Lampiran 2DATA DASAR PIN POLIO 2016

KABUPATEN :PROVINSI :BULAN / TAHUN :

NO NAMA PUSKESMASJUMLAH JUMLAH SASARAN PIN

DESA BIASA DESA SULIT POS IMUNISASI / BALITA 0 - 59 BULANPOSYANDU ( 7 APRIL 2011 s/d MARET 2016 )

1 2 3 4 5 6

TOTAL

DATA DASAR PIN POLIO 2016

JUMLAH SASARAN PIN JUMLAH TENAGAKETERANGANBALITA 0 - 59 BULAN PELAKSANA SUPERVISOR

( 7 APRIL 2011 s/d MARET 2016 )7 8 9 10 11

Lampiran 2DATA KEBUTUHAN LOGISTIK PIN POLIO 2016

KABUPATEN :PROVINSI :BULAN / TAHUN :

NO NAMA PUSKESMASJUMLAH SASARAN PIN POLIO

0 - 59 BULAN(7 APRIL 2011 - MARET 2016 )

1 2 3 4 5

123456789

101112131415161718192021222324

TOTAL

DATA KEBUTUHAN LOGISTIK PIN POLIO 2016

KEBUTUHANKETERANGAN

VAKSIN POLIO

6 7

Blitar, ....................................20....KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLITAR

Dr. KUSPARDANIPembina Utama Muda

NIP. 19601212 198701 2 002

Lampiran 7DATA KETENAGAAN UNTUK PIN POLIO 2016

KABUPATEN :PROVINSI :

NO PUSKESMASJUMLAH POS SASARAN TENAGA PUSKESMAS

PENDATAAN BIDAN PERAWAT1 2 3 4 5 6

TOTAL

DATA KETENAGAAN UNTUK PIN POLIO 2016

TENAGA PUSKESMAS UPS, RSU, dan PENDIDIKAN TOTAL KEBUTUHANKESH LAINNYA BIDAN PERAWAT KESH LAINNYA TENAGA TENAGA

7 8 9 10 11 12

DATA KETENAGAAN UNTUK PIN POLIO 2016

RENCANA TANGGALLAMA PELAKSANAAN PELAKSANAAN

13 14

Lampiran 8PENCATATAN HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO 2016

POSYANDU / POS IMUNISASI :DESA / KELURAHAN :PUSKESMAS :TANGGAL PELAKSANAAN :TAHUN :

NO NAMA ANAK UMUR NAMA ORANG TUA

1 2 3 4

JUMLAH PEMAKAIANVAKSINDROPER

PENCATATAN HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO 2016FORM 1. POS PELAYANAN

ALAMAT KETERANGAN

5 6

Lampiran 9REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO

TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS :KABUPATEN / KOTA :BULAN / TAHUN :

NO DESAJUMLAH SASARAN CAKUPAN

POLIO 0 - 59 BULANJUMLAH

( 7 APRIL 2011 - MARET 2016 )1 2 3 4

REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIOTINGKAT PUSKESMAS

CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

%VAKSIN POLIO DROPER

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA5 6 7 8 9 10 11

CHECKLIST SUPERVISI PIN POLIO 2016(SEBELUM PELAKSANAAN)

Nama SupervisorKab / Kota

NO KEGIATANPERENCANAAN

MikroplanPembentukan Tim ImunisasiPelatihan PetugasPelatihan KaderPembentukan tenaga tambahan / cadangan untuk desa risiko tinggi

KOMUNIKASIPertemuan sog mob/ LS/LPIEC Material (Spanduk, Poster, Leaflet)Buku pedoman PIN Polio, Petunjuk teknis pelaksanaan telah diterima & rencana distribusiHasil survey cepat terhadap sosialisasi kepada masyarakat mengenai :umur sasaran, jenis imunisasi, tempat pelaksanaan, tanggal pelaksanaanHasil survey cepat terhadap sosialisasi kepada komponen institusi sekolah mengenai PIN

VAKSIN DAN LOGISTIKPenerimaan vaksin & logistik (ADS)Logistik pendukung (gentianviolet 965, KIPI Kit)Rencana distribusi vaksin & logistikKecukupan CholdchainKondisi choldchain baik, berfungsi dan terpantau teraturKecukupan vaccine carrier dan coolpackKetersediaan format pelaporanRencana distribusi format pelaporanRencana pembuangan limbah medis

CHECKLIST SUPERVISI PIN POLIO 2016(SEBELUM PELAKSANAAN)

Jabatan TanggalPuskesmas

HASIL OBSERVASITINDAK LANJUT YANG DIPERLUKANYA TIDAK