case dr. Abidin, Sp.A.

download case dr. Abidin, Sp.A.

of 12

Transcript of case dr. Abidin, Sp.A.

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing: dr. S. Abidin, Sp.ATanda tangan : Nama Mahasiswa: Sela Arini PutriNIM: 030.09.229

I. IDENTITAS PASIENNama: AldrikSuku Bangsa:Indonesia (Jawa)Umur: 7 bulanAgama: IslamJenis Kelamin: Laki-lakiPendidikan: -Alamat: Perumahan Mustika Warnasari Blok D2, RT01/02, no.24, Cibitung, Bekasi

ORANG TUA/WALIAYAH Nama: Tn. IAgama: IslamUmur: 28 TahunPendidikan: D3Suku Bangsa: Indonesia (Jawa)Pekerjaan: TNI AL (SERTU)Alamat: Perumahan Mustika Warnasari Blok D2, RT01/02, no.24, Cibitung, BekasiPenghasilan : Rp 2.500.000,00

IBUNama: Ny. WAgama: IslamUmur: 27 tahunPendidikan: D3Suku bangsa: Indonesia (Jawa)Pekerjaan: TNI AL (SERTU)Alamat: Perumahan Mustika Warnasari Blok D2, RT01/02, no.24, Cibitung, BekasiPenghasilan : Rp 2.500.000,00Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II. ANAMNESISAlloanamnesis A. KELUHAN UTAMA: muntah

B. KELUHAN TAMBAHAN: demam, batuk, pilekC. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITDemam 4 hari, mendadak tinggi, terus-menerus, disertai batuk kering dan pilek. 1 hari kemudian pasien muntah 20 kali @50cc. BAB cair 3 kali @ 50 cc. Pasien gelisah, haus, bila menangis air mata tidak keluar, jarang kencing, warna kencing kuning pekat, berat badan menurun dari 9 kg menjadi 8,8kg.

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. KEHAMILANPerawatan AntenatalKontrol sesuai kehamilan

Penyakit KehamilanTidak ada

2. KELAHIRANTempat KelahiranRSAL

Penolong PersalinanBidan

Cara PersalinanNormal pervaginam

Masa Gestasi38 minggu

Riwayat kelahiranBerat Badan : 3300 gramPanjang Badan Lahir : 50 cmLingkar kepala : 34 cmLangsung menangisAPGAR score : 8/9Kelainan bawaan : tidak ada

Riwayat PerkembanganPertumbuhan gigi pertama : -Psikomotor Tengkurap: 5 bulanDuduk: - bulanBerdiri: - bulanBerjalan: - bulanBicara: - bulanGangguan Perkembangan: tidak ada

E. RIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG3 bulan-----

DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan---

Polio0; 2 bulan 4 bulan6 bulan---

Campak------

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan---

MMR------

TIPA------

Kesan : imunisasi dasar belum lengkap

F. RIWAYAT MAKANANUmur (Bulan)ASI/ PASIBUAH/ BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0 2ASI ---

2 4ASI & PASI--

4 6ASI & PASI

6 8ASI & PASI

Kesan: Tidak mendapat ASI eksklusifG. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPENYAKITKETERANGANPENYAKITKETERANGAN

Diare-Morbili-

Otitis-Parotitis-

Infeksi saluran pernafasan-Demam Berdarah-

Tuberculosis-Demam Tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Kecelakaan-

Darah-Operasi-

Difteri-Herpes di ketiak-

H. RIWAYAT KELUARGA1. Corak Produksi

Tgl Lahir(Umur)SexHidupLahir MatiAbortusMati (sebab)Keterangan

1 Tahun 2 bulanPerempuan---Sakit (diare)

7 bulanLaki-laki---Pasien

2. Data KeluargaAYAH/ WALIIBU/ WALI

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah25 tahun24 tahun

Kosanguinitas--

Keadaan kesehatan/penyakit bila adaSehatSehat

I. Riwayat Penyakit dalam KeluargaRiwayat Alergi (-) Asthma (-)

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumahKakak pasien sedang menderita diare.

J. DATA PERUMAHAN1. Kepemilikan rumah: Rumah milik sendiri

2. Keadaan rumah: Perumahan BTN tipe 36, 100 m2, ukuran tanah 5x15, bangunan 5x7 m2, 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, dan dapur. Sumber pencahayaan baik, sirkulasi udara tidak baik karena rumah di kawasan industri.

3. Keadaan lingkungan:Polusi udara karena di kawasan industri.Kesan: lingkungan kurang baik.

III.PEMERIKSAAN FISIKTanggal : 14 Juni 2014 (perawatan hari I )Pukul : 22.30 WIBPEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit sedang, gelisah.Kesadaran: Compos MentisVital sign: Nadi: 140x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri Suhu: 37,70C RR: 36 x/menit TD: 95/65 mmHgData Antropometri: BB: 8,8 kg TB : 70 cmLingkar kepala: 44 cmLingkar dada: 43 cmLingkar lengan atas: - cmStatus Gizi: menurut kurva CDC tinggi badan dibandingkan berat badan kesan status gizi dalam batas normal

PEMERIKSAAN SISTEMATISKEPALABentuk dan ukuran : Normocephali, fontanel mayor cekungRambut dan kulit kepala : Rambut hitam, kulit kepala bersihMata : cekung, air mata tidak ada, konjungtiva hiperemis, sklera putih, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+Telinga : Normotia, liang telinga bersih, membran timpani intakHidung : Normosepti, sekret +/+Bibir: Warna merah muda, keringMulut: Besih, mukosa mulut keringGigi-geligi : belum tumbuh gigiLidah : normoglotia, bersihTonsil : T1-T1 tenangFaring : tenangLeher : tidak teraba pembesaran KGB.

THORAKSDinding thoraksI : simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARUI : Pergerakan dada simetris kanan dan kiriP : Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP: SonorBatas paru kanan-hepar : Linea midklavikularis dextra setinggi ICS V. Peranjakan hepar sulit dinilai. Batas paru kiri-gaster: Linea aksilaris anterior sinistra setinggi ICS VIA: vesikuler

JANTUNGI : Ictus cordis terlihatP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Batas kanan jantung: Linea parasternalis dextra setinggi ICS III- V.Batas kiri jantung: 1 cm medial linea midklavikularis sinistra setinggi ICS IVA: Bunyi jantung I-II reguler

ABDOMENI : bentuk datarA : Bising usus (+) meningkatP : lemas. Hepar dan lien tidak teraba. Turgor kulit baik.P: timpani

ANUS: Tidak ada kelainan

GENITAL: Jenis kelamin laki-laki, penis tidak ada kelainan.Kedua testis berada pada skrotum.

ANGGOTA GERAK: Akral hangat. Rumple leede (-).

KULIT: Warna kulit sawo matang.

KELENJAR GETAH BENING: tidak teraba pembesaran.

PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- Gordon (-/-), Oppenheim (-/-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah tepi Leukosit: 10.900/mm3Eritrosit: 6,25 juta/mmHemoglobin: 15,0 g/dlHematokrit: 43%Trombosit: 23.000/mm3 Hitung Jenis Basofil-Eosinofil-Neutrofil batang-Neutrofil segmen21%Limfosit59%Monosit20%ImmunoserologiS. Typhi HnegatifS. Paratyphi A-HnegatifS. Typhi OnegatifS. Paratyphi A-OnegatifV.RINGKASANBayi laki-laki usia 7 bulan, BB 8,8 kg. Febris 4 hari, batuk, pilek. Vomitus 20 kali. Pasien gelisah, haus, oligouri, berat badan turun. Fontanel mayor cekung, mata cekung, air mata tidak ada, sekret hidung (+), bibir dan mukosa mulut kering, bising usus (+) meningkat. Trombosit 23.000/L.VI.DIAGNOSIS KERJA1) Dispepsia dehidrasi sedang2) Infeksi virus

VII. DIAGNOSIS BANDING1) Demam Dengue

VIII.ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Dengue Blood IgG IgM

IX.PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

X.PENATALAKSANAANMedikamentosa IVFD RL 40tpm pada 3 jam pertama, dilanjutkan 12 tpm Paracetamol syrup 3 x 5 mL Antasida syrup 3 x 2,5 mL

Non Medikamentosa : Tirah baring

XI. Follow Up

Tanggal 15/06/2014 (Perawatan Hari ke 2)S : muntah (-), demam (+) naik turun, batuk (+), pilek (+), belum nafsu makan.O : tampak sakit sedang, compos mentis.TD 95/65 mmHg, nadi 20x/menit, RR 27x/menit, suhu 370CSudah rehidrasi.Bising usus (+) normal.Laboratorium :Leukosit15.200/LEritrosit4,67 juta/LHemoglobin12,5 gr/dLHematokrit35%Trombosit15.000/LDengue Blood IgG IgMDengue IgG NegatifDengue IgMPositifA: Demam Dengue dan Dyspepsia-dehidrasi sedangP: IVFD RL 12 tpmParacetamol syrup 3 x 5 mLAntasida syrup 3 x 2,5 mLInjeksi cefotaxime 1 gramNon-medikamentosa : Tirah baring

Tanggal 16/06/2014 (Perawatan Hari ke 3)S: batuk (+), pilek (+), nafsu makan baik.O: tampak sakit sedang, compos mentis N: 120x/menit, P: 30x/menit, S: 36,70c TD : 95/65 mmHg fontanel mayor tidak cekung, mata tidak cekung, bibir tidak kering.Hidung: sekret (+).bising usus (+) normalLaboratoriumLeukosit14.700/LEritrosir4,52juta/LHemoglobin10,8 gr/dLHematokrit31%Trombosit18.000/LA: Demam dengue dan dyspepsia-dehidrasi sedang.P: IVFD RL 12 tpm Paracetamol syrup 3 x 5 mL Injeksi cefotaxime 1 gramNon Medikamentosa : Tirah baring

Tanggal 17/06/2014 (Perawatan hari ke 4)S : batuk(-), pilek (-), nafsu makan baik.O: tampak sakit ringan, compos mentis N: 120x/menit, P:26x/menit, S: 36,60c TD: 95/65 mmHg Hidung: cavum nasi bersih LaboratoriumLeukosit18.200/LEritrosit3,94juta/LHemoglobin9,5gr/dLHematokrit27%Trombosit132.000/LA: demam dengue dan dyspepsia-dehidrasi sedangP: IVFD RL 12 tpm Injeksi cefotaxime 1 gramNon Medikamentosa : Tirah baring

Tanggal 18/06/2014 (perawatan hari ke 5)S: tidak ada keluhan. Nafsu makan baik.O: tidak tampak sakit, compos mentis. N: 120x/menit, P:27x/menit, S: 360c TD: 95/65 mmHgHidung : sekret (-). Lain-lain dalam batas normal.LaboratoriumLeukosit19.500/LEritrosit4,52 juta/LHemoglobin11,1gr/dLHematokrit32%Trombosit177.000/LA: demam dengue dan dypepsia-dehidrasi sedangP: boleh pulang.

XII. ANALISA KASUSDiagnosis infeksi virus berubah menjadi demam dengue karena dengue IgM (+). Dyspepsia karena muntah 20 kali. Leukositosis belum diketahui penyebabnya.12