Post on 05-Mar-2016
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 1/19
ASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATAN
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 2/19
Sejarah Asuransi KesehatanPenerapan prinsip-prinsip dasar asuransi telahdilakukan oleh beberapa peradaban di dunia sejakribuan tahun yang lalu. Hal ini berkembang secara terusmenerus mengikuti perkembangan peradaban, seiringdengan semakin tingginya kebutuhan manusia akanrasa aman serta semakin seringnya berbagai bencana
terjadi.
Di Indonesia, perkembangan asuransi kesehatandimulai dengan adanya asuransi sosial, yaitu asuransikesehatan pegawai negeri diikuti oleh asuransi sosialkecelakaan bagi para pegawai swasta, dan dilanjutkan
dengan asuransi sosial kesehatan bagi pegawai swastadalam program Jamsostek. Perkembangan kehidupansosial di Indonesia yang semakin komplek telahmendorong meningkatnya kebutuhan atas biayapemeliharaan kesehatan dan biaya pengobatan. ntukmemenuhi kebutuhan tersebut maka berbagai sistem
pemeliharaan kesehatan dikembangkan.
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 3/19
Pengertian AsuransiPengertian Asuransi
KesehatanKesehatan!suransi kesehatan!suransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransiyang secara khusus menjamin biaya kesehatan atauperawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuhsakit atau mengalami kecelakaan.
"ecara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkanperusahaan-perusahaan asuransi yaitu #
$.rawat inap (in-patient treatment)
2.dan rawat jalan (out-patient treatment).
Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik olehperusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa,maupun juga perusahaan asuransi umum.
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 4/19
Jenis-Jenis AsuransiKesehatan
!. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi !suransi tripartied% apabila ketiga komponen asuransi
terpisah satu sama lain dan masing-masing berdirisendiri.
!suransi bipartied% PP& dapat merupakan milik ataudikontrol oleh perusahaan asuransi.
'. Ditinjau dari jumlah peserta !suransi kesehatan indi(idu )indi(idual health
insurance*, jika pesertanya perorangan. !suransi kesehatan keluarga )+amily health insurance*, jika pesertanya satu keluarga.
!suransi kesehatan kelompok )group healthinsurance*, jika pesertanya satu kelompok
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 5/19
. Ditinjau dari keikutsertaan
anggota !suransi kesehatan wajib)ompulsory HealthInsurance*. !suransikesehatan yang wajib diikutioleh suatu kelompok tertentu,misalnya dalam suatuperusahaan atau suatu daerahbahkan suatu negara.
!suransi kesehatan sukarela)oluntary Health Insurance*.!suransi kesehatan yangkeikutsertaannya tidak wajibtetapi diserahkan kepadakemauan dan kemampuan
masing-masing.
D. Ditinjau dari kepemilikan badan
penyelenggara !suransi kesehatan pemerintah)o(ernment HealthInsurance*.!suransi kesehatanmilik pemerintah ataupengelolaan dana dilakukanoleh pemerintah. &euntunganyang diperoleh khususnya bagimasyarakat kurang mampu
karena mendapat subsidi daripemerintah. Di lain pihak,biasanya mutu pelayanankurang sempurna sehinggamasyarakat merasa tidak puas.
!suransi kesehatan swasta)Pri(ate Health Insurance*.!suransi kesehatan milik
swasta atau pengelolaan danadilakukan oleh suatu badanswasta. &euntungan yangdiperoleh biasanya mutupelayanan relati+ lebih baik,sedangkan kerugiannya sulitdilakukan pengamatanterhadap penyelenggaranya.
ont/d0..
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 6/19
1. Ditinjau dari peranan badan
penyelenggara asuransi
Hanya bertindak sebagai pengelola dana
'entuk ini berkaitan dengan modeltripartied, merupakan bentuk klasik dari
asuransi kesehatan. 'entuk ini akanmerugikan atau menguntungkan
tergantung dari kombinasi dengan sistempembayaran yang dijalankan. Jika
dikombinasikan dengan reimbursment,
akan merugikan. "ebaliknya jikadikombinasi dengan prepayment akan
menguntungkan.
'adan penyelenggara asuransi jugabertindak sebagai penyelenggara
pelayanan kesehatan. Jenis ini sesuaidengan bentuk bipartied, keuntungan
yang diperoleh adalah pengamatanterhadap biaya kesehatan dapat
ditingkatkan sehingga terjadipenghematan. &erugiannya pelayanan
kesehatan yang diberikan tergantungdari badan penyelenggara bukan
kebutuhan masyarakat.
2. Ditinjau dari jenis pelayananyang ditanggung
3enanggung seluruh jenispelayanan kesehatan, baikpengobatan )kurati(e*,pemulihan )rehabilitati(e*,peningkatan )promoti(e*maupun pencegahan)pre(enti(e*. Dengan demikianpelayanan yang diberikanbersi+at menyeluruh)comprehensi(e* dengan tujuanuntuk meningkatkan derajatkesehatan peserta sehinggapeserta jarang sakit dan secaratimbal balik akanmenguntungkan badanpenyelenggara asuransi.
3enanggung sebagianpelayanan kesehatan, biasanyayang membutuhkan biaya besar,misalnya perawatan di rumahsakit atau pelayanan kesehatanyang biayanya kecil, misalnyapelayanan kesehatan dipuskesmas.
ont/d0..
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 7/19
. Ditinjau dari jumlah dana yangditanggung
"eluruh biaya kesehatan yangdiperlukan ditanggung oleh badanpenyelenggara. &eadaan ini dapatmendorong peman+aatan yang
berlebihan oleh peserta terutamabila keadaan peserta kurang.
Hanya sebagian biaya kesehatanyang ditanggung oleh badanpenyelenggara. Dengan cara inidapat mengurangi peman+aatanyang berlebihan atau moralha4ard ditinjau dari pihak pesertakarena peserta asuransi harusmemberikan kontribusi yang telahditetapkan bila memakai layanankesehatan )cost sharing*.
H. Ditinjau dari cara
pembayaran kepadapenyelenggara pelayanankesehatan
Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan pesertayang meman+aatkanpelayanan kesehatan)reimbursment*. Dengandemikian jumlah pesertaberbanding lurus dengan jumlah uang yang diterimaoleh penyelenggarapelayanan kesehatan.
Pembayaran berdasarkankapitasi, yaitu berdasarkan jumlah anggota5pendudukyang dilayani, berdasarkankonsep wilayah.
ont/d0..
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 8/19
I. Ditinjau dari waktu pembayaranterhadap P&&
Pembayaran setelah pelayanankesehatan selesai diselenggarakan)6etrospecti(e Payment*, biasanyadihitung berdasarkan ser(ice by
ser(ice atau patient by patient. Pembayaran di muka )pre
payment*,yaitu diberikan sebelumpelayanan diselenggarakan,biasanya perhitungan berdasarkankapitasi dengan pelayanan
komprehensi+ dengan tujuanpenghematan dan mengurangimoral ha4ard dari penyelenggarapelayanan kesehatan.
J. Ditinjau dari jenis jaminan
Jaminan dengan uang,
yaitu asuransi yangmembayar denganmengganti biayapelayanan yang diberikan.
Jaminan yang diberikan
tidak berupa uang)3anaged are*,contohnya7 JP&3, !skes.
ont/d0..
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 9/19
Secara garis besar AsuransiSecara garis besar Asuransi
Kesehatan dibagi menjadi dua,Kesehatan dibagi menjadi dua,
yaituyaitu
!. !suransi &esehatan "osial!suransi kesehatan sosial adalah asuransi wajibyang ikuti oleh seluruh atau sebagian penduduk)misal 7pegawai*.Premi atau iurannya bukan nilainominal, tetapi presentase upah yang wajib
dibayarkan.3an+aat asuransi )bene8t*, ditetapkanperaturan perundang- undangan dan sama dengansemua peserta. .
'. !suransi &esehatan &omersial!suransi kesehatan komersial adalah asuransi yangdijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain,si+at kepesertaannya karena sukarela, tergantungkesediaan orang atau perusahaan untuk membelidan preminya ditetapkan dalam bentuk nominalsesuai man+aat asuransi kesehatan komersialsangat (ariati+ dan tidak sama untuk setiap peserta
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 10/19
!suransi kesehatan merupakan kelompok produkasuransi yang memberikan perlindungan atau proteksiatas resiko hilangnya sumber 8nansial dikarenakanoleh kondisi tertanggung yang mengalami suatupenyakit )illness*, kecelakaan )accidental injury* ataukarena ketidakmampuan )disability*. Dalam kelompok
ini terdapat 9 jenis produk, yaitu 7a. 3edical 1:pense o(erage,yaitu jenis produk yang memberikan santunan gunamembayar biaya perawatan tertanggung yangmengalami suatu penyakit atau karena kecelakaan.
b. Disability Income o(erage,merupakan produk yang memberikan santunansebagai pengganti atas hilangnya penghasilan bagitertanggung sebagai dampak dariketidakmampuannya dalam bekerja.
!"nt#d$%%!"nt#d$%%
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 11/19
&an'aat Asuransi Kesehatan!da beberapa man+aat asuransikesehatan selain mendekatkan aksesmasyarakat terhadap pelayanankesehatan antara lain7
!suransi merubah peristiwa tidak pastimenjadi pasti dan terencana
!suransi membantu mengurangi risikoperorangan ke risiko sekelompok orang
dengan cara perangkuman risiko )riskpooling*. Dengan demikian terjadi subsidisilang% yang muda membantu yang tua,yang sehat membantu yang sakit, yangkaya membantu yang miskin.
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 12/19
!pabila asuransi kesehatan dapat dilaksanakan, akandiperoleh beberapa man+aat yang secara sederhana dapatdisimpulkan sebagai berikut7
3embebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai 'iaya kesehatan dapat diawasi Pengawasan yang dimaksud
berupa diperlakukannya berbagai peraturan yang membatasi
jenis pelayanan kesehatan yang dapat diberikan oleh penyediapelayanan dan atau yang dapat diman+aatkan oleh peserta. 3utu pelayanan dapat diawasi Pengawasan yang dimaksud
ialah melalui penilaian berkala terhadap terpenuhi atautidaknya standar minimal pelayanan.
;ersedianya data kesehatan.
Data kesehatan yang lengkap diperlukan untukmerencanakan dan ataupun menilai kegiatan yang dilakukan
!"nt#d$%%!"nt#d$%%
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 13/19
CONTOH ASURANSI
KESEHATAN :
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 14/19
'adan Penyelenggara Jaminan "osial yang selanjutnya disingkat 'PJ"adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
jaminan sosial.
'PJ" bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap
Peserta dan5atau anggota keluarganya. 'PJ" menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan prinsip7 kegotongroyongan% nirlaba% keterbukaan% kehati-hatian% akuntabilitas%
portabilitas% kepesertaan bersi+at wajib% dana amanat% dan hasil pengelolaan Dana Jaminan "osial dipergunakan seluruhnya untuk
pengembangan.
!"nt#d$%%!"nt#d$%%
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 15/19
'PJ" dibagi menjadi dua yaitu7
!. 'PJ" &esehatan'PJ" kesehatan ber+ungsi menyelenggarakanprogram jaminan kesehatan.
'. 'PJ" &etenagakerjaan.
'PJ" ketenagakerjaan menyelenggarakanprogram7
jaminan kecelakaan kerja%
jaminan hari tua%
jaminan pensiun% dan
jaminan kematian.
!"nt#d$%%!"nt#d$%%
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 16/19
'PJ" bertugas untuk 7melakukan dan5atau menerima penda+taran
Peserta%memungut dan mengumpulkan Iuran dari
Peserta dan Pemberi &erja%menerima 'antuan Iuran dari Pemerintah%mengelola Dana Jaminan "osial untuk
kepentingan Peserta%mengumpulkan dan mengelola data Peserta
program Jaminan "osial%membayarkan 3an+aat dan5atau membiayai
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuanprogram Jaminan "osial% dan
memberikan in+ormasi mengenaipenyelenggaraan program Jaminan "osialkepada Peserta dan masyarakat.
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 17/19
Peran Pemerintah da(am AsuransiKesehatan3enurut studi I<= )9>>?*, hanya sekitar $@A penduduk Indonesia
menjadi anggota salah satu asuransi kesehatan )baik yang diselenggarakan
oleh pemerintah maupun sektor swasta*. Di Indonesia terdapat tiga kategori
utama asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh pemerintah, yaitu7 )$*
asuransi kesehatan untuk PB" dan anggota !'6I )!skes*% )9* asuransi
kesehatan untuk pekerja perusahaan swasta)Jamsostek*% dan )?* dana
kesehatan masyarakat dan program Jaminan Pemeliharaan &esehatan
3asyarakat )JP&3*. "uatu negara yang kuat memiliki jaminan sosial yang kuat
dan mencakup seluruh rakyat.Peran negara dalam mewujudkan "istem Jaminan
"osial Basional )"J"B* oleh 'adan Penyelenggara Jaminan "osial )'PJ"*, sangat
besar. Begara harus mewujudkan &esejahteraan 3asyarakat yang berkeadilan
"osial melalui pengembangan "istem Jaminan "osial. "istem ini merupakan
cara sekaligus tujuan mewujudkan kesejahteraan 3asyarakat. C tahun
merdeka, program jaminan sosial belum mencapai 9> persen penduduk dan
kualitas Pelayanan dan Pembiayaan &esehatan masih sangat buruk.
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 18/19
Kesim)u(an
!suransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yangsecara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan paraanggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalamikecelakaan. "ecara garis besar asuransi dibagi menjadi 9, yaituasuransi kesehatan sosial dan asuransi kesehatan komersial. !suransi&esehatan sosial merupakan bagian dari perlindungan sosial)socialsecurity* yang bertujuan untuk melindungi masyarakat terhadaprisiko-risiko biaya layanan kesehatan yang mahal sehingga setiapoarng dapat menggunakan haknya, yaitu akses terhadap pelayanankesehatan.
"edangkan asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yangdijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain, si+at kepesertaannyakarena sukarela, tergantung kesediaan orang atau perusahaan untukmembeli.
Di Indonesia, P;. !skes Indonesia merupakan salah satu
perusahaan asuransi sosial yang menyelenggarakan asuransikesehatan kepada para anggotanya yang utamanya merupakan parapegawai negeri sipil maupun non-sipil. Bamun mulai tahun 9>$E, P;.!skes tersebut berubah menjadi 'adan Penyelenggara Jaminan "osial)'PJ"* yang merupakan badan hukum yang dibentuk untukmenyelenggarakan program jaminan sosial.
7/21/2019 ASURANSI KESEHATAN.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatanppt 19/19
;hank Fou GG