BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang...

MODEL BA HP DPRD K A B U P A T E N

BERITA ACARA

NOMOR: Zj^ /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu

Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan verifikasi kelengkapan

dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai

Kebangkitan Bangsa pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan basi l

verifikasi sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.

Lebong, 18 J u l i 2018

1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

KPU KABUPATEN LEBONG

: Shalahuddin AI Khidhr, S E

: Devi Irawan, S.H

: Yoki Setiawan, S.Sos

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEM/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA


Partai : PARTAI KEBANGKITAN BANGSA

Daerah Pemilihan : LEBONG 1

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K i m E N

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 C a l o n ? Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S ' )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * }

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * }

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

1 F o r m u U r Mode l B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA Ms ADA M s

2 F o r m u l i r Mode l B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS A D A MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS A D A B M S

3 Fo tokop i KTP E l e k t r o n i k WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA

B M S ADA MS T D K ADA

B M S ADA MS A D A MS

4

B a g ! b a k a l ca l on y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r neger i :

4 a . P a s p o r 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n dar i K a n t o r P e r w a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a di n e g a r a s e t e m p a t

5

Fo tokop i i j a z a b / S T T B S e k o l a h Menengab A ta s a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n b e r p e n g b a r g a a n s a m a dengan i j a z a b / S T T b , s y a h a d a b a t a u ser t i f ikat y a n g d i l ega l i sas i o leb i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g

ADA B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S TDK-ADA

B M S T D K ADA


B M S ADA B M S ADA MS

6 S u r a t k e t e r a n g a n s eba t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b

ADA MS A D A MS ADA MS A D A MS ADA MS T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S ADA MS

7 S u r a t k e t e r a n g a n seba t r o b a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK-ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S ADA MS

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op i ka , d a n za t ad ik t i f deiri p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S ADA MS

9

T a n d a b u k t i t e l ah terdeiftar s ebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o l eh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

ADA MS TDK ADA



B M S TDK-ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S ADA MS

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l c a l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Penye t enggara P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a P e n g a w a s

11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a l a n K e p o l i s i a n T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K A D A

B M S ADA MS

12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS

13

Pas foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r s m 4 x 6 (empat k a l i e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 {dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h as l i (hardcopy) & n a s k a h as l i e l e k t r o n i k

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS ADA MS

14

B a g i ca l on y a n g b e r s t a t u s s e b a g a i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a h k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S i p i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n p e n g a w a s d a n / a t a u k a i y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a i n y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r da r i k e u a n g a n negara* ) : 14

a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n v e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g

15

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh P a r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a :

15

a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n v e r a h a n a u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

c, S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe j aba t y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggo ta D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a t e tap i y a n g b e r a a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n v a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota P a r t a i Pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n da r i pengad i l an neger i d i w i l a y a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca l on y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S TDK-ADA

B M S ADA MS

18

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a :

18

a . s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n te lah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 18

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l Ccdon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebagt i i m a j i i a n l e r p i Q a r i a .

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e lah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m p e n j a r a ( cu lpa lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :

a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a kea lpe ian r i n g a n ( c u l p a levis ) a t a u a l a s a n po l i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a V , Q U O 1 ...air,,! Xdnri o c . a i ' a X'o,~n,ill^3 .TciTn iiniik"

uarxcu CcUoii Leieui s e c c t i a L e i u u i v a u a j i j u j u i

m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n {culpa levis)

a t a u a l a s a n pol i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi nege r i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o l eh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g d i p e r g u r u a n t inggi y a n g b e r s a n g k u t a n bag i b a k a l cedon m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n d i a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a tas a t a u s ede ra j a t

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

2 1

P e n e t a p a n dar i Pengad i l an d a l a m bai t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l c a l on p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l c a l on dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e a i m p u l a n : T l a m TL B M 8 TL T l B M 6 T l B M S TL B M B TL B M S T l B M S TL B M S TL B M S

K e t e r a n g a n :

L : L e n g k a p

T L : T i d a k L e n g k a p

M S : M e m e n u h i S y a r a t

B M S : B e l u m M e m e n u h i S y a r a t

Lebong, [ g J u l i 2018

LAMPIRAN

M O D E L BA .HP -KAB0PATEN/KOTA



Partai : P/IRTAI KEBANGKITAN BANGSA



.TP*MTQ nrmTrwriPM

H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N 8t K E A B S A H A N D O K U M E N

.TP*MTQ nrmTrwriPM Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12

.TP*MTQ nrmTrwriPM A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * }

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S ' )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * }

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S ' )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

1 F o r m u l i r Model B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )

ADA Ms ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )

ADA MS ADA MS A l iA MS ADA MS ADA MS A D A MS

3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

B a g i baked ca l on y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r neger i :

4 a . P a s p o r 4

b. S u r a t Ke t e r angan dar i Kan to r P e r w a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t empa t

5

Fotokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h Menenga l i A t a s a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n b e r p e n g b a r g a a n s a m a dengan i j a z a h / S T T b , s y a h a d a b a t a u ser t i f ikat y a n g d i l ega l i sas i o l eh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g

T D K ADA


B M S T D K ADA

B M S T D K AEIA

B M S ADA MS

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b

ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA

B M S ADA MS ADA MS

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA

B M S ADA MS ADA MS

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n zat ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N Prov/BNN K a b / K o t a

ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA

B M S ADA MS ADA MS

9

T a n d a b u k t i t e l ah te rda f tar s ebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o l eh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n dar i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe j aba t y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l c a l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i P enye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a P e n g a w a s

11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n A D A M S A D A M S A D A M S TDK-A D A


12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota P a r t m Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

13

P a s foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l c a l on , u k u r a n 4 x 6 (empat k a l i e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h as l i (hardcopy) & n a s k a h a s h e l ek t r on ik

A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A


14

B a g i ca l on > ang b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S i p i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , komisc i r i s , d e w a n p e n g a w a s d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g a n g g a i a n n y a b e f s u m b e r da r i k e u a n g a n nega i a*) : 14

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a d a i i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n v e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g x m d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leh pe jaba t } ' ang b e r w e n a n g

15

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l e h Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a :

15

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g berw-enang a t a s p e n v e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n dir i

c. S u r a t k e t e r angan b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n oleh Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a tetapi j a n g b e r s a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D Pi ov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n v a m p a i k a n s u r a t p e m j a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r ta i Pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t keteremgan dar i pengad i l an neger i d i w i l a y a h h u k u m t empat t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a h d i ja tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

A D A M S A D A M S A D A M S TDK-A D A


18

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e rp idana ;

18

a . s u r a t k e t e r angan dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e sa i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n

k e k u a t a i i h u k u m tetap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 18

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l \ ang m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l c a l on t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t idak m e n j a l a n i p i d a n a d i

po l i t ik ) :

a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e j a k s a a n y a n g m * i n * i r a n o k a n V i a V i i v a v a n o ' V i a r a a n c r k i i t a n

t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( c u l p a levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a ke tdpaan r i n g a n (culpa levis)


19

d. b u k t i p e m v a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t di m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n t inggi nege r i a t a u s w a s t a v a n g d i l ega l i sas i o leh pe j aba t v a n g b e r w e n a n g d i p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n di a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u s ede ra j a t

T D K A D A


2 !

P e n e t a p a n dar i Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca l on p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l c a l on dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p i i l a n : TL B K S L M S TL B U S TL B M S TL B M B L M S


L

T L

M S

B M S

L e n g k a p

T i d a k L e n g k a p

M e m e n u h i S y a r a t

B e l u m M e m e n u h i S y a r a t

Yang Menerima T i m Penghubung Baka l Calon/Bakal Calon *)

Lebong, \ S J u l i 2018

JSL KHIDHR, S E

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA



Partai : PARTAI KEBANGKITAN BANGSA



HO J E M S DOKUMEN

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKXmEN

HO J E M S DOKUMEN Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon S Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12

HO J E M S DOKUMEN A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A / T D K A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S / B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A / T D K A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S / B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * )

1 F o r m u H r Mode l B B . 1 D P R / D P R D P r o v m s i / D P R u K a b u p a t e n / K o t a * )

ADA B M S ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n a i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )

ADA B M S ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI ADA MS ADA MS T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S TDK ADA

B M S ADA MS

4

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r t e m p a t tingged d i l u a r neger i :

4 a . P a s p o r 4

b. S u r a t Ke t e rangan dar i K a n t o r P e r w a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t

5

Fo tokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h M e n e n g a h A t a s a t a u sedera ja t , s u r a t keteremgan b e r p e n g b a r g a a n s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a b a t a u ser t i f ika t y a n g d i l ega l i sas i o l eh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g

TDK ADA



B M S ADA MS

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

ADA MS T D K A D A

B M S T D K ADA

B M S T D K A D A

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

ADA MS T D K ADA

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n za t a d i k t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a

ADA MS T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S

9

T a n d a b u k t i t e l ah te rda f tar s ebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o l eh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i P enye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengaw-as

11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n A D A M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S

12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota P a r t a i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S

13

1 CrO IKJ t-J\^l W C\l 1 XCX L L ^ i IV cu LX X V C U V C U V./CU \J i i ,

u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h a s l i (hardcopy) St n a s k f i h a s l i e l e k t r o n i k

T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K ADA

B M S A D A M S A D A M S A D A M S

14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S i p i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , dew a n p e n g a w a s d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in vano LV VX JVl 1 N / LV W Irk LV / k-r VX ATI LVCrO IVC^U C U 1 I C U l t * CU ICC

a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r da r i k e u a n g a n negara* ) :

14

a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n T%00 <Ttl 1 O o n CiXO 017*1

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g

15

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh P a r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u a * iV i * a l i imn\ ' a •

15

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g berw 'enang a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i beikal ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh Par ta i Po l i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a t e tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a t a u t i dak d i ta r ik s ebaga i anggota D P R , D P R D P rov ins i a t au D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r t a i Pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n da r i pengad i l an neger i d i w i l a v a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca l on y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

TDK-ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S

18

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a :

18

a. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah selessi i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

18

c. s u r a t d a r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca l on t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p id r ina d i d a l a m p e n j a r a ( c u l p a l ev i s a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :

a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( c u l p a levis) a t a u a l a s a n po l i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

c. s u r a t d a r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a 1 1 1 1 i l l i l l 1 * •

b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan {culpa levis)


19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fo tokop i i j a z ah p e r g u m a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l egabsas i o leh pe jaba t y a n g berwenEing d i p e r g u r u a n t inggi y a n g b e r s a n g k u t a n bag i b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n di a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a tas a t a u s ede ra j a t

A D A B M S

2 1

P e n e t a p a n dar i P engad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca l on p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n : T l B M S TL B M S T l B M S T t B M S T l B M B T l B M S


L

T L

M S

B M S

L e n g k a p

T i d a k L e n g k a p

M e m e n u h i S y a r a t

B e l u m M e m e n u h i S y a r a t

Yang Menerima T i m Pengjiubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Lebong,

Ketua J i y u Kabnpati K A B U P A T E N

ong

SHALAHUDDIH AL KHIDHR, S E

BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang...

Documents

Transcript of BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang...