$ S#a Pa$ggila$

5entuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut

1CKepala Surat +anggilan terdiri atas

aC .ama tempat, -anggal, 5ulan dan -ahun7bC.ama +erorangan &ang dipanggil7

!C .omor, Siat, /ampiran dan +erihal$

2C"si Surat +anggilan terdiri atas

aC Hari, -anggal, +ukul, -empat, Menghadapkepada, 'lamatpemanggil7

bCMaksud Surat +anggilan tersebut$

3C5agian 'khir Surat +anggilan terdiri atas

aC .ama )abatan7bC -anda tangan pe%abat7

!C .ama pe%abat$

dCStempel %abataninstansi7

+3#"a Na6a9 S#a Pa$ggila$

Halaman | 33



Halaman |



S E M ' ' .

PENGUMUMAN

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

Semarang, JJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ HJJJJJJJJJJ JJJJ M

S" S(/-'. '(. SEM''.

?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

h$ P!$g""a$

5entuk dansusunan pe

1CKepala

gumuman adalah sebagai berikut$

aCKop surat terdiri atas logo umah Sakit "slam Sultan 'gung

bCKata P!$g""a$ di!antumkan di tengah margin dan

ditulis dengan huru kapital$

!C Kata -entang di!antumkan di ba6ah pengumuman ditulis


dCumusan %udul pengumuman ditulis dengan huru kapitalsimetris di ba6ah

tentang.

2C5atang -ubuh

5atang tubuh memuat

aCalasan tentang perlun&a dibuat pengumuman7bCperaturan &ang men%adi dasar pembuatan pengumuman7

!C pemberitahuan tentang hal tertentu &ang dianggap mendesak7

dC inormasitentangsesuatu&ang perlu diketahui

oleh pengumuman$

3CKaki


aC tempat dan tanggal penetapan7

ob%ek

target

bC %abatan pe%abat &ang menetapkan, ditulis dengan huru a6al

kapital, diakhiri dengan tanda ba!a koma7

!C tanda tangan pe%abat &ang menetapkan7dCnama lengkap &ang menandatangani7

eCstempel$

+3#"a Na6a9 P!$g""a$



i. La%3#a$

5entuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut$

1CSampul

+ada sampul laporan memuat %udul laporan &ang ditulis dengan

huru kapital, nama pe%abat &ang men&usun laporan, tanggalpen&usunan laporan, dan %umlah halaman laporan$

2C"si laporan

aC +endahuluan memuat pen%elasan umum, maksud dan tu%uan,

ruang lingkup, dan dasar laporan$

bCMateri laporan terdiri atas kegiatan &ang dilaksanakan, hasil

pelaksanaan kegiatan, hambatan &ang dihadapi, dan hal lain

&angperlu dilaporkan$

!C Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagaibahanpertimbangan$

dC+enutup merupakan akhir laporan memuat harapandanu!apan terima kasih$

%$ S#a P!$ga$a#

5entuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut$

1CKepala

aC Kop surat pengantar terdiri atas logo umah Sakit "slam Sultan'gung$

bC -empat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan$

!C .omor surat ditulis di sebelah kiri se%a%ar dengan tempat dan

tanggal pembuatan surat$

dC'lamat tu%uan ditulis di ba6ah nomor surat$eC -ulisan S#a P!$ga$a# menggunakan huru kapital

diletakkan ditengah margin$

2C5atang -ubuh

5atang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat

aC nomor urut,

bC %enis naskah dinas &ang dikirim,

!C ban&akn&a naskahbarang, dan

dCketerangan$

3CKaki Bdi sebelah kanan pengirimC 5agian kaki terdiri atas

aC nama %abatan pembuat pengantar,bC tanda tangan,

!C nama dan

dCstempel %abataninstansi$

*CKaki


aC tempat dan tanggal penerimaan,

bCnama %abatan penerima,



!C tanda tangan,



+3#"a S#a P!$ga$a#

Kepada ;th$?JJJJJJJJJJJJJJJJJ

S('- +E.'.-'.M

Diterima tanggal $

;ang Menerima )abatan )abatan

.'M' )E/'S .'M' )E/'S

dCnama dan

eC stempel %abatan atau instansi$

5agian kaki kanan terdiri atas nama %abatan dan nama %elas

pengirim$ Hal &ang perlu diperhatikan adalah bah6a surat

pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima,dan lembar kedua untuk pengirim$

N3 J!$i/ ya$g 4i6i#i" 7a$ya6$ya K!!#a$ga$

k$ L!"a# Di%3ii

/embar Disposisi terdiri atas

aC .omor dan Kode Surat

bC -anggal +en&elesaian7

!C Dari7

dC -anggal surat7

eC +erihal7C .omor Surat7

gC Diteruskan kepada7

hC +en&elesaian

iC Diarsip tanggal

%C +ara petugas pengolah



+3#"a L!"a# Di%3ii

l. 7!#ia Aa#a

5entuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagaiberikut$

1CKepala

aC Kop berita a!ara terdiri atas logo umah Sakit "slam Sultan'gung$

bC -ulisan berita acara ditulis seluruhn&a dengan huru kapital

dan diletakkan di tengah margin$

2C5atang -ubuh

5atang tubuh memuat hal4hal berikut$

aC Kalimat pertama dia6ali dengan rasa Pada hari ini diikuti

dengan tanggal, bulan, dan tahun;

bC "dentitas para pihak &ang melaksanakan kegiatan7

!C Kegiatan &ang dilaksanakan7



d/ Kalimat penutup dengan rasa &emikian berita a0ara ini

dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestin1a.$



@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02

S E M ' ' .

5E"-' ''' -E.-'. ????????????????????????

+ada hari ini tanggal JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

Demikian 5erita '!ara ini dibuat untuk dipergunakan seb

Semarang, $

+ihak ke "".'M' )'5'-'.

+ihak ke ".'M' )'5'

.'M' )E/'S .'M' )E/'

3CKaki

5agian kaki memuat hal4hal berikut

aC .ama tempat7

bC -anggal, bulan, tahun7

!C -anda tangan para pihak7dC.ama %elas penanda tangan7

eC Stempel %abatan instansi7

Hal &ang perlu diperhatikan adalah bah6a saksi ditulis pada

bagian tengah ba6ah dengan men!antumkan nama dan tanda

tangan$

+3#"a Na6a9 7!#ia Aa#a



m$ T!laa9 Sa<

5entuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut$ 1C Kepala

1C5agian kepala memuat

aC %udul telaahan dan %udul itu diletakkan di tengah atas7bC telaah ditu%ukan, tanggal, nomor, siat, lampiran, perihal, dan

uraian singkat permasalahan$

2C5atang -ubuh

aC +ermasalahanpersoalan memuat pern&ataan singkat dan

%elas tentang permasalahanpersoalan &angakan dipe!ahkan$

bC +raanggapan memuat dugaan &ang beralasan, berdasarkan

data &ang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi

&ang dihadapi, dan merupakan kemungkinan ke%adian pada

masa &ang akan datang$

!C Fakta &ang mempengaruhi memuat akta &ang merupakan

landasan analisis dan peme!ahan permasalahanpersoalan$

dC Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan

akta terhadap permasalahanpersoalan dan akibatn&a,

hambatan serta keuntungan dan kerugian, peme!ahan atau

!ara bertindak &ang mungkin atau dapat dilakukan$

eC Simpulan memuat intisari hasil diskusi &ang merupakan

pilihan !ara bertindak atau %alan keluar$

C Saran memuat se!ara ringkas dan %elas tindakan &ang

disarankan untuk mengatasi permasalahanpersoalan &ang

dihadapi$

3CKaki


aC %abatan penelaah &ang ditulis dengan huru a6al kapital7

bC tanda tangan7

!C nama lengkap

dC tembusan$




RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

)l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail S E M ' ' .

TELAAHAN STA+Kepada?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

Dari?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ -anggal?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ.omor?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJSiat?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

/ampiran?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ+erihal?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

+okok +ersoalan+ra 'nggapan

Fakta dan data &ang berpengaruh terhadap persoalan

+embahasan 'nalisis KesimpulanSaran

.ama )abatan

.ama )elas

-embusan

1$ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

Halaman |

+3#"a Na6a9 T!laa9 Sa<

$.Da<a# Hai#

Datar Hadir terdiri atas

1CKepala Datar Hadir terdiri atas

aC -ulisan Datar Hadir ditempatkan ditengah4tengah lembarnaskah7

bC -empat, Hari, -anggal, <aktu, +impinan dan '!ara ditulis

diba6ah tulisan Datar Hadir sebelah kiri$

2C "si Datar Hadir terdiri atas aC Kolom nomor urut7

bCKolom nama7

!C Kolom %abatan7

dCKolom tanda tanganpara7





S E M ' ' .

DA+TAR HADIR

Hari -anggal +ukul -empat +impinan '!ara

?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

+3#"a Na6a9 Da<a# Hai#

N3 Na" Jaa Ta$a Ta$ga$

3.S!#i=6a P!lai9a$

5entuk dan susunan sertikat pelatihan terdiri atas

1CKepala &aitu tulisan Sertikat +elatihanL

2C "si Sertikat +elatihan berisi uraian kegiatan &ang telah diikuti,

nama peserta pelatihan, termasuk 6aktu kegiatan dan tempat$

3C5agian 'khir Sertikat pelatihan terdiri atas

aC -empat, -anggal, 5ulan dan -ahun7

bC.ama %abatan dan instansi7

!C -anda tangan7

dC.ama %elas$



TA ABARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

hari ini tanggal bulan -ahun &ang bertanda tangan di ba6ah ini, berdasarkan penilaian kembali do

Saksi @

Ka$ Sub

7A7 III

BATATAN

MUTU

(ntuk memudahkan mengendalikan dokumen4dokumen &ang sangat

ban&ak, maka dibuat umah Sakit "slam Sultan 'gung menetapkan

beberapa orm atatan Mutu sebagai berikut

1$ L!"a# Di#ii

+3#"a Na6a9 L!"a# Di#ii

Judul Dokumen :

Dokumen :

No. Unit Nama Tanda Tangan

2. 7!#ia Aa#a P!"$a9a$ D36"!$

+3#"a Na6a9 7!#ia Aa#a P!"$a9a$ D36"!$

n | *2Halama



.'M' 5"D'. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$( . " - $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Ta$ggal :<akil Mana%emen

B.amaC

Halaman |

3$ Da<a# D36"!$ ya$g i"$a96a$

+3#"a Na6a9 Da<a# D36"!$ @a$gDi"$a96a$

N3. D!6#i%i D36"!$ Ta9$ J"la9 K!!#a$ga$



7A7 I

PENGENDALALIAN

DOKUMEN

1. DISTRI7USIF PEN@IMPANAN

a$ (nit ker%a pembuat dokumen menentukan unit4unit &ang akanmenerima salinan dokumen dan menuliskann&a di dalamQ/embar DistribusiQ &ang terdapat pada setiap dokumentersebut$

b$ Formulir Distribusi +enerima Dokumen diisi dan ditandatangani oleh penerima dokumen dan disimpan oleh unit ker%apembuat dokumen$

!$ (nit ker%a pembuat dokumen dan penerima dokumenmelakukan pen&impanan dan pemeliharaan dokumen$ Setiapunit ker%a &ang men&impan dokumen bertanggung %a6ab untuk

men&impan dan memelihara dokumen dari kemungkinan hilangatau rusak$

d$ 5agian Sekretariat bertanggung %a6ab terhadap peredarandokumen

2$ PENGENDALIAN DOKUMEN

a$ Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti nama

dokumen, tanggal diterbitkan dan tanda tangan$

b$ Semua dokumen, ke!uali &ang berasal dari luar, harus ada

M'S-ELn&a, &ang disimpan oleh 5agian Sekretariat sebagai

pengendalidokumen$

!$ Semua dokumen &ang dikendalikan harus %elas distribusin&a,

dan bukti telah diterimakann&a dokumen &ang dikendalikan

kepada pemegang dokumen disimpan oleh 5agian Sekretariat$

3$ REISI DOKUMEN

a$ Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat menga%ukan

usulan reAisi sesuai dengan kebutuhan menggunakan orm usul

reAisi$

b$ Dokumen lama, &ang digantikan oleh dokumen &ang direAisi,ditarik kembali oleh 5agian Sekretariat untuk digantikan dengan

&ang baru$

7A7 I

PENUT

UP



Demikian +edoman ini dibuat untuk men%adi pedoman dalam

penerbitan regulasi di lingkungan rumah sakit "slam Sultan 'gung

01 - TKP Pedoman Tata Naskah

Documents

Transcript of 01 - TKP Pedoman Tata Naskah