Post on 25-Jun-2015
CAD (coronary artery disaease)
A. PENGERTIAN
CAD adalah : suatu penyakit yg terjadi akibat dari penumpukan plak
didalam mbagian dari arteri koroner yaitu pembuluh darah yang menyuplai
darah kaya oksigen ke otot jamtung.
(www.ivillage.com/coroner arteri-diaseses)
ATERIOSKLEROSIS adalah : suatu penyakit yang terjadi penebalan samapai
terjadi pengerasan arteri besar sehingga menyumbat aliran darah ke jaringan
dan organ2 utama ( A. mutachin )
CAD adalah : Suatu gejala penyakit yang terjadi pada pembuluh darah arteri
( www.wikipedia.com )
CAD adalah : Suatu penyakit kroniss yang terhambat aliran darah melalui
koroner arteri yang bersih dan yang banyak akan oksigen
( www.mantri-suster.co.cc )
Jadi CAD adalah suatu penyakit yang terjadi pada arteri yang tersumbat yang akan
kaya oksigen dan bersifat kronis sehingga akan terjadi penurunan curah jantung dan jantung
pn akan bekerja dengan tidak baik.
B. Etiologi
Adanay hiperkolesterolemia, > 275 mg/dl
Merokok
Obesitas
Hipertensi
Life style
C. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Jantung terletak didalam rongga mediastinum dari rongga dada diantara paru
selaput yang melapisi jantung adalah pericardium yang terdiri dari 2 lapisan yaitu :
1. Pericardium perietalis : lapisan luar jantung
2. Perikarsium viseralis : lapisan permukaan jantung itu sendiri
1
Diantara kedua lapisan itu sendiri terdapat cairan pericardium sebagai pelumas yang
berfungsi mengurangi gesekan akibat gerak jantung saat memompa.
Struktur jantung.
a. Epikardium adalah lapisan luar dari jantung.
b. Miokardium adalah lapisan tengah pada jantung.
c. Endokardium adalah lapisan dalam dari jantung.
Ruang jantung.
Terdiri dari 4 rung, yaitu :
a. 2 atrium kanan dan kiri.
b. 2 ventrikel kanan dan kiri
Katup jantung.
a. Katup atrioventrikuler yaitu diantara atrim dan ventrikel ( katup bikuspdalis
dan katup trikuspidalis )
b. Katup semilunar yaitu katup yang terletak diantara arteri pulmonalis (arteri
pulmonalis, vena pulmonalis dan katup aorta )
Tanda dan gejala
1. Aritmia ( irama jantung tidak teratur )
2. Nyeri yang hilang dan timbul.
D. Patofisiologi.
Factor2 penyakit jantung koroner ( kolesterol ) meningkat pada tunika
intima yang tampak sebagai garis lemak kemudian akan terjadi penimbunan lemak
( beta lipoprotein ) pada tunika intima dan tunika mediadalam lesi dengan jaringan
plak fibrosa. Kumudian akan timbul kompleks plak fibrosa terjadi perubahan
generatifdinding arteria kemudian akan menjadi sumbatan / penyempitan lumen
karena pembesaran plak, terjadi arterosklerosis, kemudian kontriksi arteri koronaria
menurun, maka aliran darah kejantung pun menurun, oksigen dan nutrisi juga
menurun, akan terjadi jari gan miokard infark kemudian akan terjadi nekrosis > 30
2
AterosklerosisTrombosis
Konstriksi arteri koronaria
Aliran darah ke jantung menurun
Oksigen dan nutrisi turun
Jaringan Miocard Iskemik
Nekrose lebih dari 30 menit
Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang
Supply Oksigen ke Miocard turun
Metabolisme an aerob Seluler hipoksia
Timbunan asam laktat meningkat
nyeri
CemasFatique
Krusakan prtukrn gas
Intoleransi aktifitas
Integritas mmbran sel berubah
Kontraktilitas turun
Resiko penurunan
curah jantung
COP turun Kegagalan pompa jantung
Gagal jantung
Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler
Gangguan perfusi jaringan
menit kemudian suplly oksigen dan kebutuhan oksigen kejnatung menurun dan tidak
seimbang sehingga kontatilitas jantung ( SA node dan AV node ) menurun
mengakibatkan aliran darah kekoroner juga menurun mengakibatkan kegagalan
pompa jantung dan plus.
PATHWAYS
Impuls SA nodedan AV node
Prdrn drh keslrh tbh
3
Shgga drh tdk dpt dipompa dng baik
Drh akn statis di dalam jantung dan paru – paru
Tjdi pe drh, cairan di dalam paru
Lama klmaan akan trjdi infeksi
E. Test diagnostic
EKG
CT – Scan
X – Ray thorak
Test darah
Ekokardiagram
Angiografi koroner
Test stroke
F. Penatalaksanaan medis
a. Penatalaksanaan pada serangan akut
Penatalaksanaan rasa nyeri harus dilakukan sedini mungkin untuk mencegah
aktivasi saraf simpatis, penatalaksanaan nya sbb :
1. Penanganan nyeri
a). morphin sulfat
b). nitrat
c). beta bloker
\\2. Membatasi ukuran infark miokard4
Ketidakefektifan jalan napas
Resiko tinggi infeksi
Hipertermi
Penatalaksanaan nya yang diberikan bertujuan untuk membatasi
ukuran infark secara selektif yang dilakukan dengan cara meningkatkan suplai
darah dan oksigen kejaringan dengan pemberian :
Antikoagulan
Trombolitik
Antilipamik
Vasodilator perifer
3. Pemberian oksigen
4. Pembatasan aktivitas fisik
b. Penatalaksanaan pada jangka panjang
Pemberian diuretic
Pemberian beta bloker
Antilipamik
Memperpanjang istirahat
Tindakan pembedahan
G. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat keluarga
5. Riwayat pekerjaan dan life style
6. Kaji riwayat psikososial
7. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum klien
b) Breathing : adanya sesak atau tidak
c) Blood :
Inspeksi : adanya jaringan parut pada perut klien atau tidak
Palpasi : denyut nadi perifer turun atau naik.
Auskultasi : adanya bunyi jantung tambahan atau tidak
Perkusi : adanya pergeseran atau tidak pada batas – batas
jantung
d) Brain : kesadaran klien atas CAD
5
e) Bladder : pengukuran vol. output urine
f) Bowel : adanya mual dan muntah atau tidak
g) Bone : adanya / ada perubahan aktivitas tidak, turunnya tonus otot, merasa
kelemahan dan kelelahan atau tidak.
H. DIAGNOSA
1) Nyeri b.d ketidakseimbangan supply oksigen dan darahke miokard
2) Resti penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung atau perubahan
kondisi elektrikal kondusi.
3) Ketidakefektifan jalan napas b.d peningkatan cairan dalam paru.
4) Resti gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan curah jantung,
5) Intoleransi aktivitas b.d penurunan perfusi jaringan perifer akibat supply oksigen
yang tidak seimbanng.
6) Cemas b.d perubahan kesehatan dan perubahan penyakitnya.
7) Ketidakefektifan koping individu b.d prognosis penyakit dan perubahan peran.
8) Resiko ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik b.d tidak mau
menerima perbahan pola hidup yang sesuai.
BRONKOPNEUMONIA
6
A. Definisi
Pneumonia merupakan peradangan akut parenkim paru-paru yang biasanya berasal dari
suatu infeksi. (Price, 1995)
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus
terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, alveoli, serta menimbulkan konsolidasi
jaringan paru dan menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat. (Zul, 2001)
Bronkopneumonia digunakan unutk menggambarkan pneumonia yang mempunyai pola
penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi didalam bronki dan
meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. Pada bronkopneumonia terjadi
konsolidasi area berbercak. (Smeltzer,2001).
B. Klasifikasi Pneumonia
Klasifikasi menurut Zul Dahlan (2001) :
Berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas :
Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris dengan opasitas lobus
atau lobularis.
Pneumonia atipikal, ditandai gangguan respirasi yang meningkat lambat dengan
gambaran infiltrat paru bilateral yang difus.
Berdasarkan faktor lingkungan
Pneumonia komunitas
Pneumonia nosokomial
Pneumonia rekurens
Pneumonia aspirasi
Pneumonia pada gangguan imun
Pneumonia hipostatik
Berdasarkan sindrom klinis
7
Pneumonia bakterial berupa : pneumonia bakterial tipe tipikal yang terutama
mengenai parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia lobar serta
pneumonia bakterial tipe campuran atipikal yaitu perjalanan penyakit ringan dan
jarang disertai konsolidasi paru.
Pneumonia non bakterial, dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan Mycoplasma,
Chlamydia pneumoniae atau Legionella.
C. Klasifikasi berdasarkan Reeves (2001) :
a. Community Acquired Pneunomia dimulai sebagai penyakit pernafasan umum dan bisa
berkembang menjadi pneumonia. Pneumonia Streptococal merupakan organisme penyebab
umum. Tipe pneumonia ini biasanya menimpa kalangan anak-anak atau kalangan orang tua.
b. Hospital Acquired Pneumonia dikenal sebagai pneumonia nosokomial. Organisme seperti ini
aeruginisa pseudomonas. Klibseilla atau aureus stapilococcus, merupakan bakteri umum
penyebab hospital acquired pneumonia.
c. Lobar dan Bronkopneumonia dikategorikan berdasarkan lokasi anatomi infeksi. Sekarang ini
pneumonia diklasifikasikan menurut organisme, bukan hanya menurut lokasi anatominya
saja.
d. Pneumonia viral, bakterial dan fungi dikategorikan berdasarkan pada agen penyebabnya,
kultur sensifitas dilakukan untuk mengidentifikasikan organisme perusak.
D. Etiologi
Bakteri
Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram posifif seperti :
Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif
seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.
Virus
Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet.
Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.
Jamur
8
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan
udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta
kompos.
Protozoa
Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya menjangkiti
pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001)
9
E. Pathways
10
F. Manifestasi Klinis
a. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan
Nyeri pleuritik
Nafas dangkal dan mendengkur
Takipnea
b. Bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi
Mengecil, kemudian menjadi hilang
Krekels, ronki, egofoni
c. Gerakan dada tidak simetris
d. Menggigil dan demam 38,8 C sampai 41,1C, delirium
e. Diafoesis
f. Anoreksia
g. Malaise
h. Batuk kental, produktif
Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau berkarat
i. Gelisah
j. Sianosis
Area sirkumoral
Dasar kuku kebiruan
k. Masalah-masalah psikososial : disorientasi, ansietas, takut mati
G. Pemeriksaan Penunjang
Sinar x : mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan abses
luas/infiltrat, empiema(stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi
(bakterial); atau penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus). Pneumonia
mikoplasma sinar x dada mungkin bersih.
GDA : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan
penyakit paru yang ada.
Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum,
aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk
mengatasi organisme penyebab.
JDL : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada infeksi
virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial.
Pemeriksaan serologi : titer virus atu legionella, aglutinin dingin.
LED : meningkat
11
Pemeriksaan fungsi paru : volume ungkin menurun (kongesti dan kolaps
alveolar); tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun,
hipoksemia.
Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendah
Bilirubin : mungkin meningkat
Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka :menyatakan intranuklear tipikal dan
keterlibatan sitoplasmik(CMV) (Doenges, 1999)
5. Penatalaksanaan
a. Kemoterapi
Pemberian kemoterapi harus berdasarkan pentunjuk penemuan kuman penyebab infeksi (hasil
kultur spatum dan tes sensitivitas kuman terhadap antibodi). Bila penyakitnya ringan
antibiotik diberikan secara oral, sedangkan bila berat diberikan secara parenteral. Apabila
terdapat penurunan fungsi ginjal akibat proses penuaan, maka harus diingat kemungkinan
penggunaan antibiotik tertentu perlu penyesuaian dosis (Harasawa, 1989).
b. Pengobatan Umum
1. Terapi Oksigen
2. Hidrasi
Bila ringan hidrasi oral, tetapi jika berat dehidrasi dilakukan secara parenteral
3. Fisioterapi
Pendrita perlu tirah baring dan posisi penderita perlu diubah-ubah untuk menghindari
pneumonia hipografik, kelemahan dan dekubitus.
H. Pengkajian
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat gagal jantung kronis
Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat
12
c. Integritas Ego
Gejala : banyak stressor, masalah finansial
d. Makanan / Cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM
Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor
buruk, penampilan malnutrusi
e. Neurosensori
Gejala : sakit kepala dengan frontal
Tanda : perubahan mental
f. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : sakit kepala nyeri dada meningkat dan batuk myalgia, atralgia
g. Pernafasan
Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal,
penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal
Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen
Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural
Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas Bronkial
Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi
Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku
h. Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada
kasus rubeda / varisela
i. Penyuluhan
Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis
13
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif b.d Inflamasi trakeobronkial, pembentukan oedema,
peningkatan produksi sputum
2. Kerusakan pertukaran gas b.d Perubahan membran alveolar – kapiler (efek inflamasi)
3. Pola nafas tidak efektif b.d Proses inflamasi,Penurunan complience paru, dan Nyeri
4. Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi
5. Resiko tinggi penyebaran infeksi b.d Ketidakadekuatan pertahanan utama
6. Intoleran aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
7. Nyeri b.d Inflamasi parenkim paru
8. Resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder
terhadap demam dan proses infeksi, dan Anoreksia distensi abdomen
9. Resti kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringan
banyak, hiperventilasi, muntah)
10. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan b.d Kurang terpajan
informasi
14
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. U
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR : CAD dengan AF Rapid Respon,
BRONKOPNEUMONIA KANAN dan INFEKSI PARU
DI RUANGAN SU – IC KAMAR 04
RUMAH SAKIT SANTO SANTO BORROMEUS BANDUNG
I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
a. Data Umum
a. Identitas Klien
Nama : Tn. U
Umur : 69 thn
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pendidikan : S3
Status Perkawian : Kawin
Tanggal,Jam masuk : 27 september 2010,Jam 09.00 WIB
Tanggal,Jam pengkajian : 29 september 2010, Jam 15.00 WIB
No.regristrasi : B - 019395
Diagnosa Medis : CAD AF Rapid Respon BP kanan
Alamat : Sukasari, geger kalong hilir 14
15
b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Sukasari, geger kalong hilir 14
b. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan klien
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk rumah sakit
Klien mengatakan batuk selama 2 minggu dari tgl 27 september
2010, dan hari jumat tgl 24 september 2010 klien mulai demam, pusing
dan nyeri dada sebelah kiri, kemudian dibawa ke UGD, di UGD
setelah diperiksa dokter diberikan obat cordarone drip 1 mg/mnt
kemudian dibawa ke SU – IC kamar 04
b) Keluhan utama
Klien mengatakan sesak terus dari tgl 27 september 2010 (hari
senin)
c) Riwayat penyakit sekarang(PQRST)
Klien mengatakan sampai saat ini dari 2 minggu yang lalu
tepatnya 2 minggu sebelum tgl 27 september adalah sesak sepertinya
ada yang menumpuk dalam paru – parunya, dan akan meningkat saat
berbicara lama dan akan hilang atau berkurang bila klien istirahat
bicara dan setelah di uap, dan sesaknya terasa membuat tercekik
sampai tidak bias bicara, sesaknya juga sering terjadi setiap saat atau
tiap hari dan akan terasa menyebar dibagian dada dan akan terasa
nyeri. Sesaknya terasa sampai skala 2 dengan criteria skala :
16
0 : Tidak ada sesak
1 : Sesak ringan tanpa aktivitas.
2 ; Sesak sedang dengan aktivitas ringan.
3 : Sesak berat dengan aktivitas ringan.
4 : Sesak berat dengan aktivitas berat.
Dan klien akan terasa sesak pada saat bicara lama.
d) Keluhan yang menyertai
Klien mengatakan batuk – batuk, nyeri dada, dan pusing
e) Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah didapat
Klien masuk ke SU – IC dari UGD dengan menggunakan tempat tidur,
dan mendapatkan pengobatan dengan cordarone 600 mg : 1 mg/mnt
2) Riwayat kesehatan masa lalu
a) Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi obat – obatan tapi ada alergi
terhadap makanan udang dan kepiting
b) Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan pernah sakit jantung dan dilakukan operasi CABG
pda tahun 2004 disingapore dirmah sakit Mona Elisabet, dan di RSHS
pada tahun 2007, dan mempunyai penyakit katarak dan dioperasi diR.S
cicendo pada tahun 2009.
c) Riwayat rawat inap sebelumnya
Klien mengatakan pernah dirawat disingapore tahun 2004 dan diRSHS
tahun 2007 karena penyakit jantungnya untuk operasi CABG.
d) Riwayat operasi
17
Klien mengatakan pernah operasi mata di RS Cicendo tahun 2009, dan
CABG dsingapore tahun 2004 dan diRSHS tahun 2007
e) Riwayat tranfusi darah
Klien mengatakan pernah mendapat transfusi darah sewaktu dilakukan
operasi CABG, tapi klien lupa jumlah trnfusi darahnya.
f) Riwayat pengobatan
Klien mengatakan rutin sring mengkonsumsi obat – obat untuk jantung
dan hipertensinya yaitu : captopril, simvastatin, dan cardismo.
Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun dan menular
Klien mengatakan ada riwayat penyakit dari kedua orang
tuanya, ayahnya mempunyai penyakit jantung, hipertensi, ibunya
mempunyai penyakit paru – paru dan gula.
2) Keadaan kesehatan lingkungan
Klien mengaku perumahan tidak padat penduduk, jauh dari
pembuangan tempat sampah, jauh dari pabrik dan pasar dan dekat
dengan jalan raya. Klien mengatakan rumahnya nyaman dengan
pencahayaan yang baik.
3) Genogram 3 Generasi :
Keterangan :
: Kakek
18
: Nenek
: Ayah
: Ibu
: Anak laki - laki
: Anak perempuan
: Klien (Tn. U)
: Istri Klien (Ny. T)
: Anak perempuan Tn. U dan Ny. T
: Garis yang serumah
: Garis keturunan
c. Data Biologis
a. Penampilan umum :
Klien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, berbaring lemas
ditempat tidur, terpasang infuse pam ditangan kiri, dan terpasng bedsaid
monitor dan terpasang oksigen 8 L/Mnt via SM, pasien membutuhkan bantuan
utnuk ADLnya.
b. Tanda-tanda vital :
Jam 15.00 WIB
TD :167/92 mmHg ditangan kanan
RR : 22 x/mnt, ireguler
19
Suhu :37,5 0C/aksila
HR : 93 x/mnt,iregular di arteri radialis kanan
SpO2 : 95%
Jam 16.00 WIB
TD : 140/75 mmHg
RR : 28 x/mnt,ireguler
Suhu : 38,5 0 C per axilla, tangan kanan
HR : 98 x/mnt, ireguler ditangan kanan
SpO2 : 98 %
Jam 17.00 WIB
TD : 159/92 mmHg ,ireguler ditangan kanan
RR : 33 x/mnit, ireguler
Suhu : 38,7 0C per axilla ditangan kiri
HR : 85 x/mnit, ireguler
SpO2 : 96 %
Jam 18.00 WIB
TD : 118/62 mmHg, ireguler ditangan kanan RR : 34 x /mnt, ireguler Suhu : 37,8 0 C HR : 94 x/mnt, ireguler SpO2 : 97%
c. Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 68 kg
IMT : 26,5 dibulatkan ( 27 )
Klien kategori obesitas
d. Anamnesa dan pemeriksaan fisik per sistem
20
1) Sistem Pernafasan
Anamnesa :
klien mengatakan sesak, sulit bernapas karena ada batuk, tapi
dahaknya tidak mau keluar.
Inspeksi :
Pasien tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, septum nasi
simetris, hidung tampak bersih, kondisi mukosa hidung lembab, tidak
ada polip, klien tidak terpasang oksigen 8 L/mnt via SM. Bentuk dada
simetris kanan dan kiri ukurannya sama dengan pergerakan dada
simetris. Klien tidak menggunakan otot-otot tambahan pernapasan.
Pola irama pernapasan tidak teratur > 20 x/mnt (tacypnea)
Palpasi :
Tidak ada nyeri pada daerah sinus paranasalis, getaran saat taktil
fremitus teraba lebih besar pada bagian kanan paru, tidak ada krepitasi.
Perkusi :
Saat diperkusi terdengar bunyi sonor pada intercostalis 1-6 kanan
dan kiri.
Auskultasi :
Terdengan suara napas Vesikuler diseluruh lapang paru,terdengar
napas tambahan (wheezing dan Ronchi) dan saat diauskultasi vocal
resonan, getaran terdengar lebih besar disebelah kanan lapang paru.
2) Sistem Kardiovaskuler
Anamnesa :
Klien mangatakan kebiasaannya setiap hari tidak pernah
mengkonsumsi alkohol dan merokok. Klien mengatakan pusing, sesak
sampai nyeri dada, badan terasa panas yaitu 38,5 0 C.
Inspeksi :
Ictus cordis tidak terlihat, clubbing of the finger belum dikaji, saat
dikaji klien tidak ada mimisan dan tidak ada cyanosis sekitar mulut,
bibir, dan dasar kuku capillary refill 2 – 3 detik.
Palpasi :
21
Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavikularis, tidak teraba thrill,
capillary refill time adalah 2 – 3 detik. Saat dilakukan pitting pada
dorsalis pedis, tibia dan maleolus tidak terdapat edema.
Perkusi :
Batas – batas jantung dengan suara ketukan pekak
1. Atas : terletak di ICS 2
2. Bawah : terletak di ICS 5
3. Kanan : terletak pada linea sternum kanan
4. Kiri : terletek pada linea midclavicularis kiri
Auskultasi :
Tidak terkaji
3) Sistem Pencernaan
Anamnesa:
Klien mengatakan saat sehat makan 3 – 4 kali sehari, suka semua
jenis makanan, kecuali kepiting dan udang, namun sejak sakit klien
mengatakan mual, klien hanya bisa menghabiskan setengah porsi, diat
yang dilakukan oleh klien adalah diet jantung ( DJ ).
Klien mengaku saat sehat BAB klien lancer (2 – 3 hari ) sekali
dan, namun saat klien sakit, klien mangatakan sulit BAB, dan merasa
tidak nafsu makan.
Inspeksi :
Keadaan mulut klien, bibir klien tampak kering, lidah tampak
kotor sedikit, tidak terdapat stomatitis, terdapat gigi yang tanggal pada
bagian geraham kanan atas, keadaan tonsil T1
Bentuk abdomen bunsit, tidak terdapat gambaran bendungan
pembuluh vena di kulit abdomen, tidak terdapat spider naevi dan tidak
ada distensi abdomen.
Auskultasi :
22
Bunyi peristaltik usus kuat, bising usus 10 x/menit
Palpasi :
Pada kuadran kanan bawah klien mengatakan tidak terasa nyeri
tekan. Tidak ada massa diseluruh kuadran. Saat ditekan tidak ada
nyeri pada titik Mc Burney. Saat dipalpasi didaerah hepar tidak teraba,
dan lien tidak teraba.
Perkusi :
Terdengar bunyi Timpani.
4) Sistem Perkemihan
Anamnesa :
Klien mengatakan sebelum dan saat sakit klien BAK ± 7X dalam
sehari. Klien mengatakan tidak ada kesulitan saat BAK, dan tidak ada
keluhan nyeri atau panas saat BAK. Menurut klien warna air
kencingnya kuning jernih, tidak pernah kencing berdarah. Jumlah
urine + > 100 cc/ jam / output
Klien mengaku minum sampai 100 – 120 cc/ minum
Inspeksi :
Tidak ada distensi pada region suprapubic, tidak menggunakan
kateter urine.
Palpasi :
Tidak teraba massa di daerah suprapubic dan tidak ada keluhan
nyeri.
Perkusi :
Terdengar tympani pada region suprapubic dan tidak ada nyeri
ketuk pada daerah sudut costo vertebral kanan dan kiri.
23
5) Sistem Persyarafan
Anamnesa :
Klien mengeluh sulit tidur, sering terbangun, nyeri kepala seperti
ditusuk-tusuk.
Inspeksi :
Bentuk muka bulat dengan mulut simetris, tidak ada tremor
- Kesadaran kualitatif klien : Compos Mentis
- Nilai GCS : Verbal 6
Motorik 5
Eye 4
15
Uji saraf cranial :
I. Olfaktorius : Klien mampu mencium bau minyak kayu putih
II. Optikus : Klien mengatakan bahwa penglihatannya kurang saat
membaca Koran dengan jarak 30 cm sehingga menggunakan kacamata
min 3.
III.Okulomotorius: Klien mampu menggerakan bola mata ke kiri dan
kekanan
IV. Trokleari : Klien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan
kebawah
VI. Abdusen : Klien mampu memutarkan bola mata
V. Trigeminal : Klien bisa merasakan rangsangan yang di berikan
oleh perawat pada pipi kiri dan kanan.
o Reflex kornea : klien bisa berkedip pada saat
diberikan reflex pada kornea.
o Klien bisa mengunyah, dan kontraksi menelan
sisi rahang sama walau klien mengeluh nyeri
menelan.
24
VII. fasialis : - Klien bisa tersenyum, bisa mengangkat alis, dan
mengerutkan dahi.
- Klien bisa membedakan rasa manis dari gula dan
rasa asin dari garam
VIII. Vestibulakoklearis : Klien bisa mendengarkan gesekan tangan dari
perawat pada telingga kanan dan kiri
IX. Glosofaringeus : Pada saat makan klien bisa menggerakkan
lidah.
X. Vagus : ada refleks menelan.
XI. Asesorius : klien bisa mengangkat bahu
XII. Hipoglosus : klien bisa menjulurkan lidah keluar.
Perkusi :
Reflek fisiologis +/+
Reflex patologis -/-
6) Sistem Muskuloskletal
Anamnesa:
Klien mengatakan klien agak lemastapi tidak lelah, tidak
ada nyeri pada tulangnya
Inspeksi:
- ekstremitas kiri dan kanan sama, tidak ada atrofi
ataupun hipertrofi
- Rentang gerak
4 4
5 5
- Kekuatan otot
5 5
5 5
- Vertebra lurus
Palpasi :
tidak ada nyeri pada area vertebra
25
7) Sistem Pancaindera
Anamnesa :
Penglihatan = klien mengatakan menggunakan kacamata (-),
yaitu – 3
Pendengaran = klien mengatakan tidak menggunakn alat bantu
mendengar
Inspeksi :
Penglihatan = konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik,
palpebra tidak ada kelainan yang
ditemukan.Pendengaran= Kondisi pina
simetris, ada reflek cahaya, isokor diameter 2/2
mm.
Palpasi :
TIO secara manual sama antara kanan dan kiri
8) Sistem Endokrin
Anamnesa :
Klien mengatakan tidak sering kencing dan tidak keluar
keringat banyak. Klien juga mengatakan tidak ada lesi yang lama
sembuh
Inspeksi :
Bentuk tubuh simetris, tidak ada gigantisme, kretinisme
Tidak ada pembesaran pada ujung ekstremitas bawah/ atas
Palpasi :
Tidak teraba pembesaran kelenjar tipoid
26
9) Sistem reproduksi
Anamnese
Klien mengatakan tidak ada masalah kecuali karena usianya sudah
lanjut
Klien mengatakan mempunyai seorang istri dan 1 orang anak
perempuan
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan
pasangan hidupnya, hanya saja factor usia yang sudah lanjut.
Inspeksi
Kebersihan dari genetalia, cairan tidak ada yang keluar dan tidak
berbau, tidak ada hipospedia dan itdak ada edema di bagian genetalia
10) Sistem integumen
Anamnesa :
klien mengatakan mencuci rambut 2 hari sekali dan mandi setiap
hari selama sehat. Namun selama sakit klien mengaku hanya dilap dan
tidak keramas. Klien mangatakan rambutnya tidak rontok, hanya saja
ada uban/ rambut putih.
Inspeksi :
Distribusi rambut merata, warna pangkal rambut putih sampai batang
rambutnya, bentuk kuku normal.
Kulit tidak berwarna kuning, integritas kulit utuh(tidak ada luka, tidak
ada bintik merah).
Palpasi :
Tekstur kulit kering, turgor kulit kembali cepat setelah dicubit
27
4. Data psikologis
a. Status emosi : stabil dan terkendali.
b. Konsep diri
Gambaran diri : klien mengatakan dirinya seorang suami dan seorang
ayah dari 1 orang anak perempuan.
Harga diri : klien mengatakan bahwa dirinya sudah menjadi orang
tua yang baik untuk anaknya dan istrinya
Ideal diri : klien tampak cukup menikmati dan puas dengan perannya
sebagai kepala keluarga
Identitas diri : klien mengaku adalah orang yang ramah dan periang
Peran : klien mengatakan adalah seorang ibu rumah tangga yang
mengurusi rumah keseluruhan tapi saat dia sakit perannya digantikan
oleh cucunya.
c. Gaya komunikasi : klien memakai bahasa campuran sunda Indonesia dan
informasi diberikan jelas
d. Pola interaksi : Hubungan orang lain dan keluarga tidak bermasalah
e. Pola mengatasi masalah: klien mengatakan cara mengatasi masalah dengan
membicarakan dengan istrinya
5. Data sosio-spiritual
a. Pendidikan pekerjaan: terganggu karena tidak bias mengajar.
b. Hubungan social : ingin selalu berbincang – bincang serta mendapat
dukungan didapat dari keluarga.
c. Social dan kultur : bersosial dan selalu akrab dengan tetangga
d. Gaya hidup : klien mengatakan sering mengkonsumsi obat captopril.
e. Arti kehidupan : sebuah anugrah dar Tuhan.
f. Arti kematian : akhir dan untuk menemukan hidup yang baru.
i. Hubungan dengan Tuhan : klien mengatakan dirinya sering menjalankan
sholat 5 waktu
28
j. Harapan tentang sehat dan sakit: klien mengatakan ingin segera sembuh agar
mampu mengajar kembali dan bertemu keluarganya dirumah.
k. Kegiatan agama yang diikuti : pengajian
6. Persepsi klien terhadap penyakitnya : cobaan dari Tuhan dan untuk direnungkan.
7. Data penunjang :
a. Lab :
Hematologi
27 September 2010 hsl nilai normal
Hb 12,7 pria : 15,9 – 18 gr/dl
Wanita : 12 – 16 gr/dl
Baru lahir : 14 – 24 gr/dl
Bayi : 10 – 15 gr/dl
Anak2 : 11 – 16 gr/dl
Lekosit 7400 5000 – 10000 / uL
Neonates:9000–30000/uL
< 2 thn : 6200-17000/uL
Ht 37 pria : 40-54 %
Wanita : 38-47 %
Naru lahir : 44-64 %
Bayi : 30-40 %
Anak2 : 31-43 %
Trombosit 231.000 150.000-450.000 / uL
Kimia
Ureum 45 10 – 50 mg/dl
Kreatinin ( darah ) 1,5 pria : < 1,5 mg/dl
Wanita : <1,1 mg/dl
Kalium ( darah ) 3,9 3,5 – 5,3 mmol/L
Natrium ( darah ) 137 135 – 145 mmol /L
29
Glukosa sewaktu 206 bukan DM : < 100
Blm pasti DM : 110 – 199
DM : > 200
Hematologi
Nilai rujukan
LED – 1 jam pria : < 10 mm / ih
Wanita : < 15 mm / ih
Hitung jenis ( deff count )
Basofil : % 0 – 1%
Eosisiofil : 1 % 1 – 6 %
Miolonosit : % -
Mefamiolosit : % -
Net batang : % 2 – 6 %
Net segmen : 80 % 50 – 70 %
Limfosit : 13 % 20 – 40 %
Monosit : 6 % 2 – 8 %
Kimia
Hasil nilai rujukan
Cholesterol total 203 < 200 mg/dlm(dws)
Konsesus lipid : < 200 mg/dl
Batas Tinggi : 200 – 239 mg/dl
Tinggi : > 240 mg/dl
Cholesterol alfa ( HDL ) 45 > 45 mg/dl ( dws )
Konsesus lipid : < 40 ( rendah )
Tinggi : > 60 mg /dl
Cholesterol beta 122 < 100 ( dws )
Konsesus lipid : < 100 mg/dl
Optimal : 100 – 125 mg/dl
tinggi : 130 – 159 mg/dl
Sangat tinggi : 160 – 189 mg/dl
30
Triglyserida 149 < 150 mg/dl ( dws )
Konsesus lipid :
Batas tinggi : <150–190 mg/dl
Tinggi : 200 – 499 mg/dl
Sangat tinggi : > 500 mg/dl
b. Radiologi :
EKG, hasil :
Normal sinus rythem
Possible left atrial enlangemant
Prolonged QT
Abnormal ECG
c. Terapi
a). oral : 1. Plavix
I : pengurangan kejadian arterosklerosis pada AMI, stroke
CI : perdarahan yang aktif, penurunan berat hati
2. Aktivan
I :
CI :
3. Narfoz
I : untuk mual dan muntah
CI : hipersensitif terhadap ondansentron
4. Sumagesic
I : untuk nyeri kepala, nyeri gigi, nyeri otot, dan penurun panas
CI :
5. Cardismo
I : untuk penyakit jantung koroner jangka panjang
CI : hipotensi, hipovolemik
6. Simvastatin
I :
CI :
31
7. Aspilet
I : untuk penyakit AMI
CI : asma, peptic ulcer yang masih aktif
8. Captopril
I : untuk menurunkan tekanan darah
CI : kehamilan , kerusakan ginjal
9. Ventolin
I : untuk pengencer dahak
CI :
b). parenteral
1) cordarone
I : untuk penyakit jantung yang irama jantungnya tidak
teratur/terganggu
CI : sinus brakikadi
2) cedocard
I : untuk mengantisipasi serangan AMI
CI : anemia, hipotensi
c). Diit : Diet janttung ( DJ )
d). acara infuse : Ring As ( 27 september ), Asering ( 28 september ) 21
tetes/mnt
f). Mobilisasi : Bedrest
32
B. Pengelompokkan Data :
Data Subjektif Data objektif
Pasien mangatakan batuk2 + 2 minggu
Pasien mangatakan pusing dan nyeri
dada kiri
Pasien mangatakan sesak napas
Pasien mangatakan ada alergi
makanan
Pasien mangatakan ada penyakit yg
sama dari ayahnya
Pasien mangatakan tidak minum
alcohol dan merokok
Pasien mangatakan pernah dirawat
sebelumnya
Pasien mangatakan pola makannya
teratur di R.S, tapi tidak ada nafsu
makan.
Pasien mangatakan pada saat makan
terasa mual.
Pasien mangatakan tidak ada kesulitan
saat b.a.k dan tidak ada nyeri saat b.a.k
Pasien mangatakan sulit tidur, sampai
sakit kepala.
Pasien mangatakan sedikit lemas.
Pasien mangatakan sering b.a.k saat di
R.S
O2 : 8 liter/mnt
TD : 167/92 mmHg
RR : 22 x/mnt
HR : 134 x/mnt
S : 38,7 0C
RR : 32 x/mnt
S : 38,5 0C
RR : 34 x/mnt
Kreatinin : 1,5 mg/dl ( < 1,5 mg/dl )
GDS : 203 mg/dl ( 100 – 150 mg/dl )
Net segmen : 80 ( 50 – 70 )
Cholesterol total : 203 ( < 200 )
Cholesterol beta/LDL : 122 (< 100)
Gambaran EKG
Foto thorak
33
C. Analisis Data
Data Etiologi Masalah
1. DS : a. pasien mengeluh
sesak
DO : a. O2 8 L/mnt
b. RR 22-34
x/mnt
c.TD 167/92 mmHg
d. S : 38,7 0C
e.N : 134 x/mnt
f. spO2 : 98 %
2, DS : a. pasien mengatakan
nyeri dada kiri
DO : a. TD : 167/92 mmHg
b. N : 134 x/mnt
c. S : 38,7 0C
d. RR : 22-34 x/mnt
e. spO2 : 96 %
3, DS : a. pasien mengatakan
sesak
DO : a. N : 94-134 x/mnt
b. TD :167/92 mmHg
c. S : 38,7 0C
d. RR : 22-34 x/mnt
e. EKG : abnormal,
AF (possible left
atril)
Kontaktilitas
Impuls SA dan AV node
Peredaran darah keseluruh
tubuh
Darah tdk dpompa dgn baik
Drh akn statis di dalam jantung dan paru – paru
Tjdi pe drh, cairan di dalam paru
Ketidakefektifan jalan napas
sesak
Suplly O2 ke jantung
Metabolisme an aerob
Timbunan asam laktat
Nyeri
Suplly O2 kejantung
Seluler hipoksia
Integritas membrane berubah
Kontaksi jantung
Penurunan curah jantung
1. Ketidakefektifan jalan
napas
2. Sesak
1. Nyeri
1. Penurunan curah jantung
34
4. DS : pasien mangatatakan
Panas badannya
DO : TD 167/92 mmHg
N : 94-134 x/mnt
RR : 22-34 x/mnt
S : 38,7 0C
spO2 : 98 %
5. DS : pasien mangatatakan
Panas badannya
DO : TD 167/92 mmHg
N : 94-134 x/mnt
RR : 22-34 x/mnt
S : 38,7 0C
spO2 : 98 %
6. DS : pasien mengatakan
lemas, serta sesak
jika bergerak
DO : a). TD 167/92 mmHg
b) N : 94-134 x/mnt
Kontaktilitas
Impuls SA dan AV node
Peredaran darah keseluruh
tubuh
Darah tdk dpompa dgn baik
Drh akn statis di dalam jantung dan paru – paru
Tjdi pe drh, cairan di dalam paru
Lama kelamaan terjadi infeksi
Hipertermi
Kontaktilitas
Impuls SA dan AV node
Peredaran darah keseluruh
tubuh
Darah tdk dpompa dgn baik
Drh akn statis di dalam jantung dan paru – paru
Tjdi pe drh, cairan di dalam paru
Lama kelamaan terjadi infeksi
Resti infeksi
Suplly O2 ke jantung
Metabolisme an aerob
Timbunan asam laktat
1. Hipertermi
1. Resti infeksi
1. Intoleransi aktivitas
35
c) RR : 22-34 x/mnt
d) S : 38,7 0C
e) spO2 : 98 %
f) pasien tampak
berbaring ditempat
tidur
7. DS : a. pasien
mengatakan nyeri
dada kiri
DO : a. TD : 167/92 mmHg
f. N : 134 x/mnt
g. S : 38,7 0C
h. RR : 22-34 x/mnt
i. spO2 : 96 %
Intoleransi aktivitas
Suplly O2 ke jantung
Metabolisme an aerob
Timbunan asam laktat
Nyeri
Cemas
1. Cemas
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan jalan napas b.d peningkatan cairan dalam paru
2. Resti penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung atau perubahan kondisi
elektrikal kondusi.
3. Intoleransi aktivitas b.d penurunan perfusi jaringan perifer akibat supply oksigen yang
tidak seimbanng.
36
DAFTAR PUSTAKA
1. Pasiyan Rahmatullah (1999), Geriatri : Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Editor : R. Boedhi
Darmoso dan Hadi Martono, Jakarta, Balai Penerbit FKUI
2. Doenges, Marilynn (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakata : EGC.
3. Smeltzer SC, Bare B.G (2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume I,
Jakarta : EGC
4. Suyono, (2000). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
5. Reevers, Charlene J, et all (2000). Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba
Medica.
6. Lackman’s (1996). Care Principle and Practise Of Medical Surgical Nursing, Philadelpia
: WB Saunders Company.
37
III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 1.Ketidakefektifan jalan
napas b.d peningkatan
cairan dalam paru
DS : a. pasien mengeluh
sesak
DO : a. O2 8 L/mnt
b.RR 22-34 x/mnt
c. TD 167/92
mmHg
d. S : 38,7 0C
e. N : 134 x/mnt
f. spO2 : 98 %
Jalan napas dapat kembali
noemal dalam 3 x 24 jam,
dengan criteria:
pasien tidak mengeluh
sesak/ sesak berkurang
tidak memakai O2
TTV dalam batas
normal
a.TD 120/80 mmHg
b. Nadi 70-100 x/mnt
c.Suhu 36,5 0C
d. RR 18-20 x/mnt
e.spO2 90-99 %
Kaji skala sesak pasien
Observasi TTV
Kaji oksigen pasien
Kaji intake output pasien
Berikan uap/nebulizer
Kolaborasi dengan perawat untuk
pemberian obat
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
diit lunak
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi obat
Mengajarkan cara pemakaian bel
pemanggil
Skala sesak dapat menunjukkan
intervensi yang akan dilakukan
Sesak dapat meningkatkan TTV
Untuk mengetahui sesaknya
Untuk mengetahui jumlah cairan
dalam tubuh pasien
Untuk mengencerkan dahak dalam
paru.
Untuk mengurangi kesalahan
dalam pemberian obat
Untuk mengurangi penumpukan
dahak dalam saluran pernapasan
Untuk mempercepat kesembuhan
pasien
Mempermudah klien dalam
memanggil perawat saat
dibutuhkan
2 Resti penurunan curah Jantung dapat kembali Kaji TTV Untuk memonitor TTV
38
jantung b.d perubahan
irama jantung atau
perubahan kondisi
elektrikal kondusi.
ditandai dengan :
DS : pasien mengatakan
sesak
DO :
a. N : 94-134 x/mnt
b. TD :167/92
mmHg
c.S : 38,7 0C
d. RR : 22-34
x/mnt
e.spO2 : 97 %
f. EKG : abnormal,
AF (possible left
atril)
berkontraksi dengan normal
sehingga tidak lagi
menglami penurunan curah
jantung dalam 3 x 24 jam
Dengan kriteria :
Pasien tidak
mengatakan sesak
TTV dalam batas
normal
a.TD 120/80 mmHg
b.Nadi 70-100 x/mnt
c.Suhu 36,5 0C
d.RR 18-20 x/mnt
e.spO2 90-99 %
f. gambaran EKG
menjadi sinus
rythem
Berikan makan sedikit demi
sedikit
Observasi EKG setiap hari
Kolaborasi dengan perawat
untuk pemberian obat
Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat – obatan yaitu :
cordarone dan cedocard
Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diit jantung
Mengajarkan cara pemakaian
bel pemanggil
Agar tidak sesak saat makan
Untuk mengetahui
perkembangan iraman jantung
pasien
Untuk mengurangi sesalahan
dalam pemberian obat
Untuk memberikan rasa
nyaman pada pasien khususnya
cordarone untuk iraman yang
takikardi
Untuk memberikan kesehatan
pada jantung pasien.
Mempermudah klien dalam
memanggil perawat saat
dibutuhkan
39
3 Intoleransi aktivitas b.d
penurunan perfusi
jaringan perifer akibat
supply oksigen yang
tidak seimbanng.
ditandai dengan:
DS : pasien mengatakan
lemas, serta sesak
jika bergerak
DO :
a) a). TD 167/92
mmHg
b) N : 94-134 x/mnt
c) RR : 22-34
x/mnt
d) S : 38,7 0C
e) spO2 : 98 %
f) pasien tmpk
brbrng dt4 tidur
Aktivitas pasien dapat
terpenuhi dalam 3 x 24 jam
dengan kriteria :
pasien tidak lemas
dan tidak sesak lagi
TTV dalam batas
normal
a) TD 120/80 mmHg
b) Nadi 70-100 x/mnt
c) Suhu 36,5 0C
d) RR 18-20 x/mnt
e) spO2 90-99 %
pasien tidak
berbaring lagi
ditempat tidur
Kaji TTV
Berikan makanan sedikit demi
sedikit
Kolaborasi dengan perawat untuk
pemberian obat
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat – obatan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
makanan kesukaan klien tanpa
bertentangan dengan diit
Mengajarkan cara pemakaian bel
pemanggil
Untuk memonitor TTV
Makan sedikit demi sedikit
diberikan untuk menberikan
kalori yang dibutuhkan secara
maksimal
Untuk mengurangi kesalahan
dalam pemberian obat
Untuk mempercepat
kesembuhan pasien
Untuk memberikan makana
yang sesuai dan kalori yang
dibutuhkan cukup
Mempermudah klien dalam
memanggil perawat saat
dibutuhkan
40
IV. IMPLEMENTASI
41
42
No Tanggal Jam Implementasi Nama perawat
1 27-9-2010 10:30
10:00
10:35
Mengkaji ulang keadaan umum klien
R: klien sedang terasa nyeri pada dada
kirinya
H: klien tampak sakit sedang kesadaran
compos mentis, klien tampak
meringis kesakitan. Klien Nampak
lemas.
Membantu memberikan oksigen
R : klien menerima bantuan dari perawat
H : klien tampak lemas, meringis dan sesak
sambil memegang dada kirinya
Mengobservasi tanda vital klien
R : klien menyetujui untuk di observasi
H : TD : 167/92 mmHg
N : 134 x/mnt
S : 38,7 0C
RR : 22-34 x/mnt
spO2 : 96 %
Aspa
Aspa
Aspa
2 28-9-2010 07: 45
08:00
Mengkaji ulang keadaan umum klien
R : klien sedang berbaring
H : klien tampak sakit sedang, klien
tampak lemas. Terpasang infus
asering 20 tts/jam di tangan sebelah
kiri dengan infuse pam.
Memberi terapi obat oral dan observasi
TTV
R : klien terbangun dari tidurnya, dan
meminum obatnya dengan posisi tidur
Aspa
Aspa
V. EVALUASI
Tanggal No diagnose Evaluasi Nama perawat
27-09-2010 1. Ketidakefektifan jalan
napas b.d peningkatan
cairan dalam paru
2. Resti penurunan curah
jantung b.d perubahan
irama jantung atau
perubahan kondisi
elektrikal kondusi.
S : klien mengeluh sesak saat bicara lama
O: oksigen terpasang 8 L/mnt
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
S : klien mengatakan masih sesak juga
dan dahan pun tidak mau keluar
O: klien tampak gelisah, rekaman EKG
abnormal ( AF )
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Aspa
Aspa
43
3. Intoleransi aktivitas b.d
penurunan perfusi
jaringan perifer akibat
supply oksigen yang
tidak seimbanng.
S : klien mengeluh lemas dan sesak
O: klien tampak berbaring di tempat tidur
dengan oksigen 8 L/mnt
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Aspa
28-09-2010 1. Ketidakefektifan jalan
napas b.d peningkatan
cairan dalam paru
2. Resti penurunan curah
jantung b.d perubahan
irama jantung atau
perubahan kondisi
S : klien mengeluh sesak saat bicara lama
O: oksigen terpasang 8 L/mnt
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
S : klien mengatakan masih sesak juga
dan dahan pun tidak mau keluar
O: klien tampak gelisah, rekaman EKG
abnormal ( AF )
Aspa
Aspa
44
elektrikal kondusi.
3. Intoleransi aktivitas b.d
penurunan perfusi
jaringan perifer akibat
supply oksigen yang
tidak seimbanng.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
S : klien mengeluh lemas dan sesak
O: klien tampak berbaring di tempat tidur
dengan oksigen 8 L/mnt
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Aspa
29-09-2010 1. Ketidakefektifan jalan
napas b.d peningkatan
cairan dalam paru
2. Resti penurunan curah
jantung b.d perubahan
irama jantung atau
S : klien mengeluh sesak saat bicara lama
O: oksigen terpasang 8 L/mnt
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
S : klien mengatakan masih sesak juga
dan dahan pun tidak mau keluar
O: klien tampak gelisah, rekaman EKG
Aspa
Aspa
45
perubahan kondisi
elektrikal kondusi.
3. Intoleransi aktivitas b.d
penurunan perfusi
jaringan perifer akibat
supply oksigen yang
tidak seimbanng.
abnormal ( AF )
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
S : klien mengeluh lemas dan sesak
O: klien tampak berbaring di tempat tidur
dengan oksigen 8 L/mnt
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Aspa
46