Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing: dr. S. Abidin, Sp.ATanda tangan : Nama Mahasiswa: Sela Arini PutriNIM: 030.09.229

I. IDENTITAS PASIENNama: AldrikSuku Bangsa:Indonesia (Jawa)Umur: 7 bulanAgama: IslamJenis Kelamin: Laki-lakiPendidikan: -Alamat: Perumahan Mustika Warnasari Blok D2, RT01/02, no.24, Cibitung, Bekasi

ORANG TUA/WALIAYAH Nama: Tn. IAgama: IslamUmur: 28 TahunPendidikan: D3Suku Bangsa: Indonesia (Jawa)Pekerjaan: TNI AL (SERTU)Alamat: Perumahan Mustika Warnasari Blok D2, RT01/02, no.24, Cibitung, BekasiPenghasilan : Rp 2.500.000,00

IBUNama: Ny. WAgama: IslamUmur: 27 tahunPendidikan: D3Suku bangsa: Indonesia (Jawa)Pekerjaan: TNI AL (SERTU)Alamat: Perumahan Mustika Warnasari Blok D2, RT01/02, no.24, Cibitung, BekasiPenghasilan : Rp 2.500.000,00Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II. ANAMNESISAlloanamnesis A. KELUHAN UTAMA: muntah

B. KELUHAN TAMBAHAN: demam, batuk, pilekC. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITDemam 4 hari, mendadak tinggi, terus-menerus, disertai batuk kering dan pilek. 1 hari kemudian pasien muntah 20 kali @50cc. BAB cair 3 kali @ 50 cc. Pasien gelisah, haus, bila menangis air mata tidak keluar, jarang kencing, warna kencing kuning pekat, berat badan menurun dari 9 kg menjadi 8,8kg.

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. KEHAMILANPerawatan AntenatalKontrol sesuai kehamilan

Penyakit KehamilanTidak ada

2. KELAHIRANTempat KelahiranRSAL

Penolong PersalinanBidan

Cara PersalinanNormal pervaginam

Masa Gestasi38 minggu

Riwayat kelahiranBerat Badan : 3300 gramPanjang Badan Lahir : 50 cmLingkar kepala : 34 cmLangsung menangisAPGAR score : 8/9Kelainan bawaan : tidak ada

Riwayat PerkembanganPertumbuhan gigi pertama : -Psikomotor Tengkurap: 5 bulanDuduk: - bulanBerdiri: - bulanBerjalan: - bulanBicara: - bulanGangguan Perkembangan: tidak ada

E. RIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG3 bulan-----

DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan---

Polio0; 2 bulan 4 bulan6 bulan---

Campak------

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan---

MMR------

TIPA------

Kesan : imunisasi dasar belum lengkap

F. RIWAYAT MAKANANUmur (Bulan)ASI/ PASIBUAH/ BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0 2ASI ---

2 4ASI & PASI--

4 6ASI & PASI

6 8ASI & PASI

Kesan: Tidak mendapat ASI eksklusifG. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPENYAKITKETERANGANPENYAKITKETERANGAN

Diare-Morbili-

Otitis-Parotitis-

Infeksi saluran pernafasan-Demam Berdarah-

Tuberculosis-Demam Tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Kecelakaan-

Darah-Operasi-

Difteri-Herpes di ketiak-

H. RIWAYAT KELUARGA1. Corak Produksi

Tgl Lahir(Umur)SexHidupLahir MatiAbortusMati (sebab)Keterangan

1 Tahun 2 bulanPerempuan---Sakit (diare)

7 bulanLaki-laki---Pasien

2. Data KeluargaAYAH/ WALIIBU/ WALI

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah25 tahun24 tahun

Kosanguinitas--

Keadaan kesehatan/penyakit bila adaSehatSehat

I. Riwayat Penyakit dalam KeluargaRiwayat Alergi (-) Asthma (-)

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumahKakak pasien sedang menderita diare.

J. DATA PERUMAHAN1. Kepemilikan rumah: Rumah milik sendiri

2. Keadaan rumah: Perumahan BTN tipe 36, 100 m2, ukuran tanah 5x15, bangunan 5x7 m2, 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, dan dapur. Sumber pencahayaan baik, sirkulasi udara tidak baik karena rumah di kawasan industri.

3. Keadaan lingkungan:Polusi udara karena di kawasan industri.Kesan: lingkungan kurang baik.

III.PEMERIKSAAN FISIKTanggal : 14 Juni 2014 (perawatan hari I )Pukul : 22.30 WIBPEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit sedang, gelisah.Kesadaran: Compos MentisVital sign: Nadi: 140x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri Suhu: 37,70C RR: 36 x/menit TD: 95/65 mmHgData Antropometri: BB: 8,8 kg TB : 70 cmLingkar kepala: 44 cmLingkar dada: 43 cmLingkar lengan atas: - cmStatus Gizi: menurut kurva CDC tinggi badan dibandingkan berat badan kesan status gizi dalam batas normal

PEMERIKSAAN SISTEMATISKEPALABentuk dan ukuran : Normocephali, fontanel mayor cekungRambut dan kulit kepala : Rambut hitam, kulit kepala bersihMata : cekung, air mata tidak ada, konjungtiva hiperemis, sklera putih, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+Telinga : Normotia, liang telinga bersih, membran timpani intakHidung : Normosepti, sekret +/+Bibir: Warna merah muda, keringMulut: Besih, mukosa mulut keringGigi-geligi : belum tumbuh gigiLidah : normoglotia, bersihTonsil : T1-T1 tenangFaring : tenangLeher : tidak teraba pembesaran KGB.

THORAKSDinding thoraksI : simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARUI : Pergerakan dada simetris kanan dan kiriP : Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP: SonorBatas paru kanan-hepar : Linea midklavikularis dextra setinggi ICS V. Peranjakan hepar sulit dinilai. Batas paru kiri-gaster: Linea aksilaris anterior sinistra setinggi ICS VIA: vesikuler

JANTUNGI : Ictus cordis terlihatP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Batas kanan jantung: Linea parasternalis dextra setinggi ICS III- V.Batas kiri jantung: 1 cm medial linea midklavikularis sinistra setinggi ICS IVA: Bunyi jantung I-II reguler

ABDOMENI : bentuk datarA : Bising usus (+) meningkatP : lemas. Hepar dan lien tidak teraba. Turgor kulit baik.P: timpani

ANUS: Tidak ada kelainan

GENITAL: Jenis kelamin laki-laki, penis tidak ada kelainan.Kedua testis berada pada skrotum.

ANGGOTA GERAK: Akral hangat. Rumple leede (-).

KULIT: Warna kulit sawo matang.

KELENJAR GETAH BENING: tidak teraba pembesaran.

PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- Gordon (-/-), Oppenheim (-/-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah tepi Leukosit: 10.900/mm3Eritrosit: 6,25 juta/mmHemoglobin: 15,0 g/dlHematokrit: 43%Trombosit: 23.000/mm3 Hitung Jenis Basofil-Eosinofil-Neutrofil batang-Neutrofil segmen21%Limfosit59%Monosit20%ImmunoserologiS. Typhi HnegatifS. Paratyphi A-HnegatifS. Typhi OnegatifS. Paratyphi A-OnegatifV.RINGKASANBayi laki-laki usia 7 bulan, BB 8,8 kg. Febris 4 hari, batuk, pilek. Vomitus 20 kali. Pasien gelisah, haus, oligouri, berat badan turun. Fontanel mayor cekung, mata cekung, air mata tidak ada, sekret hidung (+), bibir dan mukosa mulut kering, bising usus (+) meningkat. Trombosit 23.000/L.VI.DIAGNOSIS KERJA1) Dispepsia dehidrasi sedang2) Infeksi virus

VII. DIAGNOSIS BANDING1) Demam Dengue

VIII.ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Dengue Blood IgG IgM

IX.PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

X.PENATALAKSANAANMedikamentosa IVFD RL 40tpm pada 3 jam pertama, dilanjutkan 12 tpm Paracetamol syrup 3 x 5 mL Antasida syrup 3 x 2,5 mL

Non Medikamentosa : Tirah baring

XI. Follow Up

Tanggal 15/06/2014 (Perawatan Hari ke 2)S : muntah (-), demam (+) naik turun, batuk (+), pilek (+), belum nafsu makan.O : tampak sakit sedang, compos mentis.TD 95/65 mmHg, nadi 20x/menit, RR 27x/menit, suhu 370CSudah rehidrasi.Bising usus (+) normal.Laboratorium :Leukosit15.200/LEritrosit4,67 juta/LHemoglobin12,5 gr/dLHematokrit35%Trombosit15.000/LDengue Blood IgG IgMDengue IgG NegatifDengue IgMPositifA: Demam Dengue dan Dyspepsia-dehidrasi sedangP: IVFD RL 12 tpmParacetamol syrup 3 x 5 mLAntasida syrup 3 x 2,5 mLInjeksi cefotaxime 1 gramNon-medikamentosa : Tirah baring

Tanggal 16/06/2014 (Perawatan Hari ke 3)S: batuk (+), pilek (+), nafsu makan baik.O: tampak sakit sedang, compos mentis N: 120x/menit, P: 30x/menit, S: 36,70c TD : 95/65 mmHg fontanel mayor tidak cekung, mata tidak cekung, bibir tidak kering.Hidung: sekret (+).bising usus (+) normalLaboratoriumLeukosit14.700/LEritrosir4,52juta/LHemoglobin10,8 gr/dLHematokrit31%Trombosit18.000/LA: Demam dengue dan dyspepsia-dehidrasi sedang.P: IVFD RL 12 tpm Paracetamol syrup 3 x 5 mL Injeksi cefotaxime 1 gramNon Medikamentosa : Tirah baring

Tanggal 17/06/2014 (Perawatan hari ke 4)S : batuk(-), pilek (-), nafsu makan baik.O: tampak sakit ringan, compos mentis N: 120x/menit, P:26x/menit, S: 36,60c TD: 95/65 mmHg Hidung: cavum nasi bersih LaboratoriumLeukosit18.200/LEritrosit3,94juta/LHemoglobin9,5gr/dLHematokrit27%Trombosit132.000/LA: demam dengue dan dyspepsia-dehidrasi sedangP: IVFD RL 12 tpm Injeksi cefotaxime 1 gramNon Medikamentosa : Tirah baring

Tanggal 18/06/2014 (perawatan hari ke 5)S: tidak ada keluhan. Nafsu makan baik.O: tidak tampak sakit, compos mentis. N: 120x/menit, P:27x/menit, S: 360c TD: 95/65 mmHgHidung : sekret (-). Lain-lain dalam batas normal.LaboratoriumLeukosit19.500/LEritrosit4,52 juta/LHemoglobin11,1gr/dLHematokrit32%Trombosit177.000/LA: demam dengue dan dypepsia-dehidrasi sedangP: boleh pulang.

XII. ANALISA KASUSDiagnosis infeksi virus berubah menjadi demam dengue karena dengue IgM (+). Dyspepsia karena muntah 20 kali. Leukositosis belum diketahui penyebabnya.12