MODEL BA HP D P R D K A B U P A T E N

BERITA ACARA

NOMOR: ^ /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018

HASIL VER IF IKAS I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu

Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telab melakukan verifikasi kelengkapan

dan keabsaban terbadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai

NasDem pada daerab pemilihan sejumlah Tiga, dengan basi l verifikasi

sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.

Lebong, 18 J u l i 2018

1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

KPU KABUPATEN LEBONG

Shalahuddin A l Kbidbr, S E

Devi Irawan, S.H

Yoki Setiawan, S.Sos

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEH/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Partai NasDem

Daerah PemUihan LEBONG I

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

HO J E M S DOKUMEN

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

HO J E M S DOKUMEN Calon 1 Calon 3 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12

HO J E M S DOKUMEN ADA/ TDK ADA

MS/ BMS*1

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' I

ADA/ TDK ADA

MS/ EMS ' )

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' I

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS' )

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' I

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' I

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' I

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' I

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS ' I

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' I

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' I

1 Fomiulir Model B B . l DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)

A D A F I M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

2 Formulir Model BB.2 DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)

A D A B M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

3 Fotokopi KTP Elektronik WNl A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

4

Bag! bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri :

4 a. Paspor 4

b. Surat Keterangan dari Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara setempat

5

Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat, surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijaz£ih/SI 1 b, syabadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yang benvenang

A D A M S A D A M S AniA M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A B M S A D A M S

6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

A D A M S A D A M S A D A B M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S ADA M S A D A B M S

7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A B M S

8

Surat keterangan bebas penyalabgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota

A D A M S A D A M S A D A B M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S ADA M S A D A B M S

9

Tanda bukti telab terdaftar sebagai pemilib yang ditandatangani asli/basab oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota

T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

10

Keputusan pemberbentian sebagai pejabat yang benvenang bagi bakal calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas

11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masih berlaku

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

13

Pas foto benvama terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuk naskab asli (hardcopy) & naskab asli elektronik

A D A M S A D A M S A D A MS A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

14

Bagi calon yang berstatus sebagai Gubemur/Wakil Gubemur/ Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/ Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/ u i i e i v o i , a u i i i i s a i I S , ue \ > a i i pengawas dan/atau karyawan pada m T r a a h i J t—«i T a r i-x / r t i i a a v~\ i i i '

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannva bersumber dari keuangan negara*) :

3 ^'vl 1 t*£*t r i fQi i 1 can m & n m i m H 1 1 f .2m / ^ i i * i c t . o u i c tL u c i i g c i i L i c u i T j e i i g u i i Q u r a i i c i i n

b. Tanda terima dari pejabat yang bervvenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang benvenang

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota U r K / U r K U Provinsi/ U r K G

Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleb Parted Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya :

15

a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, dan r\D^5r*\ L ' A I ^ . ! 1 M A*-A_-h /'L^A4,A

UrKU Kaoupaten/ Kota b. Tanda terima dari pejabat yang benvenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang benvenang

16

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidak dlberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD l\.tXKy \x 11 I t\.\J V-CK VVCLJ1L3 l l l ^ l l y cUilL^CU-IYCUi O U I C L L

pemyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya.

17

Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukum tempat tinggal bakal calon yang menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak pemab dijatubi pidana penjara berdasarkan putusan pengaidlan yang telab berkekuatan hukum tetap

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana: a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan babwa bakal calon yang bersangkutan telab selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleb kekuatan hukum tetap

18 b. salinan putusan pengadilan yang telab berkekuatan bukum tetap

T D K

A D A B M S

c. surat dari nemimnin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana

T D K

A D A B M S

d. bukti berupa surat pernyataan yang bersangkutan yang telah dimuat dalam media T D K

A D A B M S

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karena alasan politik);

a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan babwa yang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telab secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada pubbk sebagai terpidana karena kealpaan ringan {culpa levis] atau alasan politik

d. bukti pemyataan atau pengumuman yang dimuat di media massa lokal atau nasional.

20

Fotokopi ijazab perguruan tinggi negeri atau swasta yang dilegalisasi oleb pejabat yang berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat

T D K A D A

21

Penetapan dari Pengadilan dalam bal terdapat perbedaan nama penulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat bakal calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Keterangan :

L

T L

MS

B M S

Lengkap

T idak Lengkap

Memenuhi Sya ra t

B e l u m Memenuhi Syara t

Yang Menerima T i m Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

rtai NasDem

£^

Lebong, \ 5 J u l i 2018

bug Menyerahkan Kabupaten Lebong

Dewan

Partai N Kab

IDHR, S E

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Partai : NasDem

Daerah Pemilihan LEBONG 2

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

HO JEMS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUHEN

HO JEMS DOKUMEN Calon 1 Calon a Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12

HO JEMS DOKUMEN ADA/ TDK ADA

MS/ BMS*)

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS*)

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS*)

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS*)

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS*)

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS*)

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS*)

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS*)

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS*) TDK

ADA

MS/ BMS ' I

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' I

1 Formulir Model B B . l DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

2 F o r m u l i r M o d e l R R 9 D P R / n P R D

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*) A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

3 Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

A

Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri :

A a Past) or A

b. Surat Keterangan dari Kantor Perwakileui Republik Indonesia di negara setempat

5

Fotokopi ijazali/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat, surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

8

Surat keterangan bebas penyalabgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

9

Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basab oleh Ketua PPS serta cap basab PPS atau surat keterangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

10

Keputusan pemberbentian sebagai pejabat Vang berwenang bagi bakal calon yang berstatus sebagcu Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas

11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian A D A M S A D A MS A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Pobtik yang masih berlaku

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

13

n i 7 i l _ j - l - 1 - 1 1 1

Pas foto benvama terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuk naskah asli (hardcop}^) S& naskab asli elektronik

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

14

Bagi calon yang berstatus sebagai Gubemur/Wakil Gubemur/ Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/ Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/ direksi, komisaris, dewan pengawas dan/atau karyawan pada DU iv i iN/DU iv i L// t3u i v i i J ea D a o a n l u n y a n g

a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r d a r i k e u a n g a n

n e g a r a * ) : 14

a. Surat pengajuan pengunduran diri

14

b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri

14

c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anatrnta DPR/ DPRD Prnvin<!i/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya :

15

a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, dan 15

b. Tanda terima dari pejabat yang benvenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang

16

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidak diberbentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikan surat pemyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya.

17

Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukum tempat tinggal bakal calon yang menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak pemah dijatubi pidana penjara berdasarkan putusan pengaidlan yang telah berkekuatan bukum tetap

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

18

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:

18

a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan telab selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleb kekuatan bukum tetap

18 b. salinan putusan pengadilan yang telab berkekuatan hukum tetap 18

QllT*sit' n s i l * l ty 11T r 1 r\i n r'AiH o t z c i m o / i i c i m cj ct c? ct

lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana

18

d. bukti berupa surat pemyataan yang bersangkutan yang telah dimuat dalam media massa Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karena alasan politik):

a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

19

b . surat keterangan dari kejaksaan vang menerangkan babwa yang bersangkutan terpidana karena kealpaaji ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telab berkekuatan bukum tetap

19

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional vang menerangkan babwa bakal calon telFib secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karena kealpaan ringan {culpa levis] atau alasan politik

19

d. bukti pemyataari atau pengumuman yang dimuat di media massa lokal atau nasional.

20

Fotokopi ijazab perguruan tinggi negeri atau swasta j 'ang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat

A D A M S A D A M S

21

Penetapan dari Pengadilan dalam bal terdapat perbedaan nama penulisan bakal calon pada dokumen pengajuaji/syeirat bakal calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik

Kesimpulan : L M S L M S L M S L MS L MS t M S L MS

Keterangan :

L : Lengkap

T L : T i dak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

B M S : B e l u m Memenuhi Syara t

Yang Menerima T i m Penghubung BakaT Calon/Bakal Calon *)

J u l i 2018

hkan t e n Lebong

Dewan Pi

' i i Partai Na P m

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Partai : NasDem

Daerah PemUihan : LEBONG 3

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

HO J E N I S DOKUMEN

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

HO J E N I S DOKUMEN Calon 1 Calon 3 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12

HO J E N I S DOKUMEN ADA/ TDK ADA

MS/ BMS*|

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS' )

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS' )

ADA/ TDK ADA

MS/ EMS ' )

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS' )

ADA/ TDK ADA

MS/ EMS ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ EMS ' )

ADA/ TDK ADA

MS/ EMS ' )

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' )

ADA/ TDK ADA

MS/ EMS ' )

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS')

ADA/ TDK ADA

MS/ EMS ' )

] Formulir Model B B . l DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

2 Formulir Model BB.2 DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

3 Fotokopi KTP Elektronik WNl A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

4

Bagi bakal ctilon yang bertempat tinggal di luar negeri:

4 a. Paspor 4

b. Surat Keterangan dari Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara setempat

5

Fotokopi ijazali/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat, surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

A D A M S At>A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

6 Surat keterangan sebat jasmani dari puskesmas atau rumab sakit pemerintah

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

8

Surat keterangan bebas penyalabgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumab sakit pemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

9

Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemibh yang ditandatangani asli/basab oleh Ketua PPS serta cap basab PPS atau surat keterangan dari KPU/KiP Kabupaten/Kota

ADA. MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10

Keputusan pemberbentian sebagai pejabat yang berwenang bagi bakal calon vang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas

11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Polibk yang masib berlaku

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13

Pas foto berwama terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuk naskab asli (hardcopy) & naskah ash elektronik

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS

14

Bagi calon yang berstatus sebagai Gubemur/Wakil Cuberaur/ Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/ Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/ direksi, komisaris, dewan pengawas dan/atau karyawan pada R l U V r i V / R T I M n / R I I M n . a « b n A n n l a i n \'ar>CT

D u i v u . / D u i v i c / D u l Y i c e s oaoan larnyang anggarannya bersumber dari keuangan negara') :

14

a. Surat pengajuan pengunduran diri

14

b, Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri

14

c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleb pejabat yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anffffota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya :

15

a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, dan 15

b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang

16

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidak dlberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikan surat pemyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya.

17

Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukum tempat tinggal bakal calon yang menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak pemah dijatuhi pidana penjara berdasaikan putusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

18

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:

18

a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara berdsisarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap

18 b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 18

c. surat dari pemimpin redsdcsi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana

18

d. bukti berupa surat pemyataan yang bersangkutan yang telah dimuat dalam media massa Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karena alasan politik):

a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

19

b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telrib berkekuatan bukum tetap

19

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan babwa bakal calon telab secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karena kealpaan ringan {culpa levis) atau alasan politik

19

d. bukti pemyataan atau pengumuman yang dimuat di media massa lokal atau nasional.

20

Fotokopi iiazab perguman tinggi negeri atau swasta \'ang dilegalisasi oleh pejabat ysing berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

21

Penetapan dari Pengadilan dalam hal terdapat perbedaan nama penulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat baksil calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik

Kesimpulan : L MS L MS h MS L MS L MS L MS

Keterangan :

L : Lengkap

T L : T idak Lengkap

MS ; Memenuhi Syara t

B M S : B e l u m Memenuhi Syara t

Yang Menerima T i m Penghubung Baka^Calon/Bakal Calon *)

^ Dewan Pimi_

Partai NasDe/n 'N--.^P- '

J u l i 2018

(

K a b u p a t ^ ^ ^ DDIN A L KHIDHR , S E