MODEL BA HP D P R D K A B U P A T E N

BERITA ACARA

NOMOR: "58 /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018

HASIL VER IF IKAS I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu

Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan verifikasi kelengkapan

dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai

Amanat Nasional pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan basi l verifikasi

sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.

Lebong, 18 J u l i 2018

KPU KABUPATEN LEBONG

L A M P I R A N

M O D E L B A - H P K A B U P A T E N / K O T A

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANCMJOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Partai : PARTAI AMANAT NASIONAL

Daerah PemUihan : LEBONG 1

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

NO J E N I S D O K U M E N

H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K U M E N

NO J E N I S D O K U M E N C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 1 0 C a l o n 1 1 C a l o n 12

NO J E N I S D O K U M E N ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* t

ADA/ T D K ADA

MS/ BMSM

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS«)

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS" )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS" )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S " )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS" )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S " )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS" )

I F o r m u l i r Model B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

3 Fotokopi K T P E l e k t r o n i k WNI A D A M S A D A M S A D A M S A[>A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K ADA B M S

4

Bag j b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal di l u a r neger i :

4 a. Pas p e r 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i Kan t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t

5

Fotokopi i j a z a l i / S T T B S e k o l a h Menengah Atas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n b e r p e n g h a r g a a n s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , sys ihadah a t a u s e i t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o leh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g

A D A M S A D A M S AE)A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A B M S ADA M S A D A M S

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S T D K A D A B M S A D A M S A D A M S

8

S u r a t k e t e r a n g a n b e b a s p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i k o t r o p i k a , dan za t ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S ADA M S A D A M S

9

T a n d a b u k t i t e l ah terdciftar sebaga i p em i l i h y a n g d i t a n d a t a n g a n i a s l i / b a s a h o leh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Penye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas

11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S

12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota Par ta i Pol i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A15A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

13

Pas foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca lon , u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i enam) s en t ime t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h a s l i (hardcopy ) 86 n a s k a h a s h e l e k t r o n i k

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

14

B a g i c a l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e a b a d a n l a in y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r dar i k e u a n g a n nega i a*) :

a . S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses oleh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

B a g i b a k a l c a l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r ta i po l i t ik y a n g d i w a k i h p a d a P e m i l u s e b e l u m n v a :

15

a. S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jaba t y a n g berw^enang a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * } y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a t e tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a t a u t i dak d i ta r ik sebaga i anggota D P R , D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r ta i Pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a Pemi lu s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n d a r i pengad i l an neger i d i w i l a y a h h u k u m t e m p a t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e rp i dana :

a. s u r a t k e t e r a n g a n da r i kepc i la l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e sa i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a i i p e n g a Q i i a n y a x i g L e i a r i i x i s m p e r o i e i i

k e k u a t a n h u k u m te tap

T D K A D A

B M S

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

TDK-A D A

B M S

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

T D K A D A

B M S

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l a h d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

TDK-A D A

B M S

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a di d a l a m p e n j a r a ( c u l p a l ev i s a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik) :

a . s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a ka i - ena k e a l p a a n ringan ( cu lpa levis) a t a u a l a s a n po l i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a I ^ V Q I ^ t ^ i i d c; 1 T~i n 1 ^ ' ^ n r v TY^ ^ n o f ra tT CT Lr ̂ r i V i c s rm ' c i l U K . d l d L c L U I l e L s l C J I l c U V c U l g I l i e i i e i c Q l t c K c l I l U d l l n d.

b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( c u ^ a leins)

a t a u a l a s a n pol i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t au nas i ona l .

2 0

Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o leh pe jabat y a n g b e n v e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n di a tas s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u sedera ja t

ADA MS ADA MS ADA MS

2 1

T-* . 1 - T*Y 1 "1 1 1 1 1 . 1 J

P e n e t a p a n d a n P e n g a d i l a n d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca lon dengan n a m a b a k a l ca l on p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n : L MB L M S L M S L M S T L B M S T L B M S L M S T L B M S L M S T L B M S T L B M B T L B M S

K e t e r a u L g a n :

L ; L e n g k a p

T L : T i d a k L e n g k a p

M S : M e m e n u h i S y a r a t

B M S : B e l u m M e m e n u h i S y a r a t

Lebong, I ^ J u l i 2018

L A M P I R A N

M O D E L B A . H P K A B U P A T E N / K O T A

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Partai PARTAI AMANAT NASIONAL

Daerah PemUihan : LEBONG 2

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

HO J E N I S D O K U M E N

H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K U M E N

HO J E N I S D O K U M E N C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 1 0 C a l o n 1 1 C a l o n 12

HO J E N I S D O K U M E N ADA/ T D K ADA

MB/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

M S / BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S * )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS" )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/

ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

1 F o r m u l i r Model B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

3 Fotokopi K T P E l e k t r o n i k W N I A D A MR A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A MR A D A M S

4

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r t e m p a t t inggal d i l u a r neger i :

4 a . Paspor 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n dar i Kan t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t empa t

5

Fotokopi i j a z a l i / S T T B S e k o l a h Menengah A tas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpengha rgaan s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o leh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g

A D A M S A D A M S A IDA M S .ADA M S A D A M S AIFA M S A D A M S

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

A D A M S A D A M S A D A M.S A D A M S A D A M S A D A M S A D A MR

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebeis p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op i ka , d a n zat ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a l i a t a u B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A [ ) A M S A D A M S

9

T a n d a b u k t i t e l ah te rda f tar sebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

A D A M S A D A M S A D A M S Ai:)A M S A D A M S ADA M S A D A M S

] 0

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat \ a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i P e m e l enggara P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas

1 1 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Par ta i Pol i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

13

P a s foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca lon, u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i enam) s en t ime t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i a s l i (hardcopy) & n a s k a h as l i e l ek t r on ik

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S ADA M S

14

B a g i ca l on \ a n g b e r s t a t u s sebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas dcm/atau k a i y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n Ia in y a n g a n g g a i a n n y a be i -aumber dar i k e u a n g a n negara* ) : 14

a . S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n dir i

14

b. T a n d a t e r i m a dain pe jabat y a n g b e n v e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses oleh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

15

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan p a i t a i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n v a :

15

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n dir i sebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r t a i Pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n d a i i pengad i l an neger i d i wilav a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca l on y a n g m e m a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t idak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

18

Bag i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e rp idana :

18

a . s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a J a l e m b a g a pemasyaraka te in y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n te lah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengaddan y a n g te l j ih m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

18

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l yang m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e b ^ a i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

Bag i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a di *HQ1OTY^ lY* iTmaT* ' i fT^i i lnra I N I T I O n t ' Y i l !/• T**i n n 'YlraC'^^n

aaxam p e n j a i a [ c u i p a lev is a i a u K a r e n a a j a s a n pol i t ik) : a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r ingan ( cu lpa levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan {culpa levis)

a t a u a l a s a n pol i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t au nas i ona l .

2 0

Fotokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u sw a s t a \ ang a i i e ga i i sas i o i en pe jaoat y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca lon m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n di a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u sedera ja t

A D A M S

2 1

Penetapc in dar i P e n g a d i l a n da l am h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca lon a^TYfTQTn I'YsatT^ia r Y o l c a l /"isaiotY t Y n c i n K ' I ' P

u e i i g c i i i i i a j i i d u a K c u c d i u i i p d u d r\ i r

E l e k t r o n i k

K e s i m p t i l a n : L MB L MB T L B M S L M S L M S L MB L M S

Keterangan :

L ; Lengkap

T L : T idak Lengkap

MS : Memenuhi Sya ra t

B M S : B e l u m Memenuhi Sya ra t ^ Lebong, 1 ^ J u U 2 0 1 8

L A M P I R A N

M O D E L B A . H P - K A B U P A T E N / K O T A

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 r : j i2;2v ; . J : i ' r : : ' . . . . . ; - . .L-L - r iTsi i i i , , , . . ' _ . , . , , . L-:iz.~d=.'j-s:rrsi:z'=.-z'

Partai : PARTAI AMANAT NASIONAL

Daerah PemUihan : LEBONG 3

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

HO J E N I S D O K U M E N

H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K U M E N

HO J E N I S D O K U M E N C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 1 0 C a l o n 1 1 C a l o n 1 2

HO J E N I S D O K U M E N ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS*|

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

1 F o r m u l i r Model B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

3 Fotokopi K T P E l e k t r o n i k WNI A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

4

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r t e m p a t t inggal di l u a r neger i :

4 a. Paspo r 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n d a r i Kan t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t

5

Fotokopi i j a z a h / S T T B S e k o l a h M e n e n g a h Atas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpengha rgaan s a m a dengein i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o leh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas penyedahgunaan n a r k o t i k a , p s i k o t r o p i k a , d a n za t ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

9

T a n d a b u k t i t e l a h terdaftau- sebaga i p e m i l i h y a n g d i t a n d a t a n g a n i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t ke t e rangsm da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

1 0

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Penye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u Pan i t i a Pengawas

11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota Par ta i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

1 3

P a « fnfn h . . r w ? i T T , a t ^ r h a m h a P n l f a l r t n X CXO tXX 1-VX i X ^ l W CUI IXCL L C I LXCU LI LXCXXLCXX LxCULfXl,

u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i enam) s en t ime t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h a s l i (hardcopy ) & n a s k a h ash e l ek t r on ik

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

14

B a g i ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o h s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n la in y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r da r i keuang£in negara* ) : 14

a. S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan LxfCFF t lKlx4 i A txl AxA A CLAl txxAAJl A

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n bahw^a penga juan p e n g x i n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses oleh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g

15

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh P a r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r ta i po l i t ik y a n g d i w a k i h p a d a P e m i l u O ^ V M O I I A m n v s * • S C U C i L t A l i l l V c l .

15

a. S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jaba t y a n g berwene ing a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Po l i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a t e tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i sebagEii Anggota Pa r t a i Pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t ke t e r tmgan da r i pengad i l an neger i d i w i l a y a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca l on y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t idak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

18

Bag i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a :

18

a . s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a D e m a s v a r a k a t a n vans ' m e n e r a n s k a n b a h w a

11 ICtd 1 HI lULUUU 1 1 HI UC lllVllCl W IKILHl i HHl 111 H

b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n te lah s e l e s a i men j a l an i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 18

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

Bag i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m p e n j a r a ( c u l p a lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :

a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e i i e r E u i g K < i n o a n w a j ' a r i g D e r s a i i g K U t a r i

t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r ingan ( cu lpa levis ) a t a u a l a s a n po l i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n beihwa b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k s t k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r ingan {culpa levis)

a t a u a l a s a n po l i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u ns is iona l .

2 0

Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u

b e r w e n a n g d i p e r g u m a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bag i b a k a l ca lon m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n di a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u sedera ja t

ADA MS ADA MS

2 1

PiinsitaT^an r^ari Pfs^rios>rii\ctn r l a l a m V i a l +cl̂ •^^aT^a^ r c i i eLctpcu i u<Aii c e i i g d u i i d i i ucua i j i i ic i i l e i u a p a L p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on dengan n a m a b a k a l ca l on p a d a K T P E l e k t r o n i k

Kes impu lan : L M S L MB L MB T L B M B L MB L MB

Lebong, ( S J u l i 2018

Keterangan :

L : Lengkap

T L : T idak Lengkap

MS : Memenuhi Sya ra t

B M S : Be lum Memenuhi Sya ra t