MODEL BA HP DPRD KABUPATEN - kpu-lebongkab.go.id · lampiran model ba.hp-kabupatbn/kota lampiran...

MODEL BA HP DPRD K A B U P A T E N

BERITA ACARA

NOMOR: S > /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu

Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan verifikasi kelengkapan

dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Par ta i

Demokrat pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan hasU verifikasi

sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.

Lebong, 18 J u l i 2018

1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

KPU KABUPATEN LEBONG

Shalahuddin AI Khidhr, S E

Devi Irawan, S.H

Yoki Setiawan, S.Sos

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATBN/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA


Partai : DEMOKRAT

Daerah Pemilihan LEBONG 1

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

NO J B N I S DOKUMEN

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKXnhlEN

NO J B N I S DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n U C a l o n 12

NO J B N I S DOKUMEN ADA/

T D K

ADA

M S /

BMS*1

A D A /

T D K

ADA

MS/

BMS* )

ADA/

T D K

ADA

MS/

BMS* )

ADA/

T D K

ADA

MS/

BMS* )

ADA/

T D K

ADA

MS/

BMS* )

ADA/

T D K

ADA

M S /

BMS* )

ADA/

T D K

ADA

MS/

BMS* )

ADA/

T D K

ADA

MS/

BMS* )

ADA/

ADA

MS/

BMS* )

ADA/

T D K

ADA

MS/

BMS*)

ADA/

T D K

ADA

MS/

BMS* )

ADA/

T D K

ADA

MS/

BMS* )

1 Formulir Model B B . l DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS "flDAK

ADA BMS .ADA MS A.DA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 Formulir Model BB.2 DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)

ADA MS ADA MS ADA M.S ADA MS TIDAK

ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 Fotokopi KTPElektronikWNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA M.S T IDAK

ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

T1D.AK ADA

BMS ADA MS ADA MS ADA MS

4

Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri :

4 a. Paspor 4

b. Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan Republik Indonesia di negara setempat

5

Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat, surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansiyang benvenang

.ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS nD/\K

ADA BMS ADA MS ADA MS

TIDAK ADA

BMS ADA MS ADA MS ADA MS TID/\K ADA

BMS

6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumah ssikit pemerintah

TIDAK .'\DA

BMS T IDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS TIDAK /\DA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS T IDAK

.ADA BMS

•HDAK ADA

BMS T!D.A,K

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS

7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

TIDAK .AXlA

BMS 'HDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS T IDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BM.S T IDAK ADA

BMS "DDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS •nD-VK

ADA BMS

8

Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota

TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK .ADA

BMS •noAK

ADA BMS

TID.AK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS

9

Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan dari KPU/KJP Kabupaten/Kota

TIDAK ADA

BMS U D A K ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS ADA MS T IDAK

ADA BMS

T IDAK ADA

BMS T IDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS

10

Keputusan pemberhentian sebagai pejabat vane berwenane baei bakal calon vane berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawais

11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian TIDAK ADA

BMS T!D.\K ADA

BMS ADA MS TIDAK ADA

BMS •HDAK

ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

I IDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS 11 DAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS

12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masih berlaku

TIDAK ADA

BMS TID.AK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS T IDAK

ADA BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK

ADA BMS •noAK

ADA BMS

T IDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS H D A K ADA

BMS

13

Pas foto berwama terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuk naskali tisli (hardcopy) & naskah asli elektronik

TIDAK ADA

BMS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK

ADA BMS ADA MS TIDAK

ADA BMS ADA MS ADA MS AD.-\ MS

T1D.AK ADA

BMS ADA MS

14

Bagi calon yang berstatus sebagai Gubemur/Wakil Gubemur/ Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/ Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/ direksi, komisaris, dewan pengawas dan/atau kary awan pada R l IIUIW / R I I K t n / R I I I U l R o o K a ^ l o t T l o i n \nartn

D U M i ' j / D u i v i u / D u l Y i u e s Dauan lain yang anggarannya betsumber dari keuangan negara*) ;

a. Surat pengajuan pengunduran diri

b. Tanda terima dari pejabat yang benvenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang benvenang

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anff(70ta DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai PoKtik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya

15

a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, dan DPRD Kabunaten /Kota


c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang

16

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidak diberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikan surat pemyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya.

17

Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukum tempat tinggal bakal calon yang menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak pemah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap

A D A B M S

T I D A K ;

A D A B M S .ADA M S

T I D A K

A D A B M S

T I D A K

A D A B M S A D A M S A D A M S •ADA M S

T I D A K

A D A B M S

T I D A K

A D A B M S

' H D A K

A D A B M S

T I D A K

A D A B M S

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:

18

a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa bakal ceilon yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap

18 b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana

d. bukti berupa surat pemyataan \'ang bersangkutan yang telah dimuat dalam media massa Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karena alasan politik):

a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

19

b. surat keterangan dari kejaksaan yang tnenerangkan bahwa vang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bEika] calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karena kealpaan ringan {culpa levis]

atau alasan politik

d. bukti pemyataan atau pengumuman yang dimuat di media massa lokal atau nasional.

20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat

ADA .MS

21

PenetapEin dari Pengadilan dalam hal terdapat perbedaan nama penulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat bakal calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik

Kesimpulan : T L s m T L B M S T L B M S T L B M S T L B U B T L B U S T L B M S T L B U S T L B M S T L B M S T L B M S T L B M S

Keterangan ;

L

T L

MS

B M S

Lengkap

T idak Lengkap

Memenuhi Sya ra t

B e l u m Memenuhi Sya ra t

Yang Menerima T i m Penghubung Bakal Calon/

, iS

Galon *)

Lebong.

pfglVIe^rerahkan ajb^ Lebong

K A B L ' P A T L . N i ^ ) ' . A

J u l i 2018

McoLAS. Sy7?n/si..^,..5^^M J^^dniDHR, S B

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA




Paitai DEMOKRAT

Daerah PemUihan : LEBONG 2

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

HO JBNIS DOKUMEN

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

HO JBNIS DOKUMEN C a l o o l C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 12

HO JBNIS DOKUMEN ADA/

T D K

ADA

M S /

B M S ' )

ADA/

T D K

ADA

MS/

BMS»)

ADA/

T D K

ADA

MS/

B M S ' )

ADA/

T D K

ADA

MS/

B M S ' )

ADA/

T D K

ADA

M S /

B M S ' l

ADA/

T D K

ADA

MS/

B M S ' )

ADA/

T D K

ADA

M S /

B M S ' i

ADA/

T D K

ADA

MS/

B M S ' )

ADA/

T D K

ADA

MS/

B M S ' )

ADA/

T D K

ADA

M S /

BMS* )

ADA/

T D K

ADA

MS/

B M S ' )

ADA/

T D K

ADA

MS/

E M S ' )

1 Formulir Model BB . 1 DPR/DPRD J r l O V l I l S I / L-*I i\LJ j r \ e l C J L i p c t l C I l / i \ O L c l 1

AD.A MS .AD.A MS ADA .MS TIDAK ADA

BMS ADA -MS t l D A K ADA

BMS ADA MS

2 Formulir Model BB.2 DPR/DPRD D r - m r i n o i / P\L3I71~1 L ' aL i i m ' l f A n / tVAt-nM r T o v i n s i / u r K u r v a D u p a i e n / i \ o i a j

ADA MS ADA MS .ADA MS TIDAK ADA

BMS ADA MS TIDAK

ADA BMS ADA MS

3 Fotokopi KTP Elektronik WNl ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS

TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS ADA MS

4

Bagi bakal calon vang bertempat tinggal di luar negeri:

4 a. Paspor 4

b. Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan Republik Indonesia di negara setempat

5

Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat, surat keterangan berpenghairgaan sama dengan ijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

nOAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS ADA MS

TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK .ADA

BMS TIDAK AD.A

BMS

6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

TIDAK ADA BMS

TIDAK ADA BMS

TIDAK ADA

BMS nOAK ADA

BMS TIDAK ADA BMS

TIDAK ADA BMS ADA MS

7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

TID.AK ADA

BMS 'HDAK

.ADA BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

B-MS TIDAK ADA BMS ADA MS

8

Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota

TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

nD.AK ADA

BMS TID.AK

ADA BM.S

TIDAK ADA

BMS DD.AK ADA

BMS ADA MS

9

Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota

TIDAK ADA

BMS UD.AK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS ADA MS

10

Keputusan pemberhentian sebagai pejabat yang benvenang bagi bakal calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas

11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian TIDAK ADA

BMS TID.AK

ADA BMS

TID.AK •ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TID.AK ADA

BMS ADA MS

12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masih berlaku

TIDAK ADA

BMS TID.AK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK

.ADA BMS

TIDAK ADA

BMS T ID ,U :

ADA BMS

13

Pas foto berwama terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembai- dalam bentuk naskah asli (hardcopy) & naskah asli elektronik

ADA MS TIDAK

ADA BM.S

TIDAK ADA

BMS TIDAK -ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS ADA MS

14

Bagi calon yang berstatus sebagai Gubemur/Wakil Gubemur/ Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/ Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisisin/ direksi, komisaris, dewan pengawas dan/atau karyawan pada BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggai ann> a beraumber dari keuemgan negara*) : 14


14

b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri

14


15

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya

15

a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/ Kota

15



16

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidak diberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wEijib menyampaikan surat pemyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya.

17

Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukum tempat tinggal bakal calon yang menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak pemah dijatuhi pidana penjara berdasEirkan putusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap

TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

n O A K ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS 'HDAK

ADA BMS

T IDAK ADA

BMS

18

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:

18

a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap


18

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana

18

d. bukti bempa surat pemyataan yang bersangkutan yang telah dimuat dalam media massa Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karena alasan politik):

a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

19

b. surat keterangan dari kejaksaan \ ang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

19

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karena kealpaan ringan {culpa leids)

atau alasan politik

19

d. bukti pemyataan atau pengumuman yang dimuat di media massa lokal atau nasional.

20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekolah menengah atsis atau sederajat

A D A .MS •ADA M S

21

Penetapan dari Pengadilan dalam hal terdapat perbedgian nama penulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat bakal calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik

Kesimpi ilan : T L BMfl T L B H B T L B M S T L B H B T L B M 8 T L B M 8 T L B H B

Keterangan:

L

T L

MS

B M S

Lengkap

T idak Lengkap

Memenuhi Syara t

Be lum Memenuhi Syarat

Yang Menerima T im Penghubimg Bakal Galon/Bakal Calon

Lebong, ( 5 J u l i 2018

j i l e n ^ r a b k a n Kabupaten Lebong

.M£9M.^.. S:.i>^^^M.s.(^M....,

LAMPIRAN

M O D E L BA HP-KAEUPATEM/KOTA




Part:ai : DEMOKILAT

Daetah PemUihan : LEBONG 3

DOKUMEN BAKAL SYARAT CAlvON

HCI JEKIS DOKUMEN

H>ySIL VERIFIKASI ISXENGKAFAN fin lOEABSAHAN DOKUMEN

HCI JEKIS DOKUMEN Catoal C>Jon2 Calon 3 Calini4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon :i Calon 9 Calon 10 Ciilon 11 Caion 12

HCI JEKIS DOKUMEN ADA/

ADA

M S /

B M S ' )

ADA,.'

T D K

At/A

MS/

B M S ' i

ADA/

T D K

ADA

MS/

BMS ' I

ADA/

T D K

ADA

M S /

B M S ' i

ADA/

T D K

ADA

M S /

BMS ' I

ADA/

T D K

ADA

M S /

B M S ' )

/.DA/

T D K

.ADA

US/ B M S ' )

ADA/

T D K

ADA

MS/

B M S ' j

ADA/

T D K

ADA

MS-,/ BMS ' I

ADA/ T D K

ADA

MS/

BMf i ' )

ADA/

T D K

ADA

MS/

B M S 1 ADA/

T D K

ADA

MS/

B M S ' i

1 i Fo-mulir Mode! B B . l DPR/DPRD Provinsi/ D PRD Kabupaten/ Kota*)

,VOA MS - n u n . ADA BMS

r iDAK ADA

BMS ADA MS TIDAK

ADA BMS .ADA MS

2 Foi-mulir VIodel BB.2 DPR/DPRD Provinsi /DPRD Kabupaten/Kota*)

A D A MS •nD,U-

AOA BMS T l D A t

.AD.A BMS ADA us r iDAK

ADA BMS ..ADA MS

3 Porokoni KTP Elektrou k WNl ADA MS ADA MS n O A K ADA

BMS ADA MS TIDAK

ADA B.MS .ADA MS

4

Bagi baksJ calon yang bertempat tinggal di lUEirnegeri :

4 a. Paspor 4

b. Surat Keterangan dari Kantor Pern iikilan Re publik Indonesia di iingai-a setempat

5

Forokopi ijazah/STTB £ekola.h Menengah Attis atau sederajat, su:'at keteraingan betpenghargaan samadengar. i jazah/SITb, syiihadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yang benvenang

n r o t ADA

DUS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA BUS

6 Surat keterangan sehat jasmani dati puskesmas atau rumali sakit pemerintah

TI l iAK AD/., BMS ADA MS

•nD.At ADA

BMS ADA MS TIDAK

, IDA BMS TIDAK AD.A

BMS

7 Surat keterangan seh.at rohani dari piuskesm.as atau rumali sakit nemerintah

T l D A t A l ) ; .

BMS ADA H S TIDAK ADA

B.MS ADA MS TIDAK

ADA BMS

•HDAK AD.A

BMS

8

Surat keterangan bebis penyalahgunaan narkotika, psikotropiks, dan zat adiktif daii puskesmas atau rumfdi sakit pemerintah alau BNN/BNN Prov/BNN lOib/Kota

Til .AV A D A

BMS ADA MS 'HDAK ADA

SMS ADA MS T IDAK

ADA BMS

riD.AK ADA

BMS

9

Tanda bul- ti telah terdaftar seb:agai pemiUh yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangaa dari KPU/KJP Kabupaten/Kota

A I J A M S A I > A M S T I D A K

A D A B M S

T I D A K

A D A B M S

T I D A K

A D A B M S A [ 'A M S

10

Keputusmi pemberhentian sebagai pejabat yang benvenang bagi bakal c a k n yang berstatus sebagai Penyelenggiua Pemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas

1 1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian A D A M.S A D A M S T I D A K

A D A B M S A D A M S

T I D A K

A D A B M S ADA M S

12 Fotokopi f^artu Tanda Anggota Partai Politik yang masih berlaku

T I D A K

A D A B M S

T I D . A K

A D A BMS

T I D A K

A D A B M S

T I D A K

A D A B M S

T I D A K

A D A B M S

T I D A ? :

A D A B M S

13

Pas foto benvama terbaru bakal calon, ukuran 4 :i6 (empat kali enam) sentimeter sebanyal:; 2 (dua) lembar dalam bentuk naskalii asli (hardcopy) & naskah asli elektronik

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

14

Bagi calon yang berstatus sebagai Gubemur/Wakil Gubemur/ Bupati/ Wakil Bupati/ W alikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/ Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/ direksi, kcmisaris, dewan pengawas dan/atau karyawan pada BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggaj-annya beraumber dari keuangan negara*) : 14


14


14

c. Surat ke terangan bahwa pengajuan pengundur m diri sedang diproses oleh pejabat yang benvenang

15

Bagi bakiaJ calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya

15

a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, da i DPRD Kabupaten/Kota

15



16

Bagi bakal calon yang berstatU!! sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Paitai Poli cik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidak diberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kcta wajib menyampaikan surat pemyataan pengunduran diri sebagai Anggota P;irtai Politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya.

17

Surat keterangcUi dain pengadila.n negeri di wilavah hukum tempat tinggal b.ikaJ calon yang menyatakan bahwa yang bersangkutan tidcik pemah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap

TiD-u: ADA

BMS ADA MS HDAK ADA

BMS ADA MS 'ODAK

ADA BMS

TIDAK ADA

B M S

18

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terijidana:

18

a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasy arakatan yang menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara berdas arkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap


18

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangksai bahwa bakal calon telah secai a terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan tetpidana

18

d. bukti be rupa surat pemyatium yang bersangkutan yang telah dimuat dalam media massa Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karena alasan politik):

a. salinan outu san pengadilan y ang telah berkekuatan hukum tetap

19

b. surE.t; keterangan dari kejhksaan yang meneraiigkan bahwa y ang bersangkutan terpidaila karena kealpaan r rigan {culpa levis) atau alcAan politik berdasarl.iui uutusan pengadilan yang telah berkeHuatan hukum tetap

19

c. sural dari pemimpin redaksi media massa lokal atd u nasional yang mer.sirangkan bahwa bakal chlon telah secara terbqka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karena kealpaan rfligan {culpa levis}

atau als/ran politik

19

d. buk ' l piemyataan atau pengumuman yang dimuat di media massa lokal atau nasional.

20

Fotokof i ijazah perguruan tii'ggi negeri atau swasta; luig dilegalisasi oleh pejabat yang Derwen ' U i g ui peiguruan ung/p \ ang bersangkutan bagi bakal cal m mencari umkan riwayat pendidikan di atas sekolah menengah atas atau vederajat

.MS , I D A MS A D A MS

21

Penetapjm dari Pengadilem dnlarii hal terdapat perbeddtin nama penulisan baked calon pada dokumen pengajuan/syarat Hakal calon dengan nama bakal calon paila KTP Elektronik

-•

Kesimpulan : I t B K 8 T L B M i l T L B M S T L B M S T L B H B T L B H S

Keterangan:

L : L engkap

T L ; T idak l e n g k a p

MS ; Memenuhi Sya ra t

B M S : Be luq i Memenuhi Syarat

Lebong, \ o J u l i 2 fU8

MODEL BA HP DPRD KABUPATEN - kpu-lebongkab.go.id · lampiran model ba.hp-kabupatbn/kota lampiran...

Documents

Transcript of MODEL BA HP DPRD KABUPATEN - kpu-lebongkab.go.id · lampiran model ba.hp-kabupatbn/kota lampiran...