7/24/2019 Biodata Pen Df

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KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN, PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBERLEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

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BIODATA 8ALON PESERTA MAASIS-A KKN TEMATIK POSDAYA

GELOMBANG I UNIVERSITAS JEMBER TAUN AKADEMIK 9#$)9#$

DIISI LENGKAP DENGAN URU! BALOK DAN TIDAK DI-AKILKAN

IDENTITAS 8ALON PESERTA KKN /

NAMA LENGKAP / ............................................................................................................

TEMPAT TANGGAL LAIR / ............................................................................................................

!AKULTAS PROGRAM STUDI / ............................................................................................................

NIM :54t1l4; len / ............................................................................................................

JUMLA SKS IPK / ............................................................................................................

ALAMAT ASAL :54t1l4; len / ............................................................................................................

ALAMAT DI JEMBER / ............................................................................................................

NO. TELP : 7an< *15a? 54?1+1n / @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

NAMA ORANG TUA -ALI / ............................................................................................................

PEKERJAAN ORANG TUA -ALI / ............................................................................................................

ALAMAT ORANG TUA-ALI/ ............................................................................................................

JEMBER, .................................

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS LPM, PESERTA KKN,

......................................... ...........................................

Pa; P?oto

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mailto:Email.Lpmunej@ymail.commailto:Email.Lpmunej@ymail.com

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SURAT PERNYATAAN 8ALON PESERTA MAASIS-A KKN

TEMATIK POSDAYA UNIVERSITAS JEMBER GELOMBANG I

TAUN AKADEMIK 9#$)9#$

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