BERITA ACARA NOMOR: QO - kpu-lebongkab.go.id · lampiran model ba.hp kabupaten/kota lampiran berita...

MODEL BA HP DPRD K A B U P A T E N

BERITA ACARA

NOMOR: QO /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018

HASIL VER IF IKAS I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu

Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan verifikasi kelengkapan

dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai

Persatuan Pembangunan pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan basi l

verifikasi sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.

Lebong, 18 J u l i 2018

L A M P I R A N

M O D E L B A . H P K A B U P A T E N / K O T A

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA


Partai : PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN

Daerah Pemilihan : LEBONG 1

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

r t \ J

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

r t \ J C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n S C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 1 0 C a l o n 1 1 C a l o n 1 2

r t \ J

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' )

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' I

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' I

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' )

A D A / T D K ADA

M S / B M S ' )

A D A / T D K A D A

M S / B M S * )

A D A / T D K A D A

M S / E M S ' )

A D A / TDK-A D A

M S / B M S ' )

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' )

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' )

A D A / T D K ADA

M S / E M S ' )

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' )

1 Formulir Model B B . 1 DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S

2 FormuHr Model BB.2 DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K

B M S

3 Fotokopi KTP Elektronik WNl A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A l l A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S ADA M S

4

Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri :

4 a. Paapor 4

b. Surat Keterangan dari Kantor Pemakilan Republik Indonesia di negara setempat

5

Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat, surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijcLzah/bl 1 b, s\'ahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S T D K A D A

B M S TDK-A D A

B M S ADA M S T D K ADA

B M S

6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A


B M S T D K A D A


B M S A D A M S T D K Ai1A

B M S T D K ADA

B M S

7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

A D A M S T D K A D A

B M S T D K

A D A B M S

T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K ADA

B M S TDK-A D A

B M S

8

Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota


B M S A D A M S T D K

A D A B M S

T D K A D A

B M S A D A M S TDK-A D A

B M S A D A M S TDK-A D A

B M S T D K A D A

B M S

9

Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota


D M S A D A M S T D K A D A

B M S T D K A D A



B M S

10

Keputusan pemberhentian sebagai pejabat yang berwenang bagi bakal calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas

1 1 Surat Keterangan Catalan Kepolisian A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S T D K A D A


B M S A D A T D K A D A

12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masih berlaku

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S ADA M S A D A M S A D A M S A D A M S

13

Pas foto berwama terbaru bakal calon, u i A u i a i l ^ li. \j l e i i i p a i l A a i i e i i a i i i j B e i i u i i i i e c e i

sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuk naskah asli (hardcopy) 85 naskah asli elektronik

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A


B M S

14

Bagi calon yang berstatus sebagai Gubernur/Wakil Gubemur/ Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/ Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/ direksi, komisaris, dewan pengawas dan/atau karyawan pada BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang A n g g d r £ U i n y £ L borsumbei" dsLri keuarigEin n e g a i ' a * ) :

a. Surat pengajuan pengunduran diri

b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran dhi

c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) vang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnj'a :

15

a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota

b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri


16

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnva tetapi yang bersangkutan tidak diberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikan surat pemyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnva.

17

Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukum tempat tinggal bakal calon yang menvatakan bahwa vang bersangkutan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap

A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A

B M S A D A

B M S A D A M S A D A

B M S A D A M S A D A M S ADA

B M S

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana; a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa baka] calon yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan .vang telah memperoleh kekuatan hukum tetap

18 b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana

d. bukti berupa surat pemyataan yang bersangkutan yang telah dimuat dalam media massa Bacri bakal calon vane berstatus sebacrai terpidana yang tidak menjalani pidsina di dalam penjara (culpa levis atau karena alasan politik):

a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

19

b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa baka] calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karena kealpaan ringan {culpa leuis) atau alasan politik

d. bukti pemyataan atau pengumuman yang dimuat di media massa lokal atau nasional.

20

Fotokopi ijasah perguruan tiiiggi negeri atau swEista yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di pergnman tinggi yang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat

A D A M S

21

Penetapan dari Pengadilan dalEun hal terdapat perbedaan nama penulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat bakal calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik

Kesimpulau ; L T t BMS T t BHB TL BMS T t SMS TL SMS T t SMB T t SMB Tt BHB T t BMS I t BMS I t BMS

Keterangan :

L : Lengkap

T L ; T idak Lengkap

MS : Memenuhi Syara t

B M S : B e l u m Memenuhi Sya ra t

Yang Menerima T i m Penghubung Bakal Calon

Lebong, \ g J u l i 2018

Bak^dCalon *)

, y j y ^ O !

DDIN AL KHIDHR, S E

L A M P I R A N

M O D E L B A . H P - K A B D P A T E N / K O T A





Daerah Pemilihan : LEBONG 2


N O J E N I S DOKUMEN

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

N O J E N I S DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 1 1 C a l o n 12

N O J E N I S DOKUMEN A D A / T D K ADA

M S / B M S ' j

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' )

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' )

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' )

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' )

A D A / T D K ADA

M S / B M S ' j

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' j

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' j

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' )

A D A / T D K A D A

M S / E M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / E M S ' )

A D A / T D K ADA

M S / BMS*)

1 Formulir Model B B . 1 DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)


B M . S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S

2 Formulir Model BB.2 DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)



B M S A D A M S

3 Fotokopi KTP Elektronik WNl A D A MS A D A M.S A D A MS ADA MS A D A MS A D A M S A D A M S

4

Raoi Vialtfll ralon vana bartemtiat tirtcros} di t^CUCl UCLTXCKX \^CX.X\JIL yCXALfC h/C7 i I l l MCLL ULLBUCCU VLB

luar negeri :

4 a. Paspor 4

b. Surat Keterangan dari Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara setempat

5

Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat, surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/ STTb, syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang


B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S


ADA M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S TDK-A D A

B M S T D K A D A

B M S

7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

T D K A D A

BM.S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S

8

Surat keterangan bebas penvaiahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota


B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S

9

Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota

A OA M S A D A M S A D A M S TDK-A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S

10

Keputusan pemberhentian sebagai pejabat \ ang berwenang bagi bakal calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas

1 1 I 1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian T D K A D A

T D K A D A

T D K A D A

T D K A D A


A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

13

Pas foto berwama terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuk naskah asli (hardcopy) fl& naskah asli elektronik

A D A M S A D A M S A D A M S TDK-ADA


B M S A D A M S

14

Bagi calon yang berstatus sebagai Gubemur/Wakil Gubemur/ Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/ Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/ direksi, komisaris, dewan pengawas dan/atau karyawan pada BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber daii keuangan negara*) : 14


14


14


15

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD 1 Vu.IV LA C L L ^ J J / 1WL.CA I y CLi L ^ W l V'CLW 1 1XVCU i W i ^ l i

Partaii Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnva :

15


15

b. Tanda terima dari pejabat j 'ang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri

http://Vu.IV

c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengundurtui diri sedang diproses oleh pejabat y ang berwenang

16

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnva tetapi yang bersangkutan tidak diberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikan surat pemyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnva.

17

Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilay<rh hukum tempat tinggal bakal calon vang men^ atakan bahwa vang bersangkutan tidak peraah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap

A D A M S A D A M S A D A M S A D A

B M S A D A

B M S A D A

B M S A D A

B M S

18

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:

18

a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa n s L ^ a l ^ a l n n I ' l a n / ^ V\ A T ' 0 o f m B 11 f-o n t - ^ l i v r i a A l A o ^ s i

OELKBA cajon v a n g D e i a a n g K u i a n l e i a n s e i e s a i

m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n

putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap

18 b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 18

c. surat dari pemimpin redsiksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana

18

d. bukti berupa surat pemyataan yang bersangkutan yang telah dimuat dalam media massa RaQfi Vvatrnl r - a l n n L ; O T I O - Vyfayct -nt i i O c*iV\E»omi l—an^Xx iVcuVcM y ^ c u V i i y I ic IV v?* v5LcL.LL4i3 A^LVcU£cLJ

terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau kai-ena alasan politik): a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

19

b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan l e r p i t l a J J c t K c U C l l c t K C c U O c t c l I l I I l i g c t J ] lL,LliU<A l e V l B J

atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

19

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerauigkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karena kealpaan ringan {culpa leuis) atau alasan politik

19


20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau sw£istayang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenanff di oercnjruan tincci vanfi bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat

ADA B M S

21

Penetapan dari Pengadilan dalam hal terdapat Ty«ar"HfiH!aaTi n s s m s i T i p m i t n i J i n n y i k p i l c a l n n n a d p i U C l i-J VT tV CLCXl X I XCXlllCb IJ\^IXXA.XL^CLH hJft rVCAA V.-CUWJA -̂WACA.

dokumen pengajuan/syarat bakal calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik

Kesimpulan : TL TL BMS TL BMB T t BMB TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

T L ; T i dak Lengkap


B M S : B e l u m Memenuhi Syara t

Lebong, ( S J u l i 2018

Yang Menerima T i m Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

SHAL: IDHR, S E

/ L A M P I R A N

M O D E L B A . H P ' K A B U P A T E N / K O T A





Daerah Pemilihan LEBONG 3


N O J E N I S DOKUMEN

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKXmEN

N O J E N I S DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 1 1 C a l o n 1 2

N O J E N I S DOKUMEN A D A / T D K .ADA

M S /

B M S ' I

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' )

A D A / T D K ADA

M S / B M S ' )

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' I

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' I

A D A / T D K ADA

M S / B M S ' )

A D A / T D K ADA

M S / B M S ' I

A D A / T D K ADA

M S / B M S ' I

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' )

A D A / T D K A D A

M S / B M S ' I

ADA/ T D K ADA

M S / E M S ' )

A D A / T D K ADA

M S / E M S ' )

1 Formulir Model B B . l DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)

A D A M S ADA M S A D A M S ADA B M S A D A M S A D A M S

2 Foimulir Model BB.2 DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)

A D A M S A D A M S A D A M S A D A B M S A D A M S A D A M S

3 Fotokopi KTP Elektronik WNl A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

4

Bagi bakal calon vang bertempat tinggal di luar negeri :

4 a. Paspor 4

b. Surat Keterangan dari Kantor Pera-akilan Republik Indonesia di negara setempat

5

Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat. surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

A D A M S ADA M S A D A M S T D K A D A


B M S


T D K A D A

B M S TDK-A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S

7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintali

T D K A D A

13 M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S

8

Surat ketereingan bebas penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota

T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S TDK-A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S TDK-A D A

B M S

9

1 & n C l 9 . D U . K L 1 L G l d J l u C r C 1 3 J L S i o G U n g O l T J C i i i l l i i l

yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S

10

Keputusan pemberhentian sebagai pejabat yang benvenang bagi bakal calon ysuig DersTa . tus seuagaj c e n v e i e n ^ g a r a r e m i i u ,

Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas

11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S TDK-A D A

B M S


A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

13

Pas foto berwama terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 {empat kali enam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuk naskal i asli (hardcopy) & naskah asli elektronik

A D A M S A D A M B A D A M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S A D A M S

14

Bagi calon \ ang berstatus sebagai Gubemur/Wakil Gubemur/ Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/ Pei-angkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/ direksi, komisaris, dewan pengawas c i a n / arau K a i y a w a n paua BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara*) : 14


14


14


15

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD t y ^ - L i _ / i y _ j . i \ _ I ' l l _ 1 1^

Kabupaten/Kota*) 3'ang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnva :

15


15

b. Tanda terima dari pejabat yang beru^enang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri


16

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnva tetapi yang bersangkutan tidak diberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikan surat pemy ataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnva.

17

Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukum tempat tinggal bakal calon yang mem atakan bahwa r ang bersangkutan tidak pemah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengaidlan vang telah berkekuatan hukum tetap

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S

18

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:

18

a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyeirakatan yang menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap

18 b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 18

c, surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasionaJ yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana

18

d. bukti berupa surat pemyataan yang bersangkutan yang telah dimuat dalam media massa Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau kai-ena alasan politik):

a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

19

b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana kai ena keajpaan nngan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

19

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karena kealpaan ringan {culpa leuis) atau alasan politik

19


20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat

ADA MS

21

Penetapan dari Pengadilan dalam hal terdapat perbedaan nama penulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat bakal calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik

Keaimpulan : T t BMS TL BHS TL BH& TL BMS TL BUS TL SMS

Lebong, \S J u l i 2018

Keterangan ;

L : Lengkap

T L : T i dak Lengkap


B M S : B e l u m Memenuhi Syara t

BERITA ACARA NOMOR: QO - kpu-lebongkab.go.id · lampiran model ba.hp kabupaten/kota lampiran berita...

Documents

Transcript of BERITA ACARA NOMOR: QO - kpu-lebongkab.go.id · lampiran model ba.hp kabupaten/kota lampiran berita...