case dr. Abidin, Sp.A.
-
Upload
sela-arini-putri -
Category
Documents
-
view
7 -
download
0
Transcript of case dr. Abidin, Sp.A.
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSAL MINTOHARDJO
Dokter Pembimbing: dr. S. Abidin, Sp.ATanda tangan : Nama Mahasiswa: Sela Arini PutriNIM: 030.09.229
I. IDENTITAS PASIENNama: AldrikSuku Bangsa:Indonesia (Jawa)Umur: 7 bulanAgama: IslamJenis Kelamin: Laki-lakiPendidikan: -Alamat: Perumahan Mustika Warnasari Blok D2, RT01/02, no.24, Cibitung, Bekasi
ORANG TUA/WALIAYAH Nama: Tn. IAgama: IslamUmur: 28 TahunPendidikan: D3Suku Bangsa: Indonesia (Jawa)Pekerjaan: TNI AL (SERTU)Alamat: Perumahan Mustika Warnasari Blok D2, RT01/02, no.24, Cibitung, BekasiPenghasilan : Rp 2.500.000,00
IBUNama: Ny. WAgama: IslamUmur: 27 tahunPendidikan: D3Suku bangsa: Indonesia (Jawa)Pekerjaan: TNI AL (SERTU)Alamat: Perumahan Mustika Warnasari Blok D2, RT01/02, no.24, Cibitung, BekasiPenghasilan : Rp 2.500.000,00Hubungan dengan orang tua : anak kandung
II. ANAMNESISAlloanamnesis A. KELUHAN UTAMA: muntah
B. KELUHAN TAMBAHAN: demam, batuk, pilekC. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITDemam 4 hari, mendadak tinggi, terus-menerus, disertai batuk kering dan pilek. 1 hari kemudian pasien muntah 20 kali @50cc. BAB cair 3 kali @ 50 cc. Pasien gelisah, haus, bila menangis air mata tidak keluar, jarang kencing, warna kencing kuning pekat, berat badan menurun dari 9 kg menjadi 8,8kg.
D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. KEHAMILANPerawatan AntenatalKontrol sesuai kehamilan
Penyakit KehamilanTidak ada
2. KELAHIRANTempat KelahiranRSAL
Penolong PersalinanBidan
Cara PersalinanNormal pervaginam
Masa Gestasi38 minggu
Riwayat kelahiranBerat Badan : 3300 gramPanjang Badan Lahir : 50 cmLingkar kepala : 34 cmLangsung menangisAPGAR score : 8/9Kelainan bawaan : tidak ada
Riwayat PerkembanganPertumbuhan gigi pertama : -Psikomotor Tengkurap: 5 bulanDuduk: - bulanBerdiri: - bulanBerjalan: - bulanBicara: - bulanGangguan Perkembangan: tidak ada
E. RIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)
BCG3 bulan-----
DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan---
Polio0; 2 bulan 4 bulan6 bulan---
Campak------
Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan---
MMR------
TIPA------
Kesan : imunisasi dasar belum lengkap
F. RIWAYAT MAKANANUmur (Bulan)ASI/ PASIBUAH/ BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM
0 2ASI ---
2 4ASI & PASI--
4 6ASI & PASI
6 8ASI & PASI
Kesan: Tidak mendapat ASI eksklusifG. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPENYAKITKETERANGANPENYAKITKETERANGAN
Diare-Morbili-
Otitis-Parotitis-
Infeksi saluran pernafasan-Demam Berdarah-
Tuberculosis-Demam Tifoid-
Kejang-Cacingan-
Ginjal-Alergi-
Jantung-Kecelakaan-
Darah-Operasi-
Difteri-Herpes di ketiak-
H. RIWAYAT KELUARGA1. Corak Produksi
Tgl Lahir(Umur)SexHidupLahir MatiAbortusMati (sebab)Keterangan
1 Tahun 2 bulanPerempuan---Sakit (diare)
7 bulanLaki-laki---Pasien
2. Data KeluargaAYAH/ WALIIBU/ WALI
Perkawinan ke-11
Umur saat menikah25 tahun24 tahun
Kosanguinitas--
Keadaan kesehatan/penyakit bila adaSehatSehat
I. Riwayat Penyakit dalam KeluargaRiwayat Alergi (-) Asthma (-)
Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumahKakak pasien sedang menderita diare.
J. DATA PERUMAHAN1. Kepemilikan rumah: Rumah milik sendiri
2. Keadaan rumah: Perumahan BTN tipe 36, 100 m2, ukuran tanah 5x15, bangunan 5x7 m2, 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, dan dapur. Sumber pencahayaan baik, sirkulasi udara tidak baik karena rumah di kawasan industri.
3. Keadaan lingkungan:Polusi udara karena di kawasan industri.Kesan: lingkungan kurang baik.
III.PEMERIKSAAN FISIKTanggal : 14 Juni 2014 (perawatan hari I )Pukul : 22.30 WIBPEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit sedang, gelisah.Kesadaran: Compos MentisVital sign: Nadi: 140x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri Suhu: 37,70C RR: 36 x/menit TD: 95/65 mmHgData Antropometri: BB: 8,8 kg TB : 70 cmLingkar kepala: 44 cmLingkar dada: 43 cmLingkar lengan atas: - cmStatus Gizi: menurut kurva CDC tinggi badan dibandingkan berat badan kesan status gizi dalam batas normal
PEMERIKSAAN SISTEMATISKEPALABentuk dan ukuran : Normocephali, fontanel mayor cekungRambut dan kulit kepala : Rambut hitam, kulit kepala bersihMata : cekung, air mata tidak ada, konjungtiva hiperemis, sklera putih, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+Telinga : Normotia, liang telinga bersih, membran timpani intakHidung : Normosepti, sekret +/+Bibir: Warna merah muda, keringMulut: Besih, mukosa mulut keringGigi-geligi : belum tumbuh gigiLidah : normoglotia, bersihTonsil : T1-T1 tenangFaring : tenangLeher : tidak teraba pembesaran KGB.
THORAKSDinding thoraksI : simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARUI : Pergerakan dada simetris kanan dan kiriP : Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP: SonorBatas paru kanan-hepar : Linea midklavikularis dextra setinggi ICS V. Peranjakan hepar sulit dinilai. Batas paru kiri-gaster: Linea aksilaris anterior sinistra setinggi ICS VIA: vesikuler
JANTUNGI : Ictus cordis terlihatP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Batas kanan jantung: Linea parasternalis dextra setinggi ICS III- V.Batas kiri jantung: 1 cm medial linea midklavikularis sinistra setinggi ICS IVA: Bunyi jantung I-II reguler
ABDOMENI : bentuk datarA : Bising usus (+) meningkatP : lemas. Hepar dan lien tidak teraba. Turgor kulit baik.P: timpani
ANUS: Tidak ada kelainan
GENITAL: Jenis kelamin laki-laki, penis tidak ada kelainan.Kedua testis berada pada skrotum.
ANGGOTA GERAK: Akral hangat. Rumple leede (-).
KULIT: Warna kulit sawo matang.
KELENJAR GETAH BENING: tidak teraba pembesaran.
PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- Gordon (-/-), Oppenheim (-/-)
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah tepi Leukosit: 10.900/mm3Eritrosit: 6,25 juta/mmHemoglobin: 15,0 g/dlHematokrit: 43%Trombosit: 23.000/mm3 Hitung Jenis Basofil-Eosinofil-Neutrofil batang-Neutrofil segmen21%Limfosit59%Monosit20%ImmunoserologiS. Typhi HnegatifS. Paratyphi A-HnegatifS. Typhi OnegatifS. Paratyphi A-OnegatifV.RINGKASANBayi laki-laki usia 7 bulan, BB 8,8 kg. Febris 4 hari, batuk, pilek. Vomitus 20 kali. Pasien gelisah, haus, oligouri, berat badan turun. Fontanel mayor cekung, mata cekung, air mata tidak ada, sekret hidung (+), bibir dan mukosa mulut kering, bising usus (+) meningkat. Trombosit 23.000/L.VI.DIAGNOSIS KERJA1) Dispepsia dehidrasi sedang2) Infeksi virus
VII. DIAGNOSIS BANDING1) Demam Dengue
VIII.ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Dengue Blood IgG IgM
IX.PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam
X.PENATALAKSANAANMedikamentosa IVFD RL 40tpm pada 3 jam pertama, dilanjutkan 12 tpm Paracetamol syrup 3 x 5 mL Antasida syrup 3 x 2,5 mL
Non Medikamentosa : Tirah baring
XI. Follow Up
Tanggal 15/06/2014 (Perawatan Hari ke 2)S : muntah (-), demam (+) naik turun, batuk (+), pilek (+), belum nafsu makan.O : tampak sakit sedang, compos mentis.TD 95/65 mmHg, nadi 20x/menit, RR 27x/menit, suhu 370CSudah rehidrasi.Bising usus (+) normal.Laboratorium :Leukosit15.200/LEritrosit4,67 juta/LHemoglobin12,5 gr/dLHematokrit35%Trombosit15.000/LDengue Blood IgG IgMDengue IgG NegatifDengue IgMPositifA: Demam Dengue dan Dyspepsia-dehidrasi sedangP: IVFD RL 12 tpmParacetamol syrup 3 x 5 mLAntasida syrup 3 x 2,5 mLInjeksi cefotaxime 1 gramNon-medikamentosa : Tirah baring
Tanggal 16/06/2014 (Perawatan Hari ke 3)S: batuk (+), pilek (+), nafsu makan baik.O: tampak sakit sedang, compos mentis N: 120x/menit, P: 30x/menit, S: 36,70c TD : 95/65 mmHg fontanel mayor tidak cekung, mata tidak cekung, bibir tidak kering.Hidung: sekret (+).bising usus (+) normalLaboratoriumLeukosit14.700/LEritrosir4,52juta/LHemoglobin10,8 gr/dLHematokrit31%Trombosit18.000/LA: Demam dengue dan dyspepsia-dehidrasi sedang.P: IVFD RL 12 tpm Paracetamol syrup 3 x 5 mL Injeksi cefotaxime 1 gramNon Medikamentosa : Tirah baring
Tanggal 17/06/2014 (Perawatan hari ke 4)S : batuk(-), pilek (-), nafsu makan baik.O: tampak sakit ringan, compos mentis N: 120x/menit, P:26x/menit, S: 36,60c TD: 95/65 mmHg Hidung: cavum nasi bersih LaboratoriumLeukosit18.200/LEritrosit3,94juta/LHemoglobin9,5gr/dLHematokrit27%Trombosit132.000/LA: demam dengue dan dyspepsia-dehidrasi sedangP: IVFD RL 12 tpm Injeksi cefotaxime 1 gramNon Medikamentosa : Tirah baring
Tanggal 18/06/2014 (perawatan hari ke 5)S: tidak ada keluhan. Nafsu makan baik.O: tidak tampak sakit, compos mentis. N: 120x/menit, P:27x/menit, S: 360c TD: 95/65 mmHgHidung : sekret (-). Lain-lain dalam batas normal.LaboratoriumLeukosit19.500/LEritrosit4,52 juta/LHemoglobin11,1gr/dLHematokrit32%Trombosit177.000/LA: demam dengue dan dypepsia-dehidrasi sedangP: boleh pulang.
XII. ANALISA KASUSDiagnosis infeksi virus berubah menjadi demam dengue karena dengue IgM (+). Dyspepsia karena muntah 20 kali. Leukositosis belum diketahui penyebabnya.12