KOP SURAT PERUSAHAAN

Jakarta, ………………

Nomor : Kepada Yth. :Lampiran : Direktur PengawasanPerihal : Permohonan untuk menjadi Kesehatan Kerja

Dokter Pemeriksa Kesehatan di Tenaga Kerja J A K A R T A________________________ ____________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : Alamat rumah : Alamat Praktek : S.I.D. : S.I.P. : Pekerjaan sebagai Dokter pada :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja, sesuai dengan Per.Menaker No. 02/Men/1980.

Bersama ini dilampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut :1. Surat Penunjukan dari Pengusaha2. Surat Pernyataan3. Salinan Surat Keterangan telah Training Hiperkes4. Salinan Ijasah Dokter5. Salinan Surat Ijin Dokter6. Salinan Surat Ijin Praktek7. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar

Syarat perpanjangan : (paling lambat 1 bulan sebelum masa berlaku SKP berakhir)1. Salinan SKP lama2. Laporan hasil kegiatan selama SKP berlaku3. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar