Post on 24-Feb-2018
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
1/58
PRESENTASI KASUS
DIABETES MELITUS TIPE 1, INFEKSI SALURAN KEMIH,
KETOASIDOSIS DIABETIK
Pembimbing:
Dr. dr Pugud Sm!dr!, S"PD
Di#u#un !$e% :
Arr!#& S&ri'% ()A*1+**1
SMF ILMU PENAKIT DALAM
RSUD PROF. MAR(ONO SOEKAR-O
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMUILMU KESEHATAN
UNI/ERSITAS -ENDERAL SOEDIRMAN
PUR0OKERTO
*12
LEMBAR PEN(ESAHAN
PRESENTASI KASUS
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
2/58
DIABETES MELITUS TIPE 1, INFEKSI SALURAH KEMIH,
KETOASIDOSIS DIABETIK
Di#u#un O$e% :
Arr!#& S&ri'% ()A*1+**1
Di3u4n un5u4 memenu%i #&r5 mengi4u5i Ke"ni5ern K$ini4 di
bgin I$mu Pen&4i5 D$m RSUD Pr!'. Dr. Mrg!n! S!e4r3!
Te$% di#e5u3ui dn di"re#en5#i4n
Pd 5ngg$ : Feburi *12
D!45er Pembimbing,
Dr. dr Pugud Smudr!, S"PD
NIP. 1627*+2 **81 1 **1
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
3/58
I. STATUS PENDERITA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Usia : 35 tahun
Suku/bangsa : Jawa
Pekerjaan : Tukang Parkir di Wisata Baturaden
!amat : Kemutug "#r $%/$& Baturaden
Tangga!/Jam 'asuk : (% Januari %$()
Tangga! Pemeriksaan : () Januari %$()
B. ANAMNESIS
Ke$u%n U5m : *emam
Ri9&5 "en&4i5 #e4rngPasien datang ke +,* di -S'S dengan ke!uhan demam sejak %
minggu S'-S. *emam dirasakan munu! mendadak dan hi!ang timbu!.
*emam tidak disertai kejang atau enurunan kesadaran. 'enurut asien0 awa!
demam asien ber#bat di K!inik daerah Baturaden dan di diagn#sis demam
ti1#id0 namun ) jam S'-S asien menge!uh demam naik kemba!i disertai
bibir kering0 mua! dan muntah. Pasien mengaku sejak % bu!an S'-S
menge!uhkan sering makan dan mudah !aar0 sering haus sehingga ban2ak
minum0 asien memi!iki kebiasaan minum dan makan makanan 2ang manis0
bibir terasa kering dan serta sering buang air kei! ma!am hari. Se!ain itu
kadang asien merasa kaki kesemutan dan eng!ihatan mata semakin kabur
saat ter!a!u !ama terkena matahari. Pasien mengaku berat badann2a turun
seara eat semenjak % bu!an S'-S kurang !ebih (5 kg. Pasien tidak
memi!iki ke!uhan 2ang sama sebe!umn2a. Pasien tidak mengetahui memi!iki
riwa2at sakit *' atau T sebe!umn2a.
Ri9&5 Pen&4i5 D%u$u
4 -iwa2at en2akit darah tinggi disangka!
4 -iwa2at kening manis disangka!
4 -iwa2at asma disangka!
4 -iwa2at en2akit jantung disangka!
4 -iwa2at en2akit ginja! disangka!
4 -iwa2at a!ergi disangka!
Ri9&5 Pen&4i5 Ke$urg
4 -iwa2at ke!uhan 2ang sama disangka!
4 -iwa2at en2akit darah tinggi disangka!
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
4/58
4 -iwa2at kening manis diakui ibu6
4 -iwa2at asma disangka!
4 -iwa2at en2akit jantung disangka!
4 -iwa2at en2akit ginja! disangka!
4 -iwa2at a!ergi disangka!
Ri9&5 S!#i$ E4!n!mi
Pasien tingga! di !ingkungan rumah dengan jum!ah enduduk 2ang
uku adat0 dimana rumah satu dengan 2ang !ain diisahkan #!eh tanah atau
kebun dengan !ebar ( m. Pasien tingga! bersama istri0 dua anak0 ibu mertua0
dan adik iar. ubungan antara ke!uarga terja!in uku baik. Pasien bekerja
sebagai tukang arkir di wisata Baturaden. -umah asien berukuran uku
!uas sekitar ($7).5 m0 !antai keramik0 berdinding dan memi!iki 3 kamar.
Kamar mandi berada dida!am rumah0 asien sering makan makanan 2ang
manis dan kebiasaan k#nsumsi k#i setia agi. Pasien jarang ber#!ahraga
dan k#nsumsi buah serta sa2ur4sa2uran. Pasien memi!iki kebiasaan mer#k#k.
. PEMERIKSAAN FISIK ;1
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
5/58
4 Sk!era ikterik : 4/4
4 Pa!ebra edem : 4/4
1. Pemeriksaan Te!inga :
4 Simetris : >
4 Ke!ainan bentuk : 4
4 *isharge : 4
g. Pemeriksaan idung :
4 *isharge : 4
4 Na1as uing hidung : 4
h. Pemeriksaan 'u!ut :
4 Bibir sian#sis :4
4 Bibir kering : >
4 "idah sian#sis :4
4 "idah k#t#r :4
i. Pemeriksaan "eher :
4 *e9iasi trakea :4
4 Pembesaran ke!. Tir#id :4
4 Pembesaran nn!! :4
4 Peningkatan J=P :4
T%!r>
Pru
+nseksi : Bentuk dada simetris0 ergerakan dada simetris tidak ada
gerakan na1as 2ang tertingga!60 tidak ada retraksi satium
inter#sta!is.
Pa!asi : ,erakan dada simetris0 9#a! 1remitus kanan ? kiriPerkusi : S#n#r ada se!uruh !aang aru
usku!tasi : Suara dasar na1as 9esiku!er0 tidak terdaat r#nkhi basah
kasar di arahi!er dan r#nkhi basah ha!us di basa! ada
kedua !aang aru0 tidak ditemukan whee@ing.
-n5ung
+nseksi : +tus #rdis ter!ihat di S+8 =0 % jari media!
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
6/58
Pa!asi : Teraba itus #rdis0 tidak kuat angkat di S+8 =0 % jari
media! "'8S
Perkusi : Batas jantung kanan atas S+8 ++ "PS*
Batas jantung kanan bawah S+8 += "PS*
Batas jantung kiri atas S+8 ++ "PSS
Batas jantung kiri bawah S+8 = % jari media! "'8S
usku!tasi : S(AS% regu!er0 tidak ditemukan murmur0 tidak ditemukan
ga!!#.
Abd!men
+nseksi : Perut datar0 tidak tamak benj#!an0 striae 46
usku!tasi : Bising usus >6 n#rma!
Perkusi : Timani0shifting dullness46
Pa!asi : Sue!0 tidak teraba massa0 n2eri tekan 46 di regi#
eigastrik.
ear : tidak teraba
"ien : tidak teraba
Pemeri4#n e4#5rimi5#
(6 Sueri#r de7tra/sinistra : edem 4/40 ikterik 4/40 sian#sis 4/40 akra!
hangat >/>
%6 +n1eri#r de7tra/sinistra : edem 4/40 ikterik 4/40 sian#sis 4/40 akra!
hangat >/>
D. PEMERIKSAAN PENUN-AN(
Pemeriksaan "ab#rat#rium (%/(/%$() 6:
Pemeri4#n H#i$ Ni$i Ru3u4n
Dr% Leng4"Hem!g$!bin ().; g/d" 6 ((. (5.5 gr/d!
Leu4!#i5 ((5$ /u" 6 3.)$$ ((.$$$/C"
Hem5!4ri5 55 D 6 35 & D
Eri5r!#i5 5.) 7($E)/U! 6 3.; 5.% juta/C"
Tr!mb!#i5 %%;.$$$ /u" (5$.$$$ 4&&$.$$$/C"
M/ F;.F ;$ ($$ 1"
MH 3$ g %) 3& g
MH 3$.3 D 3% 3) gr/d"
RD0 (%.& D ((.5 (&.5 D
MP/ (3.% F.& (%.& 1"
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
7/58
Hi5ung -eni#
B#!'i$ $. D $ ( D
E!#in!'i$ $.( D % & D
B5ng $.5 D 3 5 D
Segmen ;.( D 5$ $ DLim'!#i5 (5.5 D %5 &$ D
M!n!#i5 5.( D % 4 ; D
Kimi 4$ini4
(DS ;F; mg/d" 6 G %$$
0id$
S. T&"%i H Negati9e Negati9e
S. T&"%i O Negati9e Negati9e
S. Pr5&"%i AH Negati9e Negati9e
S. Pr5&"%i AO Negati9e Negati9e
S. Pr5&"%i BH Negati9e Negati9eS. Pr5&"%i BO Negati9e Negati9e
S. Pr5&"%i H Negati9e Negati9e
S. Pr5&"%i O Negati9e Negati9e
Pemeriksaan "ab#rat#rium (3/$(/%$()6:
Pemeri4#n H#i$ Ni$i Ru3u4n
Urin Leng4"
0rn Kuning Kng muda4kng tua
Ke3erni%n Jernih JernihBu Khas Khas
Ber5 -eni# (.$%5 (.$($4(.$3$
"H 5.5 &.)4.;
Leu4!#i5 Negati9e Negati9e
Ni5ri5 Negati9e Negati9e
Pr!5ein 3$$ Negati9e
($u4!# 5$ N#rma!
Ke5!n &$ Negati9e
Ur!bi$in!gen N#rma! N#rma!
Bi$irubin Negati9e Negati9e
Eri5r!#i5 %5$ 5$
Sedimen
Eri5r!#i5 %43 Negati9e
E"i5e$ (43 Negati9e
Si$inder Hi$in Negati9e Negati9e
Si$inder $i$in Negati9e Negati9e
Si$inder eri5r!#i5 Negati9e Negati9e
(rnu$er %$u# Negati9e Negati9e
(rnu$er 4#r Negati9e Negati9e
Kri#5$ Negati9e Negati9e
B45eri >( Negati9e
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
8/58
Tri4!m!n# Negati9e Negati9e
-mur Negati9e Negati9e
Pemeriksaan "ab#rat#rium (&/$(/%$()6:
Pemeri4#n H#i$ Ni$i Ru3u4n
(DP &; mg/d" 6 & ($)
(DPP &(5 mg/d"6 G (%)
HBA1 A(& D 6 &. .$
Pemeriksaan "ab#rat#rium (5/$(/%$()6:
Pemeri4#n H#i$ Ni$i Ru3u4n
(DP 3&3 6 G (%)
Pemeriksaan "ab#rat#rium ()/(/%$() 6:Pemeri4#n H#i$ Ni$i Ru3u4n
Dr% Leng4"
Hem!g$!bin (5.5 g/d" ((. (5.5 gr/d!
Leu4!#i5 ((3;$ /u" 6 3.)$$ ((.$$$/C"
Hem5!4ri5 53 D 6 35 & D
Eri5r!#i5 5.( 7($E)/U! 3.; 5.% juta/C"
Tr!mb!#i5 .$$$ /u" "6 (5$.$$$ 4&&$.$$$/C"
M/ ($3.5 H! ;$ ($$ 1"
MH 3$.5 g %) 3& g
MH %F.5 D 3% 3) gr/d"RD0 (3.$ D ((.5 (&.5 D
MP/ (3.& F.& (%.& 1"
Hi5ung -eni#
B#!'i$ $.& D $ ( D
E!#in!'i$ $.( D % & D
B5ng $.5 D 3 5 D
Segmen %.F D 5$ $ D
Lim'!#i5 %$. D %5 &$ D
M!n!#i5 5.& D % 4 ; D
Kimi K$ini4
(DS %F) mg/d" 6 I %$$ mg/d"
Ureum dr% (%%.) mg/d" 6 (&.F; 3;.5% mg/d"
Kre5inin dr% %.;( mg/d" $.;$ (.3$ mg/d"
K$ium 3.; 3.5 5.( mm#!/d"
N5rium (;) 6 (3) (&5 mm#!/d"
$!rid (&F 6 F; ($ mm#!/d"
Perhitungan sm 2 (Na )+GDS
18
2(186 )+ 296
18
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
9/58
388.4
E. Dign!#i# 4er3 di I(D
- *iabetes 'e!itus Tie (
- bs. Hebris
F. Ter"i
N#n Harmak#!#gi
- dukasi tentang erubahan ga2a hidu0 engetahuan tentang
en2akitn2a0 en2esuaian keadaan sik#!#gis0 erja!anan en2akit *'0
makna dan er!un2a engenda!ian dan emantauan *'0 en2u!it *'
dan risik#n2a.
-dukasi ara emantauan g!uk#sa darah dan emahaman hasi! g!uk#sadarah mandiri
- dukasi terkait asuan makanan tinggi ka!#ri0 rendah serat0 minum
ban2ak A % !iter
- dukasi terkait m#bi!isasi gerak0 entingn2a !atihan jasmani 2ang
teratur
- 'engatasi sementara keadaan gawat darurat seerti rasa sakit atau
hi#g!ikemia0 masa!ah khusus 2ang dihadai #nt#h S0 u!kus
deubitis6.
Harmak#!#gi
- +=H* -": *5D %$ tm
- 8ir#1!#7ain %$$ mg/(% jam
- Paraetam#! 37(
- +nj. -anitidin %7(
(. P$nning Pemeri4#n Penun3ng
- *arah "engka
-Kimia K!inik
- Pemeriksaan ,*S dan e!ektr#!it
H. M!ni5!ring dn E?$u#i
- '#nit#ring kadar g!uk#sa asien
- *eteksi terhada timbu!n2a k#m!isasi
- '#nit#ring e!ektr#!it dan gas darah 9ena setia %4& jam
- 'eng#bser9asi k#m!ikasi *' tie (
FOLLO0 UP BAN(SAL MA0AR
Tngg$ S O A P
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
10/58
186 n#rma!
Per: timani
Pa!: sue!0 NT >
eigastri
kstremitas:
dem su 4/4 in1 4/4
Sian#sis su 4/4 in1 4/4
*' tie (
bs. Hebris dd
+SK
4 +=H* Na8! $.FD %$
tm
4 N#9#raid (%4(%4(%
4 "e9emir %$4$4%$
4 8ir#1!#7ain %$$mg/ (% jam
4 Paraetam#! 37(
4 +nj. -anitidin %7(
1)6 n#rma!
Per: timani
Pa!: sue!0 NT >
eigastri
kstremitas:
dem su 4/4 in1 4/4
Sian#sis su 4/4 in1 4/4
*' tie (
bs. Hebris dd
+SK
4 +=H* Na8! $.FD %$
tm
4 N#9#raid (%4(%4(%
4 "e9emir $4$4%$
4 8ir#1!#7ain %$$mg/ (% jam
4 Paraetam#! 37(
4 +nj. -anitidin %7(
1+
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
11/58
4'ua!0 n2eri
erut u!u
hati
--: %; 7/mnt
S: 3).5 8
Status ,enera!is
'ata: 8ekung0 8 4/4
S+ 4/4idung: nh
'u!ut: bibir sian#sis
bibir kering >
Th#raks:
P/ S* 9es >/>0 ST 4/4
8/ S(AS%0 reg0 ST
Status "#k. bd.
+: datar
: BU >6 n#rma!
Per: timani
Pa!: sue!0 NT >
eigastrikstremitas:
dem su 4/4 in1 4/4
Sian#sis su 4/4 in1 4/4
4 8ir#1!#7ain %$$
mg/ (% jam
4 Paraetam#! 37(
4 +nj. -anitidin %7(
12
Th#raks:
P/ S* 9es >/>0 ST 4/4
8/ S(AS%0 reg0 ST
Status "#k. bd.
+: datar
: BU >6 n#rma!
Per: timani
Pa!: sue!0 NT >
eigastri
kstremitas:
dem su 4/4 in1 4/4
Sian#sis su 4/4 in1 4/4
*' tie (
+SK
K*
+=H* -" %$ tm
N#9#raid (%4(%4(%
"e9emir %$4$4%$
8ir#1!#7ain %$$
mg/ (% jam
Paraetam#! 37(
+nj. -anitidin %7(
17
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
12/58
idung: nh
'u!ut: bibir sian#sis
bibir kering >
Th#raks:
P/ S* 9es >/>0 ST 4/48/ S(AS%0 reg0 ST
Status "#k. bd.
+: datar
: BU >6 n#rma!
Per: timani
Pa!: sue!0 NT 4
kstremitas:
dem su 4/4 in1 4/4
Sian#sis su 4/4 in1 4/4
4 Paraetam#! 37(
4 +nj. -anitidin %7(
4 -awat 8U
asang *8 dan
N,T4 9a!uasi ,*S dan
e!ektr#!it/ (% jam
I. Dign!#i# A4%ir
- *iabetes 'e!itus tie (
- +SK
- Ket#asid#sis *iabetik
-. Pr!gn!#i#
a. d 9itam : dubia ad b#nam
b. d 1ungsi#nam : dubia ad b#nam
. d sanati#nam : dubia ad b#nam
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
13/58
II. TIN-AUAN PUSTAKA
A. An5!mi
Panreas meruakan #rgan retr#erit#ne!a 2ang ter!etak di bagian
#steri#r dari dinding !ambung. "etakn2a diantara du#denum dan !im1a0
didean a#rta agd#mina! dan arteri serta 9ena mesenteria sueri#r. rgan ini
k#nsentrasin2a adat0 anjangn2a L ((.5 m0 berat L (5$ gram. Panreas
terdiri dari bagian kea!a/aut 2ang ter!etak disebe!ah kanan0 diikuti #rus
tengah0 dan auda disebe!ah kiri. da sebagian kei! dari anreas 2ang
berada dibagian be!akang arteri mesenteria sueri#r 2ang disebut dengan
r#essus uninatus Simbar0 %$$56.
,ambar (. nat#mi Pankreas S#b#tta0 %$(%6
Jaringan en2usun anreas terdiri dari ,u2t#n M a!!0 %$$)6:
(. Jaringan eks#krin0 berua se! sekret#rik 2ang berbentuk seerti anggur
2ang disebut sebagai asinus/pancreatic acini2ang meruakan jaringan
enghasi! en@im enernaan ke da!am du#denum.%. Jaringan end#krin 2ang terdiri dari u!au4u!au "angerhans/Islet of
Langerhans 2ang tersebar dise!uruh jaringan anreas0 2ang
menghasi!kan insu!in dan g!uag#n ke da!am darah.
,ambar %. sinus dan u!au "angerhans ,a2t#n M a!!0 %$$)6
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
14/58
Pu!au "angerhans 2ang menjadi sistem end#krin#!#gis dari anreas
tersebar di se!uruh anreas dengan berat han2a (43 D dari berat t#ta!
anreas. Pu!au "angerhans berbentuk ##id dengan besar masing4masing
u!au berbeda. Besar u!au "angerhans 2ang terkei! ada!ah 5$ C0 sedangkan
2ang terbesar 3$$ C0 terban2ak ada!ah sebesar ($$4%%5 C. Jum!ah semua
u!au "angerhans diankreas dierkirakan antara (4% juta S!#ane0 %$$36.
Pu!au4u!au "angerhans tersebut terdiri dari beberaa se! 'esher0 %$($6:
(. Se! sekitar %$D6 enghasi! h#rm#n g!uag#n
%. Se! O dengan jum!ah a!ing ban2ak $D6 enghasi! h#rm#n insu!in
3. Se! sekitar 54($D6 enghasi! h#rm#n s#mat#statis
&. Se! H atau PP a!ing jarang6 enghasi! #!ietida anreas.
B. Fi#i!$!gi
'asukn2a g!uk#sa ke da!am se! #t#t diengaruh #!eh dua keadaan.
Pertama0 ketika se! #t#t me!akukan kerja 2ang !ebih berat0 se! #t#t akan !ebih
ermeabe! terhada g!uk#sa. Kedua0 ketika beberaa jam sete!ah makan0
g!uk#sa darah akan meningkat tersebut men2ebabkan eningkatan trans#rt
g!uk#sa ke da!am se! ,u2t#n M a!!0 %$$)6.+nsu!in ada!ah h#rm#n 2ang bersi1at anab#!i 2ang mend#r#ng
en2imanan g!uk#sa sebagai g!ik#gen di hati dan #t#t0 erubahan g!uk#sa
menjadi triasi!g!iser#! di hati dan en2imanann2a di jaringan adi#sa0 serta
en2eraan asam amin# dan sintesis r#tein di #t#t rangka +nsu!in
meningkatkan sintesis a!bumin dan r#tein darah !ainn2a #!eh hati dan
meningkatkan enggunaan g!uk#sa sebagai bahan bakar dengan merangsang
trans#r g!uk#sa ke da!am #t#t dan jaringan adi#sa. +nsu!in juga bekerja
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
15/58
menghambat m#bi!isasi bahan bakar. Pe!easan insu!in ditentukan terutama
#!eh kadar g!uk#sa darah0 terjadi da!am beberaa menit sete!ah ankreas
terajan #!eh kadar g!uk#sa 2ang tinggi. mbang untuk e!easan insu!in
ada!ah sekitar ;$ mg/d!. Kadar tertinggi insu!in terjadi sekitar 3$4&5 menit
sete!ah makan makanan tinggi karb#hidrat. Kadar insu!in kemba!i ke tingkat
basa! seiring dengan enurunan kadar g!uk#sa darah0 sekitar (%$ menit
se!eas makan 8ranmer et al.0 %$$F6.
+nsu!in disintesis #!eh se! O ada anreas end#krin 2ang terdiri dari
ke!#m#k mikr#sk#is ke!enjar kei!0 atau u!au "angerhans0 tersebar di
se!uruh anreas eks#krin. Perangsangan insu!in #!eh g!uk#sa men2ebabkan
eks#sit#sis 9esike! en2imanan insu!in0 suatu r#ses 2ang bergantung adai#n K>0 TP0 dan i#n 8a%>. H#s1#!irasi g!uk#sa dan metab#!isme se!anjutn2a
menetuskan e!easan insu!in me!a!ui suatu m#bi!isasi 8a%> intrase!. Pu!au
anreas diersara1i #!eh s2stem aut#n#m20 termasuk abang ner9us 9agus0
2ang membantu mengk##rdinasi e!easan insu!in dengan tindakan makan
swani0 %$($6.
asi! kerja insu!in ada!ah me!awan 1#s1#ri!asi 2ang dirangsang #!eh
g!uag#n0 insu!in bekerja me!a!ui jenjang 1#s1#ri!asi 2ang merangsang
1#s1#ri!asi beberaa en@im0 insu!in menginduksi dan menekan sintesis en@im
sesi1ik0 insu!in bekerja sebagai 1at#r ertumbuhan dan memi!iki e1ek
erangsangan umum terhada sitesis r#tein dan insu!in merangsang
trans#rt g!uk#sa dan asam amin# ke da!am se! swani0 %$($6.
,ambar 3. Sekresi +nsu!in
-eset#r insu!in meruakan k#mbinasi dari emat subunit 2ang
berikatan dengan ikatan disu!1ida 2aitu dua subunit4 2ang berada di!uar se!
membrane dan dua unit se! O 2ang menembus membrane. +nsu!in akan
mengikat serta mengakti9asi reset#r ada se! target0 sehingga akan
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
16/58
men2ebabkan se! O ter1#s1#ri!asi. Se! O akan mengakti1kan tyrosine kinase
2ang juga akan men2ebabkan ter1#s1#ri!asin2a en@im intrase! !ain termasuk
insulin-receptors substrates +-S6 ,u2t#n M a!!0 %$$)6.
Sete!ah m#!eku! g!uk#sa memberikan rangsangan ada se! beta insu!in
akan disekresi me!a!ui beberaa taha0 ertama r#ses untuk me!ewati
membrane se! 2ang membutuhkan sen2awa !ain. Glucose transporter
,"UT6 ada!ah sen2awa asam amin# 2ang terdaat da!am berbagai se! 2ang
bereran r#ses metab#!isme g!uk#sa. Hungsin2a sebagai kendaraan
engankut g!uk#sa masuk dari !uar ke da!am jaringan tubuh. Glucose
transforter 2,"UT %6 2ang terdaat da!am se! O0 dier!ukan da!am r#ses
masukn2a g!uk#sa dari da!am darah me!ewati membran ke da!am se!. Pr#ses
ini meruakan !angkah enting0 agar se!anjutn2a ke da!am se!0 m#!eku!
g!uk#sa tersebut daat menga!ami r#ses g!ik#!isis dan 1#s1#ri!asi 2ang akan
membebaskan m#!eku! TP. '#!eku! TP 2ang terbebas tersebut0 dibutuhkan
untuk mengakti1kan r#ses enutuan K channel 2ang terdaat ada
membran se!. Terhambatn2a enge!uaran i#n K dari da!am se! men2ebabkan
de#!arisasi membran se!0 2ang diikuti kemudian #!eh r#ses embukaan Ca
channel. Keadaan ini!ah 2ang memungkinkan masukn2a i#n 8aQ
sehingga
meningkatkan kadar i#n 8aQ intrase!0 suasana 2ang dibutuhkan bagi r#ses
sekresi insu!in me!a!ui mekanisme 2ang uku rumit dan be!um seutuhn2a
daat dije!askan 'ana10 %$$)6.
*a!am tubuh kita terdaat mekanisme reabs#rbsi g!uk#sa #!eh ginja!0
d!ama batas ambang tertentu. Kadar g!uk#sa n#rma! da!am tubuh kira4kira
($$mg g!uk#sa/($$m! !asma dengan "aju Hi!trasi ,!#meru!us "H,6
(%5m!/menit. ,!uk#sa akan ditemukan diurin jika te!ah me!ewati ambangginja! untuk reabs#rbsi g!uk#sa 2aitu 35 mg/menit dengan g!uk#sa di !asma
darah 3$$mg/($$m! Sherw##d0 %$((6.
. De'ini#i
*iabetes 'e!!itus *'6 ada!ah kumu!an en2akit metab#!ik 2ang
ditandai dengan hierg!ikemia akibat adan2a gangguan sekresi insu!in0 kerja
insu!in0 atauun keduan2a. ierg!ikemi berhubungan dengan kerusakan
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
17/58
jangka anjang0 dis1ungsi0 dan kegaga!an berbagai #rgan terutama mata0
ginja!0 sara10 jantung dan embu!uh darah *0 %$(%6. 'enurut World
Health OrganizationW60 *iabetes 'e!!itus meruakan suatu kumu!an
masa!ah anat#mi dan kimiawi akibat dari sejum!ah 1akt#r dimana didaat
sejum!ah de1isiensi insu!in abs#!ut atau re!ati1 serta gangguan 1ungsi insu!in
Purnamasari0 %$$F6.
*iabetes 'e!itus dik!asi1ikasikan berdasarkan at#genesis 2ang
mengakibatkan terjadin2a keadaan hierg!ikemia dan k!asi1ikasi ini juga
digunakan untuk enata!aksanaan P#wers0 %$(%6. *iabetes me!!itus seara
garis besar dike!#m#kan menjadi emat0 2aitu *' tie (0 *' tie %0 *'
tie !ain dan *' gestasi#na!. Pada sebagian !ainn2a ditemukan aut#antib#di
terhada se! beta anreas seerti ditemukan ada *' tie ( namun
terdiagn#sis saat dewasa 2ang awa!n2a didiagn#sis sebagai *' tie %.
Keadaan tersebut disebut sebagai Latent utoi!!une "iabetes in dults
"*6 Kurni2ant# M Tangg#R %$(%6.
D. E"idemi!$!gi
Berdasarkan er#!ehan data +nternat#na! *iabetes Hederatia#n +*H6
tingkat re9a!ensi g!#ba! enderita *' ada tahun %$(% sebesar ;0& D dari
#u!asi enduduk dunia0 dan menga!ami eningkatan menjadi 3;% kasus
ada tahun %$(30 ada tahun %$35 jum!ah insiden *' akan menga!ami
eningkatan menjadi 55D 5F% juta6 di antara usia enderita *' &$45F tahun
+*H0 %$(36. +nd#nesia meruakan negara urutan ke dengan kejadian
diabetes me!!itus tertinggi dengan jum!ah ;05 juta enderita sete!ah 8ina F;0&
juta60 +ndia )50( juta60 merika %&0& juta60 Bra@i! ((0F juta60 -usia ($0Fjuta60 'e7i# ;0 juta60 +nd#nesia ;05 juta6 Jerman 0) juta60 'esir 05
juta60 dan Jeang 0% juta6. Berdasarkan er#!ehan data Badan Pusat Statistik
BPS6 men2atakan bahwa akan terjadi eningkatan jum!ah enderita *'
ada tahun %$3$ dengan jum!ah enderita *' meningkat menjadi %$0( juta
dengan re9a!ensi (&0D untuk daerah urban dan 0%D di rura!. Sementara0
rganisasi Kesehatan *unia W6 memrediksi jum!ah enderita *'
meningkat menjadi %(03 juta ada tahun %$3$ Persi0 %$((6. Sedangkan
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
18/58
er#!ehan data -iskesdas tahun %$(30 terjadi eningkatan re9a!ensi *' di
( r#insi se!uruh +nd#nesia dari (0(D ada tahun %$$ meningkat menjadi
%0(D di tahun %$(3 dari t#ta! enduduk seban2ak %5$ juta. *ari data4data
re9a!ensi kejadian *' diatas0 sa!ah satun2a ada!ah r#insi Jawa Tengah
dengan jum!ah enderita *' tertinggi seban2ak 5$F.3(F jiwa di k#ta
Semarang Pr#1i! *inas Kesehatan Pr#insi Jawa Tengah0 %$((6. *i +nd#nesia
menurut terdaat (;5 *' 2ang menga!ami k#m!ikasi neur#ati )305D60
retin#ati &%D60 ne1r#ati 03D60 makr#9asku!er ()D60 mikr#9asku!er
)D60 !uka kaki diabeti (5D6 Purwanti0 %$(36.
*ata k#munitas di merika Serikat0 -#hester menunjukkan bahwa
insiden K* sebesar ;/($$$ asien *' er tahun untuk semua ke!#m#k
umur0 sedangkan untuk ke!#m#k umur kurang dari 3$ tahun sebesar
(30&/($$$ asien *' er tahun. K* di!a#rkan bertanggung jawab untuk
!ebih dari ($$.$$$ asien 2ang dirawat er tahun di merika Serikat.
Wa!auun data k#munitas di +nd#nesia be!um ada0 agakn2a insiden K* di
+nd#nesia tidak seban2ak di negara barat0 mengingat re9a!ensi *' tie (
2ang rendah. "a#ran insiden K* di +nd#nesia umumn2a berasa! dari data
rumah sakit dan terutama ada asien *' tie %. *i negara maju dengan
sarana 2ang !engka0 angka kematian K* berkisar antara F4($D0 sedangkan
di k!inik dengan sarana sederhana dan asien usia !anjut angka kematian
daat menaai %545$D.
ngka kematian menjadi !ebih tinggi ada beberaa keadaan 2ang
men2ertai K*0 seerti sesis0 s2#k berat0 in1ark mi#kard akut 2ang !uas0
asien usia !anjut0 kadar g!uk#sa darah awa! 2ang tinggi0 uremiadan kadar
keasaman darah 2ang rendah. Kematian ada asien K* usia mudaumumn2a daat dihindari dengan diagn#sis eat0 eng#batan 2ang teat dan
rasi#na! sesuai dengan at#1isi#!#gin2a. Pada asien ke!#m#k usia !anjut0
en2ebab kematian !ebih sering diiu #!eh 1akt#r en2akit dasarn2a.
'engingat ;$D asien K* te!ah diketahui menderita *' sebe!umn2a0
ua2a enegahan sangat bereran da!am menegah K* dan diagn#sis dini
K*.
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
19/58
Pada usia remaja insidensi +SK bertambah seara signi1ikan ada
wanita muda menaai %$D0 sementara k#nstan ada !e!aki muda. Seban2ak
sekitar juta kasus 2stitis akut 2ang didiagn#sis ada wanita muda tia
tahun. Hakt#r resik# utama ada usia ()435 tahun berkaitan dengan hubungan
seksua!. Pada usia !anjut0 insidensi +SK bertambah seara signi1ikan di
eremuan dan !aki4!aki. '#rbiditas dan m#rta!itas +SK a!ing tinggi ada
kumu!an usia 2ang I ( tahun dan A )5 tahun Ngu2en0 %$$&6. Pre9a!ensi
in1eksi sa!uran kemih ada asien *' didaatkan ada eeemuan seba2ak
&3D dan ada !aki4!aki *' 3$D Par9agi et al#$ %$((6.
E. E5i!$!gi
Berdasarkan merian *iabetes ss#iati#n *0 %$(360
k!asi1ikasi eti#!#gis *' ada!ah sebagai berikut :
(.*iabetes 'e!itus tie ( destruksi se! beta0 umumn2a menjurus ke de1isiensi
insu!in abs#!ut6
a6 'e!a!ui r#ses imun#!#gik
b6 +di#atik
%.*iabetes me!!itus tie % ber9ariasi mu!ai dari red#minan resistensi insu!in
disertai de1isiensi insu!in re!ati9e samai red#minan gangguan sekresi
insu!in bersama resistensi ins!in6
*iabetes 'e!itus tie % terjadi #!eh karena adan2a seke!#m#k
amuran ke!ainan dengan karakteristik resistensi insu!in0 kegaga!an
sekresi insu!in dan eningkatan mbentukan g!uk#sa darah. dan2a
ke!ainan geneti dan metab#!ik ada mekanisme kerja insu!in atau r#ses
sekresin2a menjadi en2ebab terjadin2a hierg!ikemia ada *' tie %P#wers0 %$(%6. dan2a mutase ada reset#r insu!in men2ebabkan
terjadin2a seke!#m#k gangguan 2ang ditandai #!eh resistensi insu!in
berat P#wers0 %$(%6. *iabetes 'e!itus tie !ain meruakan jenis *'
2ang sering ditemukan didaerah tr#is dan negara berkembang dimana
biasan2a disebabkan #!eh ma!nutrisi 2ang bersama dengan de1isiensi
r#tein Su2#n#0 %$$F6. *iabetes 'e!itus gstasi#na! ada!ah *iabetes
'e!itus 2ang berkembang saat kehami!an. -esistensi insu!in
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
20/58
berhubungan dengan erubahan4erubahan metab#!ik 2ang terjadi
se!ama kehami!an dan adan2a eningkatan kebutuhan insu!in mungkin
men2ebabkan terjadin2a +,T P#wers0 %$(%6.
3.*iabetes me!!itus tie !ain
a6 *e1ek geneti 1ungsi se! beta
- Kr#m#s#m (%0 NH ( '*36
- Kr#m#s#m 0 g!uk#kinase '*%6
- Kr#m#s#m %$0 NH4& '*(6
- Kr#m#s#m (30Insulin %o!otor &actor-'
- Kr#m#s#m (0 NH (O '*56
- Kr#m#s#m %0(euro"''*)6
- *N mit#k#ndria
b6 *e1ek geneti kerja insu!in: resistensi insu!in tie 0
leprechaunis!$ sindr#m -abs#n4medenha!!0 diabetes !i#atr#1ik
6 Pen2akit eks#krin anreas: ankreatitis0 trauma/rankeatekt#mi0
ne#!asia0 1ibr#sis kistik0 hem#kr#m#sit#sit#ma0 ankreat#ati
1ibr#ka!ku!us
d6 nd#krin#ati: akr#mega!i0 sindr#ma ushing0 g!ukag#n#ma0
1e#kr#m#sit#ma0 hiertir#idisme0s#mat#stati#n#ma0 a!d#ster#n#ma
e6 +nduksi #!eh #bat atau @at kimia : 9a#r0 entamidin0 asam
nik#tinat0 g!uk#k#rtik#id0 h#rm#n tir#id0 dia@#7ide0 ag#nis O
adrenergik0 tia@id0 di!antin0 inter1er#n40 !ainn2a
16 +n1eksi : rube!!a k#ngenita!0 82t#mega!#9irus0 !ainn2a
g6 +mun#!#gi jarang terjadi6 : sindr#m Sti114man0 antib#di anti
reset#r insu!in0 !ainn2ah6 Sindr#m genetik !ain : sindr#m *#wn0 sindr#m K!ine1e!ter0 sind#m
turner0 sindr#m W#!1ram0 ataksia Hriedreih0 k#re untingt#n0
distr#i mis#t#nik0 #r1iria0 sindr#m Prader4Wi!!i0 !ainn2a
&.*iabetes me!!itus gestasi#na!
*iabetes 'e!!itus tie ini terjadi ketika ibu hami! gaga!
memertahankan eug!ikemia. Hakt#r resik# *' gestasi#na! ada!ah
riwa2at ke!uarga0 #besitas dan g!ik#suria. *iabetes me!!itus tie ini
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
21/58
dijumai ada %45D #u!asi ibu hami!. Biasan2a gu!a darah akan
kemba!i n#rma! sete!ah me!ahirkan0 namun resik# ibu hami! untuk
mendaatkan *' tie ++ dikemudian hari uku besar Nab2!0 %$$F6.
*iabetes me!!itus tie ini sering juga disebut dengan isti!ah
diabetes sekunder0 dimana keadaan ini timbu! sebagai akibat adan2a
en2akit !ain 2ang mengganggu r#dukis insu!in dan memengearuhi
kerja insu!in. Pen2ebab diabetes semaam ini antara !ain: radang
anreas0 gangguan ke!enjar adrena! atau hi#1isis0 enggunaan h#rm#n
k#rtik#ster#id0 emakaian beberaa #bat antihiertensi atau
antik#!ester#!0 ma!nutrisi dan in1eksi Tandra0 %$$6.
F. F45r! Pen@e5u#
da sekitar %$D asien K* 2ang baru diketahui menderita *'
untuk ertama ka!i. Pada asien K* 2ang sudah diketahui *' sebe!umn2a0
;$D daat dikena!i adan2a 1akt#r enetus. 'engatasi 1akt#r enetus ini
enting da!am eng#batan dan enegahan ket#asid#sis beru!ang.Hakt#r
enetus 2ang bereran untuk terjadin2a K* ada!ah in1eksi0 in1ark mi#kard
akut0 ankreatitis akut0 enggunaan #bat g#!#ngan ster#id0 menghentikan atau
mengurangi d#sis insu!in. Sementara itu %$D asien K* tidak didaatkan
1akt#r enetus.
Hakt#r enetus tersering dari K* ada!ah in1eksi0 dan dierkirakan
sebagai enetus !ebih dari 5$D kasus K*. Pada in1eksi akan terjadi
eningkatan sekresi k#rtis#! dan g!ukag#n sehingga terjadi eningkatan kadar
gu!a darah 2ang bermakna. Hakt#r !ainn2a ada!ah cerebro)ascular accident$
alcohol abuse$ankreatitis0 in1ark jantung0 trauma0pheochro!ocyto!a0 #bat0*' tie ( 2ang baru diketahui dan disk#ntinuitas keatuhan6 atau terai
insu!in inadekuat. Keatuhan akan emakaian insu!in diengaruhi #!eh umur0
etnis dan 1akt#r k#m#rbid enderita. Hakt#r !ain 2ang juga diketahui sebagai
enetus K* ada!ah trauma0 kehami!an0 embedahan0 dan stres sik#!#gis.
+n1eksi 2ang diketahui a!ing sering menetuskan K* ada!ah in1eksi sa!uran
kemih dan neum#nia. Pneum#nia atau en2akit aru !ainn2a daat
memengaruhi #ksigenasi dan menetuskan gaga! naas0 sehingga harus
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
22/58
se!a!u dierhatikan sebagai keadaan 2ang serius dan akan menurunkan
k#mensasi resirat#rik dari asid#sis metab#!ik. +n1eksi !ain daat berua
in1eksi ringan seertiskin lesion atau in1eksi tengg#r#kan. bat4#batan 2ang
memengaruhi metab#!isme karb#hidrat seerti k#rtik#ster#id0 thia@id0
entamidine0 dan #bat simat#mimetik seerti d#butamin dan terbuta!in60
daat menetuskan K*. bat4#bat !ain 2ang diketahui daat menetuskan
K* diantaran2a beta b!#ker0 #bat antisik#tik0 dan 1enit#in0 Pada asien
usia muda dengan *' tie (0 masa!ah sik#!#gis 2ang disertai ke!ainan
makan memberikan k#ntribusi ada %$D K* beru!ang. Hakt#r 2ang
memunu!kan ke!a!aian enggunaan insu!in ada asien muda diantaran2a
ketakutan untuk eningkatan berat badan dengan erbaikan k#ntr#!
metab#!ik0 ketakutan terjadin2a hi#g!ikemia0 dan stres akibat en2akit
kr#nik. Namun demikian0 seringka!i 1akt#r enetus K* tidak ditemukan
dan ini daat menaai %$43$D dari semua kasus K*0 akan tetai ha! ini
tidak mengurangi damak 2ang ditimbu!kan akibat K* itu sendiri.
(. P5!gene#i# dn P5!'i#i!$!gi
Permasa!ahan utama ada *' tie ( karena kerusakan se! beta
anreas baik #!eh r#ses aut#imun mauun idi#atik sehingga r#duksi
insu!in berkurang bahkan terhenti. ,angguan ada h#rm#n insu!in menjadi
dasar terjadin2a geja!a ada *'. insu!in dir#duksi #rgan anreas 2ang
ter!etak didekat hati dan bereran da!am me!easkan dan men2iman bahan
bakar tubuh. #rm#n insu!in dir#duksi sesuai esananV da!am artian
kadarn2a daat naik dan turun tergantung kebutuhan. +nsu!i bekerja ada
keadaan makanVdan uasaV. Sete!ah makan ban2ak0 kadar insu!in akan naikdan g!uk#sa akan disiman #!eh tubuh. Seba!ikn2a saat uasa0 kadar insu!in
akan turun dan g!uk#sa disiman da!am #rgan tubuh seerti hati0 #t#t0 dan
!emak di!easkan untuk memenuhi kebutuhan tubuh Pu!ungan M
erutant#0 %$$F6.
+nsu!in dikena! sebagai h#rm#n 2ang bereran enting untuk
mengatur keseimbangan g!uk#sa darah da!am sirku!asi. +nsu!in meruakan
r#tein dengan berat m#!eku! )$$$*. terdiri dari dua rantai 2ang
dihubungkan #!eh ikatan disu!hide0 disintesis da!am jum!ah signi1ikan han2a
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
23/58
ada se! O akreas. m-N insu!in ditran!asi sebagai rekus#r rantai tungga!
rer#insu!in0 erindahan sin2a! etide se!ama r#ses insersi ke da!am
retiu!um end#!asma -6 menghasi!kan r#insu!in 2ang terdiri dari 3 rantai
2aitu rantai B termina! amin#0 rantai termina! carbo*y dan etide
enghubung 2ang dikena! sebagai 8 etide. *ida!am - dihasi!kan insu!in
matur 2ang dihasi!kan #!eh teraarn2a r#insu!in #!eh beberaa end#etida
sesi1ik 2ang men2ebabkan 8 etide ter!eas. *a!am badan g#!gi0 insu!in
dan 8 etide dikemas keda!am granu!4granu! sekret#rik 2ang terakumu!asi
dida!am sit#!asma 8artai!!er0 %$$&R *iks#n et al.0 %$$&6.
Sekresi insu!in dari se! O anreas meruakan r#ses k#m!eks 2ang
me!ibatkan integrase dan interaksi berbagai stimu!asi eksterna! dan interna!sebagai res#n erubahan kadar g!uk#sa darah. Seara m#!eku!er mekanisme
g!uk#sa menginduksi sekresi insu!in me!a!ui beberaa tahaan0 2aitu -ajan0
%$$%6:
(. Peningkatan k#nsentrasi g!uk#sa ada airan ekstrase!u!er men2ebabkan
eningkatan kadar g!uk#sa diantara se! O
%. ,!uk#sa masuk ke da!am se! O anreas me!a!ui di1usi 2ang di1asi!itasi
#!eh ,"UT4%glucose transporter.
+ntrase!u!er g!uk#sa dimetab#!isme membentuk TP0 mengakibatkan
terjadin2a eningkatan rasi# TP/*P dan kadar g!uk#sa intrase!u!er 2ang
tinggi men2ebabkan de#!arisasi membrane se! menginduksi enutuan
KTP channelada ermukaan se!. *iikuti dengan terbukann2a Cell-surface
)oltage dependent Calsiu! channel=*8860 in1!u7 a!sium ke da!am se! O0
enambahan cytosolic calsiu!bebas memiu e*ocytosis insu!in. Kemudian
m#!eku! insu!in masuk keda!am sirku!asi darah terkait dengan rest#r. +katan
insu!in dan reset#rn2a membutuhkan ,"UT & glucose transporter untuk
daat masuk keda!am se! #t#t dan jaringan !emak serta utake g!uk#sa dengan
e1isiensi0 2ang akhirn2a menurunkan kadar g!uk#sa da!am !asma -ajan0
%$$%R !iass#n et al.0 %$$;6.
+nsu1isiensi insu!in ada enderita *' terutama disebabkan tidak
terjadin2a mit#genesis 2ang memadai sete!ah kematian se! O anreas.
#t#sis menjadi bentuk utama kematian se! O anreas ada *' tie (
mauun tie %. -es#n imun 2ang terjadi ada *' tie ( men2ebabkan
di!easkann2a sit#kin4sit#kin seerti +"4( O0 TNH0 +HN40 +HN4O X0 +HN4 dan
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
24/58
diinduksin2a 1at#r41akt#r transkrisi seerti0 NK64kB0 STT4( dan Has0 2ang
se!anjutn2a menginduksi a#t#sis se! O me!a!ui akti9asi serangkaian gen se!
O di bawah k#ntr#! 1akt#r41akt#r transkrisi. kti9asi NH4kB memiu
r#duksi nitri #7ide N60 che!okine0 dan de!esi Calsiu!ada retiu!um
end#!asma stress reticulu!6. Se!anjutn2a stress reticulu! akan
mengakti9asi !itogen acti)ated protein kinase'PK6 dan e!easan sin2a!
a#t#sis #!eh mit#k#ndria 2ang men2ebabkan kematian se! O 'aed!e et al.0
%$$(R i@irik et al.0 %$$FR *#nath et al.0 %$$F6.
K* ditandai #!eh adan2a hierg!ikemia0 asid#sismetab#!ik0 dan
eningkatan k#nsentrasi ket#n 2ang beredar da!am sirku!asi. Ket#asid#sis
meruakan akibat dari kekurangan atau ine1ekti1itas insu!in 2ang terjadi
bersamaan dengan eningkatan h#rm#n k#ntraregu!at#r g!ukag#n0
katek#!amin0 k#rtis#!0 dan gro+th hor!on6. Kedua ha! tersebut
mengakibatkan erubahan r#duksi dan enge!uaran g!uk#sa dan
meningkatkan !i#!2sis dan r#duksi benda ket#n. ierg!ikemia terjadi
akibat eningkatan r#duksi g!uk#sa hear dan ginja! g!uk#ne#genesis dan
g!ik#gen#!isis6 dan enurunan uti!isasi g!uk#sa ada jaringan eri1er.
Peningkatan g!uk#ne#genesis akibat dari tinggin2a kadar substrat
n#nkarb#hidrat a!anin0 !aktat0 dan g!iser#! ada hear0 dan g!utamin ada
ginja!6 dan dari eningkatan akti9itas en@im g!uk#ne#genik 1#s1#en#! iru9at
karb#ksi!ase/ PP8K0 1rukt#se (0) bi1#s1at0 dan iru9at karb#ksi!ase6.
Peningkatan r#duksi g!uk#sa hear menunjukkan at#genesis utama 2ang
bertanggung jawab terhada keadaan hierg!ikemia ada asien dengan K*
amd20 %$$F6.
Pat#genesis S masih be!um ter!a!u je!as bi!a dibandingkan denganK*0 namun tingkat dehidrasi 2ang !ebih tinggi karena diuresis #sm#tik6
dan erbedaan ketersediaan insu!in membedakan k#ndisi S dengan K*.
Wa!auun de1isiensi insu!in re!ati1 ditemukan ada S0 jum!ah sekresi
insu!in re!ati1 !ebih ban2ak bi!a dibandingkan dengan K*0 dimana kadar
insu!in tidak bermakna. Kadar insu!in ada S tidak adekuat untuk
mem1asi!itasi glucose uptake ada jaringan 2ang sensiti1 terhada insu!in0
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
25/58
tetai adekuat untuk menegah terjadin2a !i#!isis dan ket#genesis Kitabihi
et al#$%$$F6.
(mbr ).Pat#genesis K* dan S,ambar diambi! dariKitabchi ,$ !pierrez G,$ .iles /.$ &isher /(#
Hyperglyce!ic crises in adult patients +ith diabetes# "iabetes Care
2001324'3356'3738
Se!anjutn2a0 keadaan hierg!ikemia dan kadar ket#n 2ang tinggi
men2ebabkan diuresis #sm#tik 2ang akan mengakibatkan hi#9#!emia dan
enurunan glo!erular filtration rate. Keadaan 2ang terakhir akan
memerburuk hierg!ikemia. 'ekanisme 2ang mendasari eningkatan
r#duksi benda ket#n te!ah die!ajari se!ama ini. K#mbinasi deY siensi
insu!in dan eningkatan k#nsentrasi h#rm#n k#ntraregu!at#r men2ebabkan
akti9asi h#rm#n !iase 2ang sensiti1 ada jaringan !emak. Peningkatan
akti9itas ini akan memeah trig!iserid menjadi g!iser#! dan asam !emak bebas
free fatty acid/HH6. *iketahui bahwa g!iser#! meruakan substrat enting
untuk g!u#ne#genesis ada hear0 sedangkan enge!uaran asam !emak bebas
2ang ber!ebihan diasumsikan sebagai rekurs#r utama dari ket#asid.
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
26/58
Pada hear0 asam !emak bebas di#ksidasi menjadi benda ket#n 2ang
r#sesn2a distimu!asi terutama #!eh g!ukag#n. Peningkatan k#nsentrasi
g!ukag#n menurunkan kadar !alonyl coenzy!e 8# 6 dengan ara
menghambat k#n9ersi iru9at menjadi acetyl Co me!a!ui inhibisi acetyl Co
carbo*ylase0 en@im ertama 2ang dihambat ada sintesis asam !emak
bebas..alonyl Co menghambat ca!itine pal!itoyl-transferase I 8PT +60
en@im untuk transesteri1ikasi darifatty acyl Co menjadifatty acyl ca!itine0
2ang mengakibatkan #ksidasi asam !emak menjadi benda ket#n. 8PT +
dier!ukan untuk erindahan asam !emak bebas ke mit#k#ndria temat
dimana asam !emak ter#ksidasi. Peningkatan akti9itas fatty acyl Co dan
8PT + ada K* mengakibatkan eningkatan ket#ngenesis.
*e1isiensi insu!in ada enderita *' akan men2ebabkan ginja!
bekerja hier1ungsi. ier1ungsi ini men2ebabkan ginja! menjadi hiertr#1i
dan terjadi eningkatan tekanan intrakai!er g!#meru!us. Peningkatan
tekananan intra kai!er men2ebabkan kerusakan g!#meru!us sehingga terjadi
g!#meru!#sker#sis. Namun0 ketika terjadi g!#meru!#sk!er#sis arteri#! a11erent
9as#di!atasi dan kerusakan ini menginduksi 9as#k#nstriksi embu!uh darah
arteri sistemik sehingga terjadi eningkatan tekanan darah sistemik. a! ini
men2ebabkan gangguan hem#dinamik sehingga tamak eneba!an membran
basa!is. Peningkatan tekanan intrag!#meru!us men2ebabkan stress mekanik.
Stress mekanik men2ebabkan stress 1iber sehingga er!ekatan matriks
ekstrase!u!er dan menimbu!kan endaan matriks ekstrase!u!er. ndaan
matriks ekstrase!u!er menstimu!us ekskresi gr#wth 1at#r 2aitu angi#tensin ++
2ang bereran da!am erubahan g!#meru!us menjadi sk!er#sis. Sehingga
terjadi hi#er1usi ginja! 2ang berhubungan dengan k#ntraksi 9#!ume darierdarahan dan dehidrasi. Penurunan 9#!ume darah e1ekti1 terjadi ketika
9#!ume darah n#rma! atau meningkat0 namun er1usi ginja! menurun. a! ini
berhubungan dengan *' dan S Kitabhiet al.0 %$$F6.
H. Peneg4n Dign!#i#
(. namnesis
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
27/58
Berbagai ke!uhan daat ditemukan ada en2andang *'.
keurigaan adan2a *' er!u diikirkan aabi!a terdaat ke!uhan k!asik
*' seerti berikut Perkeni0 %$((6:
a. Ke!uhan k!asik *' berua: #!2uria0 #!idisi0 #!i1agia dan
enurunan berat badan 2ang tidak daat dije!askan sebabn2a
b. Ke!uhan !ain daat berua: !emah badan0 kesemutan0 gata!0
andangan mata kabur0 dan dis1ungsi ereksi ada ria0 serta ruritus
9u!9a ada wanita
Sedangkan bi!a tana geja!a0 maka dier!ukan a!ing tidak % ka!i
emeriksaan gu!a darah abn#rma! ada waktu 2ang berbeda -ustam et
al.0 %$($6.
%. Pemeriksaan Hisik dan Pemeriksaan Penunjang
*iagn#sis *' menurut * %$(36 daat ditegakkan me!a!ui sa!ah satu
ara berikut ini.
a. b( Z)05D. Tes ini harus di!akukan di !ab#rat#rium 2ang
menggunakan met#de berserti1ikat serta sudah distandarisasi.
b. ,!uk#sa !asma uasa &asting %las!a Glucose 9 HP,6 Z (%)
mg/d! 0$ mm#!/!6. Puasa dide1inisikan sebagai tidak adan2a asuan
ka!#ri se!ama minima! ; jam.
. ,!uk#sa !asma % jam Z %$$ mg/d! ((.(mm#!/!6 se!ama tes t#!eransi
g!uk#sa #ra! TT,6. Tes harus di!akukan seerti 2ang dije!askan
#!eh W 2aitu menggunakan g!uk#sa dengan beban 5 g
di!arutkan da!am air.
d. Pada asien dengan geja!a k!asik hierg!ikemia atau krisis
hierg!ikemia0 !asma aak g!uk#sa Z%$$ mg/d! ((0( mm#!/!6.abi!a hasi! emeriksaan tidak memenuhi kriteria n#rma! atau
*'0 bergantung ada hasi! 2ang dier#!eh0 maka daat dig#!#ngkan ke
da!am ke!#m#k t#!eransi g!uk#sa terganggu T,T6 atau g!uk#sa darah
uasa terganggu ,*PT6.
a. T,T : *iagn#sis T,T ditegakkan bi!a sete!ah emeriksaan
TT, didaatkan g!uk#sa !asma % jam sete!ah beban antara (&$
(FF mg/d" 0;4((0$ mm#!/"6.
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
28/58
b. ,*PT : *iagn#sis ,*PT ditegakkan bi!a sete!ah emeriksaan
g!uk#sa !asma uasa didaatkan antara ($$ (%5 mg/d" 50) )0F
mm#!/"6 dan emeriksaan TT, gu!a darah % jam I (&$ mg/d"
Perkeni0 %$((6.
Untuk menegakan diagn#sis *' tie (0 maka er!u di!akukan
emeriksaan enunjang0 2aitu 84etide I $.;5 ng/m!. 84etide
meruakan sa!ah satu enanda ban2akn2a se! O anreas 2ang masih
ber1ungsi. Pemeriksaan !ain ada!ah dengan adan2a aut#antib#di 2aitu
Islet cell autoantibodies +860 Gluta!ic acid decarbo*ylase
autoantibodies )5K ,*60I2 dikena! sebagai +8 5(% atau t2r#sine
h#shatase6 autoantibodies dan insulin autoantibodies +6. dan2a
aut#antib#di mengk#n1irmasi *' tie ( karena r#ses aut#imun +SP*
8!inia! Pratie 8#nsensus ,uide!ines0 %$$FR -ustam et al.0 %$($6.
I. K!m"$i4#i
Seara garis k#m!ikasi diabetes me!!itus dibagi menjadi % 2aitu:
(. kut
a. i#g!ikemi
i#g!ikemia terjadi jika kadar gu!a darah turun hingga )$
mg/d!. Ke!uhan dan geja!a hi#g!ikemia daat ber9ariasi0 tergantung
sejauh mana g!uk#sa darah turun. Ke!uhan ada hi#g!ikemia ada
dasarn2a daat dibagi da!am dua kateg#ri0 2aitu ke!uhan akibat #tak
tidak mendaat ka!#ri 2ang uku sehingga mengganggu 1ungsi
inte!ektua! dan ke!uhan akibat e1ek saming h#rm#n !ain 2ang
berusaha meningkatkan kadar g!uk#sa da!am darah Tandra0 %$$6.Ke!uhan dan geja!a hi#g!ikemia daat ber9ariasi0 tergantung
ada sejauh mana g!uk#sa turun. Ke!uhan hi#g!ikemia ada dasarn2a
daat dibagi da!am dua kateg#ri besar0 2aitu ,!ead!e0 %$$56:
(6 Ke!uhan akibat #tak tidak mendaat uku ka!#ri sehingga
mengganggu 1ungsi inte!ektua!0 antara !ain sakit kea!a0 kurang
k#nsentrasi0 mata kabur0 aek0 bingung0 kejang0 dan k#ma.
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
29/58
%6 Ke!uhan akibat e1ek saming h#rm#n !ain adrena!in6 2ang
berusaha menaikkan kadar g!uk#sa darah0 2aitu uat0
berkeringat0 nadi berden2ut eat0 berdebar0 emas0 serta rasa
!aar.
Pada awa!n2a ketika g!uk#sa darah berada ada tingkat &$45$
mg/d!0 asien *' menga!ami gemetaran0 keringat dingin0 mata kabur0
!emah0 !aar0 using0 sakit kea!a0 tegang0 mua!0 jantung berdebar0 dan
ku!it dingin. Pada saat g!uk#sa darah di bawah &$ mg/d!0 asien akan
merasa mengantuk0 sukar biara seerti #rang mabuk0 dan bingung.
*an ada saat g!uk#sa di bawah %$ mg/d! ke!uhan atau geja!a 2ang
terjadi ada!ah kejang0 tidak sadarkan diri dan bias men2ebabkan
kematian Sme!t@er M Bare0 %$$%6.
b. Ket#asid#sis *iabetik K*6
Sekitar ;$D K* ada!ah asien *' 2ang te!ah dikena!. K*
biasan2a munu! ada asien 2ang !ebih muda0 enderung terjadi ada
asien *' tie ( dan berkembang da!am ( hari. "angkah ertama
2ang harus diambi! ada asien K* terdiri dari anamnesis dan
emeriksaan 1isik 2ang eat dan te!iti terutama memerhatikan
atensi ja!an naas0 status menta!0 status ginja! dan kardi#9asku!ar0
dan status hidrasi. "angkah4!angkah ini harus daat menentukan jenis
emeriksaan !ab#rat#rium 2ang harus segera di!akukan0 sehingga
enata!aksanaan daat segera dimu!ai tana adan2a enundaan
ugusta0 %$($6.
'eskiun geja!a *' 2ang tidak terk#ntr#! mungkin tamak
da!am beberaa hari0 erubahan metab#!ik 2ang khas untuk K*biasan2a tamak da!am jangka waktu endek I %& jam6. Umumn2a
enamakan se!uruh geja!a daat tamak atau berkembang !ebih akut
dan asien daat tamak menjadi K* tana geja!a atau tanda K*
sebe!umn2a. ,ambaran k!inis k!asik termasuk riwa2at #!iuria0
#!idisia0 dan #!i1agia0 enurunan berat badan0 muntah0 sakit erut0
dehidrasi0 !emah0 clouding of sensoria0 dan akhirn2a k#ma ugusta0
%$($6.
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
30/58
"angkah ertama da!am enegakan diagn#sis K* ada!ah
me!iuti anamnesis0 emeriksaan 1isik0 emeriksaan enunjang K*
S#ew#nd#0 %$$FR 'asheani0 %$($6
(. namnesis
aitu geja!a k!asik dari diabetes me!itus 2aitu #!iuria0 #!idisi
dan #!i1agi 2ang diikuti dengan enurunan berat badan.
Terkadang ada riwa2at !emah0 ma!aise atau !etargi. Seringn2a
ada krisis 2ang akut akan ter!ihat adan2a in1eksi akut atau stres
metab#!ik. 'ua!0 muntah0 n2eri erut0 susah bernaas atau
r#gresi1itas berat geja!a. Pada anak4anak 2ang diketahui adan2a
diabetes me!itus maka K* harus diegah. Terkait dengan
menejemen rutin dan kegaga!an untuk meningkatkan insu!in
dengan en2akit en2erta.
,eja!a k!inis K*:
a. -asa !etih dan !emah da!am waktu singkat0 kurang dari %&
jam
b. P#!idisi dan eningkatan rasa haus
. P#!iuria dan n#kturia
d. P#!i1agiae. Kehi!angan berat badan
1. 'ua! dan muntah0 muntah bisa berwarna seerti k#i
berhubungan dengan erdarahan !ambung
g. N2eri erut0 berhubungan dengan asid#sis dan dehidrasi
h. "emah dan !etih
%. Pemeriksaan Hisik
a. Perna1asan
Perna1asan akan ditemukan erna1asan eat dan da!am
Perna1asan Kussmau!6b. ,eja!a sara1 : agitasi !etargi0 ngatuk dan k#ma. Peningkatan
#sm#!a!itas berhubungan dengan 1akt#r 2ang bersamaan
dengan menta! status.
. ,angguan 9isua! berhubungan dengan hierg!ikemia
d. Na1as eat dan da!am0 erna1asan Kusssmau!0 bisa di
daatkan adan2a na1as bau buah atau aset#ne.
e. ,eja!a *ehidrasi : turg#r ku!it 2ang menurun0 kehi!angan
airan tubuh seerti #!iuri0 muntah.
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
31/58
1. ,eja!a hi#9#!emia : takikardi0 hi#tensi0 #stura! hi#tensi
berhubungan dengan kehi!angan airan kurang !ebih 3 !iter.
g. i#termia sedang berhubungan dengan akibat engaruh dari
asid#sis sehingga terjadi 9as#di!atasi eri1er0 ku!it hangat dan
kering dan demam. i#termia 2ang berat r#gn#sisn2a akan
buruk.
h. N2eri erut berhubungan dengan muntah dan ket#sis 2ang
ersisten.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan inisia! ada *K : !e9e! g!uk#sa serum A((
mm#!/"0 asidemia dan enemuan ket#n di urin.
b. "e9e! g!uk#sa serum 3$4&5 mm#!/"
. sid#sis dan derajat k#mensasi dari hi#karbia Pa8%6.
Seringn2a ada Ph arteri tai Ph 9ena akan mengikuti
adarteri 9ena biasan2a $0$3 unit !ebih rendah dariada
arteri6. Sewaktu Ph turun 0% akan terjadi hier9enti!asi dan
hi#karbia 2ang !ebih berat. Bikarb#nat serum I(; mm#!/!
ada *K 2ang berat I(5 mm#!/".
d. Urina!isis distik : untuk menguji #siti1 ada ket#n urin
ket#nuria6 dan g!uk#sa urin g!uk#suria6.
e. Hungsi ginja! maka di!akukan emeriksaan urea dan
kreatinin. N#rma! jum!ah urea : %054)0& mm#!/". N#rma!
kreatinin : )$4(%[m#!/!. Penurunan a!iran darah ginja! 2ang
akhirn2a akan men2ebabkan enurunan 1i!trasi g!#meru!ar
dan enurunan jum!ah urea dan kreatinin.
1. !ekt#!it :
(6 Jum!ah K n#rma! da!am darah ada!ah 305450$ mm#!/".
Jum!ah K da!am serum akan berkurang karena ada
erindahan ke ekstrase!u!ar dikarenakan de1isiensi
insu!in dan asid#sis.
%6 Jum!ah Na n#rma!n2a ada!ah (3)4(&5 mm#!/"6 bisa
meningkat karena diuresis #sm#sis dan kehi!angan air
tana disadari. Sehingga akan terjadi enurunan karena
terjadi eningkatan erindahan ke ekstrase!u!ar.
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
32/58
36 'agnesium dan 1#s1at : magnesium n#rma! : $0$4(0($
mm#!/"6 dan 1#s1at n#rma! : $0;$4(05$ mm#!/"6 bisa
rendah dikarenakan kehi!angan me!a!ui urin.
&6 Penurunan erbandingan ani#n jum!ah Na dan K6 4
K!#rida > biarb#nate6\. Ni!ai n#rma! I(%mm#!/".
g. sm#!a!itas darah n#rma!n2a %;$4%F5 m#sm/"6 akan
menurun ada *K. ier#sm#!aritas meruakan 1akt#r
untuk enurunan kesadaran.
h. itung jenis !euk#sit : "euk#sist#sis sedang ($.$$$4
%$.$$$ terjadi ada dehidrasi dan stres. Pada !euk#sit#sis
2ang berat A3$.$$$ kemungkinan in1eksi.
i. mi!ase serum0 !iase serum dan en@im hati untukmendeteksi adan2a ankreatitis.
j. em#g!#bin (80 indikat#r untuk ku!itas eng#ntr#!an
diabetes atau #nset baru diabetes.
&. Pemeriksaan "ainn2a
a. K, untuk me!ihat adan2a iskemik dan erubahan e!ektr#!it
ada hierka!emia atau hi#ka!emia.
b. H#t# -#ntgen untuk me!ihat adan2a neum#nia
. 8T4san daat mendeteksi erubahan neur#!#gika! bi!a
diduga str#ke6.
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
33/58
(mbr +.*erajat K* menurut meria *iabetes ss#iati#n
8atatan: 4 Pengukuran ket#n serum dan urine memakai met#de reaksi
nitr#rusida4 sm#!a!itas serum e1ekti1 msm/kg6 ? %] Na m/!6 >
,!uk#sa mg/d!6/(;
4 ni#n ga ? Na> ^ 8!4>834 6 m/!6
K#m!ikasi 2ang a!ing sering dari K* ada!ah hi#g!ikemia
#!eh karena enanganan 2ang ber!ebihan dengan insu!in0 hi#ka!emia
2ang disebabkan #!eh emberian insu!in dan terai asid#sis dengan
bikarb#nat0 dan hierg!ikemia sekunder akibat emberian insu!in 2ang
tidak k#ntinu sete!ah erbaikan tana diberikan insu!in subkutan.Umumn2a asien K* 2ang te!ah membaik menga!ami
hierk!#remia 2ang disebabkan #!eh enggunaan airan sa!ine 2ang
ber!ebihan untuk enggantian airan dan e!ektr#!it dan non-anion gap
!etabolic acidosis seerti k!#r dari airan intra9ena mengganti
hi!angn2a ket#ani#n seerti garam natrium dan ka!ium se!ama diuresis
#sm#tik. Ke!ainan bi#kemika! ini terjadi sementara dan tidak ada e1ek
k!inik signi1ikan keua!i ada kasus gaga! ginja! akut atau #!iguria
ekstrem 'asharani0 %$($6.
dema serebri umumn2a terjadi ada anak4anak0 jarang ada
dewasa. Tidak didaatkan data 2ang asti m#rbiditas asien K* #!eh
karena edema serebri ada #rang dewasa. ,eja!a 2ang tamak berua
enurunan kesadaran0 !etargi0 enurunan arousal0 dan sakit kea!a.
Ke!ainan neur#!#gis daat terjadi eat0 dengan kejang0 ink#ntinensia0
erubahan ui!0 bradikardia0 dan kegaga!an resirasi. 'eskiun
mekanisme edema serebri be!um diketahui0 tamakn2a ha! ini
meruakan akibat dari masukn2a airan ke susunan sara1 usat !ewat
mekanisme #sm#sis0 ketika #sm#!aritas !asma menurun seara eat
saat terai K*. !eh karena terbatasn2a in1#rmasi tentang edema
serebri ada #rang dewasa0 beberaa rek#mendasi diberikan ada
enanganann2a0 antara !ain eni!aian k!inis 2ang teat dibandingkan
dengan bukti k!inis. Penegahan 2ang teat daat menurunkan risik#
edema serebri ada asien risik# tinggi0 diantaran2a enggantian
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
34/58
airan dan natrium seara bertaha ada asien 2ang hier#sm#!ar
enurunan maksima! ada #sm#!a!itas %sm/kg%/jam60 dan
enambahan de7tr#se untuk hidrasi ketika kadar gu!a darah menaai
%5$ mg/d!. i#ksemia dan ke!ainan 2ang jarang seerti edema aru
n#nkardiak daat sebagai k#m!ikasi K*. i#ksemia terjadi
mengikuti enurunan tekanan k#!#id #sm#tik 2ang meruakan akibat
eningkatan kadar airan ada aru dan enurunan co!pliancearu.
Pasien dengan K* 2ang memun2ai gradient #ksigen a!9e#!#4
arteri#!ar 2ang !ebar 2ang diukur ada awa! eneriksaan ana!isa gas
darah atau dengan r#nki ada aru ada emeriksaan 1isik tamakn2a
memun2ai risik# tinggi untuk menjadi edema aru ehia0 %$$;6.
Se!ain itu0 beberaa k#m!ikasi 2ang mungkin terjadi se!ama
eng#batan K* ia!ah hiertrig!iseridemia0 in1ark mi#kardakut dan
k#m!ikasi iatr#geni. K#m!ikasi iatr#geni tersebut ia!ah
hi#g!ikemia0 h2#ka!emia0 hierk!#remi0 edema #tak dan
hi#ka!semia Umirerre@0 %$$%6.
. ierg!ikemi ier#sm#!ar State S6
Pasien dengan S ada!ah asien geriatrik *' tie % dengan
riwa2at #!iuria0 enurunan berat badan0 dan oral intake 2ang kurang
da!am beberaa minggu dan berujung ada enurunan kesadaran.
-iwa2at kurangn2a asuan airan0 baik karena kurangn2a rasa haus
atauun kurangn2a akses terhada airan karena terbaring di temat
tidur0 meruakan 1itur riwa2at 2ang tidak jarang ditemukan ada
asien S. Pada emeriksaan 1isik ditemukan dehidrasi berat !ebihberat dariada K*60 hi#tensi0 takikardi0 dan enurunan kesadaran
tana adan2a erna1asan Kussmau! P#wer0 %$(%R 'asharani %$(%6.
,eja!a 2ang ditimbu!kan ada!ah rasa sangat haus0 ban2ak kening0
!emah0 kaki dan tungkai kram0 bingung dan nadi berden2ut eat.
Se!ain itu0 tanda adan2a gangguan neur#!#gis 1#ka! hemian#ia dan
hemiaresis6 dan kejang generalized atau focal6 daat ditemukan
ada S. 'enurut Kitabhi tahun %$$F0 geja!a4geja!a karakteristik
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
35/58
K* seerti mua!0 muntah0 n2eri abd#men0 dan erna1asan Kussmau!
tidak ditemukan ada asien S. 'iri dengan K*0 S juga
sering dietuskan #!eh 1akt#r enetus seerti in1ark mi#kard0 str#ke0
sesis0 neum#nia0 dan enetus !ainn2a.
ierg!ikemia dan dehidrasi berat disertai enurunan
kesadaran dengan tidak adan2a asid#sis 2ang bermakna meruakan
karakteristik dari S0 2ang resentasi k!inisn2a dengan ket#sis 2ang
!ebih rendah dan hierg!ikemia 2ang !ebih berat dari K*.
ierg!ikemia berjarak diantara ;$$ mg/d" dan %&$$ mg/d"0
hier#sm#!a!itas A35$ msm/"0 dan a@#temia rerena! meruakan
1itur karakteristik S P#wer0 %$(%R 'asharani0 %$(%6. K#ntras
dengan asien K*0 hamir se!uruh asien dengan S memi!iki
darah saat resentasi awa! A 03$ dan kadar bikarb#nat A (; m/"0
dan ket#nemia ringan. Ket#nuria sedang bi!a ditemukan disebabkan
#!eh ke!aaran star)ation8Kitabhi et al#$%$$F6.
Tbe$ 1. Kriteria *iagn#sis untuk Ket#asid#sis *iabetikum dan Status
ier#sm#!ar ierg!ikemi
:"ikutip dari4 Kitabchi ,$ !pierrez G,$
.iles /.$
&isher /(4
Hyperglyce!ic crises in adult patients +ith diabetes# "iabetesCare 2001324'3356'3738
%. Kr#nik
K#m!ikasi 2ang terjadi ada semua embu!uh darah dise!uruh
bagian tubuh angiati diabeti6 dibagi menjadi % 2aitu:
a. 'ikr#9asku!ar
K#m!ikasi mikr#9asku!ar meruakan k#m!ikasi 2ang terjadi
han2a ada *'. Pen2akit mikr#9asku!ar diabetes atau sering juga
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
36/58
disebut dengan isti!ah mikr#angi#ati ditandai #!eh eneba!an
membran basa!is embu!uh kai!er. a! 2ang mendukung mudahn2a
terjadi k#m!ikasi ada!ah umur muda0 masa ubertas0 dan #ntr#!
metab#!ik 2ang tidak baik sehingga men2ebabkan retin#ati0
ne1r#ati0 dan neur#ati. da dua temat dimana gangguan 1ungsi
kai!er daat berakibat serius 2aitu mata dan ginja!. Ke!ainan
at#!#gis ada mata0 atau dikena! dengan isti!ah retin#ati diabetes0
disebabkan #!eh erubahan ada embu!uh4embu!uh darah kei! di
retina. Perubahan 2ang terjadi ada embu!uh darah kei! di retina ini
daat men2ebabkan menurunn2a 1ungsi eng!ihatan asien *'0
bahkan daat menjadi en2ebab utama kebutaan Brunner M
Suddarth0 %$$(6.
Tbe$ .K#m!ikasi mikr#9asku!ar ada diabetes me!!itus 'eeking0
%$((6
K!m"$i4#i
mi4r!?#4u$r
(mbrn K$ini#
Re5in!"5i Penurunan atau terdaat gangguan
eng!ihatan
Ne'r!"5i *itemukan r#teinuria0 hiertensi atau
sindr#ma ne1r#tik
Neur!"5i Neur#ati eri1er0 m#n#neur#ati0
carpal tunner syndro!e0 am2#tr#1i
atau u!serasu ada kaki
K#m!ikasi 2ang tersering ada!ah neur#ati eri1er0 berua
hi!angn2a sensasi dista!. Beresik# tinggi untuk terjadin2a u!kus kaki
dan amutasi. Sete!ah diagn#sis *' ditegakan0 setia asien er!u
di!akuakn emeriksaan neur#!#gi sederhana dangen m#n#1i!amer ($
gram sedikitn2a setia tahun. Semua enderita *' 2ang disertai
neur#ati eri1er harus diberikan edukasi erawatan kaki untuk
mengurangi risik# u!kus kaki. Untuk enata!aksanaan en2u!it ini
seringka!i dier!ukan kerja sama dengan bidang disi!in i!mu !ain
Perkeni0 %$((6.
Neur#ati munu! ada )$D enderita *' jangka anjang
baik ada *' tie ( atau tie % 'eeking0 %$((6. Pada enderita *'
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
37/58
kemungkinan disebabkan gangguan sirku!asi ada se! sara1 karena
kerusakan embu!uh darah0 jenis4jenisn2a 2aitu P#wers0 %$(%6:
a. P#!ineur#ati dan m#n#neur#ati
Bentuk 2ang a!ing umum dari neur#ati diabetes ada!ah
#!ineur#ati simetris dista!. Pa!ing sering ditandai dengan
kehi!angan sens#ria dista!0 tetai han2a 5$D dari enderita *'
memi!iki geja!a tersebut. ,eja!a mungkin termasuk sensasi mati
rasa0 kesemutan0 atau rasa anas 2ang dimua!i dari kaki dan
men2ebar r#ksima!. N2eri sering me!ibatkan ekstremitas bawah
dan biasan2a hadir saat istirahat dan memburuk ada ma!am hari.
Sedangkan m#n#neur#ati ada!ah dis1ungsi sara1 eri1er atau
sara1 krania! 2ang teris#!asi. '#n#neur#ati ditandai dengan rasa
sakit dan ke!emahan m#t#ri da!am distribusi sara1 tungga!.
b. Neur#ati #t#n#m
Penderita *' daat menga!ami dis1ungsi sara1 #t#n#m
sitem k#!inergik0 n#radrenergi dan etidergik6. Sara14sara1
tersebut mengatur jantung0 gastr#intestina! dan sitem kemih. a!
ini bias mengakibatkan takikardi0 geja!a gangguan eng#s#ngan
!ambung0 gangguan 1rekuensi berkemih dan hi#tensi #rt#statik.
K#m!ikasi berua retin#ati dimana keadaan hierg!ikemi
daat men2ebabkan hi!angn2a retinal pericytes0 eningkatan
ermeabi!itas embu!uh darah retina0 erubahan da!am a!iran darah
retina dan sitem mikr#9asku!ar retina abn#rma!0 2ang men2ebabkan
iskemia retina. Keadaan ini akan men2ebabkan ne#9asku!arisasi ada
sara1 #ti dan mau!a. Seara strutura!0 embu!uh darah ini rauhdan daat men2ebabkan erdarahan 9itre#us0 1ibr#sis dan er!easan
retina 2ang daat berakibat kebutaan 8#!!edge0 %$$)R P#wers0 %$(%R
'eeking0 %$((6.
K#m!ikasi genit#urinar2 berua neur#ati #t#n#m diabetes
mungkin men2ebabkan dis1ungsi genit#urinar2 termasuk cystopathy0
dis1ungsi ereksi dan dis1ungsi seksua! wanita enurunan !ibid# dan
dispareu!ia6. ,eja!a diabetes cystopathy dimu!ai dengan
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
38/58
ketidakmamuan untuk merasakan kandung kemih enuh dan
kegaga!an untuk buang air kei! seenuhn2a. Seiring dengan
berkembangnn2a neur#ati #t#n#m0 k#ntrakrti!itas kandung kemih
2ang buruk0 kaasitas kandung kemih berkurang dan terjadin2a
eningkatan residu air kemih 2ang sering berakibat ada in1eksi
sa!uran kemih beru!ang P#wers0 %$(%6.
Keadaan hierg!ikemi membantu k#!#nisasi jamur dan bakteri
karena men2ediakan sumber nutrisi 2ang adekuat untuk ertumbuhan
k#!#ni. +n1eksi tersering 2ang munu! ada asien *' ada!ah
neum#nia0 in1eksi sa!uran kemih dan in1eksi ada ku!it. Se!ain itu
enderita *' juga rentan menga!ami in1eksi asa #erasi Kumar M
8!ark0 %$$)6. Pada asien dengan in1eksi sa!uran kemih berua
ie!#ne1ritis akut antara !ain demam 3F.54&$.56
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
39/58
K#m!ikasi berua ne1r#ati diabetik0 biasa ditandai dengan
mir#a!buminuria. Ne1r#ati diabeti sering berhubungan dengan
hiertensi. *ierkirakan 3$4&$D ne1r#ati ada *' tie ( daat
ber!anjut menjadi gaga! ginja! kr#nik. *eteksi dini ne1r#ati diabetik
dengan me!akukan emeriksaan mikr#a!buminuria setia tahun sejak
memasuki usia remaja wa!auun tidak ada geja!a6 disertai
emeriksaan tekanan darah teratur ada setia kunjungan. Sangat!ah
enting k#ntr#! g!ikemik 2ang diaai dengan terai insu!in disertai
enggunaan 8 inhibit#r daat menegah atau memer!ambat
r#gresi9itas mikr#a!buminuria menjadi ne1r#ati diabetik.
Ne1r#ati diabetik juga sering dide1inisikan sebagai sebuah
sindr#ma k!inis 2ang ditandai dengan a!buminuria ersisten A 3$$ mg
/ d atau A %$$ mg / min6 2ang dik#n1irmasi sedikitn2a % ka!i berturut4
turut da!am 34) bu!an terisah0 adan2a enurunan !aju 1i!trasi
g!#mer#!us "H,60 dan eningkatan tekanan daerah arteria! Prie0
%$$56.
Pr#gresi umum dari mikr#a!buminuria menjadi ne1r#ati
men2ebabkan ban2ak 2ang mengangga mikr#a!buminuria sebagai
tanda ne1r#ati taha awa!. Ke!ainan ginja! tersebut sering terjadi ada
enderita diabetes 2ang !ama terutama enderita diabetes tie +.
Seara k!inis ne1r#ati diabetik ditandai dengan adan2a eningkatan
r#teinuria 2ang r#gresi10 enurunan "H,0 hiertensi0 dan risik#
tinggi untuk menderita en2akit kardi#9asku!ar. Perja!anan a!amiah
ne1r#ati diabetik meruakan sebuah r#ses dengan r#gresi9itas
bertaha setia tahun. *iabetes 1ase awa! ditandai dengan hier1i!trasig!#meru!us dan eningkatan "H,. a! ini berhubungan dengan
eningkatan erkembangan se! dan eksansi ginja!0 2ang mungkin
dimediasi #!eh hierg!ikemia. 'ikr#a!buminuria biasan2a terjadi
sete!ah 5 tahun menderita en2akit *iabetes tie ( sedangkan
ne1r#ati 2ang ditandai dengan ekskresi r#tein urin !ebih dari 3$$
mg/hari0 biasan2a terjadi da!am waktu ($4(5 tahun. Pen2akit ginja!
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
40/58
stadium termina! terjadi ada sekitar 5$D enderita *' tie +0 2ang
menga!ami ne1r#ati da!am ($ tahun Perkeni0 %$((6.
,eja!a k!inis 2ang ditimbu!akan ada ne1r#ati diabetik
me!itui geja!a k!inis 2ang khas ada *'0 sindr#m uremia 2ang
terdiri dari !emah0 !etargi0 an#reksia0 mua! muntah0 n#kturia0 ke!ebihan
9#!ume airan0 neur#ati eri1er0 ruritus0 ure!ic frost0 erikarditis0
kejang4kejang samai k#ma serta timbu!n2a k#m!ikasi berua
hiertensi0 anemia0 #ste#distr#1i rena!0 a2ah jangtung0 asid#sis
metab#!i dan gangguang keseimbangan e!ektr#!it. Pada emeriksaan
enunjag didaatkan enurunan 1ungsi ginja! berua eningkatan
kadar ureum dan kreatinin serum dan enurunan "H,. Tanda ke!ainan
bi#kimia darah me!iuti enurunan kadar hem#g!#bin0 eningkatan
kadar asam urat0 hier atau h2#ka!emia0 h2#natremia dan asid#sis
metab#!i. Serta ada urina!isis me!iuti r#teinuria0 hematuria0
!euk#suria dan is#stenuria Suwitra0 %$$)6.
*iabetes me!!itus daat memengaruhi struktur dan 1ungsi
ginja!. Kemungkinan karena kerja ginja! 2ang terus menerus me!ebihi
batas untuk men2aring g!uk#sa men2ebabkan eningkatan tekanan
darah ada ginja! dan erubahan struktur g!#meru!us. ,inja! tidak
daat men2aring @at 2ang terkandung da!am urin. Sehingga0 raun
tidak daat dike!uarkan0 sedangkan r#tein 2ang seharusn2a
diertahankan ginja! b##r ke!uar. ,ambaran gaga! ginja! ada
enderita *' 2aitu: !emas0 mua!0 uat0 sesak na1as akibat
enimbunan airan. dan2a gaga! ginja! dibuktikan dengan adan2a
kenaikan kadar kreatinin/ureum serum ditemukan berkisar %4D darienderita *' Buse et al#$ %$$;R Kumar et al.0 %$(36
b. 'akr#9asku!ar
Tiga jenis k#m!ikasi makr#9asku!ar 2ang umum berkembang
ada asien *' ada!ah en2akit jantung #r#ner0 en2akit embu!uh
darah #tak0 dan en2akit embu!uh darah eri1er. K#m!ikasi ini !ebih
sering ada asien *' tie ++ 2ang umumn2a menderita hiertensi0
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
41/58
d2s!iidemia dan atau kegemukan. K#m!ikasi ini timbu! akibat
ater#sk!er#sis dan tersumbatn2a embu!uh4embu!uh besar khususn2a
arteri akibat timbunan !ak ater#ma. K#m!ikasi makr#9asku!ar atau
makr#angi#ati tidak sesi1ik ada diabetes0 namun ada *' timbu!
!ebih eat0 !ebih sering0 dan !ebih serius. Berbagai studi eidemi#!#gi
menunjukkan bahwa angka kematian akibat en2akit kardi#9asku!ar
dan diabetes meningkat & 45 ka!i dibandingkan ada #rang n#rma!.
K#m!ikasi makr#angi#ati umumn2a tidak ada hubungann2a dengan
k#ntr#! kadar gu!a darah 2ang baik Nab2!0 %$$F6.
Tbe$ ).K#m!ikasi makr#9asku!ar ada diabetes me!!itus 'eeking0 %$((6
K!m"$i4#im4r!?#4u$r
(mbrn 4$ini#
!r!ner ngina atau in1ark mi#kard
erebr$ Str#ke0 transient ische!ic attack
T+6
/#4u$ri##i "eri'er Inter!ittent claudication$ ischae!ic
leg$ u!serasi dan gangrene
-. Pen@eg%n KADHakt#r enetus utama K* ia!ah emberian d#sis insu!in 2ang
kurang memadai dan kejadian in1eksi. Kejadian tersebut daat diegah
dengan akses ada sistem e!a2anan kesehatan !ebih baik termasuk edukasi
*'6 dan k#munikasi e1ekti1 terutama ada saat en2andang *' menga!ami
sakit akut seerti batuk i!ek0 !uka6. Ua2a enegahan meruakan ha!
enting da!am tata!aksana *'. Ua2a enegahan sekunder untuk menegah
terjadin2a k#m!ikasi *' kr#nik dan akut0 me!a!ui edukasi sangat enting
untuk mendaatkan ketaatan ber#bat asien 2ang baik ugusta et al.0 %$($6.
Khusus mengenai enegahan K* dan hi#g!ikemia0 r#gram
edukasi er!u menekankan ada ara4ara mengatasi sakit akut0 me!iuti
in1#rmasi mengenai emberian insu!in kerja eat0 target k#nsentrasi g!uk#sa
darah ada saat sakit0 mengatasi demam dan in1eksi0 dan garam 2ang mudah
dierna. ang a!ing enting ada!ah agar tidak menghentikan emberian
insu!in atau #bat hi#g!ikemia #ra! dan sebaikn2a segera mmenari
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
42/58
ert#!#ngan atau nasihat tenaga kesehatan 2ang r#1essi#na! ugusta et al.0
%$($6.
Pasien *' harus did#r#ng untuk erawatan mandiri terutama saat
masa sakit dengan me!akukan emantauan k#nsentrasi g!uk#sa darah dan
ket#n urin sendiri. Peran edukat#r *' sangat enting0 sehingga daat
membantu asien dan ke!uarga terutama da!am keadaan su!it ugusta et al.0
%$($6.
K. T5$4#n
(. N#n Harmak#!#gi
Penge!#!ahan *' dimu!ai dengan engaturan makan dan !atihanjasmani se!ama beberaa waktu %4& minggu6. abi!a kadar g!uk#sa
darah be!um menaai sasaran0 di!akukan inter9ensi 1armak#!#gis dengan
emberian #bat hi#g!ikemi #ra! 6 atau suntikan insu!i. Pada
keadaan tertentu daat segera diberikan sesuai indikasi. *a!am
keadaan dek#mensasi metab#!i berat0 misa!n2a ket#asid#sis0 stress
berat0 berat badan 2ang menurun eat0 insu!in daat segera diberikan.
Pada kedua keadaan tersebut er!u diwasadai kemungkinan terjadin2a
hi#g!ikemia. Pemantauan kadar g!uk#sa darah daat di!akukan seara
mandiri u!i0 %$($6.
a. dukasi
dukasi 2ang diberikan keada asien *' me!iuti emahaman
tentang : erja!anan en2akit *'0 makna dan er!un2a engenda!ian
dan emantauan *'0 en2u!it *' dan risik#n2a0 inter9ensi
1armak#!#gis dan n#n41armak#!#gis serta target erawatan0 interaksi
antara asuan makanan0 akti1itas 1isik0 dan #bat hi#g!ikemik #ra! atau
insu!in serta #bat4#batan !ain0 ara emantauan g!uk#sa darah dan
emahaman hasi! g!uk#sa darah atau urin mandiri0 mengatasi
sementara keadaan gawat darurat seerti rasa sakit0 atau hi#g!ikemia0
entingn2a !atihan jasmani 2ang teratur0 masa!ah khusus 2ang
dihadai #nt#h: *' ada kehami!an60 serta entingn2a erawatan
diri.
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
43/58
b. Terai gi@i medis T,'6
Pada enderita *' er!u ditekankan entingn2a keteraturan
makan da!am ha! jadwa! makan0 jenis dan jum!ah makanan0 terutama
ada mereka 2ang menggunakan #bat enurun g!uk#sa darah atau
insu!in Perkeni0 %$((6. K#m#sisi makanan 2ang dianjurkan terdiri
dari :
a. Karb#hidrat
*ianjurkan sebesar &54)5 D t#ta! asuan energi
Sukr#sa tidak b#!eh !ebih dari ($D t#ta! asuan energi
Pemanis a!ternati1 daat digunakan sebagai engganti
gu!a0 asa! tidak me!ebihi batas aman k#nsumsi harian.
'akan tiga ka!i sehari untuk mendistribusikan asuan
karb#hidrat er hari
b. "emak
*ianjurkan sekitar %$ %5D kebutuhan ka!#ri. "emak
jenuh I D kebutuhan ka!#ri dan "emak tidak jenuh
ganda I ($ D kebuthan ka!#ri.
'embatasi makanan 2ang ban2ak mengandung !emak
jenuh dan !emak trans antara !ain : daging ber!emak dan
susu enuh :+hole !ilk6
njuran k#nsumsi k#!ester#! I 3$$ mg/hari. *iusahakan
!emak berasa! dari sumber asam !emak tidak jenuh 'UH
/ '#n# Unsaturated Hatt2 id60 membatasi PUH P#!2
Unsaturated id6 dan asam !emak jenuh
. Pr#tein
*ibutuhkan sebesar (5 %$D t#ta! asuan energi
Sumber r#tein 2ang baik ada!ah ikan0 sea1##d0 daging
tana !emak0 a2am tana ku!it0 r#duk susu rendah !emak0
kaang4kaangan0 tahu dan teme
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
44/58
Pada asien dengan ne1r#ati er!u enurunan asuan
r#tein menjadi $0; g/kg BB/hari atau ($D dari kebutuhan
energi dan )5D hendakn2a berni!ai bi#!#gik tinggi
d. ,aram
Tidak A 3$$$ mg atau sama dengan ) g ( send#k teh6
garam daur
Pembatasan natrium samai %&$$ mg atau sama dengan
)g/hari terutama ada enderita hiertensi
e. Serat
njuran k#nsumsi serat ada!ah L %5 g/hari0 diutamakan
serat !arut
1. Pemanis
Batasi enggunaan emanis bergi@i
Hrukt#sa tidak dianjurkan karena e1ek saming ada !iid
!asma
Pemanis aman digunakan seanjang tidak me!ebihi batas
aman
. "atihan jasmani
*ianjurkan !atihan jasmani teratur 34& ka!i tia minggu se!ama
> 3$ menit 2ang si1atn2a 8-+P0 2aitu:
8#ntin#us "atihan berkesinambungan0 terus4menerus
tana henti.
-2tmia!"atihan #!ah raga harus dii!ih 2ang berirama
agar #t#t4#t#t berk#ntraksi dan bere!aksasi seara teratur.
+nter9a! "atihan di!akukan se!ang4se!ing antara gerak
eat dan !ambat. 8#nt#h : ja!an eat dise!ingi dengan
ja!an !ambat.
Pr#gressi9e "atihan di!akukan seara bertaha sesuai
kemamuan dari intensitas ringan.
ndurane "atihan da2a tahan untuk meningkatkan
kemamuan kardi#resirasi0 seerti ja!an ja!an
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
45/58
santai/eat0 sesuai umur60 j#gging0 berenang dan
berseeda.
a! 2ang er!u dierhatikan da!am !atihan jasmani ini ada!ah
jangan samai memu!ai #!ah raga sebe!um makan.
Prinsi diet *' ada!ah mengurangi dan mengatur k#nsumsi
karb#hidrat sehingga tidak menjadi beban bagi mekanisme engaturan
kadar gu!a darah dengan anjuran mengk#nsumsi karb#hidrat k#m!ek dan
makanan 2ang mengandung serat Tj#kr#rawir#0 %$$(6. Prinsi
emberian makanan bagi *' 2ang memun2ai intera! waktu 3 jam seka!i
dengan tujuan agar mamu meng#ntr#! kadar gu!a darah. Jadwa! makan
terakhir ada!ah snak ma!am sebe!um tidur0 sehingga jarak waktu ma!am
makanan sebe!um tidur samai bangun agi tidak ter!a!u anjang untuk
menegah hi#gik!emia ada agi harin2a Tj#kr#rawir#0 %$$(6.
Kandungan ka!#ri da!am diet enderita setia hari ditentukan #!eh
keadaan en2akit 2ang dideritan2a. Jika enderita juga terg#!#ng enderita
#bes#itas0 maka se!ain embatasan hidrat arang dan !emak0 juga di!akukan
embatasan terhada kandungan ka!#ri da!am dietn2a. *i -S 8it#
'angunkusum# digunakan de!aan diet baku dengan berbagai tingkatan
kandungan ka!#ri 2aitu Juni0 %$$)6:
. *iet + : (($$ ka!#ri
d. *iet ++ : (3$$ ka!#ri
e. *iet +++ : (5$$ ka!#ri
1. *iet += : ($$ ka!#ri
g. *iet = : (F$$ ka!#ri
h. *iet =+ : %($$ ka!#ri
i. *iet =++ : %3$$ ka!#ri
j. *iet =+++ : %5$$ ka!#ri
*iet + dan +++ diberikan keada enderita diabetes 2ang terg#!#ng
enderita #besitas. *iet += samai = diberikan keada enderita dengan
berat badan n#rma!0 diet =+ samai dengan =+++ diberikan keada
enderita 2ang kurus0 diabetes dengan k#m!ikasi atau enderita *' 2ang
sedang hami!.
Tujuan diet *' 2aitu untuk memertahankan kadar g!uk#sa darah
sua2a mendekati n#rma!0 menaai kadar !iid serum #tima!0 memberi
uku energi untuk menaai atau memertahankan berat badan n#rma!0
menghindari dan menangani k#m!ikasi kr#nik #rang 2ang *' serta
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
46/58
meningkatkan kesehatan seara kese!uruhan me!a!ui gi@i 2ang #tima!
!matsier0 %$$56.
S2arat diet *' berua embagian makan keda!am 3 #rsi besar
2aitu makan agi %$D60 siang 3$D60 dan s#re %5D60 serta %43 #rsi kei!
untuk makanan se!ingan masing4masing ($4(5D6. Kebutuhan r#tein
n#rma! ($4(5D dari kebutuhan energ2 t#ta!. Kebutuhan !emak sedang
2aitu %$4%5D dari kebutuhan energ2 t#ta!0 da!am bentuk I($D dari
kebutuhan eenerg2t#ta! berasa! dari !emak jenuh0 ($D dari !emak tidak
jenuh ganda0 sedangkan sisan2a dari !emak tidak jenuh tungga!. suan
makanan k#!ester#! dibatasi0 2aitu G 3$$ mg/hari. Kebutuhan karb#hidrat
ada!ah sisa dari kebutuhan energ2 t#ta!0 2aitu )$4$D0 dimana kebutuhankarb#hidrat sederhana 5D dari t#ta! ka!#ri Sarw#n#0 %$$F6. Penggunaan
gu!a murni da!am makanan dan minuman tidak dierb#!ehkan keua!i
da!am jum!ah sedikit sebagai bumbu. Sedangkan enggunaan gu!a
a!ternati9e da!am jum!ah terbatas. suan serat dianjurkan %5 gr/hari.
8uku 9itamin dan minera! !matsier0 %$$56.
%. Harmak#!#giTerai ada *' tie (
+nsu!in dier!ukan ada keadaan : enurunan berat badan 2ang
eat0 hierg!ikemia berat 2ang disertai ket#sis0 ket#asid#sis diabetik0
hierg!ikemia hier#sm#!ar n#nket#tik0 hierg!ikemia dengan asid#sis
!aktat0 gaga! dengan k#mbinasi d#sis hamir maksima!0 stres berat
in1eksi sistemik0 #erasi besar0 +'0 str#ke60 *' gestasi#na! 2ang tidak
terkenda!i dengan T,'0 gangguan 1ungsi ginja! atau hati 2ang berat0 serta
k#ntraindikasi dan atau a!ergi terhada .
Tbe$ ).Perbandingan bat i#g!ikemia Suntikan
(!$!ngn r Ker3 E'e4 Sm"ing Penurunn
A1
+nsu!in 'enekan r#duksi g!uk#sa
hati0 stimu!asi
eman1aatan g!uk#sa
Sebah0 muntah (05 305 D
*PP +=
+nhibit#r
'eningkatkan sekresi
insu!in0 menghambat
sekresi g!ukag#n
i#g!ikemi0
BB naik
$05 ( D
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
47/58
Berdasar !ama kerja0 insu!in terbagi menjadi emat jenis0 2aitu :
a6 +nsu!in kerja eat : rapid acting insulin 8
b8 +nsu!in kerja endek : short acting insulin 8
c8 +nsu!in kerja menengah : inter!ediate acting
insulin 8
d8 +nsu!in kerja anjang : long acting insulin 8
e8 +nsu!in amuran teta : pre!i*ed insulin 8
1ek saming terai insu!in 2ang utama ada!ah terjadin2a
hi#g!ikemia. Se!ain itu0 e1ek saming 2ang !ain berua reaksi imun
terhada insu!in 2ang daat menimbu!kan a!ergi insu!in atau resistensi
insu!in
a6 g#nis ,"P4(/+nretin 'imeti
Peng#batan baru untuk eng#batan *' ada!ah g#nis ,"P4
(/+nretin 'imeti. g#nis ,"P4( bekerja sebagai erangsang
e!easan insu!in 2ang tidak menimbu!kan hi#g!ikemia atau
eningkatan berat badan 2ang biasan2a terjadi ada eng#batan
dengan insu!in atauun su!1#ni!urea. g#nis ,"P4( bahkan mungkin
menurunkan berat badan. 1ek ag#nis ,"P4( 2ang !ain ada!ah
menghambat e!easan g!ukag#n 2ang diketahui bereran ada r#ses
g!uk#ne#genensis. 1ek saming 2ang timbu! ada!ah sebah dan
muntah.
Tbe$ +.Jenis Jenis +nsu!in
Nm Lm Ker3 Kem#n
Insulin Short ActingRegu$er ;A@5r"id, Humu$in
R=
3 5 jam /i$, "en
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
48/58
In#u$in De5emir ;Le?emir= %% %& jam Pen
Terai Ket#asid#sis *iabetik dan ierg!ikemi ier#sm#!ar State
Penanganan ada K* dan S me!iuti k#reksi dehidrasi0
hierg!ikemia0 dan gangguan e!ektr#!it0 identi1ikasi 1akt#r enetus dan
m#nit#ring asien 2ang ketat Kitabhi et al#$%$$F6.
a. Terai airan
-ata4rata kekurangan airan ada enderita K* ada!ah 345 "0
sedangkan ada S sekitar ($ " atau !ebih. Terai airan inisia!
diarahkan untuk ekansi 9#!ume intra9asku!ar0 interstisia!0 dan
intrase!u!ar 2ang menga!ami enurunan ada k#ndisi krisis
hierg!ikemik dan rest#rasi dari er1usi rena!. *a!am keadaan absen
dari dek#mensasi #rdis0 airan is#t#nis sa!ine diberikan (54%$
m!/kgBB/jam atau (4(05 " da!am ( jam ertama. Terai airan
berikutn2a tergantung dari tanda hem#dinamik0 status hidrasi0 serum
e!ektr#!it0 dan 9#!ume urin Kitabhi et al#$%$$F6. Seara umum0 $0&5D
Na8! diberikan %5$45$$ m!/jam bi!a serum natrium 2ang terk#reksi
n#rma! atau meningkat0 seba!ikn2a0 $0FD Na8! diberikan dengankeeatan 2ang sama bi!a serum natrium 2ang terk#reksi rendah. Terai
airan 2ang berhasi! ditentukan dari m#nit#ring hem#dinamik
eningkatan tekanan darah60 eni!aian inut #utut airan0 ni!ai
emeriksaan !ab#rat#rium0 dan emeriksaan k!inis. Terai airan
seharusn2a memerbaiki erkiraan de1isit airan da!am %& jam ertama.
Pada asien dengan gaga! ginja! atau jantung0 m#nit#ring #sm#!a!itas
serum dan eni!aian ketat terhada k#ndisi jantung0 ginja!0 dan status
menta! harus di!akukan ketika resusitasi airan untuk menghindari
adan2a ke!ebihan airan fluid o)erload8 'Naught#n et al#$ %$((6.
*a!am enanganan *K0 hierg!ikemia !ebih eat terk#reksi
dibandingkan dengan ket#asid#sis. *urasi rata4rata enanganan samai
kadar g!uk#sa !asma I %5$ mg/d! ada!ah ) jam dan ket#asid#sis A
03R bikarb#nat A (; mm#!/"6 ada!ah (% jam. Sete!ah kadar g!uk#sa
!asma _ %$$ mg/d"0 5D dekstr#sa diberikan agar terai insu!in teta
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
49/58
daat diberikan untuk menghindari hi#g!ikemi samai ket#nemia
terk#reksi Kitabhi et al#$%$$F6.
b. Terai +nsu!in
Terai utama K* ada!ah emberian insu!in regu!ar baik seara
intra9ena continuous atau dengan injeksi S8 atau +'. asi! studi
men2atakan terai insu!in teta e1ekti1 baik me!a!ui +=0 S80 mauun
+'. Pemberian me!a!ui += continuous insu!in regu!ar !ebih dii!ih
karena aruh waktu 2ang singkat dan mudah dititrasi0 bi!a dibandingkan
me!a!ui subkutan dengan onset of actiondan aruh waktu 2ang re!ati1
!ebih !ama Kitabhi et al#$%$$F6.
+nsu!in sebaikn2a diberikan dengan b#!us awa! $0(5 U/kgBB
seara += dan diikuti dengan dri $0( U/kgBB er jam samai kadar
g!uk#sa darah turun antara %5$ samai 3$$ mg/d" (3.F mm#! er "6
samai 3$$ mg/d". Jika kadar g!uk#sa da!am darah tidak turun 5$4$
mg/d! er jam0 d#sis 2ang diberikan daat ditingkatkan. Ketika kadar
g!uk#sa darah I 3$$ mg/d" sebaikn2a diberikan dekstr#sa seara +=
dan d#sis insu!in dititrasi seara sliding scale samai u!ihn2a
kesadaran dan keadaan hier#sm#!ar.
Studi terbaru men2atakan bahwa b#!us awa! insu!in tidak
dier!ukan bi!a asien diberikan in1us insu!in sebesar $0(& unit/kg/jam
ekui9a!en dengan ($ unit/jam ada asien dengan berat badan $ kg6.
Bi!a d#sis b#!us awa! tidak diberikan0 d#sis insu!in regu!er I$0(
unit/kg/jam men2ebabkan kadar insu!in 2ang !ebih rendah dan tidak
adekuat untuk mensuresi r#duksi badan ket#n di !i9er Kitabhi et
al#$%$$F6.Pemberian insu!in d#sis rendah mengurangi k#nsentrasi g!uk#sa
!asma dengan keeatan 5$45 mg/d!/jam. abi!a g!uk#sa !asma
tidak turun sebesar 5$45 mg dari ni!ai awa! da!am ( jam ertama0
eriksa du!u status hidrasiR jika baik0 in1us insu!in daat digandakan tia
jam samai teraai enurunan g!uk#sa 2ang stabi! antara 5$ dan 5
mg/jam diaai. Ketika g!uk#sa !asma menaai %$$ mg/d" ada
K* atau 3$$ mg/d" ada S0 enurunan keeatan emberian
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
50/58
insu!in daat di!akukan 2aitu $0$%4$0$5 unit/kg/jam. Pada saat tersebut0
dekstr#sa 5D daat diberikan dan disesuaikan keeatann2a untuk
menjaga kadar g!uk#sa !asma antara (5$4%$$ mg/d" ada K* atau
%5$43$$ mg/d" ada S samai k!inis K* dan S membaik
Kitabhi et al#$%$$F6.
. Ka!ium
Pada keadaan krisis hierg!ikemi terjadi de1isit t#ta! ka!ium
tubuh0 namun hierka!emia ringan samai sedang umumn2a ditemukan
ada asien tersebut Kitabhi et al#$%$$F6.Terai insu!in0 k#reksi dari
asid#sis0 dan eksansi 9#!ume men2ebabkan enurunan k#nsentrasi
serum ka!ium. Penegahan hi#ka!emia di!akukan dengan emberian
ka!ium 2ang dimu!ai sete!ah k#nsentrasi serum ka!ium turun dibawah
batas atas dari ni!ai n#rma! !ab#rat#rium 50$450% m/"6. Tujuan terai
ini ada!ah untuk menjaga serum ka!ium da!am batas n#rma! 2aitu &45
m/". Terai ka!ium daat diberikan sesuai dengan tabe! 5.
'Naught#n et al#$%$((6. Seara umum0 %$43$ m ka!ium da!am
setia !iter airan in1us uku untuk menjaga serum ka!ium da!am batas
n#rma!. Sangat jarang asien K* datang dengan hi#ka!emia berat.
*a!am kasus tersebut0 terai enggantian ka!ium harus dimu!ai dengan
terai airan dan terai insu!in ditunda dahu!u samai k#nsentrasi
serum ka!ium A303 m/" untuk menegah aritmia dan ke!emahan #t#t
ernaasan 2ang menganam n2awa Kitabhi et al#$%$$F6.
Tbe$ +.Terai ka!ium sesuai kadar ka!ium da!am darah ada krisis
hierg!ikemik
:*ikuti dari4 .c(aughton C"$ Wesley H$ and ;lo)is C# "iabetes in the
,!ergency "epart!ent4 cute Care of "iabetes %atients# Clin "iab 20''21428
d. Terai bikarb#nat
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
51/58
Penggunaan bikarb#nat ada K* masih k#ntr#9ersia! karena
ara ene!iti era2a ketika badan ket#n berkurang0 akan terdaat
jum!ah bikarb#nat 2ang uku keua!i ada keadaan asid#sis berat.
sid#sis metab#!ik berat daat men2ebabkan gangguan k#ntraksi
m2#ardium0 9as#di!atasi erebra! dan k#ma0 dan beberaa k#m!ikasi
gastr#intestina!. Sebuah studi r#sekti1 ada %( asien gaga!
menunjukan keuntungan mauun kerugian ada m#rbiditas dan
m#rta!itas asien K* 2ang datang dengan antara )0F dan 0(
dengan terai bikarb#nat. Sembi!an studi kei! !ainn2a mendukung
bahwa emberian bikarb#nat tidak memberikan keuntungan da!am
meningkatkan 1ungsi jantung atau neur#!#gik atau keeatan
en2embuhan dari hierg!ikemi dan ket#asid#sis. Seba!ikn2a0 e1ek
merugikan dari terai bikarb#nat di!a#rkan0 antara !ain eningkatan
resik# hi#ka!emia0 enurunan uptake #ksigen jaringan0 edema
erebra!0 dan asid#sis arad#ksika! sistem sara1 usat. Be!um ada studi
mengenai emberian bikarb#nat ada asien K* dengan I)0F. ($
sid#sis berat men2ebabkan e1ek merugikan terhada 9asku!arisasi0
#!eh karena itu direk#mendasikan ada asien dewasa dengan I)0F
emberian ($$ mm#! natrium bikarb#nat % amu!6 da!am &$$ m!
!arutan is#t#nik 2ang disertai %$ m K8! dengan keeatan emberian
%$$ m!/jam se!ama % jam samai 9ena A0$. abi!a masih I0$0
emberian bikarb#nat diu!ang setia % jam samai menaai A0$
Kitabhi et al#$%$$F6.
e. Terai H#s1at
Pada K* juga terjadi de1isit t#ta! 1#s1at tubuh sejum!ah rata4
rata (0$ mm#!/kg0 namun ada saat resentasi biasan2a n#rma! atau
meningkat. K#nsentrasi 1#s1at akan berkurang ketika diberikan insu!in.
Beberaa studi r#sekti1 gaga! membuktikan adan2a keuntungan
emberian 1#s1at ada enderita K* dan emberian 1#s1at ber!ebihan
justru men2ebabkan hi#ka!semia berat. Pemberian 1#s1at dengan
erhatian khusus kadang diindikasikan ada enderita K* dengan
dis1ungsi kardiak0 anemia0 deresi naas dan asien dengan k#nsentrasi
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
52/58
serum 1#s1at I(0$ mg/d" untuk menghindari #tensi terjadin2a
ke!emahan #t#t kardiak dan ske!eta! dan gaga! naas karena
hi#1#s1atemia. Pemberian %$43$ m/" ka!ium 1#s1at daat
ditambahkan ada airan engganti. Keeatan maksima! emberian
1#s1at 2ang dini!ai aman ada hi#1#s1atemia berat ada!ah &05
mm#!/jam (05 m!/jam K%P&6. Be!um ada studi mengenai emberian
1#s1at ada enderita S Kitabhi et al#$%$$F6.
1. '#nit#ring terai ,#ter0 %$($6
(6 =ita! signs : tekanan darah0 nadi0 resirasi0 tingkat kesadaran dan
suhu.
%6 Pemeriksaan g!uk#sa darah erjam hingga ket#n urin negati1.
36 Pemeriksaan ana!isis gas darah tia jam untuk m#nit#r 0
bikarb#nate dan ka!ium hingga diatas 0($ !a!u tia % jam
hingga diatas 03$ atau bikarb#nat diatas (5.
&6 H##d intake dengan nas#gastrik tube bi!a ada gangguan da!am
makan.
56 Jum!ah airan : tekanan 9enai jugu!arias0 er1usi eri1er0 engisian
kai!er0 membran muk#sa0 nadi dan urin #utut.
)6 '#nit#r e!ektr#!it0 urea dan kratinin tia & jam.
6 Kateter urin
;6 Keseimbangan airan
F6 Urina!isis : eriksa ket#n urin %4& jam bi!a ada kateter atau bi!a
asien ingin BK bi!a tidak ada kateter.
Semua asien K* harus mendaatkan e9a!uasi !ab#rat#rium
2ang k#mrehensi1 termasuk emeriksaan darah !engka dengan r#1i!
kimia termasuk emeriksaan e!ektr#!it dan ana!isis gas darah.
Pemberian airan dan enge!uaran urine harus dim#nit#r seara hati4
hati dan diatat tia jam. Pemeriksaan K, harus dikerjakan keadasetia asien0 khususn2a mereka dengan risik# kardi#9asku!ar. Terdaat
bermaam endaat tentang 1rekuensi emeriksaan ada beberaa
arameter 2ang ada. * merek#mendasikan emeriksaan g!uk#sa0
e!ektr#!it0 BUN0 kreatinin0 #sm#!a!itas dan derajat keasaman 9ena tia
%4 & jam samai keadaan stabi! teraai. Sumber !ain men2ebutkan
emeriksaan gu!a darah tia (4% jam. Pemeriksaan kadar gu!a darah
2ang sering ada!ah enting untuk meni!ai e1ikasi emberian insu!in dan
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
53/58
mengubah d#sis insu!in ketika hasi!n2a tidak memuaskan. Ketika kadar
gu!a darah %5$ mg/d!0 m#nit#r kadar gu!a darah daat !ebih jarang tia
& jam6. Kadar e!ektr#!it serum dieriksa da!am inter9a! % jam samai )4
; jam terai. Jum!ah emberian ka!ium sesuai kadar ka!ium0 terai
1#s1at sesuai indikasi. Titik terendah kadar ka!ium dan 1#s1at ada saat
terai terjadi &4) jam sete!ah mu!ain2a terai amd20 %$$F6.
(mbr 8.Pr!5!4!$ un5u4 "enngnn "#ien de9# dengn KAD 5uHHS. Kri5eri dign!#i# un5u4 KAD:g!uk#sa darah %5$ mg/d"0 arteri 030
bikarb#nat (5 m/"0 dan m#derate ket#nuria atau ket#nemia. Kriteria diagn#sis
untuk S: g!uk#sa darah )$$ mg/d!0 arteri .30 serum biarb#nate(5 m/!0
and ket#nuria and ket#nemia minima!. `(5%$ m!/kg/hR serum Na harus
dik#reksi untuk hierg!ikemia setia ($$ mg/d! dari g!u#se ($$ mg/d!0
tambahkan (.) m untuk ni!ai natrium6.
7/25/2019 DM-HHS-dr Pugud
54/58
L. Pr!gn!#i#
Pada *' 2ang tidak terkenda!i dengan kadar gu!a darah 2ang ter!a!u
tinggi dan kadar h#rm#n insu!in 2ang rendah0 tubuh tidak daat
menggunakan g!uk#sa sebagai sumber energi. Sebagai gantin2a tubuh akan
memeah !emak untuk sumber energi. Pemeahan !emak tersebut akan
menghasi!kan benda4benda ket#n da!am