Post on 21-Feb-2018
7/24/2019 Biodata Pen Df
1/2
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN, PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBERLEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Veteran No. 3 Telp.!a". #33$ % &'()## Je*+er '$$'-e+.ttp/000.lp*.1ne2.a.45. E*a4l.Lp*1ne267*a4l.o*
BIODATA 8ALON PESERTA MAASIS-A KKN TEMATIK POSDAYA
GELOMBANG I UNIVERSITAS JEMBER TAUN AKADEMIK 9#$)9#$
DIISI LENGKAP DENGAN URU! BALOK DAN TIDAK DI-AKILKAN
IDENTITAS 8ALON PESERTA KKN /
NAMA LENGKAP / ............................................................................................................
TEMPAT TANGGAL LAIR / ............................................................................................................
!AKULTAS PROGRAM STUDI / ............................................................................................................
NIM :54t1l4; len / ............................................................................................................
JUMLA SKS IPK / ............................................................................................................
ALAMAT ASAL :54t1l4; len / ............................................................................................................
ALAMAT DI JEMBER / ............................................................................................................
NO. TELP : 7an< *15a? 54?1+1n / @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
NAMA ORANG TUA -ALI / ............................................................................................................
PEKERJAAN ORANG TUA -ALI / ............................................................................................................
ALAMAT ORANG TUA-ALI/ ............................................................................................................
JEMBER, .................................
TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGAS LPM, PESERTA KKN,
......................................... ...........................................
Pa; P?oto
3"&
mailto:Email.Lpmunej@ymail.commailto:Email.Lpmunej@ymail.com7/24/2019 Biodata Pen Df
2/2
SURAT PERNYATAAN 8ALON PESERTA MAASIS-A KKN
TEMATIK POSDAYA UNIVERSITAS JEMBER GELOMBANG I
TAUN AKADEMIK 9#$)9#$
Yan< +ertan5a tan