Oleh:Dr. Marna Surya Ismi, Sp. pd

Malabsorpsi:suatu gangguan proses

absorpsi dan digesti secara normal pada satu atau lebih zat gizi.

Umumnya Diare

• Etiologi:

Tabel 1. Penyakit yang Berhubungan dengan Malabsorpsi dan Maldigesti pada 1 atau Lebih Bahan Diet

Penyakit pencernaan Contoh penyakit

Insufiensi eksokrin pankreas Pankreatitis kronisKarsinoma pankreasInsufiensi asam empedu Overgrowth bakteri usus halusPenyakit Chron’s pada ileum terminalisPenyakit usus halusKelainan mukosa Sprue celiacSprue kolagenSprue tropicalPenyakit Whipple’sEnteritis radiasiPenyakit iskemikLimfoma interstinalEnteritis regional (penyakit Chron’s)AmiloidosisKelainan absorpsi spesifik Defisiensi laktase primerAbetalipoproteinemiaPenyakit limfatik Limfangiektasi intestinalKelainan absorpsi campuran Sindrom Zollinger-EllisonGangguan pada gastrektomi

• Sebab lain: - Adanya reseksi usus halus dan kolon

• Diagnosis:- Anamnesis- Pengamatan- Pemeriksaan darah perifer: Hb, MCV- Pemeriksaan Radiologi: Foto polos, USG

Abdomen; pankreatitis

kronis

Foto usus halus (serial)

- pemeriksaan histopatologi usus halus* penting* biopsi

• Penyakit yang dapat didiagnosis melalui pemeriksaan hispatologi yang didapat dari biopsi usus halus- Lesi spesifik dan difus: penyakit whipple, agamaglobulinemia, abetali poproteinemia.- Lesi spesifik dan setempat: Limfoma intestinal, gastrointestinal eosinofilik, amiloidosis, penyakit Chron’s, infeksi oleh 1 atau beberapa infeksi. - Difus dan nonspesifik: celiac sprue, tropikal sprue, overgrowth bakteri, defisiensi folat, defisiensi B12, enteritis radiasi, sindrom Zolinger Ellison, malnutrisi dan enteritis imbas obat.

Pemeriksaan lemak feces (Fecal fat): pewarnaan sudan- sering ditemukan sebagai penyebab

malabsorpsi- sensitivitas tinggi

Pemeriksaan laboratorium lain

Tabel 2. Pemeriksaan Fungsi PankreasBahan yang diperiksa Sumber

bahan yang

diperiksaPemeriksaan OralTes NBT-PABA PABA Urin, serumTes Pankreolauril Fluorescein Urin, serumTes Schiling [⁵⁸Col]/[⁵⁷Co] UrinTes pernafasanTes Triolein [¹⁴C]O₂ Uap pernafasanTes nafas trigliserida campuran [¹³C]O₂ Uap

pernafasan[¹³C]- labeled starch breath tests [¹³C]O₂ or H₂ Uap

pernafasanPemeriksaan FesesPemeriksaan lemak feses Lemak FesesKimotripsin Kimotripsin FeseslipaseLipaseFesesElastase Elastase FesesPemeriksaan tambahanSerum trypsinlike immunoreactivity Aaktivitas trypsin like SerumTes plasma polipeptida pancreas Polipeptida pankreas PlasmaTes konsumsi asam amino plasma Asam amino Plasma

TATA LAKSANA1. pembatasan nutrisi2. suplementasi vitamin dan mineral3. obat-obatan

1. - nutrisi sedikit tapi sering- hindari susu (mengandung laktase)- lemak dibatasi (< 30 gr/hr)- pemberian MCT (Medium ChainTrigl)

2. - suplementasi Ca pada pesan hipokalsemia

- suplementasi vitamin A D E K atau vitamin B₁₂, sesuai lokasi gangguan usus yang terjadi.- sulement enzim pankreas yang mengandung lipase meningkatkan digesti lemak > mengatasi steatorea.- suplemen enzim lipase, amilase dan protease

3. Obat-obatan: Antibiotik, kartikosteroid, antidiare. Apabila terjadi overgrowth – bakteri E. coli, K pneumonia dan Enterobacter cloacae pada usus halus atas.

Oleh :Dr. MARNA SURYA ISMY, Sp.PD

Pada keracunan makanan bermanifestasi sebagai diare.Diare akut: b a b > 3x sehari dengan

konsistensi tinja lembek atau cair, sifat mendadak berlangsung < 2mgg.

Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat, dalam beberapa jam atau hari dan berlangsung dalam waktu kurang dari dua minggu, dan disebut diare persisten bila berlangsung dalam 2 sampai dengan 4minggu. Bila berlangsung lebih dari 4 minggu disebut sebagai diare kronik.

Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari.

EtiologiLebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi, sedangkan sekitar 10% karena sebab-sebab lain antara lain obat-obatan, bahan-bahan toksik, iskemik dan sebagainya.

Bakteri: Escherichia coli, Salmonella typhi, S. paratyphi A/B/C, salmonella spp, Shigella dysentriae, Shigella flexneri, Vibrio cholerae, V. parachemoliticus, Clostridium perfringens, Campylobacter (helycobacter) jejuni,

Staphlyllococcus spp, Streptococcus spp, Yersinia intestinalis,

Coccidosis.

Parasit: Protozoa: Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia, Trichomonas homonis, Isospora sp.

Cacing: A. lumbricoides, A. duodenale , N.

americanus, T. trichiura, O. vermicularis, S. stercoralis, T. saginata, T. sollium.

Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus.

Pola mikroorganisme penyebab Diare akut berbeda-beda.

Dinegara maju, penyebab tersering Norwalk virus, H. jejuni, Salmonella sp, Clostridium difficile.

Dinegara berkembang : E. coli, Rotavirus, V. colerae.Pada keracunan/ intoxikasi makanan; Clostridium perfringens (tipe A) menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera yang menyebabkan diare yang singkat dan dahsyhat.

PatofisiologiSebanyak sekitar 9-10 liter cairan memasuki saluran cerna setiap harinya, berasal dari luar (diet) dan dari dalam tubuh (sekresi cairan lambung, empedu dan sebagainya) Sebagian besar (75%-85%) dari jumlah tersebut akan diresorbsi kembali di usus halus dan sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus besar akan diresorbsi, sehingga tersisa sejumlah 150-250 ml cairan yang akan ikut membentuk tinja.

Patogenesis bakteri non-inuasi (Entrotoksigenit) Dinding epitel

Lume Entero toksin Sel epitel usus

AMF siklikCl⁻

H₂OK,⁺Na, HCO₃) Cl (diiringi (H₂OK, ⁺Na, HCO₂)

Glukosa Pintu absorbsi glukosa

H₂O Glukosa (diiringi (H₂OK⁺, Na⁺, HCO₂)Na⁺K⁺Cl Na⁺ (diiringi (H₂OK⁺, Na⁺,

HCO₂)HCO₂

Pompa natrium(sodium pump)

GlukosaH₂O

HCO₃CL⁻Na⁺K⁺

Vaskuler

Manifestasi KlinisDiare sekretorik (watery diarrhea) yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang akan merasa haus, berat badan berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplepsi air yang isotonik.

Sedangkan kehilangan bikarbonas dan asam karbonas berkurang penurunan pH darah. Penurunan ini akan merangsang pusat pernafasan sehingga frekuensi nafas lebih cepat dan lebih dalam (pernafasan kussmaul). Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonas agar pH darah dapat kembali normal. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat (>120/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur.

Pasien mulai gelisah, muka pucat, ujung-ujung ekstremitas dingin dan kadang sianosis karena kehilangan kalium, juga dapat timbul aritmia jantung.penurunan tekanan darah perfusi ginjal menurun dengan sangat dan akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit; nekrosis tubulus ginjal akut, yang dapat menyebabkan gagal ginjal akut.

Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan pada pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.

Pemeriksaan Penunjang Darah

- Darah perifer lengkap- Ureum, kreatinin- Serum elektrolit: Na⁺, K⁺, Cl⁻- Analisa gas darah apabila didapatkan tanda-tanda gangguan keseimbangan asam basa (pernafasan kussmaul)- Immunoassay: toksin bakteri ( C. difficile), antigen virus (rotavirus), antigen protozoa (Giardia, E. histolytica)

Feces- Feces lengkap (mikroskopis: peningkatan jumlah lekosit di feces pada inflamatory diarrhea; parasit: amoeba bentuk tropozoit, hypha pada jamur)- Biakan dan resistensi feces (colok dubur)

pemeriksaan penunjang diperlukan dalam penatalaksanaan diare akut karena infeksi, karena dengan tata cara pemeriksaan yang terarah akan sampai pada terapi definitif.

DiagnosisDiare akut karena infeksi dapat ditegakkan diagnostik etiologi bila anamesis, manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang menyokongnya.Beberapa petunjuk anamnesis yang mungkin dapat membantu diagnosis: 1). Bentuk feses (watery diarrhea atau disentri diare); 2). Makanan dan minuman 6-24 jam terakhir yang dimakan/minum oleh penderita. Adakah orang lain sekitarnya menderita hal serupa, yang mungkin oleh karena keracunan makanan atau pencernaan sumber air;

4). Dimana tempat tinggal penderita. Asrama, penampungan jompo/pengungsi dan lain-lain, dapat merupakan tempat kontak dengan Shigella, Giardia; 5). Siapa:* Wisatawan asing patut dicurigai kemungkinan kholera, E. coli, amoebiasis,

Giardiasis.* Pola kehidupan seksual.

Umumnya diare akut ringan dan merupakan self-limited disease. Indikasi untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut yaitu; diare berat disertai dehidrasi, tampak darah pada feces, panas > 38,5⁰C, diare >48 jam tanpa tanda-tanda perbaikan, kejadian luar biasa (KLB), nyeri perut hebat pada penderita berusia >50 tahun, penderita usia lanjut >70 tahun, dan pada penderita dengan daya tahan tubuh yang rendah.

PenatalaksanaanPenatalaksanaan diare akut kerena ksi pada orang dewasa terdiri atas : 1). Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan; 2). Memberikan terapi simptomatik; 3). Memberikan terapi definitif

Rehidrasi Sebagai Prioritas Utama PengobatanAda hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:Jenis cairan yang hendak digunakan. Cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran, meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila dibandingkan dengan kadar Kalium cairan tinja.

Jumlah cairan yang hendak diberikan. Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai cara:* B. D. Plasma dengan memakai rumus:

Kebutuhan cairan:BD plasma – 1.025 x BB x 4 ml

0.001* Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberikan penilaian/skor sebagai berikut:

Jalan masuk atau cara pemberian cairan. Rute pemberian cairan pada orang dewasa terbatas pada oral dan intravena. Untuk pemberian per oral diberikan larutan oralit yang komposisinya berkisar antara 29g glucosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g Na bikarbonat dan 1,5 g KCl setiap liternya. Cairan per oral juga digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial.

Jadwal pemberian cairan. Untuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus BD plasma atau sistem skor Daldiyono diberikan dalam waktu 2 jam. Tujuannya jelas agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin.

Pada penderita diare mungkin dapat disertai dengan keadaan lactosa intolerance, oleh karena itu sementara hindari pemberian makanan/minuman yang mengandung susu sampai diarenya membaik. Makanan yang pedas atau banyak mengandung lemak dapat memperberat penyakitnya.