BERITA ACARA BAKAL CALON ANGGOTA DPRD … filepada pemilihan umum tahun 2019 ... ketua 2. anggota 3....
Transcript of BERITA ACARA BAKAL CALON ANGGOTA DPRD … filepada pemilihan umum tahun 2019 ... ketua 2. anggota 3....
MODEL BA HP DPRD K A B U P A T E N
BERITA ACARA
NOMOR: 5 ^ /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018
HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu
Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan verifikasi kelengkapan
dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD
Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai
Keadilan Sejahtera pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan hasi l
verifikasi sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;
2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.
Lebong, 18 J u l i 2018
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
KPU KABUPATEN LEBONG
Shalahuddin AI Khidhr, S E
Devi Irawan, S.H
Yoki Setiawan, S.Sos
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : PARTAI KEADILAN S E J A H T E R A
Daerah PemUihan LEBONG 1
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
H O
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
H O C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n U
H O
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* )
ADA/ T D K ADA
M S / BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS*1
ADA/ T D K ADA
M S / BMS* )
ADA/ T D K ADA
M S / BMS* )
ADA/ T D K ADA
M S / BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* )
ADA/ T D K ADA
M S / BMS * j
ADA/ T D K ADA
M S / ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* )
ADA/ TDK-ADA
MS/ BMS* )
1 F o r m u l i r Model B B . 1 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TID.AK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
T IDAK ADA
U D A K BM.S TIDAK
ADA BMS T IDAK
ADA BMS
2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n a i / D P R D Kabut>aten/Kota* l
TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK
ADA BMS TID.AK
•ADA BMS TIDAK
ADA BMS TID.AK
ADA BMS
TID.AK ADA
B.MS ADA
BMS ADA BMS
3 Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS .•VDA MS ADA MS ADA MS
4
B a g i b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal di luair neger i :
4 a . Paspo r 4
b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a di n e g a r a s e t e m p a t
5
Fo tokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h Menengah A ta s a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n b e r p e n g h a r g a a n s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u ser t i f ika t y a n g d i lega l isas i o l eh i n s t a n s i y a n g benv e n a n g
UD.AK -ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK
.\DA B.MS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS •I'lDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA E.M.S
6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a tau r u m a l i s a k i t p e m e r i n t a h
TIDAK ADA.
B.MS HDAK ADA BM.S
T IDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS U D A K
ADA BMS TIDAK ADA BMS
TIDAK ADA BMS
TIDAK BMS
TID.AK AD.A BMS
7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
.Ai:iA MS •noAK
ADA BMS TIDAK ADA
BMS .ADA MS TIDAK
ADA BMS TIDAK
ADA BMS
nD.'AK ADA BMS ADA MS ADA MS
T IDAK ADA BMS
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n za t ad ik t i f da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a l i s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a
TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
B.MS TIDAK ADA BMS
TIDAK ADA
BMS TID.AK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK
ADA BMS UD.-AK
ADA BMS
9
T a n d a b u k t i t e l a h te rda f tar sebaga i p e m i b h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
A D A M S ADA M S A D A M S A D A M S TiDAK
A D A B M S A D A M S A D A M S
T I D A K
A D A B M S A D A M S A D A M S
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe j aba t y a n g b e n v e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i P enye l engga ra P e m i l u , Pan i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a P engawas
11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a l a n K e p o l i s i a n A D A M S ADA M S A D A
B M S A D A M S A D A "
B M S ADA
B M S A D A
B M S A D A M S A D A M S . A D A M S
12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r ta i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
A D A M S ' H D A K
ADA B M S
T I D A K
ADA B M S A D A M S
T I D A K
A D A B M S
T I D A K
A D A B M S
T I D A K
A D A B M S A D A M S
T I D A K
A D A B M S
T I D A K
A D A B M S
13
Pas foto b e n v a m a t e r b a r u b a k a l c a l on , u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i a s l i (hardcopy ) 86 n a s k a h as l i e l ek t r on ik
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S . A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
14
B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S i p i l Nega ra/Anggo taTN I/ Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a i y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n Ia in y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r dar i k e u a n g a n negara* ) : 14
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jaba t y a n g b e n v e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g
15
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a
15
a. S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D P i o v i n s i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jaba t y a n g bervvenang a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * } y a n g d i c a l o n k a n oleh Paj-tai Pol i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i po l i t ik \ a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak ditairik sebaga i anggota D P R . D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r ta i Pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m m a .
17
S u r a t k e t e r a n g a n dai-i pengad i l an neger i di w i l a y a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n v a t a k a n b a h w a v a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
ADA MS T IDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK .ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS A I M MS 'ODAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS
18
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e rp idana :
18
a. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l embaga p e m a 9 > a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i men jaJan i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a i i n a n p u t u s s m pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
18
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a IKJ I L C U CLLCLLJ. 1 I C L O l e u y c u 1 ^ l l l ^ l l L ^ t c u i^irvcu 1 L* C U 1 V , cl.
b a k a l ca lon t e l ah s e c a i a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t pemv a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e lah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a T~l " 1 1 1 1 1 J . 1
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a di d a l a m p e n j a r a ( cu lpa lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) : a . s a i i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n n n g a n ( c u l p a levis} a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t au n a s i o n a l v a n g r a e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n [culpa levis) a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l oka i a t a u n a s i o n a l .
2 0
Fotokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g dileg£ilisasi o l eh pe jabat y a n g D e r w e n a n g a j p e r g u r u a n ungg iv a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n d i a tas s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u s ede ra j a t
2 1
P e n e t a p a n da r i Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n pe i i ga juan/sya i ' a t b a k a l ca l on dengan n a m a b a k a l ca l on p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e s i m p u l a n : BL BMB BL BMB BL BMB BL BMB BL BMB BL BMB BL BMB BL BMB BL BMS BL BMS
K e t e r a n g a n :
L : L e n g k a p
T L : T i d a k L e n g k a p
M S ; M e m e n u h i S y a r a t
B M S : B e l u m M e m e n u h i S y a r a t
Lebong, \^ J u l i 2018
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah PemUihan : LEBONG 2
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
N O JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
N O JENIS DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 12
N O JENIS DOKUMEN ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ E M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' )
ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' l
ADA/ T D K ADA
M S /
B M S ' l
ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' l
ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/
B M S ' l
ADA/
ADA
MS/ B M S ' l
1 F o r m u l i r Model B B . 1 D P R / D P R D P r o v m s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) AD.A BMS A D A BMS
-ADA I3MS
A D A BMS
ADA BMS
2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
T I D A K A D A
BMS T I D A K A D A
BMS T I D A K -ADA
BMS T I D A K A D A
RMS •RDAK A D A
B M S
3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI ADA MS A D A MS A D A MS A D A M.S A D A M.S
4
Bag i b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal di l u a r neger i :
4 a. Paspo r 4
b. S u r a t K e t e r a n g a n d a r i Kan t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a di n e g a r a s e t e m p a t
5
Fotokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h Menengah A tas a t a u sedera jat , s u r a t k e t e r a n g a n be rpenghargaan s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u ser t i f ika t y a n g d i lega l isas i o leh i n s t a n s i y a n g b e n v e n a n g
TID.AK ADA
D.MS TID.AK A D A
BMS TID.AK A D A
BMS TID.AK A D A
BMS T I D A K A D A
BMS
6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t au r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
T i D A K A D A
BMS D D A K A D A
BMS T I D A K A D A
BMS T I D A K
A D A B M S T I D A K A D A B M S
7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
• I IDAK -ADA
BMS H D A K -ADA BMS
T I D A K A D A BMS A D A MS A D A MS
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n zat ad ik t i f da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N Pi-ov/BNN K a b / K o t a
TIDA.K AD.A
BMS T I D A K
A D A BMS TID.AK
AD.A BMS T I D A K
AD.A BMS T I D A K
A D A B.MS
9
T a n d a b u k t i t e l ah terdaf tar sebaga i p em i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o leh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n dar i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
TIDAK ADA
BMS ADA MS TIDAK
ADA BMS ADA MS
TIDAK ADA
BMS
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jabat y a n g b e n v e n a n g bagi b a k a l caJon y a n g b e r s t a t u s sebaga i P enye l engga ra P e m i l u , Pan i t i a P emi lu a t a u P a n i t i a P e n g a w a s
1 1 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n TIDAK ADA
BMS ADA MS T IDAK
ADA BMS ADA MS
n O A K ADA
BMS
12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota P a r t a i Pol i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
TIDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
13
P a s foto b e n v a m a t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r a n 4 x 5 ( empat k a l i enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h as l i (hardcopy) & n a s k a h as l i e l ek t r on ik
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
14
B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / Pe rangka t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota KepoUs i an/ d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a i y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r dar i k e u a n g a n negai-a' ) : 14
a. S u r a t penga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a dar i pe jabat y a n g b e n v e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n dir i
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e n v e n a n g
15
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh P a i t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a
15
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n oleh Pa r t a i Pol i t ik v ang b e r b e d a d e n g a n par ta i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a tau t idak d i t a r i k sebaga i anggota D P R , D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib men\ a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Par ta i Pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t k e t e r a n g a n dar i pengad i l an neger i d i w i l a y a h h u k u m t empat t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i ja tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
T I D A K ADA
BMS • n o A K
ADA BMS
T I D A K A D A
BMS T I D A K
ADA BMS
T I D A K A D A
BMS
18
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e rp idana :
18
a. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l embaga pemass a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon > ang b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e sa i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i lan y a n g te lah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a i i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
18
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l a h d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i t e q ^ i d a j i a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a di d a l a m p e n j a r a ( cu lpa lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :
a. s a i i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e j a k s a a n y a n g mene ra i i f f kan b a h w a vancf b e r s a n c k u t a n lli.-Ii.-i m i K i — m 1 1—ui 11V « 1̂ m i„ i—.-1 .—.ui„i11— 1.1.11
t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n ( c u l p a levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l > a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a kea i lpaan r i n g a n ( cu lpa levis) a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n ya i t g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .
2 0
Fotokopi i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t au s w a s t a v a n g d i l ega l i sas i o leh pe jaba t v a n g b e r w e n a n g di pe rguruem tinggi \ a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l c a l on m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n di a tas s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t au s ede ra j a t
2 1
P e n e t a p a n dar i Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapat p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k
Keaimpulan : TL BUS TL BMB TL BMS TL BMB TL BMB
K e t e r a n g a n :
L
T L
MS
B M S
Lengkap
T idak Lengkap
Memenuhi Syara t
B e l u m Memenuhi Syara t
Lebong, J u l i 2018
Yang Menerima T i m Pen^ubung^Bakal Calon/Bakal Calon *)
JDDW AX^IDHR, S E
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP.KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah Pemilihan : LEBONG 3
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
H O JENIS DOKUMEN
HASIL AfERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
H O JENIS DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n to C a l o n 11 C a l o n 12
H O JENIS DOKUMEN ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' l
ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' l
ADA/ T D K A D A
M S / B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/
ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ E M S ' )
I F o r m u l i r Model B B . 1 D P R / D P R D P r o v m s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
TID.VK AD.V BMS
ADA BMS T IDAK
ADA BMS
2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
B-MS TIDAK ADA
BMS
3 Fo tokop i K T P E l e k t r o n i k W N I ADA BMS ADA MS ADA MS
4
B a g i b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r neger i :
4 a . P a s p o r 4
b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t
5
Fo tokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h Menengah A t a s a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpengha rgaan s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d t i h a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o leh i n s t a n s i y a n g berw e n a n g
nO-AK .ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS
6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
TIDiAK .-ADA
BMS 'HDAK -ADA BMS
TIDAK ADA
BMS
7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t au r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
TID,.\K ADA
BMS ODAK AD.A BMS
TIDAK ADA
BMS
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n za t ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a
TIDAK •ADA
BMS TID.AK -ADA
BMS TIDAK AD.A
B.MS
9
T a n d a b u k t i t e l ah t e rda f ta r sebaga i p em ibh y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o leh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
TIDAiC ADA
BMS IID.AK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jabat y a n g b e n v e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i P e n y e l e n g g a r a P e m i l u , Pan i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a P e n g a w a s
1 1 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n ADA DMS
ADA BMS
ADA BMS
12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Pol i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
TiDAK ft DA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS
13
Pas foto bervvarna t e r b a r u b a k a l ca lon , u k u r a n 4 x 6 { empat k a l i e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i a s l i (hardcopy) 86 n a s k a h a s l i e l ek t r on ik
ADA MS ADA MS ADA MS
14
B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / Wa l i ko t a/ W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / Pe rangka t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggo taTNI/ Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a i i s , d e w a n p e n g a w a s dsm/atau k a i y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g a n g g a r a n n y a be i s u m b e r da r i k e u a n g a n negara* ) : 14
a . S u r a t penga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n dir i
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leh pe jabat y a n g b e n v e n a n g
15
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh P a i t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a
15
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jaba t y a n g b e n v e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n dirt sedattg d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e n v e n a n g
16
Bag i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n oleh P a i t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a tau t i dak d i t a r i k sebaga i anggota D P R , D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p emya taa t t p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i Anggota Par ta i Pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t k e t e r angan dar i pengadi l tu i neger i d i w i l a y a h h u k u m tempat t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a l i d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
n O A K
A D A BMS
H D A K
A D A BMS
T I D A K
A D A BMS
18
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e rp idana :
18
a. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n bahw a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e sa i m e n j a l a n i p id tu ia p e n j a r a b e r d a s a r k a n I 'M • I'l 1 e t a n n A n t v a r t i l a t ' i \'£ancy t o l n V i m o m r i * a f i*i]*»Vi [ J U ( . U S C U I L J d l K H ' U ' l ' i H I _\ d l 1 ^ L c l c U 1 I l l C l I i g c i L f l C I I
k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a i i n a n p u t u s a n pengad i l an v a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
18
c. s u r a t dar i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g be rsangkuteu i y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i t e r p i d a n a y a n g t idak m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m n e n i a r a f cu lna lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :
a. s a i i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n ( c u l p a levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa lexns) a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .
2 0
Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n t inggi nege r i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o l eh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u a n t inggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l c a l on m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n d i a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a tas a t a u s ede ra j a t
2 1
P e n e t a p a n d a r i P engad i l an d a l a m h a l t e rdapat p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca l on p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on d e n g a n n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e s i m p u l a n : TL BHB TL BHS TL BHS
K e t e r a n g a n :
L
T L
MS
B M S
Lengkap
T idak Lengkap
Memenuhi Sya ra t
Be lum Memenuhi Syara t
Yang Menerima T i m Penghubung 0aka l Calon/Bakal Galon *)
Lebong,
Yang M e n y ^ a h k a n
V 5 J u l i 2018
IDHR, S E